深部真菌感染诊断

Quintessence11深部真菌感染诊断★深部真菌感染√

★流行现状

★药敏解读

★早期诊断技术

★诊断策略

★Systemicfungalinfections,SFI

-真菌入侵血流,造成严重感染.

-可以是条件致病真菌攻击免疫低下患者;

也可以是特殊地理区域致病真菌引起的感染,

如组织胞浆菌、青霉菌或球孢子菌.

-异于表浅真菌感染,SFI可致命.

深部真菌感染定义★SFI的发生

--接触或吸入孢子，真菌在体内或体表过长

--尤多见于免疫功能低下者

深部真菌感染★SFI类别

--念珠菌病Candidiasis

最常见常源于patient’sownbody.

口炎Thrush.

肠炎Enteritis

阴道炎Vaginitis

heartvalves,urinarytract,eyes,orblood.

--曲霉菌病Aspergillosis,肺炎常见，可侵犯肾脏、中枢

深部真菌感染★SFI类别

--隐球菌脑膜炎CryptococcalMeningitis

大脑与脊髓发炎慢性脑膜炎

--卡氏肺胞菌肺炎

PCP:PneumocystisPneumonia,CausedbyPneumocystisjiroveci.

--青霉菌病penicilliummarneffei

深部真菌感染★SFI类别

-芽生菌病Blastomycosis,alunginfectionthatmayspreadthroughthebloodstream;

-球孢子菌病Coccidioidomycosis,alsoknownasSanJoaquinorvalleyfever;

-毛霉菌病Mucormycosis,whichcandevelopintoaveryserious,life-threateninginfection;

-组织胞浆菌病Histoplasmosis

深部真菌感染★侵袭性真菌感染

Invasivefungalinfections,IFI

深部真菌感染★深部真菌感染

★流行现状√

★药敏解读

★早期诊断技术

★诊断策略

念珠菌菌血症在成人ICU成为严重的问题1978：在院内菌血症第5位最常见的分离菌株AnnInternMed,89;91-1061999：在院内菌血症第4位最常见的分离的菌株CID,29;239-2442002：严重的真菌感染(第１)超过了其他细菌感染

BioorgMedChem，10；1153－1170白念珠菌（2957例）热带念珠菌菌（674例例））TTC-沙沙保保培培养养基基（（SDA））热带带念念珠珠菌菌（（紫紫色色））光滑滑念念珠珠菌菌（647例例））克柔柔念念珠珠菌菌（154例例））烟曲曲霉霉（342例例））黄曲曲霉霉（165例例））血液液标标本本分分离离的的真真菌菌构构成成情情况况226例例脑脊脊液液标标本本分分离离的的真真菌菌构构成成情情况况29例例泌尿尿生生殖殖道道标标本本分分离离的的真真菌菌构构成成情情况况790例例呼吸吸道道标标本本分分离离的的真真菌菌构构成成情情况况4987例例肺泡泡灌灌洗洗液液标标本本分分离离的的真真菌菌构构成成情情况况126例例隐球球菌菌脑脑膜膜炎炎与与禽禽鸟鸟的的关关系系53例例均均为为散散发发,发发病病前前有有养养鸽鸽、、养养鸟鸟、、或或养养鸡鸡史史及及家家禽禽接接触触史史者者有有30例例占发发病病总总数数的的51.51%其余余23例例病病人人与与禽禽鸟鸟类类无无明明显显接接触触史史。。刘巧巧吕吕晓晓菊菊等等中中国国感感染染与与化化疗疗杂杂志志2007;7(1):56★深部部真真菌菌感感染染★流行行现现状状★药敏敏解解读读√★早期期诊诊断断技技术术★诊诊断断策策略略作用用于于细细胞胞膜膜的的抗抗真真菌菌药药物物Cellmembrane•Polyeneantibiotics-AmphotericinB,lipidformulations-Nystatin(topical)•Azoleantifungals-Ketoconazole-Itraconazole-Fluconazole-Voriconazole-Posaconazole-Miconazole,clotrimazole(andothertopicals)影响响细细胞胞壁壁、、核核酸酸合合成成的的抗抗真真菌菌药药物物Cellmembrane•Polyeneantibiotics-AMBNST•Azoleantifungals-FCZITRVRZKCZMCZDNA/RNAsynthesis•PyrimidineanaloguesFlucytosineCellwall（（New））•Echinocandins-Caspofunginacetate(Cancidas)-Micafungin真菌菌天天然然耐耐药药氟康康唑唑克柔柔念念Candidakrusei光滑滑念念Candidaglabrata曲霉霉菌菌毛毛霉霉菌菌荚荚膜膜组组织织胞胞浆浆菌菌依曲曲康康唑唑毛霉霉菌菌伏立立康康唑唑接接合合菌菌（（Zygomycetes）卡泊泊芬芬净净新新型型隐隐球球菌菌两性性霉霉素素B土曲曲霉霉菌菌葡葡萄萄牙牙念念珠珠菌菌、、枝顶顶孢孢霉霉、、尖端端赛赛多多孢孢、、足足分分支支霉霉、、白白吉吉利利毛毛孢孢子子菌菌后天天耐耐药药氟康康唑唑非非白白念念依曲曲康康唑唑？伏立立康康唑唑？？卡泊泊芬芬净净？？医学学重重要要的的酵酵母母菌菌分分类类SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64

条件致病的酵母菌

念珠菌属非念珠菌属白念珠菌非白念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌

隐球菌属新型隐球菌

毛孢子菌属白吉利毛孢子菌头形毛孢子菌

酵母属酿酒酵母

红酵母属主要要念念珠珠菌菌白色色念念珠珠菌菌C.Albicans热带带念念珠珠菌菌C.Tropicalis光滑滑念念珠珠菌菌C.glabrata克柔柔念念珠珠菌菌C.Krusei近平平滑滑念念珠珠菌菌C.Parasilosis葡萄萄牙牙念念珠珠菌菌C.lusitaniae都柏柏林林念念珠珠菌菌C.dubliniensis季也也蒙蒙念念珠珠菌菌C.guilliermondii乳酒酒念念珠珠菌菌C.Kefyr氟康康唑唑5-氟氟胞胞嘧嘧啶啶伊曲曲康康唑唑#两性性霉霉素素B*伏立立康康唑唑@S840.1250.51SDD16-32-0.25-0.5-2I-8-16--R6432114NCCLSM27-A1997抗真真菌菌药药物物对对酵酵母母菌菌的的MIC判判定定折折点点（（ug/ml））#粘粘膜膜中中酵酵母母菌菌；；*非非NCCLS标标准准;@CLSI未未公公布布对对念念珠珠菌菌的的折折点点纸片片扩扩散散法法敏敏感感试试验验的判判定定标标准准氟康唑对酵母菌NCCLSM44-P.2003mm伏立康唑对念珠菌CLSI未公布

mmS:敏感19

17SDD:剂量依赖敏感15-1814-16R:耐药14

13S＝SusceptibleSDD=Susceptible-DoseDependentR=Resistant全球氟康唑对对Candidaglabrata的敏感感性FlucoSusceptibilityofC.glabrata(%)RegionSitesIsolatesC.glabrata(%ofTotal)SS-DDRAsia-Pacific1744110.278222LatinAmerica185607.571209Europe4077512.961363Canada862320.172226U.S.A.167368518.358339PfallerMA,ISHAM,2003常见念珠菌体体外敏感性评评估S=敏感S-DD=剂量依赖赖敏感I=中介R=耐药药PappasPGetal,ClinInfectDis2004;38:161-89;BartizalKetal,AntimicrobAgentsChemother1997;41:2326-32;PattersonTF.JChemother1999;11:504-12;PfallerMAetal,AntimicrobAgentsChemother2002;46:1723-7;PfallerMAetal,JClinMicrobiol2002;40:852-6菌株氟康唑伊曲康唑两性霉素伏立康唑Posa卡泊芬净白念珠菌SSSSSS热带念珠菌SSSSSS近平滑念珠菌SSSSSS/I?都伯林念珠菌S/

S-DDSS/

IS/

S-DDS/

S-DDS光滑念珠菌S-DD/

RS-DD/

RS/

IS/

S-DDS/

S-DDS克柔念珠菌RS-DD/

RSSSS葡萄牙念珠菌SSS/

RSSS真菌室培养阳阳性率最高的的丝状真菌曲霉菌属：185种，约约20种被报报道过，其中中烟曲霉、黄黄曲霉是常见见的致病菌可从痰、支气气管灌洗液、、血、脑脊液液、角膜刮出出物、外耳道道、鼻窦、腹腹膜液、玻璃璃体中分离到到常见的致病曲曲霉种烟曲霉（A.fumigatus））黄曲霉（A.flavus）构巢曲霉（A.nidulans））黑曲霉（A.niger）土曲霉（A.terreus）棒曲霉（A.clavatus）杂色曲霉（A.vewsicolor）曲霉的药敏感感试验与临床床疗效Aspergillusspp,from29patientswithIA黄曲霉A.flavus41%土曲霉A.terreus31%烟曲霉A.fumigatus28%A.terreusMICwasconsistentlyhighPtswithisolateswithMIC<2mg/Lsurvived22/23withMIC>2ug/mldiedLassFlorIC，JAC1998Etest试试验结果土曲霉Aspergillusfumigatus-MicroscopicMorphology,100xLactophenolcottonblue(单列列)分生孢孢子头、分生生孢子梗、顶顶囊、瓶梗、、分生孢子28株烟曲霉霉的体外敏敏感性28株烟曲霉霉的体外敏敏感性Aspergillusflavus-MicroscopicMorphology,100xLactophenolcottonblue(二二列为主)分生孢子头头、分生孢子子梗、顶囊、、瓶梗、梗基基、分生孢子子18株黄曲霉霉的体外敏敏感性18株黄曲霉霉的体外敏敏感性Aspergillusniger-ColonialMorphology,Sabouraudagar黑曲霉菌黑曲霉菌(背面面)9株黑曲霉的的敏感性9株黑曲霉的的敏感性Aspergillusnidulans-ColonialMorphology,Sabouraudagar构巢曲霉菌4株构巢曲霉霉的敏感性4株构巢曲霉霉的敏感性Aspergillusterreus-ColonialMorphology,Sabouraudagar土曲霉菌4株土曲霉的敏感性4株土曲霉的敏感性医学重要的霉霉菌分类SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64霉菌曲霉菌属非曲霉菌属烟曲霉非烟曲霉黄曲霉黑曲霉土曲霉镰刀霉茄病镰刀霉尖孢镰刀霉赛多孢属尖端赛多孢多育赛多孢接合菌根霉属毛霉属根毛霉属梨头霉属小克银汉霉属属暗色孢霉链格孢霉属万氏霉属双极菌属弯孢属★91例AIDS37株PM菌敏感株S%MICμg/ml伊曲康唑3697.3%（36/37）<0.002两两性霉素B3594.6%（35/37）<0.002氟氟康唑3286.5%（（32/37）2

酮康唑2978.4%（29/37）<0.0425-氟胞嘧嘧啶2773.0%（27/37）<0.05马尔尼非青霉霉菌广州:宋宋伟南曾曾泳而陈陈万山2003-2004★深部真菌感染染★流行现状★药敏解读★早期诊断技术术√★诊断策略病原学诊断两主体三层次整体水平蛋蛋白白质水平核核酸水平平病原体直接涂片Ag测定定DNA病原体分离RNA人体SkinTest特异Ab测定定Biopsy重要真菌感染染部位与表现现部位与表现念珠菌曲霉菌发热＋＋＋＋＋＋＋＋多发性关节炎＋＋－血尿素氮↑＋＋＋皮肤损害＋＋－肝损害＋＋＋窦道形成－＋＋呼吸系统－＋＋＋中枢系统稀少＋＋JohnR.Wingard，，IDSA，，2005肝移植临床床表现侵袭性念珠菌菌病(InvasiveCandidiasis)常见少少见见而严重腹腔脓肿脑脑膜炎腹膜炎骨骨髓髓炎切口感染化化脓性关关节炎血行感染心心内膜炎炎尿路感染肝肝脾念珠珠菌病胆道感染永永久失明明(C.endophalmitis)PaulEMarik,ExpertOpin.Pharmacother;2006;7(3):297-3031.Conventionalmicrobiological培养技术culturebasedmicrobiologicalassays非非培养技技术Non-culturebasedmicrobiologicalassays2.Histological涂片切片3.Radiological胸部CT扫描描PulmonaryCTscan诊断技术非培养的方法法1.直接涂片:2.抗原：Cryptococcus,HistoplasmaAspergillus：半乳甘露聚糖糖（Galactomannan）3.抗体：针对某些地地方性真菌病病4.PCR用于Candida,Aspergillus（实验阶段）5.组织病理检测测病原学诊断真菌直接涂片片的诊断价值值诊断阳性率高高BALF培养养阳性率40％，涂片64％，涂片片＋培养67％(AnnInternMed1997,29:535;RespirMed1992,86:243)快速:2-4hr可以报报告结果有助于鉴别感感染类型有隔菌丝：曲曲霉菌属唑类抗真菌药药（伊曲康唑唑、伏立康唑唑）有效无隔菌丝：根根毛霉属、、根霉属、毛毛霉属、犁头头霉属、小克克银汉霉属两性霉素B敏敏感Thelancet,2003,3:230-240真菌直接涂片片的诊断价值值肺毛霉菌病：：真菌培养的阳阳性率不高怕“冷”组织匀浆可能能会破坏毛霉霉菌，“假阴阴性”有时，直接涂涂片是唯一诊诊断手段诊断肺毛霉菌菌病的治疗价价值首选肺叶切除除次选两性霉素素B（三唑类类抗真菌药无无效）卡氏肺孢菌：：无法体外培培养Thelancet,2003,3:230-240男27例,女26例均经腰穿引流流脑脊液检查查墨汁染色找找到隐球菌为为确诊依据最快:第一一次腰穿查见见隐球菌（31例）最慢:第六六次腰穿查见见隐球菌（6例）平均3次可查查到隐球菌华西医院53例隐球菌脑脑膜炎刘巧吕晓菊菊等中国国感染与化疗疗杂志2007;7(1):56培养手工培养方法法价廉但但生长较慢组织标本查Cryptococcus与Aspergillus价值大血标本查Candida和Aspergillus敏感性差自动培养方法法利于早期诊断断、提高敏感感性对Cryptococcus,Histoplasma,Candida血行感染有价值值对Aspergillus血行感染无价值病原学诊断非培养微生物物检查技术GM检测DetectionofcirculatinggalactomannanG试验Detectionof（1，3）-D-glucanMN检测和抗抗AMN抗体体检测Detectionofmannanandanti-mannanAB--PCR检检测DetectionoffungalDNA（PCR)甘露聚糖Mannan半乳甘露聚糖Galactomannan

-1,3-葡聚糖标志物Surrogatemarkers曲霉菌细胞壁壁上一种多聚聚糖抗原（Galactomannan，GM）FDA2003年5月月批准作为中中性粒细胞减减少或BMT病人侵袭性性曲霉菌感染染的诊断方法法敏感性80.7%，特异异性89.2%非侵入性，快快速阳性指数≥0.5需序贯测定：：2次/周周抗原检测曲曲霉菌半半乳甘露聚聚糖（GM））抗原检测抗原检测在曲曲霉感染的免免疫学诊断中中倍受青睐。。抗原检测的的标本可取血血清、尿液、、脑脊液及BAL液等等。血清GM在感感染后24h即可检测测出,并与病病情严重程度度一致。抗原检测方法法较常用的是是ELISA、RIA和乳胶凝凝集试验等。。抗原检测的的敏感性和特特异性因方法法而异。ELISA（（BioRad）：敏感感性高1ng/mlLatexagglutination：15ng/ml由于曲霉感染染机体至机体体应答产生抗抗体二周后才才有显著升高高。抗体检测测对侵袭性曲曲霉感染的早早期诊断帮助助不大。在儿童的应用用价值？食物中的GM可以被吸收收，假阳性？？哌拉西林/他他唑巴坦治疗疗，假阳性？？非血液病患者者应用不多抗真菌治疗对对结果的影响响？半乳甘露聚糖糖(GM)检检测存在的问问题酵母菌、丝状状真菌细胞壁壁成分检测：念珠菌菌、曲霉菌、、镰刀菌、毛毛孢子菌、支支顶孢属不能检测：隐隐球菌、接合合菌（根霉与与毛霉）美国国FDA已已批批准准，，欧欧洲洲部部分分国国家家已已注注册册敏感感性性、、特特异异性性：：90％％左左右右－－D－－葡葡聚聚糖糖（G试试验验））美国国大大多多数数研研究究限限于于念念珠珠菌菌菌菌血血症症其他他真真菌菌感感染染（（侵侵袭袭性性曲曲霉霉菌菌病病））的的研研究究资资料料少少假阳阳性性：：血血液液透透析析；；接接受受血血制制品品治治疗疗（（免免疫疫球球蛋蛋白白））抗生生素素对对结结果果的的影影响响体外外假假阳阳性性体体内内？？？？colistin,cefazolin,ertapenem,trimethoprim-sulfamethoxazole,cefotaxime,ampicillin-sulbactam,andcefepime1.3--D-葡葡聚聚糖糖（G试试验验））1.3--D-葡葡聚聚糖糖测测定定的的正正常常值值10pg/ml以以下下无无真真菌菌感感染染10-20pg/ml病病情情观观察察期期大于于20pg/ml真真菌菌感感染染两种种试试验验敏敏感感性性、、特特异异性性相相当当都能能早早期期诊诊断断侵侵袭袭性性曲曲霉霉病病，，而而-D-葡葡聚聚糖糖可可能能更更早早出出现现两者者结结合合，，可可以以互互补补弥补补GM假假阴阴性性可可能能多用用于于粒粒细细胞胞缺缺乏乏患患者者，，其其他他患患者者有有待待研研究究半乳乳甘甘露露聚聚糖糖(GM)VS-D-葡葡聚聚糖糖（（G试试验验））烯醇醇化化酶酶检测测又称称2-磷磷酸酸-D甘甘油油盐盐水水解解酶酶研究究显显示示只只有有在在深深部部白白色色念念珠珠菌菌感感染染时时才才大大量量释释放放，，而而浅浅表表白白色色念念珠珠菌菌一一般般不不释