胰腺癌的诊断和治疗课件

胰腺癌的诊断和治疗31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网)32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。胰腺癌的诊断和治疗胰腺癌的诊断和治疗31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网)32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。胰头癌的诊断和治疗流行病学胰腺癌的发病率从世界范围看呈上升趋势,与50年代比增长了4倍,己占肿瘤死亡的笫4位。上海和北京增长了5-6倍。北京协和医院胰癌的住院病人增加了7倍。发病年令以55-60岁最高,占60%。分层教学是根据学生的智能差异，对不同智能特点的学生创设不同层次的教学环境，协调不同层次的教学目标和要求，把不同层次的教学要求应用于不同层次学生的最近发展区之中，使教学要求和学生与学生的学习可能性相互适用的一种新型教学策略.学生的物理学习上其实是有明显的智力差异的，根据不同学生在学习物理时所表现出来的智力水平进行物理分层教学实验将给不同个性特点的学生创造各不相同的物理学习环境，使学生在各自的能力范围内接受有效的学习信息，在自身的基础上获得进步和提高，从而使整个物理教学的整体水平和质量得到一个比较大的飞跃.1分层教学对物理教学高效性的实践意义物理教学在各个教学阶段都有不同的教育模式，随着现代教学改革的不断推进，传统的教学模式也逐渐退出教育舞台，但教师的教学方式依然无法比较好地适应学生的学习方式.由于班级容量比较大，学生的学习能力和学习水平都存在较大的差异，教师在教学上只能按着教学目标和教学大纲的要求进行教学，无法对不同学生的学习情况进行分析以后对学生进行不同的教学.在这样的教学环境下，很多学习水平高于教师讲授内容的学生就只能原地踏步，不能按照自己的学习能力去获得相应的教学内容，而一些学生的学习水平低于教师的教学要求的，他们很可能不能按照课堂的教学进度去理解教学内容.因此，在物理的教学中，对学生进行分层教学是十分重要的.教师要检测学生对知识的掌握程度，观察学生的学习、思考的方式，把握每位学生的具体特点.然后根据学生的实际情况实施分层教学，改进教学方式，使每个学生都能提高课堂教学水平，提高课堂教学的效率.教师通过这样创造性的分层教学实践，让不同层次的学生能够在一起学习，学生之间的差距变小，那么学生的自信心就会树立起来，很多能力水平较高的学生就可以加快学习的进度.2分层教学的实践应用原则教师在采用分层教学方法之前，应该明确了解分层教学实际上就是一项具体而又细致的实践任务.要想在使用分层教学方法的实践教学中取得一定的成效，必须首先熟悉和掌握分层教学的理论知识，把握分层教学的关键，确保在进行分层教学的实践中能够游刃有余，为了保证分层教学实践的顺利进行，我们需要遵循一定的分[HJ1.9mm]层教学的原则.2.1分层教学要坚持以学生为教学的主体任何课程的的课堂教学都必须包含两个方面的内容，一是教师的教，二是学生的学.过去传统的教学模式一直是把教师放在教学的中心，以教师的传授知识为主，学生只是作为知识的被动接受者，在机械的教学模式在进行课堂教学活动.从而忽视了学生的学习方法和学习效果.这种方式已经不适合现代的教学课堂了，分层教学作为一种新型的教学方法，教师在实践教学中应该转换教师教学和学生学习的地位，应当将学生放在教学的中心位置，以学生为中心进行教学，教师应该认识到教师的教学只是辅助学生更好地学习的一种手段和途径，而学生的学习才是教育的目的所在.因此，在教学过程中，教师应始终坚持以学生为主体的地位，教学内容的安排和教学方法的应用，都应该从学生的角度加以考虑，以确保每一位学生能够受到良好的教育.2.2分层教学要遵循师生平等的教学原则传统的教学模式一直是将教师放在一个至尊的地位，教学中普遍以尊师重道为整个教学活动的主要思想，流传到现在就变成了学生怕老师，对老师都是敬而远之的态度，很多学生还被灌输了一种观念就是老师的话就是圣旨，老师教的知识就是权威的，是不会有任何错误的.这种不平等地位由来已久，在很大程度上阻碍了学生学习的主动性和积极性.为了打破这种不公平思想的束缚，教师在采用分层教学方法的时候，应该做到师生平等，构建和谐的师生关系.学生和教师在教学活动中可以进行讨论，可以互相辩驳，可以互相质疑.分层教学的出发点就是要尊重每一位学生，充分发挥每一位学生的主动性和积极性，使学生的个性特点得以施展.因此，教师在教学过程中应该始终遵循师生平等的原则，站在学生的角度看到问题，全面了解和掌握学生的个性特征，熟悉学生的实际学习需求，为学生提供良好的学习环境和轻松的课堂氛围.2.3分层教学要坚持全面发展的教学原则随着社会对复合型人才的需求不断增加，素质教育成为现代教育的新的教育目标，素质教育要求学校在任何课程教学中都要注重学生的全面发展.因此，在分层教学的过程中，教师应该注意学生知识和技能发展的同时，多帮助学生各方面的潜能，这就需要教师在实际教学中全面了解学生，促进学生的全面发展.3分层教学提高物理教学的策略3.1关注学生的个体差异，促进个体发展分层教学是现代以学生为主教学理念的体现.教师通过营造积极的学习氛围，使学生能够在身心愉悦的状态下进行知识的学习，从而发挥自身的潜能.例如，在物理实验的方面就能体现出分层教学方法的高效性.在实施教学应用的时候，教师可以根据教学内容安排不同的实验模块，然后根据不同学生的能力差异，对全班学生进行分组，分配每组不同的教学任务.能力相对较弱的学生要对他们进行比较缓慢的实验，使其从简单的实验步骤开始进行，由易到难进行实验，逐步掌握物理的基础知识；对于能力较好的学生，可以让他们根据课本的实验步骤自己摸索实验，遇到困难教师可以给予适当的指导，这样的教学方法有利于激发学生的想象力和思维能力.3.2发挥现代教学媒体的优势，提高学生的参与度不同层次的学生对物理学习的兴趣还是有很大差别的，能力较弱的学生对物理的学习兴趣不足，而能力较好的学生对物理学习却有浓厚的兴趣.教师在教学中可以利用多媒体设备，不断提高教学的新意，使学生在课堂上的学习兴趣能被很好地激发起来，对学生进行适当的引导，使学生自然而然地投入到物理课堂的教学中.比如，在物理教学中，利用多媒体设备，多放一些关于物理课堂内容的图片，让学生根据图片的展示对平抛运动有一个视觉上的深入理解，激发学生自主探究的兴趣，提高学生的课堂参与度.学生在这样的氛围中，会更加积极思考，会对教学内容产生很大的兴趣，主动参与到课堂的讨论和学习中来.综上所述，分层教学法对物理学习的高效性方面起到很大的作用.它能够将教学对象按照个体的发展程度进行划分教学小组，从而提高课堂的学习效率和教学质量.教师的分类指导对于学生自主探究具有很大的作用，在分层教学方法的实施过程中，物理课堂的高效性指日可待.爱因斯坦说“兴趣是最好的老师”。浓厚的兴趣能调动学生的智力潜能并使之处于最活跃的状态。学生一旦有了学习兴趣，学习物理的活动对他们来说便不是一种负担。有了兴趣，学生才会想学、敢学、爱学、善学、乐学，才能使物理学习事半功倍，才能保持对自然界的好奇，才能发展对科学探索的冲动。因此，物理教师要在课堂教学的过程中，有意识地创设情境，通过提出一些富有启发性的问题，将学生引入情境之中，尤其是在讲授物理新课的时候，教师要运用丰富多采的教学艺术，激发学生学习物理的兴趣。另外，物理教师要尽量向学生介绍所学物理知识在现实生活中的应用，要让学生了解所学的知识是与我们的生活密切相关的，而不仅仅是书本空洞乏味的理论、教条。因为根据教育心理学的理论：符合人类需要和新奇的事物容易引起学生的兴趣，老师切不可认为应用举例会耽误正课的时间而少举例，这样做将不利于学生兴趣的培养。我认为提高学生的学习兴趣，主要有以下方法：一、教学中设计精彩实验激起学生学习兴趣课堂内外精心设计一些实验，师生共同参与，让学生观察一些出乎意料的现象，或得出难以置信的结论，这些新信息的刺激会让学生学习物理的兴趣大大增强。例如学习浮力时，把一浸满酒精的棉球穿在一段细铁丝中间，把细铁丝的两端系在一个完好的开口向下的方便袋的端口两边，然后点燃酒精棉球，学生将会看到方便袋慢慢升起。此实验极大地刺激了学生探究浮力知识的兴趣。再如学习流体压强与流速关系时，把两个小纸船放在水盆中用注射器向两只船中间激水，发现两只船向中间靠拢，对这一现象学生很有兴致去探究原因。此外根据不同的学习内容设计各具特色的实验，比如设计“低压沸腾”、“纸盒烧水”、“瓶吃鸡蛋”、“摩擦起电”、“水果电池”等一系列生动有趣、精彩异常的实验，激发学生学习物理的兴趣。二、教师要用幽默的语言激发学生的学习兴趣教育家米斯特洛夫说过：“教育家最主要的，也是第一位的助手是幽默。”同样在物理教学中，教师如果善于运用富有哲理的幽默，抓住事物趣味性的一面，巧妙地通过幽默的语言传递给学生，就可以深深地感染和吸引学生的注意力，由此及彼，由表及里地培养学生的想象力；可以使物理知识由抽象化为具体，由深奥化为浅显，由单调化为有趣，有助于知识的传授和掌握；可以缩短师生间的距离，使学生学得生动活波、轻松愉快。例如在学习大气压知识的应用时，总结“抽水机、离心泵，离开大气就发愣”等等能引得学生开怀大笑、兴趣盎然。另外在学习过程中恰当引入一些幽默的科学漫画，既能学会知识，又能诙谐成趣。三、利用好多媒体教学提高学生的学习兴趣物理是一门以观察和实验为基础的自然科学，然而单靠观察和实验，是很难达到理想效果的，因为很多物理知识比较抽象，如关于分子运动及原子结构的知识；大气压强的知识；电、磁等场的知识；光、声等波的知识。这些物理知识所涉及的物质都是看不见、摸不着的，学生学习起来会感觉比较枯燥。如果将多媒体教学课件的研究与物理教学研究整合起来达到优势互补，就能够很好地解决这一问题。因为多媒体课件具有丰富的表现力，不仅可以自然逼真地表现多姿多彩的视听世界，还可以对微观事物进行模拟，对抽象事物进行生动直观的表现，对复杂过程进行简化和再现等。根据不同的教学内容充分利用声音、动画、视频等多媒体手段，可以将静态变为动态，抽象变为形象，充分表现教学内容，突出教学重点和难点。教学过程中，教师备课可以根据教学的需要来制作幻灯片和多媒体课件，也可查阅有关方面的资料来补充教学内容；学生的学习是在和计算机的交流对话中完成的，学生可按自己的学习兴趣来选择自己所要学习的内容，选择适合自己水平的练习。计算机按照学生的要求提供信息，同时对学生的反应做出判断、调整或修改学习内容，提供新的教学信息。这种智能化的交互特征是传统的教育媒体很难做到的。例如在学习《浮力》时，先用多媒体播放《泰坦尼克号》中轮船在大海中航行、撞击冰山、下沉的画面，同时播放主题歌曲，在学生沉浸于其中时，教师引入：“《泰坦尼克号》演绎了一个感动世界的爱情故事，可惜今天我们没时间讨论这个话题，今天我们要讨论的是这艘豪华巨轮为何能在海水中航行，当它与冰山相撞时为何又沉入大海，酿成人间的巨大悲剧”，从而自然而又抒情地引入课题。进行新课时，把小球在液体中漂浮、下沉、悬浮、上浮的情景通过动画的形式呈现出来，使学生学得轻松高效。当然还可以利用多媒体设计一些虚拟场景，让学生体验到身临其境的感觉，不断生成新的兴趣，不断迸发创造性的火花。四、课外科技活动中升华学生的学习兴趣物理课程《标准》提出：“从生活走向物理，从物理走向社会”、“使学生关心科学技术的新进展和新思想，了解自然界事物的相互联系，逐步树立世界观”；要让学生“经历一些科学探究过程，学习科学方法，乐于参与和科学技术有关的社会活动，在实践中有依靠科学素养提高工作效率的意识”。由于初中生年龄的特点，对生硬的讲述和传授有很大的反感和抵触情绪,一味地坚持压制将导致学习兴趣萎缩,成绩下降。通过多年的教学经验，我发现绝大多数学生对具体的实践活动有着浓厚的兴趣。因此在物理教学过程中我经常根据不同章节的物理知识组织不同的物理课外科技活动，激发学生的学习兴趣,发挥他们的内在潜能,把学到的知识应用到实际中去。例如，学习《动能和势能的转化》后，在课外科技活动中我让学生自制小车，在没有发动机做动力的前提条件下只用三枚硬币从小车的上方落下，比较谁的小车跑得远。这次活动立即激起了学生的学习兴趣，他们集思广义、积极参与、亲自动手，在活动中常出现学习好的学生主动帮助学困生，有问题组内共同讨论的情况。通过问卷调查、座谈等形式结合对学生心理特点的分析,我发现绝大多数学生对具体的物理科技实践活动有着浓厚的兴趣。胰腺癌的诊断和治疗31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名1胰腺癌的诊断和治疗课件2胰腺癌的诊断和治疗课件3胰腺癌的诊断和治疗课件4胰腺癌的诊断和治疗课件5病程分期TNM

肿瘤大小浸润淋巴结转移1期T1≤2cmM0限于胰内N0无转移2期T22~4cmM1达胰被膜N0无转移3期T3≥4cmM2被膜外N1胰周淋巴结4期T4≥4cmM3胰周组织N远处淋巴结及大中血管然T1肿瘤已有50%左右已有胰外浸润及淋巴结转移,甚至已属4期,体积小并不一定是病程早期,只有1期才有意义。

病程分期TNM肿瘤大小浸润6临床症状胰头癌占70%~80%:体尾癌15%~30%;全胰癌--弥漫性或多中心占5%左右。早期可没有症状(15%),或轻微的上腹部胀满或腹痛.体尾部更晚,痛在脐周或左上腹.晚期出现腰背痛。食欲不佳,厌食油腻.消化不良,乏力。体重减轻,短期内大于10%以上。黄疸-进行性加重(80%),小便深黄,大便陶土色,皮肤瘙痒。临床症状胰头癌占70%~80%:体尾癌15%~30%;全胰癌7实验室检查血清淀粉酶,脂肪酶一过性升高。血糖增高,糖耐量曲线异常。AKP、GGT、LDH、AST等可升高。血胆红素(直胆)进行性升高。血浆白蛋白下降。CA19-9敏感性70~86%。细胞学捡查。K-ras基因突变阳性率68~95%。实验室检查血清淀粉酶,脂肪酶一过性升高。8影象学诊断B超、CT及螺旋CT、磁共振显像（MRI）及磁共振胰管显像（MRP）、逆行胰胆管造影等它们的联合，对检出直径2cm以上的胰腺癌的敏感性可达96.8%.但对直径<1cm的小胰腺癌却不令人满意。超声内镜（EUS）的诊断灵敏性大大提高，可检出直径≤1cm的胰腺癌。EUS引导细针抽吸术,通过细胞学或K-ras基因突变捡查,其诊断胰腺癌的敏感性、特异性和准确性分别为83%、90%和85%。影象学诊断B超、CT及螺旋CT、磁共振显像（MRI）及磁共振9诊断与治疗一、早期临床诊断。二、目前,手术治疗是惟一能治愈胰癌的方法,但疗效不佳。因此为了提高疗效，需要提高2、3期胰头癌手术治疗的彻底程度。三、研究出特殊、有效的治疗方法,如高效的化疗药物,有效的免疫治疗方法和基因治疗方法等。诊断与治疗一、早期临床诊断。10一、早期诊断<2cm的胰腺癌为早期，但此时约有30-40%的病例已有了淋巴结转移；≤2cm“小胰腺癌”进行根治性的切除治疗，5年生存率可提高至19-41%；胰腺原位癌或<1cm的胰腺癌，根治术后5年生存率则几乎为100%。因此，要真正提高胰腺癌的5年生存率，早期诊断是应力求发现直径≤1cm的胰腺癌。一、早期诊断<2cm的胰腺癌为早期，但此时约有30-40%的11主动筛选病人和宣传高危人群：①年龄>40岁，特别是吸烟者；②突发糖尿病，无肥胖及糖尿病家族史；③恶性肿瘤家族史，特别是胰腺癌的家族史；④临床上有不明原因上腹痛及体重减轻；⑤慢性胰腺炎。另一面要进行科普宣传,使人们有"自我保健"意识,定期进行体捡和及时去看医生。主动筛选病人和宣传高危人群：①年龄>40岁，特别是吸烟者；②12需要多科协作:和消化内科,影象学科,病理科等.只有共同协作才有力量深入地开展工作,有所作为,取得成绩.

血化:常规、肿瘤标记影象诊断:一般捡查、增强B超和CT、特别是ERCP及超声内镜（EUS）探索特异、简便的筛选方法需要多科协作:和消化内科,影象学科,病理科等.只有共同协作才13筛选病人(从周围血检查)K-ras突变可以出现在胰腺癌变过程的早期阶段。上海第二医科大学瑞金医院外科采用一种简便的血浆DNA抽提方法，分离胰腺癌患者血浆DNA,并检测K-ras基因提示：K-ras基因的突变率为80%（12/15）。北京协和医院检查的初步结果：45%-75%。筛选病人(从周围血检查)K-ras突变可以出现在胰腺癌变过程14筛选早期病人对胰腺癌病人的粪便进行了捡查，采用改良的PCR的方法，使粪便K-ras突变在筛查胰腺癌的敏感性88.0%,特异性66.7%,准确性79.4%.粪便K-ras突变检测如联合其它试验，尤其是CA19-9、CA50和胰液K-ras,可提高粪便K-ras的特异达82.4%,准确性达86%。粪便K-ras突变检测使胰腺癌的筛查成为可能,但仍有待进一步在筛查中研证。筛选早期病人对胰腺癌病人的粪便进行了捡查，采用改良的PCR的15二、手术治疗外科治疗、内科治疗、放射治疗等胰十二指肠切除术是唯一可能治愈的方法，但手术范围广,创伤重,并发症多,手术死亡率高、疗效差.胰头癌转移早,复发率高,远期疗效很差.

被国际医学界称为“顽固的堡垒”我们则称之为‘硬骨头’.疗效的评估:早期和晚期二、手术治疗外科治疗、内科治疗、放射治疗等16手术治疗近年来国内外报导，近期和远期疗效有了不同程度的改善。(一)胰头癌根治术的近期效果目前在世界范内手术死亡率在大的医院中多数下降到5％左右，有了明显的进展，其原因是多方面的，这种手术比较集中地由有经验的外科医师进行是一个重要的原因。手术治疗近年来国内外报导，近期和远期疗效有了不同程度的17连续Whipple术无手术死亡

作者年代学院手术数Howard1968Philadelphia41Warren1973LaheyClinic56钟守先1985北京协和医院51Trede1991Mannheim144Warshaw1995M.G.H160Yeo,Cameron1997JohnsHopkins190

另一个评估治疗效果的标志是手术并发症。最重要的是两大并发症：胰瘘和出血。连续Whipple术无手术死亡18并发症

胰肠吻合口瘘的发生率据目前的统计尚在10%左右，一旦发生其中有17％左右的病人可造成死亡。有报导发生率有所下降，如Trede1997年报导557例中胰肠吻合口漏52例(9.4％)，其中死亡7例(13％)。我院自1980至1996年的310例中术后发生胰肠吻合口漏者共19例（6％）。并发症胰肠吻合口瘘的发生率据目前的统计尚在10%19下降的主要原因1、重视吻合技术。2、重视吻合口附近肠襻内的引流减压。3、重视术后病人的周身情况及应用了制酸、减少胰肠分泌等药物。即使发生了漏，因有了减压的措施，并有肠内外营养支持，亦易于在短期内愈合，使这一并发症的死亡率亦有所下降。下降的主要原因1、重视吻合技术。20并发症另一并发症是出血。发生率约占10％左右，死亡占1/3。

1，胃肠道出血：吻合口出血，应激性溃疡出血，多数病例可在急诊内窥镜下确诊并经保守治疗后好转，少数因出血量大需再次手术止血。我们有12例胃肠道出血的病人，只一例经手术治疗好转是因肝动脉破入小肠襻内引起的大出血。并发症另一并发症是出血。发生率约占10％左右，死亡占1212，手术野的出血，这类出血往往是由于病人凝血功能较差，后腹膜结扎止血不彻底，特别是胰钩突部有小的血管未结扎好或脱落，造成活跃出血，每分钟的出血量大于1.5毫升，保守治疗效果往往不佳。而血管介入治疗则很难发现出血部位，并且栓塞亦可造成吻合口肠道的血运障碍。2，手术野的出血，这类出血往往是由于病人凝血功能较差，后腹膜22

我院有手术野出血8例，4例再次手术，但皆未找到明确的出血点，术后其中的两例仍继续出血，继而发生肝肾功能障碍及吻合口漏等而导致死亡。说明这类病人因手术野大且部位深在，前面又有多个吻合口及肠襻遮挡，出血的小血管回缩入组织内，以致难以找到。我院有手术野出血8例，4例再次手术，但皆未找到明确的23

另一种大出血往往与瘘或腹腔内感染有关，大的血管被腐蚀而突然溃破出血，可以破入腹腔造成内出血，也可破入肠腔而为消化道出血，这类病人必须立即再次手术，只有结扎了出血血管才能治愈。另一种大出血往往与瘘或腹腔内感染有关，大的血管被24

术后出血是造成胰十二指肠切除术后并发症死亡的一个重要原因，但是以往不象重视预防胰瘘那样重视防止出血。以致这一并发症仍时有发生。因此要求在术中必须仔细止血，不能单纯要求缩短手术时间，这一并发症是可以减少的。术后出血是造成胰十二指肠切除术后并发症死亡的一个重要25

长期存活率是评价手术治疗胰头癌最重要的标志。长期以来术后的五年生存率很低，虽经过多年的努力，仍然进步不大，但毕竟在美国、欧州及我国有个别报导：远期疗效有了进展，有的五年生存率可达到20-30％。(二)胰十二指肠切除术的远期效果长期存活率是评价手术治疗胰头癌最重要的标志。长期26胰头癌术后长期存活率

作者年代医院病例数五年生存率Cooperman1981ColumbiaN.Y707.1Jones1985Toronto287.0Crace1986UCLA373.0Conolly1987ChicagoUniv893.4钟守先1991北京协和医827.1Sarr1993MayoClinic10410.0Baumel1994Coll.FranchSeries55515.0Klempnaue1995M.H.Hannover10713.8Yeo,Cameron1995JohnsHopkins20121.0曾天定1995浙江医大金华医院2711.1Trede1997Mannheim15327.0胰头癌术后长期存活率作者年代27

一.胰十二指肠切除(Whipple)术

是唯一可能治愈胰头癌的方法。目前仍是极大多敉医院进行的手术方法,然疗效不佳.

切除率10%~50%(20%左右)

手术死亡率3%~30%(15%左右)5年生存率0~30%(5%左右)一.胰十二指肠切除(Whipple)术28

Whipple术---是紧贴胰头及大血管进行切除,不符合肿瘤切除的原则.

对胆管下端癌,壶腹癌及十二指肠乳头部癌其切除范围是合适的.对早期的小胰头癌--是可以的,但对2cm直径以上的肿瘤切除范围是不够的,需扩大切除.Whipple术---是紧贴胰头及大血管进行切除,不符合肿29

1.胰内组织:导管上皮乳头状及不典型增生(58%,30%)2.胰管内:飘浮种植,多中心

3.胰周组织及器官:神经、血管、脂肪.(向腹膜后)4.胰内胆总管壁环形浸润扩大手术的理论基础

生物学特性浸润1.胰内组织:导管上皮乳头状30生物学特性1.早-----2cm直径的小肿瘤可有50%以上的病例淋巴结有转移2.胰头后上下组-------30~40%胰头前上下但-------20~25%肝总A,系膜根部及腹主动脉旁淋巴结-------60%3.远处转移.淋巴结转移生物学特性1.早-----2cm直径的小肿瘤可有淋巴31沿神经束扩散是胰腺癌转移的一大特点神经束膜----束间隙----到膜外.多见于肠系膜上动脉并行的神经丛----腹主动脉周围----腹膜后浸润.

廓清后腹膜血管周围神经丛和淋巴结-----是目前的一个热点沿神经束扩散是胰腺癌转移的32

北京协和医院资料(1985)

淋巴结转移

64例中----40例(68.7%)

其中胰头后占91%

肿瘤残留

64例中----22例(34%)22中有胰钩部残留17(77%),

有胰切面残留2例

有肿瘤残留生存期最长15个月北京协和医院资料(1985)33

1993年Willett

等对切除标本进行仔细的复查，发现51％的病人标本切缘（包括38％的胰周软组织）呈阳性。有肿瘤残留的术后生存一般不超过1年半。

虽然手术时未发现转移或浸润，然隐慝的肿瘤在尸检时可检查到其发生率很高，腹膜后可达58％，肝内的也很高。因此，主张扩大切除的范围。1993年Willett等对切除标本进行34扩大手术切除范围的历史(探索)胰头十二指肠切除(Whipple)术扩大的胰十二指肠切除术全胰切除术(1954Rose)区域性胰切除术(1973Fortner)经右侧腹膜后入路的根治术(1977永川)扩大手术切除范围的历史(探索)胰头十二指肠切除(Whip35

扩大的各种胰十二指肠切除术在Whipple术基础上多年逐渐发展起来,目的是清除胰周的脂肪,神经和血管.术式和名称很多目前基本已发展成与FortnerO型相似.大多数取得较好手术效果的多为这术式.现为很多学者认同和较普遍应用.扩大的各种胰十二指肠切除术36合理切除1998年Trede报道他们的98例胰头癌手术肉眼未切净或镜下有癌组织残留的病例,平均存活期只有10个月,最长的为2年,而153例癌灶完全切除的病例其5年生存率可达30%。Yeo和Cameron1995年的报道5年生存率为21%。曾天定报导的对30例2、3期胰头癌行包括部分门静脉切除的较彻底的手术，不但提高了手术切除率，并且提高了五年生存率。随访的27例中，12例死亡，平均生存期为18.6个月，存活的15例中已有3例生存五年以上。合理切除1998年Trede报道他们的98例胰头癌手术肉眼未37全胰切除术优点：较彻底清除肿瘤,解决胰切缘癌残留及多中心灶,无需行胰空肠吻合.

缺点：胰内外分泌丧失,终身需用胰岛素和胰酶,脆性糖尿病,生活质量差.

全胰切除术38Brooks1983年248例

手术死亡率----------13%一年生存率----------43%三年生存率----------20%五年生存率----------11%近年来美国和欧洲各大医疗中心的全胰切除手术死亡率已明显下降------2%,并发症-----20%.

Brooks1983年248例39适合於Ⅰ、Ⅱ期病例(48例的五年存活率达到21%),对Ⅲ、Ⅳ期病例无论何种术式生存时间无差异.Longmire利大於弊,很好术式.有效的一种术式,根据具体情况慎重选择积极应用.适合於Ⅰ、Ⅱ期病例(48例的五年存活率达到21%),对Ⅲ、Ⅳ40区域性胰切除术

“O”型1、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴2、肝总A,腹腔A,肠系膜上A周围软组织及淋巴结。3、切除十二指肠,远端1/2胃及15cm左右空肠。4、胰头颈及钩部或全胰及周围淋巴结和软组织。5、部分后腹膜切除,包括腹主动脉旁淋巴结。区域性胰切除术“O”型41

“Ⅰ”型

如果肿瘤只局部侵犯到门静脉，可以局部切除一部分静脉壁修补，或一段门静脉后复。

“Ⅱ”型切除肝总动脉、或腹腔动脉、或肠系膜上动脉后进行血管重建或移植

。“Ⅰ”型421984

Fortner36例(29例>6cm)死亡9例(26%),生存期6-53月(15),提高了切除率--32%.1992

宫崎44例存活者五年累计生存率达23.9%.

Ⅰ、Ⅱ期有效,Ⅲ、Ⅳ期无效.1994土屋66例Ⅲ、Ⅳ期病例生存率：一年43.3%、二年为9.0%、五年为4.5%1984Fortner36例(29例>64340%左右的病例门静脉或肠系膜上静脉有肿瘤累及(北京协和医院资料).大血管受侵“Ⅰ”型手术只能提高1、2年生存率,5年生存率难以提高.但肿瘤小于4cm,侵及不超过2cm,或少於1/2血管周径可望提高5年生存率.“Ⅱ”型手术创伤大,技术难.效果差,已不用.40%左右的病例门静脉或肠系膜上静脉有肿瘤累及(北京协和医院44四.进行胰头癌根治术根治术的要求就是要尽力达到彻底切除肿瘤,按照肿瘤治疗的原则进行.因此应提出胰头癌根治术,而不提扩大的胰十二指肠切除术.根治术的切除范围应达到FortnerⅠ加上后一腹膜的清扫术.四.进行胰头癌根治术根治术的要求就是要尽力达到彻底切除肿瘤,45区域性胰腺癌根治的腹膜后廓清术自右侧腹膜进入，将十二指肠、升结肠、胰腺翻起；清除界限：上自肾上腺、下到髂血管分叉处的软组织。向左显露腹主动脉，解剖出左肾血管，分离出肠系膜上动脉干、腹腔动脉干，切除部分门静脉、胰腺头钩部，胆囊、下段胆总管和远端3/4胃大部一并切除。区域性胰腺癌根治的腹膜后廓清术自右侧腹膜进入，将十二指肠、升46胰腺癌的诊断和治疗课件47区域性手术及后腹膜软组织清扫在理论上是合理的.应当慎重而积极地开展全胰切除术.对晚(Ⅳ)期病例区域性手术是徒劳的.对Ⅱ、Ⅲ病例行区域性手术可以提高手术切除率和远期疗效.区域性手术及后腹膜软组织清扫在理论上是合理的.48胰腺癌UICC分期与比率分期TNM百分比1期T1-T2N0M02~4％2期T3N0M0

60%~75％3期任何TN1M04期任何TN0-N1M125~40％胰腺癌UICC分期与比率分期T49

提高疗效就是要重视对2期、3期肿瘤的外科治疗。因为早期诊断困难，大多数的病人是属於2、3期，只有重视手术的技术，达到合理的切除范围，才能提高手术切除率和疗效。事实上，有一些报道其远期疗效之所以能提高,主要是由于手术彻底而取得的。提高疗效就是要重视对2期、3期肿瘤的外科治疗。因50我院的经验

按传统的Whipple切除范围看来是不够的,必需达到合理的切除范围才能提高疗效。鉴于对胰腺癌的生物学特性的了解,并经过十余年来全胰切除及区域性切除的实践，对4期的胰头癌行盲目扩大手术是徒劳的已无争议。然而，对2、3期的肿瘤需进行扩大范围的切除称“根治术”，且这种手术范围也适合于较小的肿瘤，确实这些有较好疗效的报导都是重视了切除的彻底性而获得的。我院的经验按传统的Whipple切除范围看来是不够51合理的切除范围

1、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴结。

2、肝总动脉右下侧的软组织及淋巴结。

3、腹腔动脉干周围的淋巴结清除。

4、切除远端1/2胃及Treitz韧带以下10cm左右的空肠。合理的切除范围1、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴结。52合理的切除范围5、胰头颈及钩部。在门静脉左侧1.5cm处断胰。胰钩切除必须包括钩尖。肠系膜上动脉右侧的软组织。6、部分后腹膜及腹主动脉旁淋巴结切除。7、如果肿瘤只局部侵犯到门静脉，可以局部切除一部分静脉壁或一小段门静脉后修复或转流。合理的切除范围5、胰头颈及钩部。在门静脉左侧1.5cm处断53胰腺癌的诊断和治疗课件54胰腺癌的诊断和治疗课件55胰腺癌的诊断和治疗课件56胰腺癌的诊断和治疗课件57胰腺癌的诊断和治疗课件58胰腺癌的诊断和治疗课件59胰腺癌的诊断和治疗课件60

为提高外科治疗效果而努力奋斗单依靠手术刀是不能攻克胰腺癌这一顽固堡垒的,要内科,放化疗科.影象科,基础学科等兴因共同努力.要达到这一手术切除要求,需要年青有志的外科工作者,努力提高技术,不怕辛苦,不计时间达实的长期工作..为提高外科治疗效果而努力奋斗61虽然，我们较早开展了扩大的Whipple手术，但效果不够理想，主要原因是选择的病例较晚。但毕竟疗效有了提高:一年的生存由43％提高到75％；二年及五年生存率亦分别从21％及7.1％提高到32％和9.8％。而能生存五年以上的都是1期的病例。虽然，我们较早开展了扩大的Whipple手术，但效果不62三、研究出特殊有效的治疗方法有效的化疗药物；有效的免疫治疗方法；胰腺癌的基因治疗方法等；这需要加强基础医学的研究才能突破。也是最终的有效方法

三、研究出特殊有效的治疗方法有效的化疗药物；63开展综合性的治疗提高远期疗效

综合治疗将是一个最有发展前景的方法，也是近年来大家努力的方向。已有报导将化疗、放疗、免疫治疗等作为手术前后的辅助治疗，特别是术后辅助联合放化疗可以延长了平均生存期。所以,术后进行辅助化疗而放置永久性化疗器到腹腔动脉，这是可取的方法。开展综合性的治疗提高远期疗效综合治疗将是一个最有6466、节制使快乐增加并使享受加强。——德谟克利特

67、今天应做的事没有做，明天再早也是耽误了。——裴斯泰洛齐

68、决定一个人的一生，以及整个命运的，只是一瞬之间。——歌德

69、懒人无法享受休息之乐。——拉布克

70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭66、节制使快乐增加并使享受加强。——德谟克利特65胰腺癌的诊断和治疗31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网)32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。胰腺癌的诊断和治疗胰腺癌的诊断和治疗31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网)32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。胰头癌的诊断和治疗流行病学胰腺癌的发病率从世界范围看呈上升趋势,与50年代比增长了4倍,己占肿瘤死亡的笫4位。上海和北京增长了5-6倍。北京协和医院胰癌的住院病人增加了7倍。发病年令以55-60岁最高,占60%。分层教学是根据学生的智能差异，对不同智能特点的学生创设不同层次的教学环境，协调不同层次的教学目标和要求，把不同层次的教学要求应用于不同层次学生的最近发展区之中，使教学要求和学生与学生的学习可能性相互适用的一种新型教学策略.学生的物理学习上其实是有明显的智力差异的，根据不同学生在学习物理时所表现出来的智力水平进行物理分层教学实验将给不同个性特点的学生创造各不相同的物理学习环境，使学生在各自的能力范围内接受有效的学习信息，在自身的基础上获得进步和提高，从而使整个物理教学的整体水平和质量得到一个比较大的飞跃.1分层教学对物理教学高效性的实践意义物理教学在各个教学阶段都有不同的教育模式，随着现代教学改革的不断推进，传统的教学模式也逐渐退出教育舞台，但教师的教学方式依然无法比较好地适应学生的学习方式.由于班级容量比较大，学生的学习能力和学习水平都存在较大的差异，教师在教学上只能按着教学目标和教学大纲的要求进行教学，无法对不同学生的学习情况进行分析以后对学生进行不同的教学.在这样的教学环境下，很多学习水平高于教师讲授内容的学生就只能原地踏步，不能按照自己的学习能力去获得相应的教学内容，而一些学生的学习水平低于教师的教学要求的，他们很可能不能按照课堂的教学进度去理解教学内容.因此，在物理的教学中，对学生进行分层教学是十分重要的.教师要检测学生对知识的掌握程度，观察学生的学习、思考的方式，把握每位学生的具体特点.然后根据学生的实际情况实施分层教学，改进教学方式，使每个学生都能提高课堂教学水平，提高课堂教学的效率.教师通过这样创造性的分层教学实践，让不同层次的学生能够在一起学习，学生之间的差距变小，那么学生的自信心就会树立起来，很多能力水平较高的学生就可以加快学习的进度.2分层教学的实践应用原则教师在采用分层教学方法之前，应该明确了解分层教学实际上就是一项具体而又细致的实践任务.要想在使用分层教学方法的实践教学中取得一定的成效，必须首先熟悉和掌握分层教学的理论知识，把握分层教学的关键，确保在进行分层教学的实践中能够游刃有余，为了保证分层教学实践的顺利进行，我们需要遵循一定的分[HJ1.9mm]层教学的原则.2.1分层教学要坚持以学生为教学的主体任何课程的的课堂教学都必须包含两个方面的内容，一是教师的教，二是学生的学.过去传统的教学模式一直是把教师放在教学的中心，以教师的传授知识为主，学生只是作为知识的被动接受者，在机械的教学模式在进行课堂教学活动.从而忽视了学生的学习方法和学习效果.这种方式已经不适合现代的教学课堂了，分层教学作为一种新型的教学方法，教师在实践教学中应该转换教师教学和学生学习的地位，应当将学生放在教学的中心位置，以学生为中心进行教学，教师应该认识到教师的教学只是辅助学生更好地学习的一种手段和途径，而学生的学习才是教育的目的所在.因此，在教学过程中，教师应始终坚持以学生为主体的地位，教学内容的安排和教学方法的应用，都应该从学生的角度加以考虑，以确保每一位学生能够受到良好的教育.2.2分层教学要遵循师生平等的教学原则传统的教学模式一直是将教师放在一个至尊的地位，教学中普遍以尊师重道为整个教学活动的主要思想，流传到现在就变成了学生怕老师，对老师都是敬而远之的态度，很多学生还被灌输了一种观念就是老师的话就是圣旨，老师教的知识就是权威的，是不会有任何错误的.这种不平等地位由来已久，在很大程度上阻碍了学生学习的主动性和积极性.为了打破这种不公平思想的束缚，教师在采用分层教学方法的时候，应该做到师生平等，构建和谐的师生关系.学生和教师在教学活动中可以进行讨论，可以互相辩驳，可以互相质疑.分层教学的出发点就是要尊重每一位学生，充分发挥每一位学生的主动性和积极性，使学生的个性特点得以施展.因此，教师在教学过程中应该始终遵循师生平等的原则，站在学生的角度看到问题，全面了解和掌握学生的个性特征，熟悉学生的实际学习需求，为学生提供良好的学习环境和轻松的课堂氛围.2.3分层教学要坚持全面发展的教学原则随着社会对复合型人才的需求不断增加，素质教育成为现代教育的新的教育目标，素质教育要求学校在任何课程教学中都要注重学生的全面发展.因此，在分层教学的过程中，教师应该注意学生知识和技能发展的同时，多帮助学生各方面的潜能，这就需要教师在实际教学中全面了解学生，促进学生的全面发展.3分层教学提高物理教学的策略3.1关注学生的个体差异，促进个体发展分层教学是现代以学生为主教学理念的体现.教师通过营造积极的学习氛围，使学生能够在身心愉悦的状态下进行知识的学习，从而发挥自身的潜能.例如，在物理实验的方面就能体现出分层教学方法的高效性.在实施教学应用的时候，教师可以根据教学内容安排不同的实验模块，然后根据不同学生的能力差异，对全班学生进行分组，分配每组不同的教学任务.能力相对较弱的学生要对他们进行比较缓慢的实验，使其从简单的实验步骤开始进行，由易到难进行实验，逐步掌握物理的基础知识；对于能力较好的学生，可以让他们根据课本的实验步骤自己摸索实验，遇到困难教师可以给予适当的指导，这样的教学方法有利于激发学生的想象力和思维能力.3.2发挥现代教学媒体的优势，提高学生的参与度不同层次的学生对物理学习的兴趣还是有很大差别的，能力较弱的学生对物理的学习兴趣不足，而能力较好的学生对物理学习却有浓厚的兴趣.教师在教学中可以利用多媒体设备，不断提高教学的新意，使学生在课堂上的学习兴趣能被很好地激发起来，对学生进行适当的引导，使学生自然而然地投入到物理课堂的教学中.比如，在物理教学中，利用多媒体设备，多放一些关于物理课堂内容的图片，让学生根据图片的展示对平抛运动有一个视觉上的深入理解，激发学生自主探究的兴趣，提高学生的课堂参与度.学生在这样的氛围中，会更加积极思考，会对教学内容产生很大的兴趣，主动参与到课堂的讨论和学习中来.综上所述，分层教学法对物理学习的高效性方面起到很大的作用.它能够将教学对象按照个体的发展程度进行划分教学小组，从而提高课堂的学习效率和教学质量.教师的分类指导对于学生自主探究具有很大的作用，在分层教学方法的实施过程中，物理课堂的高效性指日可待.爱因斯坦说“兴趣是最好的老师”。浓厚的兴趣能调动学生的智力潜能并使之处于最活跃的状态。学生一旦有了学习兴趣，学习物理的活动对他们来说便不是一种负担。有了兴趣，学生才会想学、敢学、爱学、善学、乐学，才能使物理学习事半功倍，才能保持对自然界的好奇，才能发展对科学探索的冲动。因此，物理教师要在课堂教学的过程中，有意识地创设情境，通过提出一些富有启发性的问题，将学生引入情境之中，尤其是在讲授物理新课的时候，教师要运用丰富多采的教学艺术，激发学生学习物理的兴趣。另外，物理教师要尽量向学生介绍所学物理知识在现实生活中的应用，要让学生了解所学的知识是与我们的生活密切相关的，而不仅仅是书本空洞乏味的理论、教条。因为根据教育心理学的理论：符合人类需要和新奇的事物容易引起学生的兴趣，老师切不可认为应用举例会耽误正课的时间而少举例，这样做将不利于学生兴趣的培养。我认为提高学生的学习兴趣，主要有以下方法：一、教学中设计精彩实验激起学生学习兴趣课堂内外精心设计一些实验，师生共同参与，让学生观察一些出乎意料的现象，或得出难以置信的结论，这些新信息的刺激会让学生学习物理的兴趣大大增强。例如学习浮力时，把一浸满酒精的棉球穿在一段细铁丝中间，把细铁丝的两端系在一个完好的开口向下的方便袋的端口两边，然后点燃酒精棉球，学生将会看到方便袋慢慢升起。此实验极大地刺激了学生探究浮力知识的兴趣。再如学习流体压强与流速关系时，把两个小纸船放在水盆中用注射器向两只船中间激水，发现两只船向中间靠拢，对这一现象学生很有兴致去探究原因。此外根据不同的学习内容设计各具特色的实验，比如设计“低压沸腾”、“纸盒烧水”、“瓶吃鸡蛋”、“摩擦起电”、“水果电池”等一系列生动有趣、精彩异常的实验，激发学生学习物理的兴趣。二、教师要用幽默的语言激发学生的学习兴趣教育家米斯特洛夫说过：“教育家最主要的，也是第一位的助手是幽默。”同样在物理教学中，教师如果善于运用富有哲理的幽默，抓住事物趣味性的一面，巧妙地通过幽默的语言传递给学生，就可以深深地感染和吸引学生的注意力，由此及彼，由表及里地培养学生的想象力；可以使物理知识由抽象化为具体，由深奥化为浅显，由单调化为有趣，有助于知识的传授和掌握；可以缩短师生间的距离，使学生学得生动活波、轻松愉快。例如在学习大气压知识的应用时，总结“抽水机、离心泵，离开大气就发愣”等等能引得学生开怀大笑、兴趣盎然。另外在学习过程中恰当引入一些幽默的科学漫画，既能学会知识，又能诙谐成趣。三、利用好多媒体教学提高学生的学习兴趣物理是一门以观察和实验为基础的自然科学，然而单靠观察和实验，是很难达到理想效果的，因为很多物理知识比较抽象，如关于分子运动及原子结构的知识；大气压强的知识；电、磁等场的知识；光、声等波的知识。这些物理知识所涉及的物质都是看不见、摸不着的，学生学习起来会感觉比较枯燥。如果将多媒体教学课件的研究与物理教学研究整合起来达到优势互补，就能够很好地解决这一问题。因为多媒体课件具有丰富的表现力，不仅可以自然逼真地表现多姿多彩的视听世界，还可以对微观事物进行模拟，对抽象事物进行生动直观的表现，对复杂过程进行简化和再现等。根据不同的教学内容充分利用声音、动画、视频等多媒体手段，可以将静态变为动态，抽象变为形象，充分表现教学内容，突出教学重点和难点。教学过程中，教师备课可以根据教学的需要来制作幻灯片和多媒体课件，也可查阅有关方面的资料来补充教学内容；学生的学习是在和计算机的交流对话中完成的，学生可按自己的学习兴趣来选择自己所要学习的内容，选择适合自己水平的练习。计算机按照学生的要求提供信息，同时对学生的反应做出判断、调整或修改学习内容，提供新的教学信息。这种智能化的交互特征是传统的教育媒体很难做到的。例如在学习《浮力》时，先用多媒体播放《泰坦尼克号》中轮船在大海中航行、撞击冰山、下沉的画面，同时播放主题歌曲，在学生沉浸于其中时，教师引入：“《泰坦尼克号》演绎了一个感动世界的爱情故事，可惜今天我们没时间讨论这个话题，今天我们要讨论的是这艘豪华巨轮为何能在海水中航行，当它与冰山相撞时为何又沉入大海，酿成人间的巨大悲剧”，从而自然而又抒情地引入课题。进行新课时，把小球在液体中漂浮、下沉、悬浮、上浮的情景通过动画的形式呈现出来，使学生学得轻松高效。当然还可以利用多媒体设计一些虚拟场景，让学生体验到身临其境的感觉，不断生成新的兴趣，不断迸发创造性的火花。四、课外科技活动中升华学生的学习兴趣物理课程《标准》提出：“从生活走向物理，从物理走向社会”、“使学生关心科学技术的新进展和新思想，了解自然界事物的相互联系，逐步树立世界观”；要让学生“经历一些科学探究过程，学习科学方法，乐于参与和科学技术有关的社会活动，在实践中有依靠科学素养提高工作效率的意识”。由于初中生年龄的特点，对生硬的讲述和传授有很大的反感和抵触情绪,一味地坚持压制将导致学习兴趣萎缩,成绩下降。通过多年的教学经验，我发现绝大多数学生对具体的实践活动有着浓厚的兴趣。因此在物理教学过程中我经常根据不同章节的物理知识组织不同的物理课外科技活动，激发学生的学习兴趣,发挥他们的内在潜能,把学到的知识应用到实际中去。例如，学习《动能和势能的转化》后，在课外科技活动中我让学生自制小车，在没有发动机做动力的前提条件下只用三枚硬币从小车的上方落下，比较谁的小车跑得远。这次活动立即激起了学生的学习兴趣，他们集思广义、积极参与、亲自动手，在活动中常出现学习好的学生主动帮助学困生，有问题组内共同讨论的情况。通过问卷调查、座谈等形式结合对学生心理特点的分析,我发现绝大多数学生对具体的物理科技实践活动有着浓厚的兴趣。胰腺癌的诊断和治疗31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名66胰腺癌的诊断和治疗课件67胰腺癌的诊断和治疗课件68胰腺癌的诊断和治疗课件69胰腺癌的诊断和治疗课件70病程分期TNM

肿瘤大小浸润淋巴结转移1期T1≤2cmM0限于胰内N0无转移2期T22~4cmM1达胰被膜N0无转移3期T3≥4cmM2被膜外N1胰周淋巴结4期T4≥4cmM3胰周组织N远处淋巴结及大中血管然T1肿瘤已有50%左右已有胰外浸润及淋巴结转移,甚至已属4期,体积小并不一定是病程早期,只有1期才有意义。

病程分期TNM肿瘤大小浸润71临床症状胰头癌占70%~80%:体尾癌15%~30%;全胰癌--弥漫性或多中心占5%左右。早期可没有症状(15%),或轻微的上腹部胀满或腹痛.体尾部更晚,痛在脐周或左上腹.晚期出现腰背痛。食欲不佳,厌食油腻.消化不良,乏力。体重减轻,短期内大于10%以上。黄疸-进行性加重(80%),小便深黄,大便陶土色,皮肤瘙痒。临床症状胰头癌占70%~80%:体尾癌15%~30%;全胰癌72实验室检查血清淀粉酶,脂肪酶一过性升高。血糖增高,糖耐量曲线异常。AKP、GGT、LDH、AST等可升高。血胆红素(直胆)进行性升高。血浆白蛋白下降。CA19-9敏感性70~86%。细胞学捡查。K-ras基因突变阳性率68~95%。实验室检查血清淀粉酶,脂肪酶一过性升高。73影象学诊断B超、CT及螺旋CT、磁共振显像（MRI）及磁共振胰管显像（MRP）、逆行胰胆管造影等它们的联合，对检出直径2cm以上的胰腺癌的敏感性可达96.8%.但对直径<1cm的小胰腺癌却不令人满意。超声内镜（EUS）的诊断灵敏性大大提高，可检出直径≤1cm的胰腺癌。EUS引导细针抽吸术,通过细胞学或K-ras基因突变捡查,其诊断胰腺癌的敏感性、特异性和准确性分别为83%、90%和85%。影象学诊断B超、CT及螺旋CT、磁共振显像（MRI）及磁共振74诊断与治疗一、早期临床诊断。二、目前,手术治疗是惟一能治愈胰癌的方法,但疗效不佳。因此为了提高疗效，需要提高2、3期胰头癌手术治疗的彻底程度。三、研究出特殊、有效的治疗方法,如高效的化疗药物,有效的免疫治疗方法和基因治疗方法等。诊断与治疗一、早期临床诊断。75一、早期诊断<2cm的胰腺癌为早期，但此时约有30-40%的病例已有了淋巴结转移；≤2cm“小胰腺癌”进行根治性的切除治疗，5年生存率可提高至19-41%；胰腺原位癌或<1cm的胰腺癌，根治术后5年生存率则几乎为100%。因此，要真正提高胰腺癌的5年生存率，早期诊断是应力求发现直径≤1cm的胰腺癌。一、早期诊断<2cm的胰腺癌为早期，但此时约有30-40%的76主动筛选病人和宣传高危人群：①年龄>40岁，特别是吸烟者；②突发糖尿病，无肥胖及糖尿病家族史；③恶性肿瘤家族史，特别是胰腺癌的家族史；④临床上有不明原因上腹痛及体重减轻；⑤慢性胰腺炎。另一面要进行科普宣传,使人们有"自我保健"意识,定期进行体捡和及时去看医生。主动筛选病人和宣传高危人群：①年龄>40岁，特别是吸烟者；②77需要多科协作:和消化内科,影象学科,病理科等.只有共同协作才有力量深入地开展工作,有所作为,取得成绩.

血化:常规、肿瘤标记影象诊断:一般捡查、增强B超和CT、特别是ERCP及超声内镜（EUS）探索特异、简便的筛选方法需要多科协作:和消化内科,影象学科,病理科等.只有共同协作才78筛选病人(从周围血检查)K-ras突变可以出现在胰腺癌变过程的早期阶段。上海第二医科大学瑞金医院外科采用一种简便的血浆DNA抽提方法，分离胰腺癌患者血浆DNA,并检测K-ras基因提示：K-ras基因的突变率为80%（12/15）。北京协和医院检查的初步结果：45%-75%。筛选病人(从周围血检查)K-ras突变可以出现在胰腺癌变过程79筛选早期病人对胰腺癌病人的粪便进行了捡查，采用改良的PCR的方法，使粪便K-ras突变在筛查胰腺癌的敏感性88.0%,特异性66.7%,准确性79.4%.粪便K-ras突变检测如联合其它试验，尤其是CA19-9、CA50和胰液K-ras,可提高粪便K-ras的特异达82.4%,准确性达86%。粪便K-ras突变检测使胰腺癌的筛查成为可能,但仍有待进一步在筛查中研证。筛选早期病人对胰腺癌病人的粪便进行了捡查，采用改良的PCR的80二、手术治疗外科治疗、内科治疗、放射治疗等胰十二指肠切除术是唯一可能治愈的方法，但手术范围广,创伤重,并发症多,手术死亡率高、疗效差.胰头癌转移早,复发率高,远期疗效很差.

被国际医学界称为“顽固的堡垒”我们则称之为‘硬骨头’.疗效的评估:早期和晚期二、手术治疗外科治疗、内科治疗、放射治疗等81手术治疗近年来国内外报导，近期和远期疗效有了不同程度的改善。(一)胰头癌根治术的近期效果目前在世界范内手术死亡率在大的医院中多数下降到5％左右，有了明显的进展，其原因是多方面的，这种手术比较集中地由有经验的外科医师进行是一个重要的原因。手术治疗近年来国内外报导，近期和远期疗效有了不同程度的82连续Whipple术无手术死亡

作者年代学院手术数Howard1968Philadelphia41Warren1973LaheyClinic56钟守先1985北京协和医院51Trede1991Mannheim144Warshaw1995M.G.H160Yeo,Cameron1997JohnsHopkins190

另一个评估治疗效果的标志是手术并发症。最重要的是两大并发症：胰瘘和出血。连续Whipple术无手术死亡83并发症

胰肠吻合口瘘的发生率据目前的统计尚在10%左右，一旦发生其中有17％左右的病人可造成死亡。有报导发生率有所下降，如Trede1997年报导557例中胰肠吻合口漏52例(9.4％)，其中死亡7例(13％)。我院自1980至1996年的310例中术后发生胰肠吻合口漏者共19例（6％）。并发症胰肠吻合口瘘的发生率据目前的统计尚在10%84下降的主要原因1、重视吻合技术。2、重视吻合口附近肠襻内的引流减压。3、重视术后病人的周身情况及应用了制酸、减少胰肠分泌等药物。即使发生了漏，因有了减压的措施，并有肠内外营养支持，亦易于在短期内愈合，使这一并发症的死亡率亦有所下降。下降的主要原因1、重视吻合技术。85并发症另一并发症是出血。发生率约占10％左右，死亡占1/3。

1，胃肠道出血：吻合口出血，应激性溃疡出血，多数病例可在急诊内窥镜下确诊并经保守治疗后好转，少数因出血量大需再次手术止血。我们有12例胃肠道出血的病人，只一例经手术治疗好转是因肝动脉破入小肠襻内引起的大出血。并发症另一并发症是出血。发生率约占10％左右，死亡占1862，手术野的出血，这类出血往往是由于病人凝血功能较差，后腹膜结扎止血不彻底，特别是胰钩突部有小的血管未结扎好或脱落，造成活跃出血，每分钟的出血量大于1.5毫升，保守治疗效果往往不佳。而血管介入治疗则很难发现出血部位，并且栓塞亦可造成吻合口肠道的血运障碍。2，手术野的出血，这类出血往往是由于病人凝血功能较差，后腹膜87

我院有手术野出血8例，4例再次手术，但皆未找到明确的出血点，术后其中的两例仍继续出血，继而发生肝肾功能障碍及吻合口漏等而导致死亡。说明这类病人因手术野大且部位深在，前面又有多个吻合口及肠襻遮挡，出血的小血管回缩入组织内，以致难以找到。我院有手术野出血8例，4例再次手术，但皆未找到明确的88

另一种大出血往往与瘘或腹腔内感染有关，大的血管被腐蚀而突然溃破出血，可以破入腹腔造成内出血，也可破入肠腔而为消化道出血，这类病人必须立即再次手术，只有结扎了出血血管才能治愈。另一种大出血往往与瘘或腹腔内感染有关，大的血管被89

术后出血是造成胰十二指肠切除术后并发症死亡的一个重要原因，但是以往不象重视预防胰瘘那样重视防止出血。以致这一并发症仍时有发生。因此要求在术中必须仔细止血，不能单纯要求缩短手术时间，这一并发症是可以减少的。术后出血是造成胰十二指肠切除术后并发症死亡的一个重要90

长期存活率是评价手术治疗胰头癌最重要的标志。长期以来术后的五年生存率很低，虽经过多年的努力，仍然进步不大，但毕竟在美国、欧州及我国有个别报导：远期疗效有了进展，有的五年生存率可达到20-30％。(二)胰十二指肠切除术的远期效果长期存活率是评价手术治疗胰头癌最重要的标志。长期91胰头癌术后长期存活率

作者年代医院病例数五年生存率Cooperman1981ColumbiaN.Y707.1Jones1985Toronto