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文档简介
病历资料康复科达选卞基本资料姓名:王鸿艳职业:无业性别:女年龄:34岁婚姻:已婚入院日期:2015.11.27入院诊断:急性脑血管病脑梗塞主诉:突发头痛伴吞咽困难及走路不稳10天
患者于入院前10天休息时无明显诱因出现剧烈头痛,部位以右侧顶枕部为著,疼痛性质以搏动样疼痛为主,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,出现吞咽困难,饮水呛咳,伴头晕,行走不稳,左右摇晃,需自行扶物才能站立。基本资料—病史汇报现病史既往体健,否认其他相关病史既往史个人史家族史生于原籍,久居当地,无疫区接触史否认家族中遗传性疾病史专科查体患者神志清,精神欠佳,言语欠清楚,查体合作。双侧瞳孔等大等圆,约3.0mm,对光反应灵敏,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,左侧软腭抬举力弱,活动度差,悬雍垂不偏,咽反射迟钝,吞咽困难,饮水呛咳,洼田饮水试验5级,颈软无抵抗,双侧乳突区无压痛,闭目难立征阳性,双侧Babinski征阳性,括约肌功能正常,四肢肌力正常。评分项目分数ADL评分40Braden评分18跌倒坠床危险因素评分
10入院评估相关检查生化全项:苯氨酸氨基转移酶57u/L,白蛋白/球蛋白1:2胃内容物隐血试验:潜血阳性(3+)尿液分析+沉渣:细菌8970ul凝血四项:凝血酶原时间25秒,凝血酶原活动度27.9%诊疗进程2015.12.03为缓解头痛,行神经阻滞治疗并小针刀治疗以缓解头痛2015.12.03行脑血管造影术,术中可见血流经右侧小脑前下动脉代偿,右侧椎动脉V4段管腔中度狭窄(50%),管壁毛糙2015.12.06行球囊扩张术。2015.12.16患者经积极治疗目前症状显著改善,状况平稳出院治疗盐酸帕罗西汀10mg1/日(改善情绪)贞芪扶正颗粒5g3/日(提高免疫力)瑞舒伐他汀钙10mg1/晚(调节血脂)丁苯酚泰胶囊0.2g3/日(改善循环)华法林3mg1/晚(抗凝治疗)出院带药脑心通胶囊0.8g3/日盐
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