安全资料表格全套

/NUMPAGES175附录A资料分类A类建设单位安全资料B1监理单位安全管理资料B类监理单B2安监全理资单料位安全工作用表表A建筑工程施工平安资料分类表卷内表格编号保存单位建筑工程施工平安资料名称建立监理施工排序〔资料来源〕单位单位单位1建立工程施工许可证粘贴单表A1√√√2建筑工程平安生产监视备案表表A2√√√3地上、地下管线及建〔构〕筑物等有关资料移交单表A3√√√4平安生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证表A4√√√5夜间施工审批手续粘贴单表A5√√√6超过一定规模的危险性较大的分局部项工程专项表A6√√√施工方案报审表7建筑工程平安评价表表A7√√√1委托监理合同监理单位√√2监理人员，总监理工程师注册执业XX，总监理单位√√监理工程师及监理工程师平安培训合格证明3监理工程师平安责任书监理单位√√4平安监理规划、平安监理实施细那么监理单位√√5平安专题会议及平安例会纪要监理单位√6平安监理日志监理单位√7有关监管部门下发的?平安隐患整改通知单?及回监理单位√√√复单1平安根本条件报审表表B2.1√√√2平安保证体系报审表表B2.2√√√3平安生产、文明施工措施费用报告表表B2.3√√√4危险性较大的分局部项工程清单报审表表B2.4√√5危险性较大的分局部项工程专项施工方案报审表表B2.5√√6超过一定规模的危险性较大的分局部项工程专项施表A6√√√工方案报审表7危险性较大的分局部项工程验收表表B2.7√√8建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表表B2.8√√9机械设备报审表表B2.9√√10危险性较大的分局部项工程监理巡视检查记录表B2.10√11日常监理平安检查记录表B2.11√12一般隐患监理通知单表B2.12√√13一般隐患监理通知回复单表B2.13√√14重大隐患暂停施工令表B2.14√√√15重大隐患监理报告书表B2.15√√16重大隐患整改复工申请表表B2.16√√√17拒不整改/停工监理报告书表B2.17√√·1·资料分类卷内排序2建筑工程施工平安资料名称平安组织保证体系图、平安生产责任制及考核方法、平安管理目标、平安教育制度、平安检查制度等保存单位表格编号建立监理施工〔资料来源〕单位单位单位表B2.2√√√C2.2总包单位对分包单位安全管理C2.3平安生产责任制C2.4平安目标管理C2.5施工组织设计和专项施工方案C2.6危险源辨识与监控C2.7平安技术交底·2·3123451231234123456781234123456工程部管理人员花名册表C2.1.3√√√分包管理制度施工单位√分包单位名称清单表C2.2.2√分包单位劳务人员花名册表C2.2.3√平安生产责任书施工单位√平安专项检查记录表C2.2.5√平安生产责任制度施工单位√平安生产责任书施工单位√考核方法和考核记录表C2.3.3√平安管理目标施工单位√达标方案施工单位√目标分解表C2.4.3√考核方法和考核记录表C2.4.4√施工组织设计施工单位√√√危险性较大的分局部项工程清单表C2.5.2√√√超过一定规模的危险性较大的分局部项表C2.5.3√√√工程清单危险性较大的分局部项工程平安专项施工表C2.5.4√√√方案清单危险性较大的分局部项工程平安专项施施工单位√√√工方案超过一定规模的危险性较大的分局部项表C2.5.6√√√工程平安专项施工方案清单超过一定规模的危险性较大的分局部项表C2.5.7√√√工程专项施工方案专家论证表表B2.4报审表表B2.5√√√表A6危险源识别和重大危险源管理制度施工单位√危险源的识别和评价表C2.6.2√重大危险源清单表C2.6.3√重大危险源报告表表C2.6.4√√平安技术交底制度施工单位√建筑工程分部工程平安技术交底清单表C2.7.2√建筑工程分项工程平安技术交底清单表C2.7.3√道路及排水工程平安技术交底清单表C2.7.4√桥涵工程平安技术交底清单表C2.7.5√平安技术交底表C2.7.6√卷内资料分类建筑工程施工平安资料名称排序表格编号〔资料来源〕保存单位建立 监理施工单位 单位单位C类施C2安工全单管位理安资全料资料C2.8平安检查C2.9平安教育C2.10班前平安活动C2.11平安生产、文明施工措施费C2.12特种作业人员管理C2.13安全防护设施材料平安生产检查制度阶段性平安综合评价一般平安检查记录表上级单位〔部门〕检查记录粘贴单一般隐患整改通知单一般隐患整改反应单一般隐患监理通知回复单重大隐患报告单重大隐患整改复工申请表重大隐患台账“三违〞处分单专职平安管理人员日志平安培训教育制度平安培训教育方案工程、班组平安培训教育记录卡日常平安培训教育记录班前平安活动制度班前平安活动记录平安生产、文明施工措施费用管理制度平安生产、文明施工措施费用清单平安生产、文明施工措施费用报告表特种作业人员管理制度工程部特种作业人员花名册平安防护设施材料管理制度平安防护设施材料验收表施工单位施工单位C2.8.3C2.8.4C2.8.5C2.8.6B2.13C2.8.7B2.16C2.8.8C2.8.9施工单位施工单位施工单位C2.9.3C2.9.4施工单位C2.10.2施工单位C2.11.2B2.3施工单位C2.12.2施工单位C2.13.2√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√·3·资料分类C2.14个人防护用品C2.15工伤事故C2.16安全标志C类施C2安工全单管位理安资全料资C2.17应急救援C2.18安全生产带班C2.19其他·4·卷内建筑工程施工平安资料名称表格编号排序〔资料来源〕1个人防护用品的采购、验收、登记、发放、施工单位检查等制度2个人防护用品采购方案表表C2.14.23个人防护用品进场查验登记表表C2.14.34个人防护用品发放记录表C2.14.45个人防护用品检查记录表C2.14.51生产平安事故报告调查和处理制度施工单位2工伤事故月报表表C2.15.23生产平安伤亡事故快报表表C2.15.34伤亡事故调查处理的相关资料施工单位1平安标志管理制度施工单位2平安标志平面布置图表C2.16.23平安标志登记表表C2.16.31生产平安事故综合应急预案和专项施工单位应急预案2专项应急预案清单施工单位3应急救援人员表C2.17.34应急救援器材清单表C2.17.45应急培训方案施工单位6应急培训记录表C2.17.67应急预案演练方案与方案施工单位8应急演练记录表C2.17.81平安生产带班制度施工单位2带班生产记录施工单位3请假手续施工单位1上级平安生产文件施工单位2平安生产规章制度及各工种的平安生产操施工单位作规程3意外伤害保险保单、缴费凭证施工单位4平安例会及其他平安会议记录施工单位保存单位建立监理施工单位单位单位√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√资料卷内建筑工程施工平安资料名称分类排序1消防平安管理组织机构2消防平安管理制度3防火技术方案表格编号保存单位建立监理施工〔资料来源〕单位单位单位施工单位√施工单位√施工单位√C3消防保卫C4文明施工C类施工单位安C5基坑资工程料C6洞口与临边C3.1消防C3.2保卫灭火及应急疏散预案、演练记录消防设施平面图消防重点部位明细表消防设备、设施、器材登记表动火作业审批表平安保卫制度保卫人员值班、巡查工作记录来访人员及车辆登记表文明施工管理制度施工现场总平面布置图材料堆放平面图急救药品器材登记表卫生许可证和XX合格证噪声监测记录基坑专项方案平安技术交底基坑支护验收表基坑支护沉降观测记录基坑支护水平位移观测记录人工挖孔桩防护检查表特殊部位气体检测记录洞口与临边平安防护方案平安技术交底临边防护验收表洞口防护验收表平安防护设施撤除〔移动〕审批表脚手架安装方案脚手架撤除方案平安技术交底施工单位√施工单位√表C3.1.6√表C3.1.7√表C3.1.8√施工单位√表C3.2.2√表C3.2.3√施工单位√施工单位√施工单位√表C4.4√施工单位√表C4.6√施工单位√√表C2.7.6√表C5.3√表C5.4.1√表C5.4.2表C5.5√表C5.6√施工单位√表C2.7.6√表C6.3.1√表C6.3.2表C6.4√施工单位√√表C2.7.6√表C7.3.1表C7.3.2C7脚手架工程3各类脚手架工程验收表脚手架撤除审批、监控记录表C7.3.3表C7.3.4√表C7.3.5表C7.3.6表C7.3.7表C7.3.8表C7.4√·5·资料分类C8模板工程C9临时用电C类施工单位安全资料C10机械设备卷内表格编号保存单位建筑工程施工平安资料名称建立监理施工排序〔资料来源〕单位单位单位1模板安装方案施工单位√√模板撤除方案2平安技术交底表C2.7.6√3模板工程验收表表C8.3√4模板工程撤除审批监控记录表C8.4√1临时用电组织设计施工单位√√2平安技术交底表C2.7.6√3临时用电工程检查验收表表C9.3√4绝缘电阻测试记录表C9.4√5接地电阻测试记录表C9.5√6漏电保护器检测记录表C9.6√7电工安装、调试、迁移、撤除工作记录表C9.7√8电工巡检、维修工作记录表C9.8√1机械设备平安管理台账表C10.1√2机械设备进场验收表表C10.2√机械设备报审表表B2.93平安技术交底表C2.7.6√表C10.4.1表C10.4.2表C10.4.3表C10.4.4表C10.4.5表C10.4.64机械设备安装检查验收表表C10.4.7√表C10.4.8表C10.4.9表C10.4.10表C10.4.11表C10.4.12表C10.4.135机械设备日常运行记录表C10.5√6机械设备维修保养记录表C10.6√1建筑起重机械合格证书等施工单位√C112建筑起重机械安拆单位及人员证书等施工单位√建筑起安装工程专项施工方案重机械3施工单位√√拆卸工程专项施工方案4群塔作业平面布置图表C11.4√·6·资料分类C11建筑起重机械C类施工单位安全资料C12吊装工程C13安全评价卷内建筑工程施工平安资料名称表格编号排序〔资料来源〕5建筑起重机械安装告知表表C11.56平安技术交底表C2.7.67建筑起重机械根底工程验收记录表C11.78建筑起重机械安装〔拆卸〕过程记录表C11.89塔式起重机安装自检表表C11.9.1施工升降机安装自检表表C11.9.210检测报告施工单位建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表表B2.811塔式起重机安装验收表表C11.11.1施工升降机安装验收表表C11.11.2龙门架及井架物料提升机安装验收表表C11.11.312使用登记证施工单位13塔式起重机顶升检验记录表C11.13.1施工升降机加节验收记录表C11.13.214塔式起重机附着锚固检验记录表C11.1415建筑起重机械运行记录表C11.1516建筑起重机械定期维护检测记录表C11.161吊装单位及人员证书施工单位2吊装工程方案施工单位3机械设备报审表表B2.94吊装机械验收表表C12.45平安技术交底表C2.7.61阶段性自评表表C13.12完工后平安评价表表A73平安监管机构评价结果施工单位保存单位建立监理施工单位单位单位√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√·7·附录B平安资料用表目次1建立工程施工许可证粘贴单〔表A1〕···································372建筑工程平安生产监视备案表〔表A2〕··································383地上、地下管线及建〔构〕筑物等有关资料移交单〔表A3〕····················424平安生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证〔表A4〕·························435夜间施工审批手续粘贴单〔表A5〕········································446超过一定规模的危险性较大的分局部项工程专项施工方案报审表〔表A6〕············457建筑工程平安评价表〔表A7〕·········································46平安根本条件报审表〔表B2.1〕·········································47平安保证体系报审表〔表B2.2〕·········································48平安生产、文明施工措施费用报告表〔表B2.3〕·······························49危险性较大的分局部项工程清单报审表〔表B2.4〕···························5012 危险性较大的分局部项工程专项施工方案报审表〔表B2.5〕························51危险性较大的分局部项工程验收表〔表B2.7〕··································52建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表〔表B2.8〕·························53机械设备报审表〔表B2.9〕··········································5416危险性较大的分局部项工程监理巡视检查记录〔表B2.10〕·······················5517日常监理平安检查记录〔表B2.11〕·····································56一般隐患监理通知单〔表B2.12〕·········································57一般隐患监理通知回复单〔表B2.13〕··································58重大隐患暂停施工令〔表B2.14〕·········································59重大隐患监理报告书〔表B2.15〕·········································60重大隐患整改复工申请表〔表B2.16〕··································61拒不整改/停工监理报告书〔表B2.17〕··································62工程部管理人员花名册〔表C2.1.3〕···································63分包单位名称清单〔表C2.2.2〕········································64分包单位劳务人员花名册〔表C2.2.3〕··································65·8·27总包单位对分包单位的平安专项检查记录〔表C2.2.5〕·························6628平安生产责任制考核记录〔表C2.3.3〕··································6729工程平安目标责任分解图〔表C2.4.3〕··································6830平安管理目标考核记录〔表C2.4.4〕···································6931危险性较大的分局部项工程清单〔表C2.5.2〕·································7032超过一定规模的危险性较大的分局部项工程清单〔表C2.5.3〕····················7133危险性较大的分局部项工程平安专项施工方案清单〔表C2.5.4〕··················7234超过一定规模的危险性较大的分局部项工程平安专项施工方案清单〔表C2.5.6〕··········7335超过一定规模的危险性较大的分局部项工程专项施工方案专家论证表〔表C2.5.7〕·········7436危险源辨识与风险评价表〔表C2.6.2〕··································75重大危险源清单〔表C2.6.3〕·········································76重大危险源报告表〔表C2.6.4〕········································77建筑工程分部工程平安技术交底清单〔表C2.7.2〕··························78建筑工程分项工程平安技术交底清单〔表C2.7.3〕··························79道路及排水工程平安技术交底清单〔表C2.7.4〕······························80桥涵工程平安技术交底清单〔表C2.7.5〕··································82平安技术交底〔表C2.7.6〕··········································84一般平安检查记录表〔表C2.8.3〕········································85上级单位〔部门〕检查记录粘贴单〔表C2.8.4〕······························86一般隐患整改通知单〔表C2.8.5〕········································87一般隐患整改反应单〔表C2.8.6〕········································88重大隐患报告单〔表C2.8.7〕·········································89重大隐患台账〔表C2.8.8〕··········································90“三违〞处分单〔表C2.8.9〕··········································91工程、班组平安培训教育记录卡〔表C2.9.3〕·································92日常平安培训教育记录〔表C2.9.4〕···································93班前平安活动记录〔表C2.10.2〕·········································94平安生产、文明施工措施费用清单〔表C2.11.2〕······························95工程部特种作业人员花名册〔表C2.12.2〕··································97·9·平安防护设施材料验收表〔表C2.13.2〕···································98个人防护用品采购方案表〔表C2.14.2〕···································99个人防护用品进场查验登记表〔表C2.14.3〕··································100个人防护用品发放记录〔表C2.14.4〕··································101个人防护用品检查记录〔表C2.14.5〕··································102工伤事故月报表〔表C2.15.2〕········································103生产平安伤亡事故快报表〔表C2.15.3〕···································104平安标志平面布置图〔表C2.16.2〕······································105平安标志登记表〔表C2.16.3〕········································106应急救援人员〔表C2.17.3〕········································107应急救援器材清单〔表C2.17.4〕········································108应急培训记录〔表C2.17.6〕·········································109应急演练记录〔表C2.17.8〕··········································110消防重点部位明细表〔表C3.1.6〕········································111消防设备、设施、器材登记表〔表C3.1.7〕···································112动火作业审批表〔表C3.1.8〕·········································113保卫人员值班、巡查工作记录〔表C3.2.2〕···································114来访人员及车辆登记表〔表C3.2.3〕···································115急救药品器材登记表〔表C4.4〕·········································116噪声监测记录〔表C4.6〕············································117基坑支护验收表〔表C5.3〕·········································118基坑支护沉降观测记录〔表C5.4.1〕···································119基坑支护水平位移观测记录〔表C5.4.2〕··································120人工挖孔桩防护检查表〔表C5.5〕········································121特殊部位气体检测记录〔表C5.6〕········································122临边防护验收表〔表C6.3.1〕········································123洞口防护验收表〔表C6.3.2〕········································124平安防护设施撤除〔移动〕审批表〔表C6.4〕·································125落地式扣件脚手架验收表〔表C7.3.1〕··································12610·悬挑式脚手架验收表〔表C7.3.2〕·······································128附着式升降脚手架验收表〔表C7.3.3〕··································130液压升降整体脚手架安装验收表〔表C7.3.4〕································133外挂防护架验收表〔表C7.3.5〕·······································135高处作业吊篮验收表〔表C7.3.6〕·······································136卸料平台〔落地式〕验收表〔表C7.3.7〕··································138悬挑式钢平台验收表〔表C7.3.8〕·······································139脚手架撤除审批、监控记录〔表C7.4〕··································140模板工程验收表〔表C8.3〕·········································141模板工程撤除审批监控记录〔表C8.4〕··································142临时用电工程检查验收表〔表C9.3〕···································143绝缘电阻测试记录〔表C9.4〕·········································146接地电阻测试记录〔表C9.5〕·········································147漏电保护器检测记录〔表C9.6〕········································148电工安装、调试、迁移、撤除工作记录〔表C9.7〕·························149电工巡检、维修工作记录〔表C9.8〕··································150机械设备平安管理台账〔表C10.1〕···································151机械设备进场验收表〔表C10.2〕········································152机械设备安装验收表〔表C10.4.1〕···································153打桩、钻孔机械检查验收表〔表C10.4.2〕··································154混凝土泵检查验收表〔表C10.4.3〕···································155混凝土搅拌机安装验收表〔表C10.4.4〕··································156焊接机械安装验收表〔表C10.4.5〕···································157钢筋机械安装验收表〔表C10.4.6〕···································158平刨、压刨安装验收表〔表C10.4.7〕··································159圆盘锯安装验收表〔表C10.4.8〕········································160111市政工程基层及路面施工机械平安检查验收表〔表C10.4.9〕····················161112市政工程汽吊及高架车等施工机械平安检查验收表〔表C10.4.10〕·················162113市政工程稳定土及沥青砼拌和平台平安检查验收表〔表C10.4.11〕·················163·11·114 市政工程X拉设备平安检查验收表〔表C10.4.12〕·························164115 市政工程顶管设备平安检查验收表〔表C10.4.13〕·························165116 机械设备日常运行记录〔表C10.5〕···································166117 机械设备维修保养记录〔表C10.6〕···································167群塔作业平面布置图〔表C11.4〕······································168建筑起重机械安装告知表〔表C11.5〕··································169建筑起重机械根底工程验收记录〔表C11.7〕·································170建筑起重机械安装〔拆卸〕过程记录〔表C11.8〕··························171塔式起重机安装自检表〔表C11.9.1〕···································172施工升降机安装自检表〔表C11.9.2〕···································178塔式起重机安装验收表〔表C11.11.1〕···································182施工升降机安装验收表〔表C11.11.2〕···································184龙门架及井架物料提升机安装验收表〔表C11.11.3〕························186塔式起重机顶升检验记录〔表C11.13.1〕·································188施工升降机加节验收记录〔表C11.13.2〕·································189塔式起重机附着锚固检验记录〔表C11.14〕·································190建筑起重机械运行记录〔表C11.15〕··································191建筑起重机械定期维护检测记录〔表C11.16〕······························192吊装机械验收表〔表C12.4〕·········································193建筑工程工程施工平安综合评价〔表C13.1〕·································194·12·表A1建立工程施工许可证粘贴单〔建立工程施工许可证复印件粘贴处〕·13·表A2建筑工程平安生产监视备案表平安监视备案登记证号：工程名称工程地址工程类别〔房屋建筑、市政工程、装饰装修〕工程规模总造价建筑高度构造类型层 数方案开竣工日期拟创立标准化工地〔省级、市级、县级〕建立单位法定代表人工程负责人移动建其他管理人员年龄职务职称专业分工备注设单位监理单位法定代表人资质证号资质等级工程总监理移动注册执业监工程师XX号理单其他监理人员年龄注册执业专业岗位平安培训备注位XX号情况·14·续表A2总承包单位平安生产有效期许可证号资质证号资质等级总承包单位法定代表人移动平安生产考〔实际控制人〕核合格证号企业主管移动平安生产考平安负责人核合格证号企业技术负责人移动平安生产考核合格证号总承包单位管理人员〔可附表〕姓名性别年龄岗位平安生产考核有效期合格证号工程负责人晋建安B工程技术负责人专职平安管理晋建安C人员晋建安A晋建安A晋建安A备注特种作业人员〔可附表〕姓名年龄工种建筑施工特种作业人员有效期备注证书编号·15·续表A2分包单位情况企业名称资质等级平安生产许可证号有效期分包内容分包单位管理人员〔可附表〕姓 名性别年龄岗位平安生产考核合格证号有效期备注工程负责人晋建安B工程技术负责人专职平安管理晋建安C人员分包单位特种作业人员〔可附表〕XX年龄工种建筑施工特种作业人员有效期备注证书编号分包单位情况企业名称资质等级平安生产许可证号有效期分包内容分包单位管理人员〔可附表〕姓 名性别年龄岗 位平安生产考核合格证号有效期备注工程负责人晋建安B工程技术负责人专职平安管理晋建安C人员分包单位特种作业人员〔可附表〕姓名年龄工种建筑施工特种作业人员有效期备注证书编号·16·施工单位意见监理单位意见建立单位意见建筑平安监视机构意见续表A2该工程开工前各项平安措施已经落实，具备正常施工条件，填报情况属实，请予备案。负责人：年月日〔公章〕经检查，该工程已经具备正常施工条件，符合平安生产要求，填报情况属实，请予备案。负责人：年月日〔公章〕该工程平安条件符合有关标准，已经具备开工建立条件，填报情况属实，请予备案。负责人：年月日〔公章〕该工程有关资料收到，予以备案。负责人：年月日〔公章〕·17·表A3地上、地下管线及建〔构〕筑物等有关资料移交单编号:工程名称建立单位施工单位移交日期移交内容:工程负责人：工程负责人：总监理工程师：建立单位施工单位监理单位工程经理部〔章〕工程经理部：〔章〕工程监理部：〔章〕年月日年月日年月日注：本表由建立单位填写,建立单位、监理单位、施工单位各存一份。·18·表A4平安生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证编号：工程名称工程造价〔万元〕拨付时间实际拨付〔万元〕备注注：本工程平安费用为：万元〔占工程造价的%〕〔拨付凭证复印件粘贴处〕·19·表A5夜间施工审批手续粘贴单编号：工程名称〔夜间施工审批手续粘贴处〕·20·A6超过一定规模的危险性较大的分局部项工程专项施工方案报审表编号：工程名称：致〔建立单位〕〔监理单位〕我单位已经编写了〔分局部项工程〕的专项施工方案，并按专家论证意见进展了修订，请予以审查。附：专项施工方案及专家论证报告施工单位工程经理部〔章〕工程负责人：日期：审查意见：监理工程师：日期：审核意见：监理单位工程监理部〔章〕总监理工程师：日期：审核意见：建立单位工程经理部〔章〕工程负责人：日期：·21·表A7建筑工程平安评价表工程名称平安监视备案登记证号施工许可证号开/竣工时间工程规模工程造价工程类别建立单位工程负责人移动监理单位总监理工程师移动工程负责人移动施工单位专职平安管理移动人员施工单位意见：监理单位意见：建立单位意见：平安监管机构意见：我单位认真落实国家和省有关我单位认真落实监理职责，监我单位认真落实法定平安职责,该工程根本完工，经评价，该平安生产法律法规和标准标准规程理资料齐全有效，积极参加平安生同意监理单位评定的平安综合评价等工程达〔优良/合格/不合格〕。等，积极创立标准化工地，施工安产的检查评价，该工程平安综合评级。全资料齐全，平安综合评价自评为价核定为〔优良/合格/不合格〕。〔优良/合格/不合格〕。〔公章〕〔公章〕〔公章〕〔公章〕年月日年月日年月日年月日·22·表B2.1平安根本条件报审表编号：工程名称：致〔监理单位〕：现将我单位的平安根本条件资料上报，请予以审核。工程名称工程规模平安生产许可证号/有效期姓名工程负责人平安生产考核合格证号/有效期姓名专职平安生产管理人员平安生产考核合格证号/有效期是否符合配备标准特种作业人员〔可附页〕XX年龄工种建筑施工特种作业人员备注有效期操作XX书编号附：1.平安生产许可证复印件2.工程负责人平安生产考核合格证书复印件3.专职平安生产管理人员平安生产考核合格证书复印件4.建筑施工特种作业人员操作XX书复印件施工单位工程经理部〔章〕工程负责人：日期：审查意见：监理工程师：日期：审核意见：监理单位工程监理部〔章〕总监理工程师：日期：·23·表B2.2平安保证体系报审表编号：工程名称：致〔监理单位〕：现将我单位的平安保证体系上报，请予以审核。1．建立了平安生产责任制及考核方法，明确了各级人员的平安生产职责。2．具有明确的平安管理目标，有具体的伤亡指标和达标指标。3．施工组织设计中有明确的平安技术措施，危险性较大的分局部项工程编制了平安专项施工方案，并按有关规定审批。4．建立了平安教育制度。新进场工人进展了三级平安教育，并严格履行书面签字手续。5．建立了平安技术交底制度。6．建立了平安检查制度，检查频次符合有关规定，查出的重大隐患能做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实〞。7．建立了消防平安制度。8．建立了平安措施经费管理制度。9．建立了建筑起重机械管理制度，并备案。10．制定了生产平安事故应急救援预案和专项处置预案。11．建立了重大危险源监控管理制度。12．办理了意外伤害保险，有保单〔复印件〕。13．合同管理：总分包单位签订了平安生产责任书，明确了各自在平安生产方面的责任权利和义务。14．工程部平安组织保证体系框架图。15．其他。附：以上资料详细内容施工单位工程经理部〔章〕工程负责人：日期：审查意见：监理工程师：日期：审核意见：监理单位工程监理部〔章〕总监理工程师：日期：·24·表B2.3平安生产、文明施工措施费用报告表编号：工程名称：致〔建立单位〕：〔监理单位〕：按照国家有关平安生产、文明施工措施费专款专用的规定，我单位已投入了元平安费用。现将平安费用清单报上。附：平安生产、文明施工措施费用清单施工单位工程经理部〔章〕工程负责人：日期：·25·表B2.4危险性较大的分局部项工程清单报审表编号：工程名称：致〔监理单位〕：我单位已对该工程中危险性较大的分局部项工程清单和超过一定规模的危险性较大的分局部项工程清单进展确认，请予以审查。附：1．危险性较大的分局部项工程清单2．超过一定规模的危险性较大的分局部项工程清单施工单位工程经理部〔章〕工程负责人：日期：审查意见：监理工程师：日期：审核意见：监理单位工程监理部〔章〕总监理工程师：日期：·26·表B2.5危险性较大的分局部项工程专项施工方案报审表编号：工程名称：致〔监理单位〕：我单位已经编写了〔分局部项工程〕的专项施工方案，并经我单位〔具有法人资格单位〕的技术负责人批准，请予以审查。附：专项施工方案施工单位工程经理部〔章〕工程负责人：日期：审查意见：监理工程师：日期：审核意见：监理单位工程监理部〔章〕总监理工程师：日期：·27·表B2.7危险性较大的分局部项工程验收表编号：工程名称：致〔监理单位〕：我单位已对〔分局部项工程〕进展了自检，并自检验收合格，现上报请予以验收。附： 1.〔分局部项工程〕自检验收表2.主要材料产品合格证或检验检测证3.特种作业人员操作XX施工单位工程经理部〔章〕工程负责人：日期：验收意见：监理工程师：日期：验收意见：监理单位工程监理部〔章〕总监理工程师：日期：·28·表B2.8建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表编号：工程名称：致〔监理单位〕：我单位使用的〔建筑起重机械/自升式架设设施〕已合格，验收手续齐全，请予以验收。附：①产品合格证、特种设备制造许可证、制造监视检验证明②备案登记证③安装单位的资质证书、平安生产许可证书④安装单位的特种作业人员操作XX书⑤专项安拆方案⑥自检表⑦检测报告□□□□□□□施工单位工程经理部〔章〕工程负责人：日期：审查意见：监理工程师：日期：审核意见:监理单位工程监理部〔章〕总监理工程师：日期：·29·表B2.9机械设备报审表编号：工程名称：致XX中太工程建立监理公司〔监理单位〕：以下主要施工机械，设施已进场，请核查并准予使用。设备名称规格型号数量进场日期技术状况备注施工单位工程经理部〔章〕工程负责人：日期：审查内容：〔1〕是否属于“淘汰〞产品；2〕是否年久失修，带“病〞使用；3〕有无维修保养制度；4〕是否有检查验收记录。审查意见：监理单位工程监理部〔章〕监理工程师：日期：·30·表B2.10危险性较大的分局部项工程监理巡视检查记录编号：工程名称：危险性较大的分局部项工程：检查部位及实施情况：存在问题：处理意见：监理单位工程监理部〔章〕监理工程师：总监理工程师：日期：注：根据表C2.5.2危险性较大的分局部项工程清单分别填写。·31·表B2.11日常监理平安检查记录编号：工程名称：检查时间：检查部位及内容：存在问题：处理意见：监理单位工程监理部〔章〕监理工程师：日期：·32·表B2.12一般隐患监理通知单编号：工程名称：致〔施工单位〕：我监理工程师对贵单位工程平安保证体系落实情况及工程实体防护情况进展检查，发现存在以下一般隐患，请立即整改，并报我单位。一般隐患内容：〔可附页〕监理单位工程监理部〔章〕监理工程师：总监理工程师：日期：·33·表B2.12一般隐患监理通知单编号：工程名称：致〔施工单位〕：我监理工程师对贵单位工程平安保证体系落实情况及工程实体防护情况进展检查，发现存在以下一般隐患，请立即整改，并报我单位。一般隐患内容：〔可附页〕监理单位工程监理部〔章〕监理工程师：总监理工程师：日期：·33·表B2.14重大隐患暂停施工令编号：工程名称：致〔施工单位〕：贵单位施工的该工程存在以下重大隐患：现通知贵方必须于年月日时起，对本工程的部位〔工序〕实施暂停施工，查处的重大隐患做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实〞。整改正程中请注意保证平安，整改完毕后报我监理机构复查合格前方可施工。监理单位工程监理部〔章〕总监理工程师：日期：抄报：建立单位施工单位工程经理部〔章〕工程负责人：日期：·35·表B2.15重大隐患监理报告书编号：工程名称：致〔建筑平安监视机构〕：由我单位负责监理的该工程，其施工单位为。经检查，该工程存在以下重大平安隐患：1.2.3.4.5.报经建立单位同意，我单位工程监理部已于年月日下达重大隐患暂停施工令〔号〕。特此报告。附：重大隐患暂停施工令建立单位〔公章〕监理单位〔公章〕工程负责人：总监理工程师：日期：日期：·36·表B2.16重大隐患整改复工申请表编号：工程名称：致〔监理单位〕：接贵单位第号重大隐患暂停施工令，我单位立即组织有关人员进展了停工整改，现平安隐患已消除，到达复工条件，请核查并签发复工指令。附：具备复工条件的相关资料及自检合格报告施工单位工程经理部〔章〕工程负责人：日期：监理工程师：日期：审查意见：□ 具备复工条件，同意复工；□ 不具备复工条件，暂不同意复工。监理单位工程监理部〔章〕总监理工程师：日期：·37·表B2.17拒不整改/停工监理报告书编号：工程名称：致〔有关平安主管部门或平安监视机构〕：由我单位负责监理的该工程，其施工单位为。经检查，该工程存在以下重大平安隐患：1.2.3.4.5.报经建立单位同意，我单位工程监理机构已于年月日下达〔号〕，但该企业不服从我单位的平安监理，拒不停工/整改，请予监视检查。特此报告。附：一般隐患监理通知单或重大隐患暂停施工令建立单位〔公章〕监理单位〔公章〕工程负责人：总监理工程师：日期：日期：·38·工程部管理人员花名册工程名称武乡县洪水镇北反头村新农村改造工程序号姓名性别年龄职务XX文化程度备注1X泽斌男工程经理2X龙龙男技术负责人3柴彪男质量员4李洋旭男平安员5宋佩泽男材料员6周晓飞男核算员7梁帅帅男施工员8卞康磊男技术员工程负责人：平安资料管理人员：·39·表C2.2.2分包单位名称清单编号：工程名称序 号分包单位名称分 包 内 容备 注工程负责人：平安资料管理人员：·40·表C2.2.3分包单位劳务人员花名册编号：劳务公司：〔章〕XX四建友成劳务工程名称省委应急指挥中心序性出生文化平安考核进场上岗离场XX工种XX户籍所在地教育号别年月程度情况时间时间时间情况1梁红波男197609架子工1404291976090584382梁国方男197902架子工1404291979021948183赵文华男198401架子工1404291984010940394王晋军男197902架子X省武乡县王家垴村5闫宇航男199207架子X省武乡县窑头村6赵鑫男199311架子X省武乡县窑头村7孔世光男199105架子X省武乡县窑头村8孔世明男架子工9武春留男196504架子X省武乡县圪台庄村10王效忠男196910架子X省武乡县赵家庄村11赵文华男198401架子X省武乡县阳南头村工程负责人：平安资料管理人员：年月日·41·表C2.2.5总包单位对分包单位的平安专项检查记录编号：工程名称分包工程总包单位施工部位分包单位检查人员平安检查记录：检查发现的问题：检查负责人：被检查单位：检查日期：复查记录：复查负责人：复查日期：·42·表C2.3.3平安生产责任制考核记录被考核人：职务：考核周期：年月日至年月日序号考核内容〔职责和具体工作内容〕考核方式考核结果〔优良、合格、不合格〕总评：考核人考核时间年 月 日·43·表C2.4.3工程平安目标责任分解图编号：工程名称〔粘贴处可附表〕施工单位工程经理部〔章〕工程负责人：·44·表C2.4.4平安管理目标考核记录被考核人：职务：考核周期：年月日至年月日序号考核内容〔职责和具体工作内容〕考核方式考核结果〔优良、合格、不合格〕总评：考核人考核时间年 月 日·45·表C2.5.2危险性较大的分局部项工程清单编号：工程名称序号基坑支护、降水工程土方开挖工程模板工程及支撑体系起重吊装及安装拆卸工程脚手架工程撤除、爆破工程其他工程负责人：详细内容情况有/没有开挖超过3m〔含3m〕或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基有坑〔槽〕支护、降水工程开挖深度超过3m〔含3m〕的基坑〔槽〕的土方开挖工程有各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程没有混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑没有水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程承重支撑体系：用于钢构造安装等满堂支撑体系没有采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊没有装工程采用起重机械进展安装的工程没有起重机械设备自身的安装、拆卸有搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程没有附着式整体和分片提升脚手架工程没有悬挑式脚手架工程有吊篮脚手架工程没有自制卸料平台、移动操作平台工程有新型及异型脚手架工程没有建筑物、构筑物撤除工程没有采用爆破撤除的工程没有建筑幕墙安装工程没有钢构造、网架和索膜构造安装工程没有人工挖扩孔桩工程没有地下暗挖、顶管及水下作业工程没有预应力工程没有采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较没有大的分局部项工程平安资料管理人员：·46·C2.5.3超过一定规模的危险性较大的分局部项工程清单编号：工程名称序号深基坑工程模板工程及支撑体系起重吊装及安装拆卸工程脚手架工程撤除、爆破工程详细内容情况开挖深度超过5m〔含5m〕的基坑〔槽〕的土方开挖、支护、降水工程开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑〔构筑〕物平安的基坑〔槽〕的土方开挖、支护、降水工程工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上承重支撑体系：用于钢构造安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上100kN及以上的起采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在重吊装工程起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的撤除工程搭设高度 50m及以上落地式钢管脚手架工程提升高度 150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程架体高度 20m及以上悬挑式脚手架工程采用爆破撤除的工程码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或撤除中容易引起有毒有害气〔液〕体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的撤除工程可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其他建、构筑物平安的撤除工程文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制X围的撤除工程备注〔专家论证情况〕已论证未发生未发生未发生未发生未发生未发生未发生未发生未发生未发生未发生未发生未发生施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程跨度大于36m及以上的钢构造安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜构造安装工程6其他开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分局部项工程工程负责人：平安资料管理人员：未发生未发生未发生未发生未发生·47·表C2.5.4危险性较大的分局部项工程平安专项施工方案清单编号：工程名称序 号危险性较大的分局部项工程平安专项施工方案名称备 注工程负责人：平安资料管理人员：·48·表C2.5.6超过一定规模的危险性较大的分局部项工程平安专项施工方案清单编号：工程名称序 号超过一定规模的危险性较大的分局部项工程平安专项施工方案名称备 注工程负责人：平安资料管理人员：·49·表C2.5.7超过一定规模的危险性较大的分局部项工程专项施工方案专家论证表编号：工程名称总承包单位分包单位企业技术负责人监理单位工程技术负责人建立单位工程监理负责人超过一定规模的危险性工程负责人较大的分局部项工程名称专家一览表XX性别年龄工作单位职务职称专业专家来源专家论证意见〔可附页〕年月日专家签字论证报告备案情况工程负责人：平安资料管理人员：·50·表C2.6.2危险源辨识与风险评价表编号：工程名称经历风险评价重大危险因素序作业活动危险源可能导致的事故号可能性伤害程度风险种类是否工程负责人：工程技术负责人：年月日·51·表C2.6.3重大危险源清单编号：工程名称序号重大危险源出现部位出现时间监控人控制措施备注工程负责人：工程技术负责人：平安资料管理人员：年月日·52·表C2.6.4重大危险源报告表编号：致〔平安生产监视管理机构〕：现将〔工程名称〕重大危险源及监控方案上报，请予以审查。附:本工程重大危险源清单及监控方案施工单位〔章〕工程负责人：日期：·53·表C2.7.2建筑工程分部工程平安技术交底清单编号：工程名称序号平安技术交底名称平安技术交底编号土方开挖分部工程平安技术交底基坑支护分部工程平安技术交底桩基施工分部工程平安技术交底降水工程分部工程平安技术交底模板工程分部工程平安技术交底脚手架工程分部工程平安技术交底钢筋工程分部工程平安技术交底混凝土工程分部工程平安技术交底临时用电分部工程平安技术交底建筑装饰装修工程分部工程平安技术交底建筑屋面工程分部工程平安技术交底建筑幕墙工程分部工程平安技术交底临建立施分部工程平安技术交底预应力工程分部工程平安技术交底撤除工程分部工程平安技术交底爆破工程分部工程平安技术交底建筑起重机械分部工程平安技术交底〔塔吊、施工升降机、物料提升机、施工电梯等〕机械设备分部工程平安技术交底吊装分部工程平安技术交底洞口与临边防护分部工程平安技术交底其他分部工程平安技术交底工程负责人：平安资料管理人员：·54·表C2.7.3建筑工程分项工程平安技术交底清单编号：工程名称项 目平安技术交底名称平安技术交底编号塔吊根底分项工程平安技术交底名称塔吊安装分项工程平安技术交底名称塔吊撤除分项工程平安技术交底名称例如：塔吊分部工程塔吊升降分项工程平安技术交底名称塔吊附着锚固分项工程平安技术交底名称塔吊平安管理技术交底名称工程负责人：平安资料管理人员：·55·表C2.7.4道路及排水工程平安技术交底清单编号：工程名称项目平安技术交底名称平安技术交底编号路基施工土石方开挖施工平安技术交底土方回填施工平安技术交底基层施工基层施工平安技术交底面层施工水泥混凝土面层施工平安技术交底沥青混凝土面层施工平安技术交底侧平石砌筑施工平安技术交底人行道铺设施工平安技术交底附属构筑物挡土墙施工平安技术交底施工护坡施工平安技术交底其他构筑物施工平安技术交底基坑支护基坑开挖、支护安装工程施工平安技术交底基坑支护撤除工程施工平安技术交底降水施工井点降水工程施工平安技术交底其他降水工程施工平安技术交底钢筋加工制作平安技术交底钢筋工程钢筋绑扎平安技术交底动火作业平安技术交底模板施工模板安装工程施工平安技术交底模板撤除工程施工平安技术交底管材安装施工平安技术交底管道、井检查井、雨水口施工平安技术交底施工顶管施工平安技术交底临时用电配电线路敷设平安技术交底配电箱和开关箱安装平安技术交底洞口作业平安技术交底洞口、临边临边作业平安技术交底其他作业平安技术交底·56·续表C2.7.4工程名称工程平安技术交底名称平安技术交底编号土石方机械使用平安技术交底道路、排水钢板桩机械使用平安技术交底工程施工基层、路面机械使用平安技术交底机械吊装机械使用平安技术交底其他施工机械使用平安技术交底混凝土泵送设备使用平安技术交底木工机械使用平安技术交底钢筋机械使用平安技术交底小型夯实机械使用平安技术交底道路、排水工程施工焊接设备使用平安技术交底机具搅拌机使用平安技术交底顶管设备使用平安技术交底降水设备使用平安技术交底其他设备使用平安技术交底消防动火作业平安技术交底其他工程负责人：平安资料管理人员：·57·工程名称工程土方工程围堰工程降水工程基坑支护根底工程钢筋工程模板工程脚手架桥梁下部、上部构造预应力吊装工程桥面系工程表C2.7.5桥涵工程平安技术交底清单编号：平安技术交底名称平安技术交底编号土石方开挖施工平安技术交底土方回填施工平安技术交底围堰施工平安技术交底围堰撤除平安技术交底井点降水工程施工平安技术交底其他降水施工平安技术交底基坑支护安装工程施工平安技术交底基坑支护撤除工程施工平安技术交底灌注桩工程施工平安技术交底沉井根底施工平安技术交底扩大根底工程施工平安技术交底其他根底工程施工平安技术交底钢筋加工制作平安技术交底钢筋绑扎平安技术交底动火作业平安技术交底模板安装工程施工平安技术交底模板撤除工程施工平安技术交底脚手架搭设工程平安技术交底脚手架撤除工程平安技术交底操作平台平安技术交底其他脚手架工程平安技术交底墩身、台身施工平安技术交底梁、板施工平安技术交底箱涵施工平安技术交底其他施工平安技术交底预应力X拉施工平安技术交底孔道注浆施工平安技术交底吊装施工平安技术交底侧平石砌筑施工平安技术交底水泥混凝土桥面铺装施工平安技术交底沥青混凝土桥面铺装施工平安技术交底人行道铺装施工平安技术交底变形装置施工平安技术交底栏杆安装施工平安技术交底其他施工平安技术交底·58·续表C2.7.5工程名称工程附属构筑物临时用电洞口、临边桥涵工程机械桥涵工程机具消 防其 他工程负责人：平安技术交底名称平安技术交底编号挡土墙施工平安技术交底护坡施工平安技术交底护底施工平安技术交底其他施工平安技术交底配电线路敷设平安技术交底配电箱和开关箱安装平安技术交底洞口作业平安技术交底临边作业平安技术交底其他作业平安技术交底各种打桩机械使用平安技术交底土石方机械使用平安技术交底钢板桩机械使用平安技术交底基层、路面机械使用平安交底吊装机械使用平安交底其他机械使用平安交底混凝土泵送设备使用平安技术交底木工机械使用平安技术交底钢筋机械使用平安技术交底焊接设备使用平安技术交底搅拌机使用平安技术交底顶进设备使用平安技术交底降水设备使用平安技术交底X拉设备使用平安技术交底其他设备使用平安技术交底动火作业平安技术交底平安资料管理人员：·59·表C2.7.6平安技术交底编号：工程名称分局部项工程名称交底内容：交底人〔技术人员〕承受人签字签字交底日期年月日注：交底一式两份，交底人、承受人各一份。·60·表C2.8.3一般平安检查记录表编号：工程名称检查日期检查单位检查人员平安检查记录：·61·表C2.8.4上级单位〔部门〕检查记录粘贴单编号：〔粘 贴处〕·62·表C2.8.5一般隐患整改通知单编号：工程名称检查日期检查单位检查人员重点整改部位隐患记录：整改要求：限期完成：年月日前整改负责人：复查意见：复查负责人：年月日·63·表C2.8.6一般隐患整改反应单编号：工程名称致〔单位〕：根据贵单位于年月日对我工程平安检查下发的?一般隐患整改通知单?内容，我工程部采取以下措施进展了整改，现将整改情况反应给你们。监理单位工程监理部意见：施工单位工程经理部意见：〔章〕〔章〕年月日年月日·64·表C2.8.7重大隐患报告单编号：工程名称致〔单位〕：我单位于年月日进展了隐患排查，发现存在以下重大隐患，采取紧急措施进展了整改，现将有关情况上报给贵单位。建立单位意见：监理单位意见：施工单位意见：〔公章〕〔公章〕〔公章〕年 月 日年 月 日年 月 日·65·表C2.8.8重大隐患台账编号：序整改措施或方案整改资金整改方案整改实工程类别日期整改工程名称重大隐患描述落实情况完成日期际完成号〔可附页说明〕责任人日期备注：1.工程类别填写房屋建筑工程或者市政根底设施工程；2.重大隐患发现后应立即落实督办人；3.对于重大隐患有特殊情况的可另附页说明。工程负责人：专职平安员：年月日·66·表C2.8.9“三违〞处分单编号：工程名称被处分单位或个人“三违〞事项处分意见被处分人日期处分人注：此表适用于施工单位内部管理，一式两份，处分单位和被处分单位各一份。·67·表C2.9.3工程、班组平安培训教育记录卡编号：工程名称XX性别年龄文化工种程度XX进场日期户籍所在地考核结果平安教育内容工程工程规章制度及遵章守纪教育内容：1.本工程平安生产规章制度及平安生产状况；2.本工程的施工特点、施工平安根本知识、工作环境及危险因素；3.各工种平安技术操作规程；所从事工种的平安职责、操作技能及强制性标准；4.自救互救、急救方法、疏散和现场紧急情况的处理、发生生产平安事故后报告及应急措级施；教5.平安设备设施、个人防护用品的使用和维护；6.有关事故案例。教育人受教育人签名签学时名本工种班组制度、纪律教育及平安操作规程的教育内容：1.本班组平安活动制度及劳动纪律、施工作业特点；2.本工种平安技术操作规程；3.正确使用平安防护装置〔设施〕及个人劳动防护用品知识；级4.本岗位易发生事故的不平安因素及防X对策；5.本岗位作业环境及使用的机械设备、工具的平安要求。育教育人受教育人学时签名签名注：本表中考核结果分为合格、不合格。·68·表C2.9.4日常平安培训教育记录编号：工程名称主讲部门主讲人□节假日前后平安教育□季节性施工平安教育□转岗、复岗教育□违章、事故教育教育类别□新工艺、新技术、新方法平安教育培训日期参加人数□特种作业人员教育□机械操作人员教育培训内容：〔可附页〕受教育人员签字〔可附页〕工程负责人记录人·69·表C2.10.2班前平安活动记录编号：工程名称班组名称当天作业部位日期：年月日班组长签名作业人数□上午□下午□晚上施工员签名天气情况活动内容：平安措施及考前须知：参加活动作业人员签名注：本表复印后可重复使用。·70·表C2.11.2平安生产、文明施工措施费用清单工程名称一、平安防护措施费用二、文明施工与环境建立保护费用编号：相关票据数量金额〔元〕证号平安帽平安防平安带、平安服装、平安胶鞋等个人防护用品护用具平安网平安检测费用及其他标准配电箱电缆漏电保护器临时架设临时用电线路的电杆、横担、瓷夹、用电瓷瓶等外电防护设施安装、搭设、撤除人工费其他钢管扣件外防护脚手板架体和洞口与密目式平安网临边防定型工具式防护护设施平安设施搭设、撤除人工费平安检测费及其他建筑施工起重建筑用塔式起重机、施工升降机、物料提设备配升机等起重设备平安防护设施费用套防护设施灭火器消防锹、消防钩、消防钳等消防消防用钢管、配件等器材消防管道安装、拆卸人工费其他平安警示标志牌现场围挡、大门五牌一图企业标志·71·续表C2.11.2编号：工程名称数量金额〔元〕相关票据证号地面硬化场容场貌排水设施绿化其他二、文明材料标牌施工与材料库房作业环材料堆放境建立维易飞扬颗粒建筑材料护费用等覆盖措施垃圾箱或桶、垃圾池垃圾清运密闭垃圾站垃圾管道运输设施日常垃圾清理费用专职平安管理人员继续教育培训学习的费用日常教育特种作业人员培训继续教育三、平安学习的费用日常教育教育培训费用员工日常平安培训的费用农民工夜校或教育场劳务人员日常平安所培训的费用培训用桌子、椅子、电视以及书籍资料等应急救援人员培训费用药品四、应急担架应急救援救援通讯工具器材演练费用其他平安检查、评价费用平安检查时用于悬挂的标语和展示的五、其他标牌等其他平安活动费用总计工程负责人：工程技术负责人：平安资料管理人员：年 月 日·72·表C2.12.2工程部特种作业人员花名册编号：工程名称序姓名性别年龄XX工种特种作业操作XX号发证日期初复审记录发证机关号工程负责人：平安资料管理人员：·73·表C2.13.2平安防护设施材料验收表编号：工程名称施工单位产品名称生产厂家规格型号租赁单位使用单位序号验收工程验收内容验收要求验收结果1厂家有生产许可证，产品有质量合资格审查格证、法定检测单位的测试报告外观质量性能其他验收结论：施工单位工程经理部〔章〕年月日按入场时间分批查验到达有关标准、标准要求到达有关标准、标准要求工程负责人工程技术负责人施工负责人材料员·74·表C2.14.2个人防护用品采购方案表编号：施工单位工程名称序防护用品、设备、设施名称规格型号单位数量方案使验收标准进场查验情况号用时间工程负责人：方案编制人：年月日·75·表C2.14.3个人防护用品进场查验登记表编号：工程名称序名称规格产数备案证许可证号合格证号平安认检验报查验验收人验收日期号型号地量证标志告结论结果工程负责人：专职平安员：防护用品管理人员：年月日·76·表C2.14.4个人防护用品发放记录编号：工程名称防护用品名称规格型号单 位数 量领取人发放人发放日期工程负责人：防护用品管理人员：·77·表C2.14.5个人防护用品检查记录编号：工程名称序号防护用品名称检查、维修、保养、更换内容时 间12345678910111213工程负责人：检查维修人员：防护用品管理人员：·78·表C2.15.2工伤事故月报表工程名称职工平均人数〔人〕伤亡事故件数〔起〕一较重特别总计总包单分包总般大大重大〔1=2+3〕位人员人员计事事事事故故故故12345678年月伤亡人员〔人〕总计总包单位人员分包单位人员轻重死小计其中：临时工轻重死伤伤亡轻重死轻重死伤伤亡伤伤亡伤伤亡91011121314151617181920编号：受伤害人直接经损失工作日济损失总数〔元〕〔工日〕2122总计备注：伤亡事故的类型及发生的详细部位、过程、初步原因分析：工程负责人：专职平安员：施工单位工程经理部〔章〕年月日·79·表C2.15.3生产平安伤亡事故快报表编号：工程名称：事故部位：事故发生日期：年月日时分事故报告日期：年月日时分事故类别：气象情况：受伤伤害状况性年本工受过何种经济损失害人工种种年备注〔死、伤〕别龄平安教育直接间接XX龄事故简要经过及初步原因分析： 〔可附页〕处置情况：工程负责人〔签章〕：专职平安员：年月日·80·表C2.16.2平安标志平面布置图编号：N图例①留神触电②留神坠落③④⑤⑥⑦⑧⑨工程名称设 计 人比例尺工程负责人制图时间·81·表C2.16.3平安标志登记表编号：工程名称平安标志名称设置部位数 量备 注工程负责人：专职平安员：年月日·82·表C2.17.3应急救援人员编号：工程名称序号姓 名应急救援机构职务所属单位移动备 注工程负责人：专职平安员：年月日·83·表C2.17.4应急救援器材清单编号：工程名称序号应急救援数量用途存放地点责任人移动设备、器材名称工程负责人：材料管理人员：年月日·84·表C2.17.6应急培训记录编号：工程名称培训目的培训对象培训日期培训地点主讲人记录人培训内容参加培训人员签名·85·表C2.17.8应急演练记录编号：工程名称演练科目演练时间演练地点工程负责人记录人参加人〔可附页〕演练内容：预案存在缺乏：预案拟修订前内容：预案修订后内容：·86·表C3.1.6消防重点部位明细表编号：工程名称序号消防重点部位名称消防器材配备情况防火责任人检查时间和结果工程负责人：消防平安管理人员：·87·表C3.1.7消防设备、设施、器材登记表编号：工程名称地址工程高度扬程层数水压情况水泵台数设水箱否水箱容量消防竖管口径器材箱的配备灭火器材数量泵房是否设专用线路水口如何配备水龙带数