常见细菌感染治疗原则血流感染

关于常见细菌感染治疗原则血流感染第一页，共五十三页，2022年，8月28日内容血流感染的定义引起血流感染主要病原菌及其变迁血流感染的诊断及治疗引起感染性心内膜炎的主要病原菌及其变迁感染性心内膜炎的抗感染治疗原则及治疗方案第二页，共五十三页，2022年，8月28日血流感染菌血症（bacteremia）细菌短暂入血，无毒血症毒血症（toxemia）细菌毒素所致，全身症状败血症（septicemia）细菌入血大量繁殖，毒血症表现脓毒症（sepsis）病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现全身性并有介质、细胞因子参与的炎性反应败血症和菌血症、脓毒症均称之为血流感染(bloodstreaminfection)第三页，共五十三页，2022年，8月28日血流感染血流感染是第13位引起死亡的原因血流感染的死亡率为20%-50%美国医院血流感染的发病率为25000/年ICU血流感染的影响死亡率为35%，延长住院天数〉24天，每治疗1例患者需要支付医疗费用〉40000美元MonthlyVitalStatisticsReport1995;43:5-7.PittetD.Prevention&ControlofNosocomialInfections,3rded.1997:711-769.PittetDetal.JAMA1994;271:1598-1601.第四页，共五十三页，2022年，8月28日病原学细菌需氧菌90%±

厌氧菌5-7%

真菌1-2%院内外感染病原不同第五页，共五十三页，2022年，8月28日MicrobiologySCOPE,1995-2001,N=23,655第六页，共五十三页，2022年，8月28日序号病原菌%1凝阴葡萄球菌39.3%2大肠12.1%3金葡9.5%4克雷伯菌属7.3%5肠杆菌属4.1%6伤寒杆菌4.1%74.0%8铜绿假单孢菌3.6%9不动杆菌属2.7%10草绿色链球菌1.7%病原菌%1凝凝凝阴凝阴葡萄球菌阴葡萄球菌30%2S.aureus17%3Enterococci12%4Candidaspp8%5E.coli6%6Klebsiella5%7Pseudomonas4%7Enterobacter4%8Serratia2%9Acinetobacter1%Shanghai,1995-2001n=4006SCOPE,1995-2001n=23,655第七页，共五十三页，2022年，8月28日NBSI病原菌金葡菌、CNS

大肠埃希菌肺炎克雷伯菌其它肠杆菌科铜绿等假单胞肠球菌属不动杆菌属窄食单胞菌黄杆菌属脆弱拟杆菌白念珠菌等真菌CBSI病原菌肺炎球菌等大肠埃希菌金葡菌、CNS

草绿色链球菌沙门菌属流感嗜血杆菌肠球菌属厌氧菌真菌（较院内明显少见）第八页，共五十三页，2022年，8月28日病原菌变迁八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）近年来肠球菌感染增多真菌败血症增多，90年代院内感染占第4位，为80年代的2-4倍第九页，共五十三页，2022年，8月28日入侵途径血管导管（静脉、动脉）皮肤软组织金葡菌、表葡菌外科手术部位呼吸道呼吸系肺炎链球菌胃肠道、泌尿生殖道肠球菌属泌尿生殖道、胃肠道大肠埃希菌呼吸系、泌尿生殖道铜绿假单胞菌胃肠道、腹腔、胆系等肺克、肠杆菌科、不动杆菌腹腔、盆腔厌氧菌肺部真菌第十页，共五十三页，2022年，8月28日发病及诱因（1）发病处所院内、院外病原菌不同院内不同科、病室不同病室内流行菌株因时而异免疫功能缺陷常见粒细胞缺乏症ANC<500/mm3以下者，BSI发病明显急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后各种大手术开展（心血管等）、皮质激素、广谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉导管、肝硬化、糖尿病等第十一页，共五十三页，2022年，8月28日发病及诱因（2）静脉导管留置医院耐药葡萄球菌感染重要因素（MRS）导尿管留置大肠埃希菌、铜绿假单胞菌机械通气假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等GNB静脉输液等肾上腺皮质激素真菌败血症广谱抗生素第十二页，共五十三页，2022年，8月28日败血症的主要病原菌及其伴随情况病原感染源及可能的入侵途径发病场所备注表葡等凝固酶阴性葡萄球菌静脉留置导管，体内人工装置医院医院内获得者多为甲氧西林耐药株金葡菌外科伤口，蜂窝织炎疖，烧伤创面感染医院或社区医院内获得者多为甲氧西林耐药株肠球菌属尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后医院或社区肺炎链球菌社区获得性肺炎社区第十三页，共五十三页，2022年，8月28日败血症的主要病原菌及其伴随情况病原感染源及可能的入侵途径发病场所备注大肠埃希菌尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染社区多于医院肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属下呼吸道感染，腹腔，胆道感染医院多于社区医院感染者耐药程度高肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔，胆道感染医院多于社区医院感染者耐药程度高不动杆菌属、铜绿假单胞菌医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿感，留置导尿管，烧伤创面感染医院脆弱拟杆菌腹腔，盆腔感染社区或医院念珠菌属免疫缺陷（如中性粒细胞减少），广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，严重烧伤创面感染医院第十四页，共五十三页，2022年，8月28日血流感染的诊断临床毒血症表现畏寒、寒战、发热及毒血症状诱因或原发灶的存在可辅助诊断病原菌种类需血培养证实尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续3次，每次至少10ml（≤30ml），间隔1h，疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养第十五页，共五十三页，2022年，8月28日血培养阳性者的临床意义下列病原菌血培养阳性90%考虑血流感染肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、白色念珠菌下列病原菌血培养阳性〈5%考虑血流感染棒状杆菌、座疮丙酸杆菌肠球菌阳性约78%草绿色链球菌约38%凝固酶阴性葡萄球菌15%第十六页，共五十三页，2022年，8月28日血培养阳性者的临床意义血培养符合下列情况者考虑污染：仅从单一血培养标本中获该菌患者并无血管内留置导管或其他植入装置原有感染类型并不像由该菌所引起血流感染的病原菌诊断：两次血培养获同一病原菌或血培养结果与脓液、胸、腹水等标本结果为同一种病原菌第十七页，共五十三页，2022年，8月28日血流感染的预后细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（15-35%）肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、铜绿及其他假单胞、MRSA可达30-45%或更高的病死率，真菌40-67%复数菌高于单一细菌感染场所：院内高于院外原发疾病严重者高原发灶不明者高已接受药物治疗过程中发病者病死率高第十八页，共五十三页，2022年，8月28日血流感染治疗原则及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后7～10天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。第十九页，共五十三页，2022年，8月28日革兰阴性杆菌败血症多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染伴中毒性休克者25-40%菌株之间药敏差异大，药物选用个体化复数菌感染病例预后差部分病例伴DIC第二十页，共五十三页，2022年，8月28日大肠杆菌败血症广谱青霉素类联合氨基糖苷类头孢菌素类联合氨基糖苷类第三代头孢菌素及其他β–内酰胺类可单独应用β–内酰胺类+β–内酰胺酶抑制剂合剂氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用第二十一页，共五十三页，2022年，8月28日克雷伯菌属头孢菌素类+氨基糖苷类第三代头孢菌素及其它β内酰胺类可单用广谱青霉素类+氨基糖苷类根据药敏β–内酰胺类+酶抑制剂合剂根据药敏碳青霉烯类适用于产ESBL菌株第二十二页，共五十三页，2022年，8月28日铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等环丙沙星注射剂+阿米卡星等Timentin(替卡西林+克拉维酸)+阿米卡星等碳青霉烯类第二十三页，共五十三页，2022年，8月28日葡萄球菌败血症甲氧西林敏感葡萄球菌首选苯唑西林或氯唑西林对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、克林霉素或磷霉素耐甲氧西林的葡萄球菌首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福平可选药物有替考拉宁、SMZ-TMP（依据药敏）磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生MRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效

第二十四页，共五十三页，2022年，8月28日肠球菌败血症首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类氨苄西林耐药肠球菌株予以万古霉素±利福平、利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁第二十五页，共五十三页，2022年，8月28日肺炎链球菌败血症青霉素现敏感株(MIC≤0.1mg/L)大剂量青霉素或氨苄西林低度耐药或中介株(1mg/L≥MIC＞0.1mg/L)头孢曲松或头孢噻肟不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（≥1000万u/d）或氨苄西林（阿莫西林）亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效新氟喹诺酮类亦具良好作用高度耐药株(MIC≥2mg/L)万古霉素±利福平或新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类体外有效第二十六页，共五十三页，2022年，8月28日链球菌属败血症草绿色链球菌青霉素联合氨基糖苷类青霉素过敏患者可选用头孢唑啉或万古霉素青霉素耐药菌株选用万古霉素或利奈唑胺A、B组溶血性链球菌一般对青霉素敏感，但B组的敏感性略差A组溶血性链球菌感染时可单用青霉素、头孢唑啉、红霉素或克林霉素B组溶血性链球菌感染宜联合氨基糖苷类。第二十七页，共五十三页，2022年，8月28日静脉导管相关败血症常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他CNS治疗选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，替换药品为利奈唑胺如为免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者，除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌治疗选用万古霉素联合APCephorAPPen、亚胺培南、3rd头孢+APAG第二十八页，共五十三页，2022年，8月28日真菌性败血症常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表现易为原发病所掩盖，不宜早期诊断选用药物：两性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑注射剂第二十九页，共五十三页，2022年，8月28日厌氧菌败血症脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）、头孢西丁、亚胺培南混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类常与大肠杆菌混合感染第三十页，共五十三页，2022年，8月28日几种特殊情况下败血症严重烧伤后败血症病原菌自创面感染处入血病原菌以金葡、铜绿假单孢菌、肠杆菌科、真菌多见，常可二种以上按血培养病原菌或创面培养菌选用药物新生儿败血症

入侵门户多、免疫防御功能差，易发病临床表现不典型，可无发热病原菌以金葡、表葡、B组链、大肠为多见注意选用药物剂量及毒性大的氨基糖苷类药物的应用TDM免疫缺陷者败血症

病原菌以内源性条件致病菌多见，或医院内高度耐药菌、葡球、G-b、真菌多见，选用相应药物第三十一页，共五十三页，2022年，8月28日血流感染的病原治疗病原宜选药物可选药物备注葡萄球菌属甲氧西林或苯唑西林敏感苯唑西林或氯唑西林头孢唑啉等第一代头孢菌素，头孢呋辛等第二代头孢菌素克林霉素磷霉素有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类甲氧西林或苯唑西林耐药万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平复方磺胺甲噁唑，异帕米星，阿米卡星氨基糖苷类不宜单用，需联合用药肠球菌属氨苄西林或青霉素G+氨基糖苷类万古霉素或去甲万古霉素肺炎链球菌青霉素G阿莫西林，头孢噻吩，头孢唑啉，头孢呋辛，红霉素，克林霉素肺炎链球菌系青霉素敏感株，该菌对红霉素或克林霉素耐药者多见，需注意药敏试验结果。有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类第三十二页，共五十三页，2022年，8月28日血流感染的病原治疗病原宜选药物可选药物备注大肠埃希菌氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药，并需注意对氟喹诺酮耐药肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属第三代头孢菌素氟喹诺酮类，氨基糖苷类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙雷菌属头孢吡肟或氟喹诺酮类氨基糖苷类，碳青霉烯类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂同上不动杆菌属氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类，头孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯类，氟喹诺酮类同上铜绿假单胞菌头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌β内酰胺类+氨基糖苷类头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类+氨基糖苷类，碳青霉烯类+氨基糖苷类同上，一般均需联合用药脆弱拟杆菌甲硝唑氯霉素，克林霉素，碳青霉烯类念珠菌属两性霉素B氟康唑，氟胞嘧啶氟胞嘧啶宜联合用药第三十三页，共五十三页，2022年，8月28日感染性心内膜炎由细菌、真菌、立克次体和病毒等所致的心瓣膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎根据临床病程分为急性与亚急性两类目前主张按患者的暴露因素和病原体分类第三十四页，共五十三页，2022年，8月28日发病情况发病率约为每年5人风湿热、风心发病率降低人工心瓣、心血管大手术开展增多致修补瓣膜心内膜炎（PVE）增多、吸毒者增多总发病率与前相比略增高继发于风心者25%，先心4-26%PVE12-33%发病年龄略增高第三十五页，共五十三页，2022年，8月28日病原菌心脏基础疾病或无明确诱因（自身瓣膜病变）

草绿色链球菌血链球菌、变异链球菌中间型链球菌、缓症链球菌

肠球菌属粪肠球菌、牛链球菌金葡菌、CNS

少见：肺球、淋球菌、G-b第三十六页，共五十三页，2022年，8月28日链球菌60~80草绿色链球菌30~40肠球菌5~18其他链球菌15~25葡萄球菌20~35凝固酶阳性10~27凝固酶阴性1~3革兰阴性杆菌1.5~13真菌2~4混合感染1~2培养阴性<5~24病原菌：自身瓣膜病变第三十七页，共五十三页，2022年，8月28日瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）早期（术后〈12月）表葡、金葡、G-b、真菌（念珠菌属）后期（术后〉12月）链球菌、肠球菌葡萄球菌属（少见）

G-b（少见）静脉注射毒品沙雷菌属、铜绿假单胞菌等假单胞菌属其他革兰阴性杆菌表葡菌、金葡菌非念珠菌性真菌复数菌第三十八页，共五十三页，2022年，8月28日感染性心内膜炎的主要病原菌第三十九页，共五十三页，2022年，8月28日病原菌的变迁链球菌属：55%~65%早年>80%草绿链45-50%

肠球菌10-15%中间型链球菌25%葡萄球菌：金葡菌、CNS↑GNB：7-10%，60年代1.7%PVE增多占20-30%，IVDA发病多铜绿、沙门、大肠、嗜血杆菌属等真菌：PVE中多见，10-20%念珠菌属、曲霉第四十页，共五十三页，2022年，8月28日发病和诱因风心、先心、二尖瓣脱垂、动脉硬化、冠心心瓣膜修补术、其他心血管手术、操作检查导致菌血症者：龋齿拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、肠道手术等——草绿链、肠球菌属静注毒品（污染注射器）——革兰阴性杆菌、葡萄球菌长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、静注毒品、心血管手术、器械操作、PVE——真菌〉60y老人及〈40y高龄妇女常有泌尿生殖系手术或损伤史——肠球菌老年、消化系恶性肿瘤患者——牛型链球菌第四十一页，共五十三页，2022年，8月28日临床诊断标准无其他原因可解释的以下症状和体征中两项，发热，体温>38。C；新出现的心脏杂音或杂音发生改变；栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等）皮肤异常表现（如淤点、淤斑等）；充血性心力衰竭；心脏传导阻滞；并合并有下列情况之一，外科手术或组织病理学发现心脏赘生物、或超声心动图发现赘生物的依据。第四十二页，共五十三页，2022年，8月28日SIE患者手指，上面有小块裂片形出血，出血位于指甲下，呈线性暗红色条纹类似的出血还可见于外伤第四十三页，共五十三页，2022年，8月28日感染性心内膜炎治疗原则:治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。应采用最大治疗剂量。静脉给药。疗程宜充足，一般4～6周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6～8周或更长，以降低复发率。部分患者尚需配合外科手术治疗。第四十四页，共五十三页，2022年，8月28日感染性心内膜炎经验治疗自身瓣膜病变

草绿色链球菌首选：青G+庆大或丁卡过敏：头孢噻吩、唑啉瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后〈12月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲万古与万古磷霉素或利福平静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等头孢噻吩、头孢唑啉氟康唑第四十五页，共五十三页，2022年，8月28日链球菌心内膜炎草绿色链球菌：青G1000万u-2000万u/日分4-6次联合庆大每日3mg/kgq12h

方案：青G4周青G2周青G4周链2周链2周复发：0或低10%1-5%不宜用青G者：头胞噻吩1-2gq4-6h+氨基糖苷类或头胞唑林1gq4-6h+氨基糖苷类疗效差或耐药者、青霉素休克者万古霉素每日2g（成人），分2-4次静滴或去甲万古霉素每日1.6g（成人）分2-4次静滴第四十六页，共五十三页，2022年，8月28日肠球菌心内膜炎青