VATS肺癌精准手术课件

赵晓菁上海仁济医院胸外科上海交通大学肺癌的胸腔镜精准根治手术的个人体会.赵晓菁肺癌的胸腔镜精准根治手术的个人体会.肺癌根治手术的原则解剖性的肺叶、肺段切除：

肺门或肺段结构逐一游离后离断和缝合系统性淋巴结清扫（系统淋巴结采样?)单纯楔形切除？肺癌根治手术的原则解剖性的肺叶、肺段切除：肺门或肺段结构逐个人愈3000例VATS肺叶、肺段切除手术（包括袖形）个人胸腔镜肺癌手术个人历程2007肺叶切除2008肺段切除2009

达芬奇肺叶切除2009肺动脉成形术2010双侧肺段切除

2010

双侧肺叶联合肺段切除2011肺叶袖形切除20143D胸腔镜肺叶、肺段切除2014单孔胸腔镜肺叶、肺段切除2014达芬奇肺段切除胸腔镜肺癌手术个人历程2007肺叶切除肺癌的VATS肺叶或肺段手术的个人体会常规手术

胸腔镜手术（习惯和视角）？解剖模式？操作孔的确定？淋巴结的处理？何为精准？如何安全高效完成手术？肺癌的VATS肺叶或肺段手术的个人体会常规手术胸一.如

何

转

化.一.如何转化.循序渐进

缩小切口→Muscle-sparing小切口（15cm）→胸腔镜辅助小切口(6～8cm)→全胸腔镜(2～3cm)难易度

全胸腔镜－相对手术时间长(早期），手术时间更短（成熟期）

胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难？但优良的术野照明及放大效果是其优势所在循序渐进解剖器械（习惯）的改变使用器械触碰组织（避免手指的触碰）

肿瘤外科的需要（无瘤）

腔镜的需要（无法用

手触碰）尽量使用电刀等类似器械解剖

肿瘤外科的需要（无瘤）

腔镜的需要（术野的清晰）解剖器械（习惯）的改变使用器械触碰组织（避免手指的触碰）常规开胸与胸腔镜手术

手术视角不同常规开胸与胸腔镜手术

手术视角不同二.解剖模式.二.解剖模式.

常规开胸肺叶切除流程1.肺门前方—肺静脉2.经叶间裂—肺动脉分支

“交叉”处理叶间裂和肺动脉分支3.支气管

常规开胸肺叶切除流程1.肺门前方—肺静脉胸腔镜肺叶切除流程常规开胸模式序贯解剖法（单向式）混合式胸腔镜肺叶切除流程常规开胸模式上肺静脉上叶属支肺动脉尖前支上叶支气管肺动脉后段支叶间裂右上叶上肺静脉上叶属支右上叶上肺静脉肺动脉尖前支上叶支气管肺动脉后段、舌段支叶间裂左上叶

上肺静脉左上叶上肺静脉中叶属支中叶支气管肺动脉中叶分支叶间裂右中叶右中叶下肺静脉下叶支气管肺动脉下叶分支叶间裂右下叶右下叶下肺静脉下叶支气管肺动脉下叶分支叶间裂左下叶左下叶三.胸腔镜肺叶切除术的切口选择.三.胸腔镜肺叶切除术的切口选择.单孔

胸腔镜与器械同一孔进出，团队合作要求高，手术时间长？特殊相应

器械（经胸or经剑突下）单操作孔法（实际上两孔）

＃1孔—胸腔镜；＃2孔—主操作孔，多个器械进出；有时＃1孔-＃2孔互换，特殊相应器械三孔法

“上上下下”

；

＃1孔—胸腔镜；＃2孔—副操作孔，不可避免地2个器械进出；

＃3孔—主操作孔，2个器械进出；有时＃1孔-＃2孔-＃3孔互换四孔法

“上上下下”；

＃1孔—胸腔镜；＃2,3孔—副操作孔，可单个器

械进出；

＃4孔—主操作孔，1或2个器械进出；复杂手术单孔切口的选择（早期个人经验）右三左四.切口的选择（早期个人经验）右三左四.胸腔镜入口

30°度镜

第6、7或8肋间—腋前、中线胸腔镜入口30°度镜第6、7或8肋间—腋前、中线第一操作孔第7、8或9肋间—腋后线

置入肺钳牵拉肺组织以暴露肺门，切除上中叶时也

经此置入自动切割闭合器

第一操作孔第7、8或9肋间—腋后线第二操作孔第５或６肋间—腋后线附近

主刀置入相应合适器械配合主操作口的器械的操作，

可使主刀在胸腔镜下的操作类似常规开胸手术的双

手操作

第二操作孔第５或６肋间—腋后线附近主操作孔第3～5肋间—腋前线为中心，约2cm，以正对肺门结构为原则主操作孔第3～5肋间—腋前线为中心，约2cm，以正对肺门结构达芬奇机器人肺癌手术优势稳定视频七级自由度3D优良人体工学BallantyneGH.SurgEndos2002;16:1389-1402降低胸壁创伤!达芬奇机器人肺癌手术优势稳定视频BallantyneGH.RoboticLobectomy

PositionRoboticLobectomy

PositionRoboticLobectomy

PositionRoboticLobectomy

PositionComparisonof3ormoreportsHugeArms3ormoreports3portslungclamps、staplerorsuctionwitharmsthroughoneport5or6portsmuchmoreeasierinsertionoflungclamps,stapleorsuction4ports(personalexperience)easierinsertionoflungclamps,stapleorsuctionComparisonof3ormoreportsHRoboticLobectomy

Portsplacement(1)CityofHopeMedicalCenterandBeckmanResearchInstitute,Duarte,CaliforniaRoboticLobectomy

PortsplacemRoboticLobectomy

Portsplacement(2)ThoracicService,DepartmentofSurgery,MemorialSloan-KetteringCancerCenter,NewYorkRoboticLobectomy

PortsplacemPersonalExperience(4Ports)肺钳或stapler左臂右臂PersonalExperience(4Ports)肺钳TheSelectionofEndowrist

（personalexperience）LeftArm－cardiereclampRightArm－cardiereclamp、harmonicDecreasingthetimes&typesofEndowrist

ShortenOperativetimeDecreasingeconomiccostTheSelectionofEndowrist

（pRobotvsVATSLobectomy

Position&PortsPlacementHugeRobotHugeArmsMultiplejointsdifficultposition,time-consumingRobotvsVATSLobectomy

PositiRobotvsVATSLobectomy

AnatomicDissection(personalexperience)3Dviewforoperator,2Dforassistant；AbundantexperienceonVATSlobectomy；Unconvenientwithoutstapler;Lessormorereliantonassistants?RobotvsVATSLobectomy

AnatomRobotvsVATSLobectomy

AnatomicDissection(personalexperience)ThelackofappropriatelungclampAddcostinShanghai,China

CostinUS:

convention＞robot＞VATS

ParkBJ,FloresRM.ThoracSurgClin.2008Aug;18(3):297-300,viiRobotvsVATSLobectomy

Anatom单孔胸腔镜肺癌手术手术后疼痛更轻，但无循证依据切口少——美容？团队协作要求高手术时间长？单孔胸腔镜肺癌手术手术后疼痛更轻，但无循证依据单孔胸腔镜肺癌手术切口选择更谨慎

决定了肺门解剖和钉枪置放的难易和先后次序

腋前—中线

上叶—第4肋间；中叶—第3肋间；下叶—第5肋间解剖程序模式的改变

上中叶—钉枪置放前下到后上，必须充分考虑

解剖结构处理的先后次序引流管置放位置欠佳

充分引流和细致观察单孔胸腔镜肺癌手术切口选择更谨慎四.淋巴结的处理.四.淋巴结的处理.肺部肿瘤根治手术——“骨骼化”纵隔结构－“骨骼化”肺门结构－“骨骼化”肺部肿瘤根治手术——“骨骼化”纵隔结构－“骨骼化”骨骼化的风险血管——大出血气管支气管——气道瘘食管——食管瘘淋巴管——乳糜胸神经——声嘶、膈麻痹骨骼化的风险血管——大出血THEDEFINITIONOFCOMPLETERESECTIONFORLYMPHNODES(IASLC,2005)atleast3of#10,11,12Atleast3

ofmediastinallymphnodes:a)RUL,RML—#2,3,4,7b）RLL—#4,7,8,9c）LUL—#3A,5,7d）LLL—#7,8,9RamonRami-Porta,etal.LungCancer2005;49:25-33非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）系统性淋巴结清扫:6组淋巴结—3组肺内和肺门淋巴结、3组隆突下和其他纵隔淋巴结THEDEFINITIONOFCOMPLETERES系统性淋巴结清扫将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织

连续、整块的切除右侧

#1、2、3、4、7、8、9、10、11、12(Naruke)#2、3A、3P、4、7、8、9、10、11、12(2009)左侧#4、5、6、7、8、9、10、11、12系统性淋巴结清扫将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织连续、整块的精确分期主张系统性淋巴结清扫的基石.精确分期主张系统性淋巴结清扫的基石.KeepBalance

－外科医师的挑战骨骼化手术风险KeepBalance

－外科医师的挑战骨骼化手术风险淋巴结清扫的注意要点或体会推荐30度胸腔镜—避免“盲区或死角”淋巴结钳—完整牢固钳夹淋巴结及周围脂肪组织注重超声刀的使用—避免淋巴结清扫时渗出血引起的术野不清３个操作口—易于由不同方向置入卵圆钳钳夹的“小方纱”、吸引器等推压上腔静脉、肺动脉和主支气管等结构暴露相应纵隔淋巴结，利于淋巴结的清扫肺门结构解剖“骨骼化”—避免使用自动切割闭合器时将淋巴结“夹入”近心残端淋巴结清扫的注意要点或体会推荐30度胸腔镜—避免“盲区或死角始终将胸腔镜斜面正对解剖的结构30度胸腔镜.始终将胸腔镜30度胸腔镜.顺着肺门结构肺静脉、肺动脉干主支气管顺着纵隔结构隆突、上腔静脉食管、主动脉“顺藤摸瓜”顺着肺门结构顺着纵隔结构“顺藤摸瓜”五.精准肺癌手术术前诊断精准

影像学诊断病理化术前解剖定位精准

直接肺段切除或确切标记定位操作孔选择精准手术器械使用精准肺切除范围精准淋巴结处理精准五.精准肺癌手术术前诊断精准影像学诊断病理化五.如何安全高效

（行云流水）.五.如何安全高效

（行云流水）.影响手术进程的重要因素——器械经小孔进出一器多能

超声刀：具有止血功能的解剖剪、分离钳，同时侧向热损伤小；

注意金属头的热效应，充分利用塑料垫片头的相对安全性

吸引器：吸引渗出和烟雾，清洁术野；

推压组织，暴露解剖“一枪多根血管”

1个血管钉处理同一平面的多根血管“一气呵成”解剖游离肺门、纵隔结构影响手术进程的重要因素——器械经小孔进出一器多能胸腔镜的发展3D—类似达芬奇机器人，但目前佩戴眼镜适应性，能否裸眼3D？自洁功能、除雾功能可控转向—减少盲区，掌控难度、维修成本自动控制的可能性自带操作通道的胸腔镜（单孔的未来？）胸腔镜的发展3D—类似达芬奇机器人，但目前佩戴眼镜适应性，能谢

谢！艺术型人文型外科医师——我们的共同目标.谢谢！艺术型人文型外科医师——我们的共同目标.赵晓菁上海仁济医院胸外科上海交通大学肺癌的胸腔镜精准根治手术的个人体会.赵晓菁肺癌的胸腔镜精准根治手术的个人体会.肺癌根治手术的原则解剖性的肺叶、肺段切除：

肺门或肺段结构逐一游离后离断和缝合系统性淋巴结清扫（系统淋巴结采样?)单纯楔形切除？肺癌根治手术的原则解剖性的肺叶、肺段切除：肺门或肺段结构逐个人愈3000例VATS肺叶、肺段切除手术（包括袖形）个人胸腔镜肺癌手术个人历程2007肺叶切除2008肺段切除2009

达芬奇肺叶切除2009肺动脉成形术2010双侧肺段切除

2010

双侧肺叶联合肺段切除2011肺叶袖形切除20143D胸腔镜肺叶、肺段切除2014单孔胸腔镜肺叶、肺段切除2014达芬奇肺段切除胸腔镜肺癌手术个人历程2007肺叶切除肺癌的VATS肺叶或肺段手术的个人体会常规手术

胸腔镜手术（习惯和视角）？解剖模式？操作孔的确定？淋巴结的处理？何为精准？如何安全高效完成手术？肺癌的VATS肺叶或肺段手术的个人体会常规手术胸一.如

何

转

化.一.如何转化.循序渐进

缩小切口→Muscle-sparing小切口（15cm）→胸腔镜辅助小切口(6～8cm)→全胸腔镜(2～3cm)难易度

全胸腔镜－相对手术时间长(早期），手术时间更短（成熟期）

胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难？但优良的术野照明及放大效果是其优势所在循序渐进解剖器械（习惯）的改变使用器械触碰组织（避免手指的触碰）

肿瘤外科的需要（无瘤）

腔镜的需要（无法用

手触碰）尽量使用电刀等类似器械解剖

肿瘤外科的需要（无瘤）

腔镜的需要（术野的清晰）解剖器械（习惯）的改变使用器械触碰组织（避免手指的触碰）常规开胸与胸腔镜手术

手术视角不同常规开胸与胸腔镜手术

手术视角不同二.解剖模式.二.解剖模式.

常规开胸肺叶切除流程1.肺门前方—肺静脉2.经叶间裂—肺动脉分支

“交叉”处理叶间裂和肺动脉分支3.支气管

常规开胸肺叶切除流程1.肺门前方—肺静脉胸腔镜肺叶切除流程常规开胸模式序贯解剖法（单向式）混合式胸腔镜肺叶切除流程常规开胸模式上肺静脉上叶属支肺动脉尖前支上叶支气管肺动脉后段支叶间裂右上叶上肺静脉上叶属支右上叶上肺静脉肺动脉尖前支上叶支气管肺动脉后段、舌段支叶间裂左上叶

上肺静脉左上叶上肺静脉中叶属支中叶支气管肺动脉中叶分支叶间裂右中叶右中叶下肺静脉下叶支气管肺动脉下叶分支叶间裂右下叶右下叶下肺静脉下叶支气管肺动脉下叶分支叶间裂左下叶左下叶三.胸腔镜肺叶切除术的切口选择.三.胸腔镜肺叶切除术的切口选择.单孔

胸腔镜与器械同一孔进出，团队合作要求高，手术时间长？特殊相应

器械（经胸or经剑突下）单操作孔法（实际上两孔）

＃1孔—胸腔镜；＃2孔—主操作孔，多个器械进出；有时＃1孔-＃2孔互换，特殊相应器械三孔法

“上上下下”

；

＃1孔—胸腔镜；＃2孔—副操作孔，不可避免地2个器械进出；

＃3孔—主操作孔，2个器械进出；有时＃1孔-＃2孔-＃3孔互换四孔法

“上上下下”；

＃1孔—胸腔镜；＃2,3孔—副操作孔，可单个器

械进出；

＃4孔—主操作孔，1或2个器械进出；复杂手术单孔切口的选择（早期个人经验）右三左四.切口的选择（早期个人经验）右三左四.胸腔镜入口

30°度镜

第6、7或8肋间—腋前、中线胸腔镜入口30°度镜第6、7或8肋间—腋前、中线第一操作孔第7、8或9肋间—腋后线

置入肺钳牵拉肺组织以暴露肺门，切除上中叶时也

经此置入自动切割闭合器

第一操作孔第7、8或9肋间—腋后线第二操作孔第５或６肋间—腋后线附近

主刀置入相应合适器械配合主操作口的器械的操作，

可使主刀在胸腔镜下的操作类似常规开胸手术的双

手操作

第二操作孔第５或６肋间—腋后线附近主操作孔第3～5肋间—腋前线为中心，约2cm，以正对肺门结构为原则主操作孔第3～5肋间—腋前线为中心，约2cm，以正对肺门结构达芬奇机器人肺癌手术优势稳定视频七级自由度3D优良人体工学BallantyneGH.SurgEndos2002;16:1389-1402降低胸壁创伤!达芬奇机器人肺癌手术优势稳定视频BallantyneGH.RoboticLobectomy

PositionRoboticLobectomy

PositionRoboticLobectomy

PositionRoboticLobectomy

PositionComparisonof3ormoreportsHugeArms3ormoreports3portslungclamps、staplerorsuctionwitharmsthroughoneport5or6portsmuchmoreeasierinsertionoflungclamps,stapleorsuction4ports(personalexperience)easierinsertionoflungclamps,stapleorsuctionComparisonof3ormoreportsHRoboticLobectomy

Portsplacement(1)CityofHopeMedicalCenterandBeckmanResearchInstitute,Duarte,CaliforniaRoboticLobectomy

PortsplacemRoboticLobectomy

Portsplacement(2)ThoracicService,DepartmentofSurgery,MemorialSloan-KetteringCancerCenter,NewYorkRoboticLobectomy

PortsplacemPersonalExperience(4Ports)肺钳或stapler左臂右臂PersonalExperience(4Ports)肺钳TheSelectionofEndowrist

（personalexperience）LeftArm－cardiereclampRightArm－cardiereclamp、harmonicDecreasingthetimes&typesofEndowrist

ShortenOperativetimeDecreasingeconomiccostTheSelectionofEndowrist

（pRobotvsVATSLobectomy

Position&PortsPlacementHugeRobotHugeArmsMultiplejointsdifficultposition,time-consumingRobotvsVATSLobectomy

PositiRobotvsVATSLobectomy

AnatomicDissection(personalexperience)3Dviewforoperator,2Dforassistant；AbundantexperienceonVATSlobectomy；Unconvenientwithoutstapler;Lessormorereliantonassistants?RobotvsVATSLobectomy

AnatomRobotvsVATSLobectomy

AnatomicDissection(personalexperience)ThelackofappropriatelungclampAddcostinShanghai,China

CostinUS:

convention＞robot＞VATS

ParkBJ,FloresRM.ThoracSurgClin.2008Aug;18(3):297-300,viiRobotvsVATSLobectomy

Anatom单孔胸腔镜肺癌手术手术后疼痛更轻，但无循证依据切口少——美容？团队协作要求高手术时间长？单孔胸腔镜肺癌手术手术后疼痛更轻，但无循证依据单孔胸腔镜肺癌手术切口选择更谨慎

决定了肺门解剖和钉枪置放的难易和先后次序

腋前—中线

上叶—第4肋间；中叶—第3肋间；下叶—第5肋间解剖程序模式的改变

上中叶—钉枪置放前下到后上，必须充分考虑

解剖结构处理的先后次序引流管置放位置欠佳

充分引流和细致观察单孔胸腔镜肺癌手术切口选择更谨慎四.淋巴结的处理.四.淋巴结的处理.肺部肿瘤根治手术——“骨骼化”纵隔结构－“骨骼化”肺门结构－“骨骼化”肺部肿瘤根治手术——“骨骼化”纵隔结构－“骨骼化”骨骼化的风险血管——大出血气管支气管——气道瘘食管——食管瘘淋巴管——乳糜胸神经——声嘶、膈麻痹骨骼化的风险血管——大出血THEDEFINITIONOFCOMPLETERESECTIONFORLYMPHNODES(IASLC,2005)atleast3of#10,11,12Atleast3

ofmediastinallymphnodes:a)RUL,RML—#2,3,4,7b）RLL—#4,7,8,9c）LUL—#3A,5,7d）LLL—#7,8,9RamonRami-Porta,etal.LungCancer2005;49:25-33非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）系统性淋巴结清扫:6组淋巴结—3组肺内和肺门淋巴结、3组隆突下和其他纵隔淋巴结THEDEFINITIONOFCOMPLETERES系统性淋巴结清扫将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织

连续、整块的切除右侧