病史采集和体格检查课件

病史和神经系统检查病史和神经系统检查1诊断的步骤搜集病例资料分析病例资料诊断的步骤2诊断步骤一、搜集资料1、临床病史2、体格检查3、辅助检查4、病程观察诊断步骤一、搜集资料3诊断步骤

二、分析资料

1、判断价值

2、排序选择

3、疾病列举

4、全面复查诊断步骤二、分析资料4临床资料采集三步骤

感性认识客观描述确定名称临床资料采集三步骤

5诊断失误病史资料不完全缺乏详细系统分析坚持偏见,主观臆断知识不全面,认识不充分诊断失误病史资料不完全6病史和神经系统检查NS疾病的病史采集和NS检查是诊断NS疾病的首要步骤和基本方法病史——完整可靠——定性检查——细致正确——定位正确诊断病史和神经系统检查NS疾病的病史采集和NS检查是诊断NS疾7病史的采集目的：获得患病部位、性质和可能致病因素的初步信息指导体格检查、实验或仪器检查一般要求：要耐心细致，不要仓促疏漏；要准确真实，不要主观臆断；要重点突出，不要主次不分；要正负兼顾，不要只顾一面。病史的采集目的：8注意事项：态度和蔼，耐心倾听病人陈述注重启发，避免套问和暗示正确理解患者所述注意询问其他系统症状，不要遗漏重要的阴性症状向间接供史者采集资料(昏迷、精神症状、年幼者)注意事项：9现病史起病时间和情况：发病的缓急与病因相关(急：血管、炎症、中毒、外伤；缓：肿瘤、变性、代谢)。发病的诱发因素有助鉴别(器质与功能性、缺血与出血)。主要症状的特点：症状部位和范围——where性质和严重程度——what持续的时间——when影响的因素——why现病史起病时间和情况：10病情发展和演变：稳定？缓解？复发？恶化？伴随的其他症状：注意症状发生的先后次序；注意有重要鉴别意义的阴性症状。诊治经过和效果：客观分析，为我所用。病情发展和演变：11病史采集和体格检查课件12头痛头痛部位：全部或局限，固定或变动。头痛性质：胀痛、跳痛、刺痛、割痛、爆裂痛、紧箍痛、隐痛。头痛规律：持续性？波动性？周期性？头痛的程度：可忽略——能忍受——难耐受。头痛的伴发症状：眩晕、呕吐、视矇、耳鸣、失语、瘫痪、昏迷。头痛头痛部位：全部或局限，固定或变动。13疼痛部位：哪里痛？多大范围？游走？放射？性质：胀痛、刀割痛、烧灼痛、电击痛。规律：气候变化、体位变化、压力变化、治疗变化的影响，伴发：肌肉痉挛、感觉障碍、冷热感。疼痛部位：哪里痛？多大范围？游走？放射？14感觉异常性质：冷热感、麻木感、针刺感、烧灼感，程度：减退？消失？过敏？影响因素：怎样减轻？如何加重？相应区域的观察：皮肤颜色、皮疹、外伤。感觉异常性质：冷热感、麻木感、针刺感、烧灼感，15抽搐初发年龄：第一次发作是什么时候？发作时间与频率：每次发作多久？多久发作一次？发作情况：全面还是部分？意识？呼吸？尿失禁？碰伤？诱因或先兆：在什么情况下发作？诊治经过：具体用药情况和效果。抽搐初发年龄：第一次发作是什么时候？16瘫痪起病缓急急性起病：有无损伤、发热、抽搐或疼痛，既往有无类似发作。缓慢起病：进展的速度和过程如何，有无缓解复发分布范围四肢偏瘫？截瘫？单肢瘫？肢体近端或远端？障碍程度是否影响坐起、站立、行走、进食、呼吸、构音等伴随症状麻木、疼痛、抽搐、失语、不自主运动、肌肉萎缩、昏迷瘫痪起病缓急17视力障碍视力：看东西清楚吗？视野：看东西有没有被挡住感觉？复视：看东西有无重影？重影位置怎样？视力障碍视力：看东西清楚吗？18过去史注意与现病史有密切关系的疾病中风患者有无高血压、糖尿病等基础病变，有无TIA小儿有无先天性疾病可能有无中毒、外伤、冶游史过去史注意与现病史有密切关系的疾病19家族史遗传性共济失调，肌营养不良症往往有明显家族史癫痫、偏头痛等注意家族易感性家族史遗传性共济失调，肌营养不良症往往有明显家族史20神经系统检查注意事项检查前工作准备检查要严肃认真、动作轻柔、既全面又有重点检查依序而行急症者需边查边抢救问诊时即应注意高级神经活动情况神经系统检查注意事项21检查内容一、高级神经活动意识状态：清醒、嗜唾、昏睡、昏迷、查体能否合作言语功能：运动性、感觉性、混合性失语精神状态：有无智能障碍(记忆、理解、定向、计算)、有无妄想或幻觉检查内容一、高级神经活动22MentalstatusMentalstatus23二、颅神经(12对)嗅神经：自诉或味气测试视神经：视力视野的粗测与精测注意眼底有无视乳头水肿，有无动脉硬化、出血。动眼、滑车、外展神经：眼裂大小与眼位异常、眼球运动有无受限、有无眼震、瞳孔大小及光反射三叉神经：面部感觉有无异常、咀嚼是否对称、角膜反射二、颅神经(12对)24面神经：额纹及鼻唇沟是否对称(区分周围性与中枢性损伤)。位听神经：耳鸣、听力、音叉试验。舌咽、迷走神经：发音有无嘶哑、饮水有无呛咳，软腭提升是否对称，悬雍垂是否居中，咽反射。副神经：受损时对侧转颈及病侧耸肩无力。舌下神经：伸舌有无偏歪、有无舌肌萎缩或肌束颤动。面神经：额纹及鼻唇沟是否对称(区分周围性与中枢性损伤)。25CranialnervesCranialnerves26三、运动系统肌肉形态萎缩或肥大，需两侧对称比较肌张力降低：下运动N元病变，小脑病变增高：锥体系损害——痉挛性(折刀样)

锥体外系损害——强直性(铅管样)或齿轮样三、运动系统27肌力(六级分级法)：轻瘫试验共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验，快复轮替试验、反跳试验、闭目难立征不自主运动：舞蹈动作、手足徐动、震颤、肌阵挛姿势和步态肌力(六级分级法)：轻瘫试验28轻瘫试验手旋前试验Barre分指试验轻偏瘫侧小指征数指试验手指肌力试验Jackson征Barre下肢试验轻瘫试验手旋前试验29病史采集和体格检查课件30病史采集和体格检查课件31病史采集和体格检查课件32特殊步态脑性偏瘫步态（老年脑性截瘫步态）痉挛性截瘫步态慌张（前冲）步态醉酒步态鸡步（马步）鸭步特殊步态脑性偏瘫步态（老年脑性截瘫步态）33病史采集和体格检查课件34病史采集和体格检查课件35病史采集和体格检查课件36病史采集和体格检查课件37MotorexamMotorexam38CoordinationandgaitCoordinationandgait39四、感觉系统检查浅感觉、深感觉、复合感觉要求：病人合作、耐心细致、注意对比、忌用暗示、多次复查四、感觉系统检查40SensoryexamSensoryexam41五、反射检查深反射上肢：肱二头肌、肱三头肌、桡反射下肢：膝反射、踝反射、Hoffmann征、Rossolimo征、阵挛浅反射腹壁反射、提睾反射、肛门反射病理反射Babinski征及其等位征五、反射检查42病史采集和体格检查课件43病史采集和体格检查课件44病史采集和体格检查课件45病史采集和体格检查课件46ReflexesReflexes47自主神经检查一般观察：皮肤及毛发营养、出汗括约肌功能自主神经反射：划痕试验自主神经检查一般观察：皮肤及毛发营养、出汗48七、脑膜刺激征屈颈 Kernig征 Brudzinski征七、脑膜刺激征49病史采集和体格检查课件50

眼睑下垂：颈交感神经麻痹、IIIN损害、MG、MD瞳孔改变：缩小(<2mm)扩大(>5mm)单侧：IIIN刺激、颈交感N破坏、眼内异物双侧：婴儿或老年、DM、吗啡中毒、梅毒、桥脑病变单侧：天幕裂孔疝、IIIN损伤、颈交感N刺激、视力双侧：中脑病变、疼痛、恐惧、甲亢、阿托品中毒眼睑下垂：单侧：IIIN刺激、颈交感N破坏、眼内异51感觉障碍类型：周围神经型：该N支配区域(单发)，手套袜套(多发)神经根型：按节段分布，伴有放射痛、可诱发脊髓型：分离性感觉障碍(前连合)、对侧丧失(半切)、全部丧失(横贯)脑干型：交叉性麻木丘脑型：偏身麻木、中枢性痛、感觉过度内囊型：完全性对侧偏身麻木皮质型：部分性对侧偏身麻木、浅感觉障碍较轻，可有感觉性痫性发作。感觉障碍类型：52基底节各区病变的CM壳核：手足徐动、运动增多尾状核：舞蹈动作、手足徐动苍白球：肌张力增高、运动减少黑质：静止性震颤、肌张力增高、运动减少红核：舞蹈动作、手足徐动、意向性震颤丘脑底核：投掷运动杏仁核：咀嚼动作、攻击行为、贪食基底节各区病变的CM壳核：手足徐动、运动增多53意识障碍及检查一、意识障碍的程度(按醒觉水平)嗜睡：早期表现，能唤醒，醒后可正常对答，刺激停止后入睡昏睡：强刺激能唤醒，答话模糊不完全，刺激停止后立即熟睡浅昏迷：呼之不应，对强刺激有躲避反应，生理反射存在深昏迷：刺激无反应，所有反射消失合并精神异常：意识模糊，谵妄意识障碍及检查一、意识障碍的程度(按醒觉水平)54二、特殊类型的意识障碍去皮质综合征：广泛皮质损害，见于缺氧性脑病，脑炎，脑外伤无动性缄默症：网状激活系统受损，见于脑干病变闭锁综合征：脑桥基底部病变，见于脑血管病、肿瘤二、特殊类型的意识障碍55三、昏迷患者的检查病史采集如何发病？首发或继发？外伤或中毒？非颅内病变？Ep或晕厥？三、昏迷患者的检查56检查内容一般检查：生命体征、呼吸类型、皮肤改变、头颅外伤NS检查：意识状态、瞳孔、眼底、运动和反射、脑膜刺激征、脑干功能(头眼反射)实验室检查：血常规、血生化、EKG检查内容57四、昏迷常见原因及鉴别

脑膜刺激征 局灶脑症状

SAH (+) ()

脑炎 () (+)

脑膜炎 (+) ()

硬膜下(外)血肿 () (+)

脑出血 () (+)

脑梗塞 () (+)

脑肿瘤 () (+) Ep、脑震荡 () ()

中毒、系统疾病 () ()四、昏迷常见原因及鉴别58言语障碍及检查

失语：大脑皮质言语功能区受损，听、说、读、写能力障碍言语障碍 发音困难：发音肌肉的功能障碍言语障碍及检查失语：大脑皮质59一、失语的解剖言语运动中枢—额下回后部，近运动中枢(面、舌、喉)言语感觉中枢—颞上回后部，近听觉中枢书写中枢—额中回后部，近运动中枢(手肌)阅读中枢—顶叶角回，近视觉中枢一、失语的解剖60二、失语的分类运动性失语：能理解、不能说感觉性失语：不能理解、不知所云书写不能：无瘫不能写、但可抄写失读：无盲不能读、不能抄写命名性失语：不能称呼、但可辨别二、失语的分类61三、失语的检查言语表达能力：自发言语，回答问题言语理解能力：自发言语，回答问题，摹仿语言书面文字理解能力：读报、执行手写命令书写能力：自发书写，听写，抄写命名能力：主动与被动称呼三、失语的检查62四、发音困难：发音不清，用词正确肌肉病变：MD、MG下运动N元病变：运动N元病，格林一巴利综合征、后颅窝肿瘤上运动N元病变：假性球麻痹，多发性硬化锥体外系病变：PD、WD小脑病变：小脑梗塞、出血、炎症、肿瘤四、发音困难：发音不清，用词正确63辅助检查一、影像学

CT(密度)、MRI(信号)：颅内病变、脊髓病变二、血管显像

DSA(有创)、CTA(无创)、MRA(无创)三、经颅多普勒(TCD)四、电生理

EEG(Ep)、EMG(N源性，肌源性)、诱发电位(VEP、SEP、BAEP)辅助检查一、影像学64五、脑脊液检查

腰穿适应症

CNS感染

CVD与脑肿瘤脊髓病变与格林-巴利Syn

造影检查药物治疗、减压引流、置换术五、脑脊液检查65腰穿禁忌症颅内高压，占位明显穿刺点局部感染病人垂危，如休克、败血症等穿刺部位有CSF漏腰穿禁忌症66CSF检查内容压力与奎肯试验

CSF常规：外观、Pandy试验、细胞数

CSF生化：Glu、Cl、Pro

CSF细胞学与病原学CSF检查内容67腰穿并发症腰穿后头痛(低颅压—平卧，最常见)

脑疝（最危险，预防为主）腰背痛与神经根痛感染腰穿并发症68谢谢！谢谢！69病史和神经系统检查病史和神经系统检查70诊断的步骤搜集病例资料分析病例资料诊断的步骤71诊断步骤一、搜集资料1、临床病史2、体格检查3、辅助检查4、病程观察诊断步骤一、搜集资料72诊断步骤

二、分析资料

1、判断价值

2、排序选择

3、疾病列举

4、全面复查诊断步骤二、分析资料73临床资料采集三步骤

感性认识客观描述确定名称临床资料采集三步骤

74诊断失误病史资料不完全缺乏详细系统分析坚持偏见,主观臆断知识不全面,认识不充分诊断失误病史资料不完全75病史和神经系统检查NS疾病的病史采集和NS检查是诊断NS疾病的首要步骤和基本方法病史——完整可靠——定性检查——细致正确——定位正确诊断病史和神经系统检查NS疾病的病史采集和NS检查是诊断NS疾76病史的采集目的：获得患病部位、性质和可能致病因素的初步信息指导体格检查、实验或仪器检查一般要求：要耐心细致，不要仓促疏漏；要准确真实，不要主观臆断；要重点突出，不要主次不分；要正负兼顾，不要只顾一面。病史的采集目的：77注意事项：态度和蔼，耐心倾听病人陈述注重启发，避免套问和暗示正确理解患者所述注意询问其他系统症状，不要遗漏重要的阴性症状向间接供史者采集资料(昏迷、精神症状、年幼者)注意事项：78现病史起病时间和情况：发病的缓急与病因相关(急：血管、炎症、中毒、外伤；缓：肿瘤、变性、代谢)。发病的诱发因素有助鉴别(器质与功能性、缺血与出血)。主要症状的特点：症状部位和范围——where性质和严重程度——what持续的时间——when影响的因素——why现病史起病时间和情况：79病情发展和演变：稳定？缓解？复发？恶化？伴随的其他症状：注意症状发生的先后次序；注意有重要鉴别意义的阴性症状。诊治经过和效果：客观分析，为我所用。病情发展和演变：80病史采集和体格检查课件81头痛头痛部位：全部或局限，固定或变动。头痛性质：胀痛、跳痛、刺痛、割痛、爆裂痛、紧箍痛、隐痛。头痛规律：持续性？波动性？周期性？头痛的程度：可忽略——能忍受——难耐受。头痛的伴发症状：眩晕、呕吐、视矇、耳鸣、失语、瘫痪、昏迷。头痛头痛部位：全部或局限，固定或变动。82疼痛部位：哪里痛？多大范围？游走？放射？性质：胀痛、刀割痛、烧灼痛、电击痛。规律：气候变化、体位变化、压力变化、治疗变化的影响，伴发：肌肉痉挛、感觉障碍、冷热感。疼痛部位：哪里痛？多大范围？游走？放射？83感觉异常性质：冷热感、麻木感、针刺感、烧灼感，程度：减退？消失？过敏？影响因素：怎样减轻？如何加重？相应区域的观察：皮肤颜色、皮疹、外伤。感觉异常性质：冷热感、麻木感、针刺感、烧灼感，84抽搐初发年龄：第一次发作是什么时候？发作时间与频率：每次发作多久？多久发作一次？发作情况：全面还是部分？意识？呼吸？尿失禁？碰伤？诱因或先兆：在什么情况下发作？诊治经过：具体用药情况和效果。抽搐初发年龄：第一次发作是什么时候？85瘫痪起病缓急急性起病：有无损伤、发热、抽搐或疼痛，既往有无类似发作。缓慢起病：进展的速度和过程如何，有无缓解复发分布范围四肢偏瘫？截瘫？单肢瘫？肢体近端或远端？障碍程度是否影响坐起、站立、行走、进食、呼吸、构音等伴随症状麻木、疼痛、抽搐、失语、不自主运动、肌肉萎缩、昏迷瘫痪起病缓急86视力障碍视力：看东西清楚吗？视野：看东西有没有被挡住感觉？复视：看东西有无重影？重影位置怎样？视力障碍视力：看东西清楚吗？87过去史注意与现病史有密切关系的疾病中风患者有无高血压、糖尿病等基础病变，有无TIA小儿有无先天性疾病可能有无中毒、外伤、冶游史过去史注意与现病史有密切关系的疾病88家族史遗传性共济失调，肌营养不良症往往有明显家族史癫痫、偏头痛等注意家族易感性家族史遗传性共济失调，肌营养不良症往往有明显家族史89神经系统检查注意事项检查前工作准备检查要严肃认真、动作轻柔、既全面又有重点检查依序而行急症者需边查边抢救问诊时即应注意高级神经活动情况神经系统检查注意事项90检查内容一、高级神经活动意识状态：清醒、嗜唾、昏睡、昏迷、查体能否合作言语功能：运动性、感觉性、混合性失语精神状态：有无智能障碍(记忆、理解、定向、计算)、有无妄想或幻觉检查内容一、高级神经活动91MentalstatusMentalstatus92二、颅神经(12对)嗅神经：自诉或味气测试视神经：视力视野的粗测与精测注意眼底有无视乳头水肿，有无动脉硬化、出血。动眼、滑车、外展神经：眼裂大小与眼位异常、眼球运动有无受限、有无眼震、瞳孔大小及光反射三叉神经：面部感觉有无异常、咀嚼是否对称、角膜反射二、颅神经(12对)93面神经：额纹及鼻唇沟是否对称(区分周围性与中枢性损伤)。位听神经：耳鸣、听力、音叉试验。舌咽、迷走神经：发音有无嘶哑、饮水有无呛咳，软腭提升是否对称，悬雍垂是否居中，咽反射。副神经：受损时对侧转颈及病侧耸肩无力。舌下神经：伸舌有无偏歪、有无舌肌萎缩或肌束颤动。面神经：额纹及鼻唇沟是否对称(区分周围性与中枢性损伤)。94CranialnervesCranialnerves95三、运动系统肌肉形态萎缩或肥大，需两侧对称比较肌张力降低：下运动N元病变，小脑病变增高：锥体系损害——痉挛性(折刀样)

锥体外系损害——强直性(铅管样)或齿轮样三、运动系统96肌力(六级分级法)：轻瘫试验共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验，快复轮替试验、反跳试验、闭目难立征不自主运动：舞蹈动作、手足徐动、震颤、肌阵挛姿势和步态肌力(六级分级法)：轻瘫试验97轻瘫试验手旋前试验Barre分指试验轻偏瘫侧小指征数指试验手指肌力试验Jackson征Barre下肢试验轻瘫试验手旋前试验98病史采集和体格检查课件99病史采集和体格检查课件100病史采集和体格检查课件101特殊步态脑性偏瘫步态（老年脑性截瘫步态）痉挛性截瘫步态慌张（前冲）步态醉酒步态鸡步（马步）鸭步特殊步态脑性偏瘫步态（老年脑性截瘫步态）102病史采集和体格检查课件103病史采集和体格检查课件104病史采集和体格检查课件105病史采集和体格检查课件106MotorexamMotorexam107CoordinationandgaitCoordinationandgait108四、感觉系统检查浅感觉、深感觉、复合感觉要求：病人合作、耐心细致、注意对比、忌用暗示、多次复查四、感觉系统检查109SensoryexamSensoryexam110五、反射检查深反射上肢：肱二头肌、肱三头肌、桡反射下肢：膝反射、踝反射、Hoffmann征、Rossolimo征、阵挛浅反射腹壁反射、提睾反射、肛门反射病理反射Babinski征及其等位征五、反射检查111病史采集和体格检查课件112病史采集和体格检查课件113病史采集和体格检查课件114病史采集和体格检查课件115ReflexesReflexes116自主神经检查一般观察：皮肤及毛发营养、出汗括约肌功能自主神经反射：划痕试验自主神经检查一般观察：皮肤及毛发营养、出汗117七、脑膜刺激征屈颈 Kernig征 Brudzinski征七、脑膜刺激征118病史采集和体格检查课件119

眼睑下垂：颈交感神经麻痹、IIIN损害、MG、MD瞳孔改变：缩小(<2mm)扩大(>5mm)单侧：IIIN刺激、颈交感N破坏、眼内异物双侧：婴儿或老年、DM、吗啡中毒、梅毒、桥脑病变单侧：天幕裂孔疝、IIIN损伤、颈交感N刺激、视力双侧：中脑病变、疼痛、恐惧、甲亢、阿托品中毒眼睑下垂：单侧：IIIN刺激、颈交感N破坏、眼内异120感觉障碍类型：周围神经型：该N支配区域(单发)，手套袜套(多发)神经根型：按节段分布，伴有放射痛、可诱发脊髓型：分离性感觉障碍(前连合)、对侧丧失(半切)、全部丧失(横贯)脑干型：交叉性麻木丘脑型：偏身麻木、中枢性痛、感觉过度内囊型：完全性对侧偏身麻木皮质型：部分性对侧偏身麻木、浅感觉障碍较轻，可有感觉性痫性发作。感觉障碍类型：121基底节各区病变的CM壳核：手足徐动、运动增多尾状核：舞蹈动作、手足徐动苍白球：肌张力增高、运动减少黑质：静止性震颤、肌张力增高、运动减少红核：舞蹈动作、手足徐动、意向性震颤丘脑底核：投掷运动杏仁核：咀嚼动作、攻击行为、贪食基底节各区病变的CM壳核：手足徐动、运动增多122意识障碍及检查一、意识障碍的程度(按醒觉水平)嗜睡：早期表现，能唤醒，醒后可正常对答，刺激停止后入睡昏睡：强刺激能唤醒，答话模糊不完全，刺激停止后立即熟睡浅昏迷：呼之不应，对强刺激有躲避反应，生理反射存在深昏迷：刺激无反应，所有反射消失合并精神异常：意识模糊，谵妄意识障碍及检查一、意识障碍的程度(按醒觉水平)123二、特殊类型的意识障碍去皮质综合征：广泛皮质损害，见于缺氧性脑病，脑炎，脑外伤无动性缄默症：网状激活系统受损，见于脑干病变闭锁综合征：脑桥基底部病变，见于脑血管病、肿瘤二、特殊类型的意识障碍124三、昏迷患者的检查病史采集如何发病？首发或继发？外伤或中毒？非颅内病变？Ep或晕厥？三、昏迷患者的检查125检查内容一般检查：生命体征、呼吸类型、皮肤改变、头颅外伤NS检查：意识状态、瞳孔、眼底、运动和反射、脑膜刺激征、脑干功能(头眼反射)实验室检查：血常规、血生化、EKG检查内容126四、昏迷常见原因及鉴别

脑膜刺激征 局灶脑症状

SAH (+) ()

脑炎 () (+)

脑膜炎 (+) ()

硬膜下(外)血肿 () (+)

脑出血 () (+)

脑梗塞 () (+)

脑肿瘤 () (+) Ep、脑震荡 () ()