实习生教学查房课件

实习生教学查房实习生：指导老师：2016年7月1日目录1、病人信息：患者XXX，女性，79岁，丧偶，汉族，退休，XXX市人。2、主诉：患者因烦渴、多饮、多尿10余年，间歇发热1月。3、入院时间：2016年06月21日15时23分入院。4、入院诊断：2型糖尿病并周围神经病变、高血压病3级很高危组冠心病缺血性心肌病型心功能三级口腔、阴道真菌感染肥胖症。一、汇报病史

6、查体：T:36.4℃；心率：98次∕分；R：20次∕分；BP：110∕60mmHg，全身皮肤弹性欠佳，口唇轻度紫绀，舌苔、阴唇下见白色分泌物，心率98次∕分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音轻，未闻及干性湿啰音，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿，双足针刺觉减退，神经系统检查阴性。7、辅助检查：门诊查心电图提示：窦性心动过速，广泛ST-T段改变；入院随机血糖20.3mmol∕L,血酮1.1mmol∕L，病程中有肢端麻木，查体双足针刺觉减退，急查尿常规、血气分析等明确诊断。一、汇报病史

8、治疗经过：1、内分泌内科特技护理，糖尿病饮食，下病危，予持续吸氧及心电监测，2、患者血糖高，不除外糖尿病酮症酸中毒可能，予静脉补液，并查尿常规及血气分析明确3、患者院外有寒颤、高热，予肌注“退烧针”后入我院体温不高。但仍然有感染性休克可能，予左氟沙星抗感染，并急查血常规、降钙素原等，病情稍好转后完善胸部CT4、完善C肽、印迹杂交试验等明确分型，完善神经传导速度、感觉阈值测定、眼底检查等明确并发症。一、汇报病史

2016年6月22日08时20分转入ICU

1、ICU重症监护，予鼻导管给氧，综合心电、血压、血氧饱和度监测。2、建立中心静脉液路，监测CVP，给予补液扩容及静脉营养支持。3、纠正酸碱失衡及电解质紊乱，必要时血管活性药物维持循环稳定；考虑患者长期卧床，排痰功能差，故予溴已新及雾化吸入促进痰液排出；为防止应激性溃疡，故予奥美拉唑抑酸护胃；4、乌司他丁抑制全身炎症反应，保护器官功能；一、汇报病史

9、主要诊断：1、脓毒性休克2、2型糖尿病并周围神经病变并酮症酸中毒3、重症肺炎4、代谢性酸中毒5、多器官功能障碍综合症6、高血压3级很高危组7、冠心病缺血性心肌病型心功能三级8、营养不良一、汇报病史

1、遵医嘱q1h监测血糖、予胰岛素静滴维持。

2、如血糖低于或高于正常值，及时汇报医生进行处理。3、帮助患者改变体位，翻身拍背，指导有效咳嗽方法，鼓励咳嗽咳痰。4、严格执行无菌操作，早期雾化吸入，以助痰的液化和咳出。。三、护理措施四、糖尿病病人的健康宣教应以淀粉类食物（米、面、地瓜、土豆、山药等）作为主食，宜多吃些蔬菜、瓜果，限量少吃糖、油脂、动物脂肪，根据需要适量进食奶及奶制品、肉类、禽蛋类及坚果类。合理安排膳食结构,食用粗纤维含量较多的食品,如高粱米、小米等。蔬菜应选择含糖分较少的小白菜，大白菜，油菜，白萝卜，空心菜，芹菜等为主食用水果时应注意选择，香蕉、苹果、白梨、西瓜等水果含糖量较高，不宜食用，可以用西红柿、黄瓜代替水果，每日应有定量的牛奶摄入。烹调宜用植物油，食谱多样化，营养要全面均衡。三餐比例适中，提倡少食多餐制。饮食指导：运动可降低血糖，减轻体重，降低血压，改善血液的高凝状态，减少血栓形成，改善心、肺功能，防止骨质疏松放松紧张情绪。运动应循序渐进，持之以恒，饭后一小时血糖开始升高，此时开始运动最佳，不易发生低血糖，根据个人的身体状况决定运动强度，以不感到疲劳为宜。活动指导：应早期使用降糖药物或胰岛素，能有效地控制血糖，减少并发症的发生。应在医生指导下选择制剂和剂量。用药指导：糖尿病患者要注意口腔粘膜卫生，勤洗脸，勤洗澡，加强皮肤及肢端的护理。预防毛囊炎及化脓性疾病的发生，糖尿病史在5年以上者，要注意血管和神经病变情况，注意足部卫生，洗脚后要擦干，检查有无外伤和破损，不要用刀削足部的鸡眼和茧子，以免造成皮肤的损伤，经常按摩足部，冬季要注意保暖避免发生冻伤，选择合适的袜子和鞋子，预防糖尿病足的发生。自我护理：糖尿病人要学会对血糖水平、病情变化、治疗效果及有无并发症进行自我监测，有条件患者可以用血糖仪进行空腹、餐前、餐后2h和睡前