整体护理与护理程序课件

护理学基础

第四章整体护理与护理程序熊年秀护理学基础第四章熊年1第一节整体护理一、整体护理的概念整体护理又称：“全人护理”是以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中的思想方法。整体护理的目标是根据人的心理、生理、社会等各方面的需求，提供适合个人的最佳护理第一节整体护理一、整体护理的概念2二、整体护理的意义1、人是由身心、社会、文化各方面组成的，整体护理面向整体的人2、人的一切均需要护理，护士要关心人的生命过程的整体。3、护理是连续的，护士不仅当人生病时给予照顾，而且要关心其健康、自理、达到个人健康最佳水平。4、人是生活在社会中，通过整体护理促使护理从个人向家庭、社区延伸。二、整体护理的意义1、人是由身心、社会、文化各方面组成的，整3

第二节

护理程序

护理程序是促进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的，有计划、的护理活动，它是一个综合的，动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。护理程序是一种科学确认问题和解决问题的工作方法，是有目标、系统的、能进行评价的护理工作方法，是一个持续的、循环的、动态的过程。一、护理程序的概念第二节护理程序护理程序是促进和恢复护41955年（LydiaHall):首先提出“护理是按程序进行的工作”；1960年前后(Johnson和Orlando):三步骤护理程序；1967年（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1973年（NANDA):五步骤护理程序

（二）、护理程序的发展历史评估—计划—评价评估—计划—实施—评价评估、诊断、计划、实施、评价1955年（LydiaHall):首先提出“护理是按程序进5护理程序的基本步骤评估诊断计划实施

评价收集资料整理分析资料记录资料排列诊断顺序确定目标制定措施构成计划实施准备执行计划书写记录建立标准收集资料评价效果修订计划确定护理诊断护理程序的基本步骤评估诊断计划实施评价收集资料排列诊断顺6第三节护理评估定义:是一个系统并连续地收集，组织、核实和记录对护理健康有关资料的过程。评估是护理程序的第一步。目的：明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。评估第三节护理评估定义:是一个系统并连续地收集，组织7一、收集资料（一）、收集资料的内容与范畴一般情况现在健康状况既往健康情况家族史护理体检病人心理状态及社会情况最近所做的实验室及其他检查的结果一、收集资料（一）、收集资料的内容8二、资料的来源1、直接来源病人本身是主要来源主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感觉（第一来源）客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出的症状、体征。2、间接来源：（1）家庭成员或与病人有关的重要成员（2）其他保健人员（3）继往健康记录及各种实验报告（4）医疗和护理的有关文献资料二、资料的来源1、直接来源9头痛……睡不好觉，头昏……心率110次/分，每分钟早搏8次……神志不清，呼吸困难……解稀便每日5次……资料分类主观资料客观资料既往资料现时资料病例头痛……资料分类主观资料既往资料病例10主观资料和客观资料

1．主观资料

指病人对自己健康问题的体验和认识。包括病人的知觉、情感、价值、信念、态度、对个人健康状态和生活状况的感知。如头晕、胸闷，客观无法测量的主观资料的来源可以是病人本人，也可以是病人家属或对病人健康有重要影响的人。主观资料和客观资料

1．主观资料11

2．客观资料指检查者通过观察、会谈、体格检查和实验等方法得到的、被检测出的有关病人健康状态的资料。客观资料获取是否全面和准确主要取决于检查者是否具有敏锐的观察能力及丰富的临床经验。如血压升高

2．客观资料指检查者通过观察、会谈、体格检查和实验等方法得12（2）既往资料与现在资料1）既往资料：是指与服务对象过去的健康状况有关的资料。包括既往史、治疗史、过敏史如过去的手术史2）现在资料：是指与服务对象现在健康状况有关的资料，如现在的血压、脉搏（2）既往资料与现在资料1）既往资料：是指与服务对象过去的健13（五）、收集资料的方法1、观察：血压、体温、病情等，护士观察能力高低与其专业理论知识、技能和临床实验密切相关，不足会造成未观察到，护士观察病情变化并且能迅速做出处理。2、交谈：是获取客观资料最常用的方法，是有计划、有效地收集资料建立良好护患关系。正式交谈：事先通知患者，如术前、采集病史非正式交谈：与患者进行随意交谈3、体格检查：运用视触叩听（护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点）4、阅读：病历、检查报告单（五）、收集资料的方法1、观察14二、分析整理资料1、整理资料2、核实资料3、分析资料4、记录数据二、分析整理资料1、整理资料15

核实主观资料

澄清含糊的资料（二）核实核实（二）核实核实16（二）核实资料1.核实主观资料运用客观方法进一步验证主观资料。如病人主诉发热，测体温为正常2.澄清含糊资料对内容不够完整或不够确切的资料，进一步进行取证和补充，以保证资料的完整性及准确性。（二）核实资料17（三)、分析分析资料的目的是发现健康问题，为护理诊断做准备。首先将护理对象的资料与正常值进行比对找出异常部分，并进一步找出引起异常的相关因素（三)、分析分析资料的目的是发现健康问题，为护理诊断做准备。18三、记录资料所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字三、记录资料所记录的资料19病人诉“我从没有象现在这么疼过”病人疼痛严重大便正常大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等每日主食6两，早、中、晚各2两病人诉“我从没有象现在这么疼过”20（二）护理诊断一.护理诊断的定义二.分类

三.护理诊断的组成部分四.护理诊断与医疗诊断的区别五.护理诊断的形成过程六.护理诊断与合作性问题及医疗诊断的区别六.书写护理诊断时的注意事项案例练习1（二）护理诊断一.护理诊断的定义21一、护理诊断（nursingDiagnosis)

定义：关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应是由护士负责的一、护理诊断（nursingDiagnosis)定义：22二、护理诊断组成名称（label)定义（definition）诊断依据(definingcharacteristics)相关因素（relatedfactors）二、护理诊断组成名称（label)23（一）、名称名称是对服务对象健康状况的概括性描述。常用改变、受损、缺陷、无效或有效等特定的描述语如清理呼吸道无效、躯体移动障碍使用NANDA认可的护理诊断名称有利于护士之间的交流和护理教学的规范见书98（一）、名称名称是对服务对象健康状况的概括性描述。常用改变、24（二）定义Definition是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别

。1.便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘:是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次.3.结肠性便秘:是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态.（二）定义Definition是对护理诊断的一种清晰.正确25（三）诊断依据是做出该护理诊断的临床判断标准（症状/体征/病史/危险因素）必要依据必须具备

主要依据80%-100%具备

次要依据50%-70%具备主要依据是指形成某一特定的诊断所具有的一组症状和体征及有关病史，是诊断成立的必要条件次要依据是指在形成诊断时，多数情况下会出现的症状、体征及病史，对诊断的形成起支持作用，是诊断成立的辅助条件。（三）诊断依据是做出该护理26如：营养失调：高于机体需要量定义 个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态诊断依据 *体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯如：营养失调：高于机体需要量定义27（四）相关因素Etiology相关因素是指引发服务对象健康问题的原因或情境、促成护理诊断成立和维持的原因或情景。eg：睡眠形态的紊乱相关因素：1、病理生理因素2、治疗因素3、情境因素4、年龄因素5、心理因素（四）相关因素Etiology相关因素是指引发服务对象健康28一个护理诊断可有多个相关因素睡眠型态紊乱手术后伤口疼痛引起焦虑连续24小时静脉输液环境嘈杂年龄一个护理诊断可有多个相关因素29[名称]

体温过高[定义]

个体处于体温高于正常范围的状态。[诊断依据]主要依据：体温高于正常范围。次要依据：1、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。3、可有抽搐或惊厥发生。[相关因素]1、

病理生理因素各种感染性和非感染性疾病。2、治疗因素药物引起血管收缩而影响散热过程。3、情境因素剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。4、年龄因素新生儿或老年人。举例：[名称]体温过高举例：30案例练习患者王明，男，61岁，工人。2004年5月28日平车进入病室，意识清楚。T：36.5℃、P：86次/分、R：18次/分、Bp：170/90mmHg。入院当天早晨起床后突然发觉右侧上下肢无力活动不灵活，平躺休息后无好转，能听懂别人讲话，但说不出话，无头痛，无恶心、呕吐。急诊送入当地医院，查头部CT未见异常。查体右上下肢肌力3级，肌张力低，腱反射亢进，右足巴宾斯基症阳性。既往患高血压8年，糖尿病7年。躯体移动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关焦虑：与偏瘫、失语或担心医疗费用有关。案例练习患者王明，男，61岁，工人。2004年5月28日平车31三、护理诊断的分类现存的护理诊断（ActualnursingDiagnosis）潜在的护理诊断（RisknursingDiagnosis）综合的护理诊断（Syndromenursingdiagnosis）健康的护理诊断（Wellness

nursingdiagnosis）三、护理诊断的分类健康的护32

三、护理诊断的分类（一）现存的护理诊断：是服务对象进行评估时发现的当前正存在的健康问题或反应的描述。是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。

如：便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧三、护理诊断的分类（一）现存的护理诊断33（二）潜在的护理诊断：是对易感的服务对象的健康状况或生命过程可能出现的反应的描述，有学者翻译为危险的护理诊断。有……危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此“有……危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险

三、护理诊断的分类（二）潜在的护理诊断：是对易感的服务对象的健康状况或生命过程34（三）健康诊断：是对个体、家庭或社区服务对象具有的达到更高健康水平潜能的描述，健康是生理、心理、社会、精神、文化各方面的完好状态，护理工作者的任务之一，是帮助健康的人促进健康。健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强

三、护理诊断的分类（三）健康诊断：是对个体、家庭或社区服务对象具有的达到更高健35三、护理诊断的分类（四）综合的护理诊断：是指一组由某种特定的情境或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断。如：“强暴创伤综合症”是指受害者遭受违背意愿的强迫的、粗暴的性侵犯后所表现的持续的适应不良反应，包括情感反应、多种躯体症状，生活方式发生紊乱的急性期和生活方式重整的长期过程等。三、护理诊断的分类（四）综合的护理诊断：是指一组由某种特定的36四、护理诊断的陈述陈述方式S-症状或体征E-原因P-健康问题四、护理诊断的陈述陈述方式S-症状E-原因P-健康问题37护理诊断的陈述三要素：PES、PES公式（P+S+E）P：护理诊断的名称、E：相关因素、S：临床表现三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)，多用于现存的护理诊断，（1）如营养失调（P）：肥胖（S）与进食过多有关（E）、（2）体温过高：T39℃，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关（3）气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关护理诊断的陈述三要素：38护理诊断的陈述二部分陈述：二段式陈述(P+E)，用于现存的、潜在的护理诊断，只有护理诊断名称与相关因素，而没有临床表现如：皮肤完整性受损（P）与长期卧床导致局部组织受压有关（E）有受伤的危险：与头晕有关

护理诊断的陈述39一部分陈述一部分陈述：一段式陈述(P)，只有P，多用于健康的护理诊断。如执行治疗方案有效（P）母乳喂养有效（P）以上三种陈述方式中，两部分陈述即PE公式最为常用一部分陈述一部分陈述：一段式陈述(P)，只有P，多用于健康的40护理诊断陈述中应注意的问题使用统一的护理诊断●一个诊断针对一个具体问题●要有充分的资料作为诊断依据●明确找出每一个护理诊断的相关因素●勿将临床表现作为相关因素●“知识缺乏”的陈述知识缺乏：缺乏……方面的知识●应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的●避免引起法律纠纷护理诊断陈述中应注意的问题使用统一的护理诊断41特点现存的或健康的护理诊断有相关因素，而有……危险”的护理诊断其相关因素常同危险因素护理诊断的相关因素可涉及多个方面，如活动无耐力，可以是全身疲乏，可以是抑郁引起即一个护理诊断可以有很多相关因素，明确诊断的相关因素对有针对性地制定解决问题的措施是十分必要的特点现存的或健康的护理诊断有相关因素，而有……危险”的护理诊42

合作性问题1983年Lynda提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。

合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。注意：并非所有的并发症都属于合作性问题潜在的并发症:过敏性休克

合作性问题1983年Lynda提出了“合作性435、护理诊断和医疗诊断的区别护理诊断是叙述患者由于生理、心理、社会、行为等多方面而引起的现存的或潜在的健康问题医疗诊断是用一个名称，说明一个疾病或病理变化，在医生的职责范围内进行处理

5、护理诊断和医疗诊断的区别护理诊断是叙述患者由于生理、心理44第四章整体护理与护理程序课件456、护理诊断书写的注意事项1、使用统一的护理诊断名称，所列名称应明确、简单、规范、以利于护理人员之间的交流与探讨、规范教学。2、列出的护理诊断应观彻整体的观点，可包括生理、心理、社会、精神及文化方面。一项护理诊断只针对一个问题一个病人可有多个护理诊断，并随病情的发展而变化。3、避免用症状或体征代替护理诊断。4、护理诊断应明确相关因素，因为护理措施是针对相关因素制定的5、对于相关因素的陈述，应使用“与……有关”的方式有关“知识缺乏”这一护理诊断的陈述，应为“知识缺乏：缺乏……方面的知识”6、避免使用易引起法律纠纷的词句7、避免价值判断，反映的是护理对象的健康问题8、应是护理职责范围内能够解决或部分解决6、护理诊断书写的注意事项1、使用统一的护理诊断名称，所列名462023/1/247确定护理诊断的思路判断病人是否存在可能性健康问题收集焦点资料证实问题的存在判断是否有发生问题的危险或高度危险是否有改善或提高健康水平的需要健康的护理诊断潜在的护理诊断现存的护理诊断2022/12/1247确定护理诊断的思路判断病人472023/1/248

患者男性，80岁，发热、气喘3天，急诊推入院。查：T：39℃，P：98次/min，R：32次/min，意识存在，口唇青紫，干裂，半卧位，桶状胸，双肺布满湿罗音，黄绿色痰，粘稠，有腥臭味。问题：根据病例试列出病人存在的护理诊断。讨论题2022/12/1248患者男性，8482023/1/249护理诊断：1、T高：与肺部感染有关2、气体交换受损：与支气管哮喘、肺部感染有关3、清理呼吸道无效：与痰液黏稠有关4、体液不足：与哮喘引起大量出汗有关5、活动无耐力：与年老体弱、疲劳有关6、有坠床的危险：与高热、病重有关2022/12/1249护理诊断：1、T高：与肺部感染有关49

护理计划是护理程序的第三步，是护士在评估及诊断的基础上，综合运用医疗、护理、社会行为等的科学知识，对病人的健康问题、护理目标及护士所要采取的护理措施的一种书面说明，通过护理计划，可以使护理活动有组织、有系统地进行，以满足服务对象的具体需要。是一个系统地拟定护理方法的过程，即对解决护理对象的健康问题作出决策的过程。（三）护理计划（nursinhPlanning)护理计划是护理程序的第三步，是护士在评估及诊断的基础50

护理计划的过程护理计划包括四个步骤：排列护理诊断的顺序、制定护理目标、制定护理措施、书写护理计划（一）排列护理诊断的优先顺序根据护理诊断的紧迫性和重要性可将护理诊断分为三类：

首优问题/中优问题/次优问题

护理计划的过程护理计划包括四个步骤：51排列护理诊断的优先顺序首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。如心输出量减少、气体交换受损，严重体液不足中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化。如急性疼痛、体温过高。排列护理诊断的优先顺序首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决52排列护理诊断的优先顺序次优问题：非此次发病的反应的问题，指个人在应对发展和生活变化时所遇到的问题，这些问题与特定的疾病或其预后并不直接相关，如社交孤立、疲乏、精神困扰等排列护理诊断的优先顺序次优问题：非此次发病的反应的问题，指个53举例清理呼吸道无效体温过高自理缺陷有皮肤完整性受损的危险营养失调：高于机体需要量疼痛躯体移动障碍有体液不足的危险知识缺乏举例清理呼吸道无效54护理诊断排序原则优先解决危及病人生命的问题首优问题中优问题次优问题先低后高，适当调整与整体计划不冲突时，优先解决患者迫切需要解决的问题潜在性问题，根据性质决定序列护理诊断排序原则优先解决危及病人生命的问题55二、制定病人目标目标的概念：目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感／感觉的改变二、制定病人目标目标的概念：目标是期望护理对象在接受护理照顾56护理目标分类短期目标：指在相对较短的时间内(几小时或几天)要达到的目标举例：三天内能自行在病房内走动一周内新生儿体重增加50g长期目标：指需要相对较长时间才能实现的目标举例：卧床期间无压疮发生

“住院期间病人不发生感染”护理目标分类短期目标：指在相对较短的时间内(几小时57护理目标陈诉公式主语＋谓语＋行为标准+条件状语主语：目标是期望护理对象所能发生的改变谓语：指护理对象将要完成的动作，也就是行为动词行为标准：即行动后所要达到的程度条件状语：指主语完成某行动时所处的条件状况时间状语：限定护理对象应在何时达到目标中陈述的结果例1：一周内病人拄着拐杖行走100m/d

(时间)(条件)(谓语)(行为标准)例2：二周内能沿床旁行走，2次/日，30min/次（时间）条件（谓语）（行为标准）护理目标陈诉公式主语＋谓语＋行为标准+条件状语例1：一周内病58护理目标陈诉原则目标主语必须是护理对象或护理对象的一部分目标必须具有现实性、可行性目标必须是可测量、可评价的目标应是护理范畴内的，是通过护理措施可以达到的一个目标中只能出现一个行为动词，否则无法进行评价应让护理对象参与目标的制定关于潜在并发症的目标护理目标陈诉原则目标主语必须是护理对象或护理对象的一部分59病例2

患者任玲55岁女入院时表现为剧烈的心前区疼痛伴大汗，疼痛近一小时含服硝酸甘油亦不缓解，心电图表现V1—V5导联ST段弓背向上抬高，急检心肌酶显著升高。听诊；心律不齐；心尖部第一心音减弱，可闻及第四心音奔马律。T：36.6℃P：90次/分R：20次/分BP：110/70mmHg主要护理诊断（1）疼痛与心肌缺血坏死有关（2）活动无耐力与氧的供需失调有关（3）有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关（4）潜在并发症心律失常，心力衰竭预期目标（1）三日内病人主诉疼痛程度减轻或消失（2）能参与所要求的身体活动，主诉活动时舒适感逐步增强（3）能描述预防便秘的措施，不发生便秘（4）能自觉避免发生并发症的危险因素。病例2患者任玲55岁女入院时表现为剧烈的心前区疼60（四）、制定护理措施

（nursingintervention)

护理措施概念：护理措施描述的是护士为帮助护理对象达到预定目标所需采取的具体方法护理措施的类型护理措施陈述的四个基本要素制定护理措施时的要求（四）、制定护理措施

（nursinginterventi61护理措施的类型依赖性的护理措施协作性的护理措施独立的护理措施

护嘱的定义：护士为解决病人的健康问题而开具的护理行动处方护理措施的类型依赖性的护理措施62陈述护理措施的基本要素时间、内容、方法、剂量举例1：鼻导管吸氧，必要时，2L/min举例2：8：10：健康教育1次，指导患者避免心绞痛的诱发因素护嘱（nursingorders）包括五部分：日期、行为动词、内容、执行时间、签名陈述护理措施的基本要素时间、内容、方法、剂量护嘱（nursi63（三）制定护理措施的注意事项与医疗工作协调针对护理目标切实可行，因人而异明确、具体、全面，可操作保证患者安全，使患者乐于接受以科学的理论为依据（三）制定护理措施的注意事项与医疗工作协调64四、护理计划成文护理计划成文的作用完整的护理病历和护理计划是对病人的问题做出诊断和处理的记录，体现出病人病情发展情况，也是护士之间以及护士与其他医务人员之间相互交流信息资料的工具四、护理计划成文护理计划成文的作用完整的护理病历和护理计划是65计划单案例1计划单案例166计划单案例2计划单案例2672023/1/268护理计划开始日期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止时间签名10月5日腹痛腹泻：与进食不卫生有关病人在24h内恢复正常的排便功能：大便成形次数正常腹痛消失1、帮助病人找出导致腹泻的原因。2、观察大便的次数、性质、量及腹痛情况。3、遵医嘱应用肠道消炎药和解痉药、静脉补液。4指导病人进易消化的流质饮食如牛奶、米汤2022/12/1268护理计划开始护理诊断护理目标护理措施68病例：患者张~，女性，35岁，教师，主诉：腹痛，持续时间5天。于今日午后腹痛转移，并且固定在右下腹，呈持续性加重，伴有恶心呕吐，查体：麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张，结肠充气实验阳性，腰大肌实验阳性，入院常规：体温38、2°C，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压120/80。初步诊断：急性阑尾炎治疗原则：1、抗感染2、手术治疗患者入院后，通过观察交谈了解到，由于环境改变，加之惧怕手术，疼痛，出现烦躁不安、失眠，不能很好配合。通过疏导，安慰解释使患者由消极心理状况转化为积极因素，主动配合治疗，烦躁不安好转，情绪稳定，伤口如期愈合。请为此病人制定护理计划病例：患者张~，女性，35岁，教师，主诉：腹痛，持续时间5天69疼痛：与炎症刺激、腹部切口有关《目标》：病人的腹痛缓解或能耐受，最终疼痛消失。《措施》：1、安慰病人，帮助转移病人的注意力。2、取半坐位，放松腹肌。3、观察疼痛情况：部位、性质。4、遵医嘱给抗生素，抗感染治疗。5、术后切口疼痛，影响休息者，遵医嘱给止痛剂。6、鼓励术后早期活动，以减少炎症粘连。7、如有咳嗽，可用手按压保护切口，以减轻疼痛。《评价》：病人疼痛缓解或能耐受疼痛：与炎症刺激、腹部切口有关《目标》：病人的腹痛缓解或能耐70

有体液不足的危险:与禁食、发热、出汗、呕吐有关《目标》病人不感到口渴，皮肤弹性好，保持液体平衡，生命体征平稳。《措施》1、准确记录出入量。2、根据医嘱补液。3、观察病人有无口渴，皮肤弹性减弱，生命体征情况。《评价》病人液体保持平衡。

有体液不足的危险:与禁食、发热、出汗、呕吐有关71体温过高:与炎症刺激有关《目标》体温恢复正常。《措施》1、遵医嘱给抗生素，退热剂，并观察记录降温效果。2、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分，通风时注意保暖。3、测体温、脉搏、呼吸每四小时一次。4、保持敷料清洁干燥。5、出汗多时，及时更换衣服，并保持床褥清洁平整。6、能进食时，鼓励多饮水。《评价》病人体温得到有效控制。体温过高:与炎症刺激有关72焦虑：与环境改变、疼痛、害怕手术、治疗有关《目标》消除焦虑心理，表示接受并配合手术。《措施》1、鼓励病人说出自己的感受。2、详细介绍住院环境及入院须知。3、多陪伴病人，耐心解答提问，讲述疾病与情绪的关系，讲情术前准备，介绍手术方法，帮助树立信心。《评价》病人情绪稳定。焦虑：与环境改变、疼痛、害怕手术、治疗有关73全国试题某患者，男性，35岁，于今晨6时解黑便，呈柏油样、湖状，约500克，7时，病人恶心、呕吐咖啡色胃内容物，约800毫升，伴口干，心慌，乏力，出冷汗，以上消化道出血急诊入院。查体：T36、80C，P102次/分，BP90/65mmHg。根据以上病人资料，列出两个护理诊断，并根据此诊断做出护理计划。全国试题某患者，男性，35岁，于今晨6时解黑便，呈柏油样、湖741、护理诊断体液不足：与呕血、黑便引起的液体丢失过多有关。（2分）预期目标：3天内，病人主诉无心慌、口干，出冷汗，生命体征恢复正常。（1分）护理措施：（1）遵医嘱迅速补血、补液。（2）严密监测生命体征及出血征象。（3）遵医嘱应用止血措施，并观察疗效。（2分）1、护理诊断752、护理诊断排便异常：与上消化道出血有关。（2分）预期目标：1周内，病人主诉黑便次数、量减少或消失。（1分）护理措施：（1）暂禁食，出血停止后，给予流质或半流质饮食。（2）做好肛门皮肤护理，保持清洁干燥。（3）观察排泄物的量、性质、次数、并及时送检。（2分）2、护理诊断763、护理诊断活动无耐力：与血容量减少有关。（2分）预期目标：1周内，病人主诉适当活动后无心慌，乏力等症状（1分）护理措施：

（1）评估病人活动耐力，制定活动计划。（2）协助病人日常基本活动（2分）3、护理诊断77（四）实施实施概念实施过程实施护理计划的常用方法实施后的动态记录实施过程中应注意的事项★实施前的思考★实施前的准备★实施过程（四）实施实施概念★实施前的思考78实施(implementation)的概念实施是护理程序的第四个步骤，是将护理计划付诸实施的过程实施应发生于护理计划完成之后，但在某些特殊情况下，（如抢救病人等）护士只能先在头脑中迅速形成一个初步的护理计划并立即采取紧急救护措施，事后再补上完整的护理计划

实施(implementation)的概念实施是护理程序的第79实施前的准备五个W

★做什么(what)

★谁去做(who)

★怎样做(how)

★何时做(when)

★在何地(where)实施前的准备五个W80

(二)实施过程将所计划护理活动加以组织，任务落实。执行医嘱，保持医疗和护理有机结合。解答服务对象及家属的咨询问题。及时评价实施的质量、效果，观察病情，处理突发急症。继续收集资料，及时、准确地完成护理记录，不断补充和修正护理计划。与其他医务人员保持良好关系，做好交班工作2023/1/281(二)实施过程将所计划护理活动加以组织，任务落实。202281实施护理计划的常用方法

操作管理咨询教育指导沟通记录报告2023/1/282实施护理计划的常用方法操作2022/12/128282（三）、护理实施的动态记录

(一)护理记录的内容护理记录的主要内容包括：患者的健康问题及所采取的护理措施实施护理措施后患者和家属的反应及护士观察到的效果，患者出现的新的健康问题与病情变化，所采取的临时性治疗、护理措施，患者身心需要及其满足情况。2023/1/283（三）、护理实施的动态记录(一)护理记录的内容2022/83护理记录的方法：临床护理记录的方式很多，在此主要讨论常用的三种方法：常用PIO格式。以及问题、见书932023/1/284护理记录的方法：临床护理记录的方式很多，在此主要讨论常用的三84记录要求★简明完整★

★客观清晰★

★精确及时★

★真实使用专业术语★

记录要求★简明完整★85（五）评价评价的定义评价的目的及意义评价的过程评价与护理程序中其它步骤的关系

（Evaluation）（五）评价评价的定义（Evaluation）86评价的定义评价(evaluation)是护理程序的最后一步，是一种有计划、有目的和不断进行的活动护理程序中的评价：是衡量措施执行后病人的反应过程评价的定义评价(evaluation)是护理程序的最后一步，87二、评价过程

(一)建立评价标准

(二)收集资料

(三)评价预期目标是否实现

(四)重审护理计划88二、评价过程

(一)建立评价标准8888评价方式短期评价阶段评价总结评价：实施计划后，患者的健康问题是否到达了预期目标。出院、转院、死亡2023/1/269评价方式短期评价2022/12/126989评价目标是否实现列出实施护理措施后服务对象的反应服务对象的反应与预期目标比较目标实现的程度

★目标完全实现

★目标部分实现

★目标未实现部分实现或未实现的原因评价目标是否实现列出实施护理措施后服务对象的反应90未实现的原因所收集的资料是否准确、全面分析护理诊断是否正确

原因分析：

①资料收集不够准确，出现偏差②护士没有严格按照诊断依据判断病人是否存在问题

③寻找的相关因素不正确

④“危险的护理诊断”和“潜在并发症”相混淆制定目标是否正确分析护理措施的设计是否恰当执行是否有效病人是否配合未实现的原因所收集的资料是否准确、全面91评价方式短期评价阶段评价总结评价：实施计划后，患者的健康问题是否到达了预期目标。出院、转院、死亡2023/1/269评价方式短期评价2022/12/126992重审护理计划在评价的基础上，分析部分实现和未实现的原因重新评估健康问题后有以下四种情况继续：问题继续存在，目标与措施恰当停止：问题已经解决确认和排除：对可能的问题，通过进一步的收集资料，给与确认或排除修定：对诊断、目标、措施中不当之处加以修改重审护理计划在评价的基础上，分析部分实现和未实现的原因93收集资料

停止建立评价标准对照检查

确定目标未实现原因重新审定护理计划继续排除/排出修改评价步骤收集资料停止建立评价标准对照检查确定目标重新审定护理计942023/1/295护理程序是现代护理学发展到一定阶段，在新的护理理论基础上产生和不断发展的结果，是经过临床验证的工作方法。通过本章的学习，能在临床护理中熟练运用护理程序为病人服务。以经过护理程序的评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤，为护理对象提供有计划、个体性、高质量的护理服务，以解决病人的健康问题，满足病人的健康需求。小结2022/12/1295护理程序是现代护理学95小结评估诊断计划实施

评价收集资料整理分析资料确定护理诊断排列诊断顺序确定目标制定措施构成计划实施准备执行计划书写记录建立标准收集资料评价效果修订计划小结评估诊断计划实施评价收集资料确排列诊断顺序实施准备建96护理诊断的陈述包括三部分健康问题症状或体征相关因素PESPEES陈述：PES公式举例护理诊断的陈述包括三部分PES陈述：PES公式举例97病例患者刘义，女，64岁2005年5月9日步入病室，意识清楚，面色晦暗，病人于4~5天前自觉腹胀，进食后加重，食欲不振，厌油腻，腹部膨隆，巩膜及全身皮肤黄染，消瘦，乏力。T：36.8℃、P：82次/分、R：20次/分Bp：135/80mmHg。肝功检查示：谷丙，谷草转氨酶升高诊断：肝硬化病例患者刘义，女，64岁98计划单计划单99第四章整体护理与护理程序课件100病例二陈某、女、68岁，吸烟30余年，有长期咳嗽咳痰病史，多在冬春季节发病，近10年逐渐出现呼吸困难，劳动耐力下降，近10天因感冒后出现呼吸困难加重、不能平卧、痰多，并出现双下肢浮肿，

T：38.8℃、P：102次/分、R：28次/分诊断：慢性阻塞性肺气肿、肺心病病例二陈某、女、68岁，吸烟30余年，有长期咳嗽咳痰病101气体交换受损与支气管痉挛、呼吸道阻塞引起通气

和换气障碍有关病人掌握有效的呼吸技巧

1.病人保持最佳气体交换功能2.病人掌握有效的呼吸技巧清理呼吸道无效与呼吸道炎症阻塞痰多、痰粘稠、无效的咳嗽等有关病人能掌握有效的排痰技巧

1.指导病人有效咳嗽的技巧及意义2.排痰前协助病人翻身拍背3.嘱病人适量饮水4.遵医嘱给与雾化吸入，必要时吸痰

体液过多与心输出量减少引起排尿减少、饮食不当病人水肿减轻气体交换受损与支气管痉挛、呼吸道阻塞引起通气102体温过高与感染有关病人体温在正常范围1.测体温并记录2.鼓励病人多饮水3.给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食活动无耐力与疲乏、心律失常、氧的供需失调有关

活动时虚弱疲劳感减轻1.卧床休息期间，做肢体运动，保持肌肉张力2.合理的安排作息时间睡眠形态紊乱与呼吸困难不能平卧、咳嗽、焦虑有关体温过高与感染有关病人体温在正常范围103护理学基础

第四章整体护理与护理程序熊年秀护理学基础第四章熊年104第一节整体护理一、整体护理的概念整体护理又称：“全人护理”是以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中的思想方法。整体护理的目标是根据人的心理、生理、社会等各方面的需求，提供适合个人的最佳护理第一节整体护理一、整体护理的概念105二、整体护理的意义1、人是由身心、社会、文化各方面组成的，整体护理面向整体的人2、人的一切均需要护理，护士要关心人的生命过程的整体。3、护理是连续的，护士不仅当人生病时给予照顾，而且要关心其健康、自理、达到个人健康最佳水平。4、人是生活在社会中，通过整体护理促使护理从个人向家庭、社区延伸。二、整体护理的意义1、人是由身心、社会、文化各方面组成的，整106

第二节

护理程序

护理程序是促进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的，有计划、的护理活动，它是一个综合的，动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。护理程序是一种科学确认问题和解决问题的工作方法，是有目标、系统的、能进行评价的护理工作方法，是一个持续的、循环的、动态的过程。一、护理程序的概念第二节护理程序护理程序是促进和恢复护1071955年（LydiaHall):首先提出“护理是按程序进行的工作”；1960年前后(Johnson和Orlando):三步骤护理程序；1967年（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1973年（NANDA):五步骤护理程序

（二）、护理程序的发展历史评估—计划—评价评估—计划—实施—评价评估、诊断、计划、实施、评价1955年（LydiaHall):首先提出“护理是按程序进108护理程序的基本步骤评估诊断计划实施

评价收集资料整理分析资料记录资料排列诊断顺序确定目标制定措施构成计划实施准备执行计划书写记录建立标准收集资料评价效果修订计划确定护理诊断护理程序的基本步骤评估诊断计划实施评价收集资料排列诊断顺109第三节护理评估定义:是一个系统并连续地收集，组织、核实和记录对护理健康有关资料的过程。评估是护理程序的第一步。目的：明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。评估第三节护理评估定义:是一个系统并连续地收集，组织110一、收集资料（一）、收集资料的内容与范畴一般情况现在健康状况既往健康情况家族史护理体检病人心理状态及社会情况最近所做的实验室及其他检查的结果一、收集资料（一）、收集资料的内容111二、资料的来源1、直接来源病人本身是主要来源主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感觉（第一来源）客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出的症状、体征。2、间接来源：（1）家庭成员或与病人有关的重要成员（2）其他保健人员（3）继往健康记录及各种实验报告（4）医疗和护理的有关文献资料二、资料的来源1、直接来源112头痛……睡不好觉，头昏……心率110次/分，每分钟早搏8次……神志不清，呼吸困难……解稀便每日5次……资料分类主观资料客观资料既往资料现时资料病例头痛……资料分类主观资料既往资料病例113主观资料和客观资料

1．主观资料

指病人对自己健康问题的体验和认识。包括病人的知觉、情感、价值、信念、态度、对个人健康状态和生活状况的感知。如头晕、胸闷，客观无法测量的主观资料的来源可以是病人本人，也可以是病人家属或对病人健康有重要影响的人。主观资料和客观资料

1．主观资料114

2．客观资料指检查者通过观察、会谈、体格检查和实验等方法得到的、被检测出的有关病人健康状态的资料。客观资料获取是否全面和准确主要取决于检查者是否具有敏锐的观察能力及丰富的临床经验。如血压升高

2．客观资料指检查者通过观察、会谈、体格检查和实验等方法得115（2）既往资料与现在资料1）既往资料：是指与服务对象过去的健康状况有关的资料。包括既往史、治疗史、过敏史如过去的手术史2）现在资料：是指与服务对象现在健康状况有关的资料，如现在的血压、脉搏（2）既往资料与现在资料1）既往资料：是指与服务对象过去的健116（五）、收集资料的方法1、观察：血压、体温、病情等，护士观察能力高低与其专业理论知识、技能和临床实验密切相关，不足会造成未观察到，护士观察病情变化并且能迅速做出处理。2、交谈：是获取客观资料最常用的方法，是有计划、有效地收集资料建立良好护患关系。正式交谈：事先通知患者，如术前、采集病史非正式交谈：与患者进行随意交谈3、体格检查：运用视触叩听（护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点）4、阅读：病历、检查报告单（五）、收集资料的方法1、观察117二、分析整理资料1、整理资料2、核实资料3、分析资料4、记录数据二、分析整理资料1、整理资料118

核实主观资料

澄清含糊的资料（二）核实核实（二）核实核实119（二）核实资料1.核实主观资料运用客观方法进一步验证主观资料。如病人主诉发热，测体温为正常2.澄清含糊资料对内容不够完整或不够确切的资料，进一步进行取证和补充，以保证资料的完整性及准确性。（二）核实资料120（三)、分析分析资料的目的是发现健康问题，为护理诊断做准备。首先将护理对象的资料与正常值进行比对找出异常部分，并进一步找出引起异常的相关因素（三)、分析分析资料的目的是发现健康问题，为护理诊断做准备。121三、记录资料所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字三、记录资料所记录的资料122病人诉“我从没有象现在这么疼过”病人疼痛严重大便正常大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等每日主食6两，早、中、晚各2两病人诉“我从没有象现在这么疼过”123（二）护理诊断一.护理诊断的定义二.分类

三.护理诊断的组成部分四.护理诊断与医疗诊断的区别五.护理诊断的形成过程六.护理诊断与合作性问题及医疗诊断的区别六.书写护理诊断时的注意事项案例练习1（二）护理诊断一.护理诊断的定义124一、护理诊断（nursingDiagnosis)

定义：关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应是由护士负责的一、护理诊断（nursingDiagnosis)定义：125二、护理诊断组成名称（label)定义（definition）诊断依据(definingcharacteristics)相关因素（relatedfactors）二、护理诊断组成名称（label)126（一）、名称名称是对服务对象健康状况的概括性描述。常用改变、受损、缺陷、无效或有效等特定的描述语如清理呼吸道无效、躯体移动障碍使用NANDA认可的护理诊断名称有利于护士之间的交流和护理教学的规范见书98（一）、名称名称是对服务对象健康状况的概括性描述。常用改变、127（二）定义Definition是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别

。1.便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘:是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次.3.结肠性便秘:是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态.（二）定义Definition是对护理诊断的一种清晰.正确128（三）诊断依据是做出该护理诊断的临床判断标准（症状/体征/病史/危险因素）必要依据必须具备

主要依据80%-100%具备

次要依据50%-70%具备主要依据是指形成某一特定的诊断所具有的一组症状和体征及有关病史，是诊断成立的必要条件次要依据是指在形成诊断时，多数情况下会出现的症状、体征及病史，对诊断的形成起支持作用，是诊断成立的辅助条件。（三）诊断依据是做出该护理129如：营养失调：高于机体需要量定义 个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态诊断依据 *体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯如：营养失调：高于机体需要量定义130（四）相关因素Etiology相关因素是指引发服务对象健康问题的原因或情境、促成护理诊断成立和维持的原因或情景。eg：睡眠形态的紊乱相关因素：1、病理生理因素2、治疗因素3、情境因素4、年龄因素5、心理因素（四）相关因素Etiology相关因素是指引发服务对象健康131一个护理诊断可有多个相关因素睡眠型态紊乱手术后伤口疼痛引起焦虑连续24小时静脉输液环境嘈杂年龄一个护理诊断可有多个相关因素132[名称]

体温过高[定义]

个体处于体温高于正常范围的状态。[诊断依据]主要依据：体温高于正常范围。次要依据：1、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。3、可有抽搐或惊厥发生。[相关因素]1、

病理生理因素各种感染性和非感染性疾病。2、治疗因素药物引起血管收缩而影响散热过程。3、情境因素剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。4、年龄因素新生儿或老年人。举例：[名称]体温过高举例：133案例练习患者王明，男，61岁，工人。2004年5月28日平车进入病室，意识清楚。T：36.5℃、P：86次/分、R：18次/分、Bp：170/90mmHg。入院当天早晨起床后突然发觉右侧上下肢无力活动不灵活，平躺休息后无好转，能听懂别人讲话，但说不出话，无头痛，无恶心、呕吐。急诊送入当地医院，查头部CT未见异常。查体右上下肢肌力3级，肌张力低，腱反射亢进，右足巴宾斯基症阳性。既往患高血压8年，糖尿病7年。躯体移动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关焦虑：与偏瘫、失语或担心医疗费用有关。案例练习患者王明，男，61岁，工人。2004年5月28日平车134三、护理诊断的分类现存的护理诊断（ActualnursingDiagnosis）潜在的护理诊断（RisknursingDiagnosis）综合的护理诊断（Syndromenursingdiagnosis）健康的护理诊断（Wellness

nursingdiagnosis）三、护理诊断的分类健康的护135

三、护理诊断的分类（一）现存的护理诊断：是服务对象进行评估时发现的当前正存在的健康问题或反应的描述。是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。

如：便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧三、护理诊断的分类（一）现存的护理诊断136（二）潜在的护理诊断：是对易感的服务对象的健康状况或生命过程可能出现的反应的描述，有学者翻译为危险的护理诊断。有……危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此“有……危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险

三、护理诊断的分类（二）潜在的护理诊断：是对易感的服务对象的健康状况或生命过程137（三）健康诊断：是对个体、家庭或社区服务对象具有的达到更高健康水平潜能的描述，健康是生理、心理、社会、精神、文化各方面的完好状态，护理工作者的任务之一，是帮助健康的人促进健康。健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强

三、护理诊断的分类（三）健康诊断：是对个体、家庭或社区服务对象具有的达到更高健138三、护理诊断的分类（四）综合的护理诊断：是指一组由某种特定的情境或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断。如：“强暴创伤综合症”是指受害者遭受违背意愿的强迫的、粗暴的性侵犯后所表现的持续的适应不良反应，包括情感反应、多种躯体症状，生活方式发生紊乱的急性期和生活方式重整的长期过程等。三、护理诊断的分类（四）综合的护理诊断：是指一组由某种特定的139四、护理诊断的陈述陈述方式S-症状或体征E-原因P-健康问题四、护理诊断的陈述陈述方式S-症状E-原因P-健康问题140护理诊断的陈述三要素：PES、PES公式（P+S+E）P：护理诊断的名称、E：相关因素、S：临床表现三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)，多用于现存的护理诊断，（1）如营养失调（P）：肥胖（S）与进食过多有关（E）、（2）体温过高：T39℃，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关（3）气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关护理诊断的陈述三要素：141护理诊断的陈述二部分陈述：二段式陈述(P+E)，用于现存的、潜在的护理诊断，只有护理诊断名称与相关因素，而没有临床表现如：皮肤完整性受损（P）与长期卧床导致局部组织受压有关（E）有受伤的危险：与头晕有关

护理诊断的陈述142一部分陈述一部分陈述：一段式陈述(P)，只有P，多用于健康的护理诊断。如执行治疗方案有效（P）母乳喂养有效（P）以上三种陈述方式中，两部分陈述即PE公式最为常用一部分陈述一部分陈述：一段式陈述(P)，只有P，多用于健康的143护理诊断陈述中应注意的问题使用统一的护理诊断●一个诊断针对一个具体问题●要有充分的资料作为诊断依据●明确找出每一个护理诊断的相关因素●勿将临床表现作为相关因素●“知识缺乏”的陈述知识缺乏：缺乏……方面的知识●应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的●避免引起法律纠纷护理诊断陈述中应注意的问题使用统一的护理诊断144特点现存的或健康的护理诊断有相关因素，而有……危险”的护理诊断其相关因素常同危险因素护理诊断的相关因素可涉及多个方面，如活动无耐力，可以是全身疲乏，可以是抑郁引起即一个护理诊断可以有很多相关因素，明确诊断的相关因素对有针对性地制定解决问题的措施是十分必要的特点现存的或健康的护理诊断有相关因素，而有……危险”的护理诊145

合作性问题1983年Lynda提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。

合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。注意：并非所有的并发症都属于合作性问题潜在的并发症:过敏性休克

合作性问题1983年Lynda提出了“合作性1465、护理诊断和医疗诊断的区别护理诊断是叙述患者由于生理、心理、社会、行为等多方面而引起的现存的或潜在的健康问题医疗诊断是用一个名称，说明一个疾病或病理变化，在医生的职责范围内进行处理

5、护理诊断和医疗诊断的区别护理诊断是叙述患者由于生理、心理147第四章整体护理与护理程序课件1486、护理诊断书写的注意事项1、使用统一的护理诊断名称，所列名称应明确、简单、规范、以利于护理人员之间的交流与探讨、规范教学。2、列出的护理诊断应观彻整体的观点，可包括生理、心理、社会、精神及文化方面。一项护理诊断只针对一个问题一个病人可有多个护理诊断，并随病情的发展而变化。3、避免用症状或体征代替护理诊断。4、护理诊断应明确相关因素，因为护理措施是针对相关因素制定的5、对于相关因素的陈述，应使用“与……有关”的方式有关“知识缺乏”这一护理诊断的陈述，应为“知识缺乏：缺乏……方面的知识”6、避免使用易引起法律纠纷的词句7、避免价值判断，反映的是护理对象的健康问题8、应是护理职责范围内能够解决或部分解决6、护理诊断书写的注意事项1、使用统一的护理诊断名称，所列名1492023/1/2150确定护理诊断的思路判断病人是否存在可能性健康问题收集焦点资料证实问题的存在判断是否有发生问题的危险或高度危险是否有改善或提高健康水平的需要健康的护理诊断潜在的护理诊断现存的护理诊断2022/12/1247确定护理诊断的思路判断病人1502023/1/2151

患者男性，80岁，发热、气喘3天，急诊推入院。查：T：39℃，P：98次/min，R：32次/min，意识存在，口唇青紫，干裂，半卧位，桶状胸，双肺布满湿罗音，黄绿色痰，粘稠，有腥臭味。问题：根据病例试列出病人存在的护理诊断。讨论题2022/12/1248患者男性，81512023/1/2152护理诊断：1、T高：与肺部感染有关2、气体交换受损：与支气管哮喘、肺部感染有关3、清理呼吸道无效：与痰液黏稠有关4、体液不足：与哮喘引起大量出汗有关5、活动无耐力：与年老体弱、疲劳有关6、有坠床的危险：与高热、病重有关2022/12/1249护理诊断：1、T高：与肺部感染有关152

护理计划是护理程序的第三步，是护士在评估及诊断的基础上，综合运用医疗、护理、社会行为等的科学知识，对病人的健康问题、护理目标及护士所要采取的护理措施的一种书面说明，通过护理计划，可以使护理活动有组织、有系统地进行，以满足服务对象的具体需要。是一个系统地拟定护理方法的过程，即对解决护理对象的健康问题作出决策的过程。（三）护理计划（nursinhPlanning)护理计划是护理程序的第三步，是护士在评估及诊断的基础153

护理计划的过程护理计划包括四个步骤：排列护理诊断的顺序、制定护理目标、制定护理措施、书写护理计划（一）排列护理诊断的优先顺序根据护理诊断的紧迫性和重要性可将护理诊断分为三类：

首优问题/中优问题/次优问题

护理计划的过程护理计划包括四个步骤：154排列护理诊断的优先顺序首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。如心输出量减少、气体交换受损，严重体液不足中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化。如急性疼痛、体温过高。排列护理诊断的优先顺序首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决155排列护理诊断的优先顺序次优问题：非此次发病的反应的问题，指个人在应对发展和生活变化时所遇到的问题，这些问题与特定的疾病或其预后并不直接相关，如社交孤立、疲乏、精神困扰等排列护理诊断的优先顺序次优问题：非此次发病的反应的问题，指个156举例清理呼吸道无效体温过高自理缺陷有皮肤完整性受损的危险营养失调：高于机体需要量疼痛躯体移动障碍有体液不足的危险知识缺乏举例清理呼吸道无效157护理诊断排序原则优先解决危及病人生命的问题首优问题中优问题次优问题先低后高，适当调整与整体计划不冲突时，优先解决患者迫切需要解决的问题潜在性问题，根据性质决定序列护理诊断排序原则优先解决危及病人生命的问题158二、制定病人目标目标的概念：目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感／感觉的改变二、制定病人目标目标的概念：目标是期望护理对象在接受护理照顾159护理目标分类短期目标：指在相对较短的时间内(几小时或几天)要达到的目标举例：三天内能自行在病房内走动一周内新生儿体重增加50g长期目标：指需要相对较长时间才能实现的目标举例：卧床期间无压疮发生

“住院期间病人不发生感染”护理目标分类短期目标：指在相对较短的时间内(几小时160护理目标陈诉公式主语＋谓语＋行为标准+条件状语主语：目标是期望护理对象所能发生的改变谓语：指护理对象将要完成的动作，也就是行为动词行为标准：即行动后所要达到的程度条件状语：指主语完成某行动时所处的条件状况时间状语：限定护理对象应在何时达到目标中陈述的结果例1：一周内病人拄着拐杖行走100m/d

(时间)(条件)(谓语)(行为标准)例2：二周内能沿床旁行走，2次/日，30min/次（时间）条件（谓语）（行为标准）护理目标陈诉公式主语＋谓语＋行为标准+条件状语例1：一周内病161护理目标陈诉原则目标主语必须是护理对象或护理对象的一部分目标必须具有现实性、可行性目标必须是可测量、可评价的目标应是护理范畴内的，是通过护理措施可以达到的一个目标中只能出现一个行为动词，否则无法进行评价应让护理对象参与目标的制定关于潜在并发症的目标护理目标陈诉原则目标主语必须是护理对象或护理对象的一部分162病例2

患者任玲55岁女入院时表现为剧烈的心前区疼痛伴大汗，疼痛近一小时含服硝酸甘油亦不缓解，心电图表现V1—V5导联ST段弓背向上抬高，急检心肌酶显著升高。听诊；心律不齐；心尖部第一心音减弱，可闻及第四心音奔马律。T：36.6℃P