骨科临床经验之谈

1.堤防隐性骨折1.1（股骨干中上1/3骨折伴股骨颈骨折可能）急诊送来一个车祸病人，X线片提示左股骨干中上1/3骨折，收住院，胫骨结节骨牵引复位，两天后床旁复查X线片，因为担心合并股骨颈骨折，便拍骨盆平片，未发现异常，遂手术，切开复位加压钢板内固定。手术顺利，术后病人疼痛，认为很正常，给止痛药。五天后仍疼痛，仔细体检发现疼痛位于腹股沟处，且整个大腿肿胀，便把病人推到放射科去复查X线片。X线片出来后，股骨颈骨折位置尚好。急急忙忙再上手术室。后来我认为，此次失误的原因是：床旁X线片没有放射科拍摄的X线片清晰。不适随诊真的很重要，因为有些疾病当时是看不出来的股骨颈骨折隐性我们科的一个主任一天在门诊出诊,一个老太太在家不慎摔到髋部疼痛来就诊,拍了一张骨盆X片,没发现有什么骨折,就说没有事,疼痛可能是肌肉挫伤,没关系.因为没有门诊病历,但当时在场有很多人,包括我们医院的人.半月后,这个老太太在家服毒自杀,被紧急送到我院内科抢救,后来抢救过来了,自杀的原因是老太太髋部经常疼痛,不能走路,她的儿女、儿媳说老太太娇气,没有骨折怎么能老是不好,医院骨科主任都看了片子说没事,在疾病的折磨下老人服毒自杀,抢救过来后,还是说髋部疼痛,后来抬去排片,明显有左股骨颈骨折,这时以是20天后,家属反映过来后,告到医院,赔偿-----.患者因表述不清漏诊股骨颈骨折无昏迷史，入院X－ray:右股骨骨折，下颌骨粉碎骨折，术前查无禁忌，予急诊行“右股骨骨折切开复位8孔钢板内固定，术后13天，切口愈合，复查X-ray示骨折对位对线好，转上级医院治疗下颌骨骨折，7个月后仍不能下病活动，自觉右髋部稍酸胀，查体无压痛，X-ray：右股骨骨折未愈。右下肢短缩约2cm。后查髋关节CT发现右股骨颈骨折。对位对线可，无骨痂生成。病人以为漏诊，不满。后二次手术行“右股骨骨折不愈合切开植骨记忆合金内固定”，“右股骨颈骨折切开复位鹅头钉固定”。教训：病人原有下颌骨骨折，表述不清，有股骨骨折故对右下肢短缩未重视，可作为客观理由，但医者当细心!一例外院诊断为股骨中段骨折病人，此人还是通过朋友找到我让我治疗，入院时我只简单的询问病史，看过片子后决定手术处理。（怎么了－撞车了、哪里疼－腿痛，看过片子－你的腿断了，先给你牵引等腿消肿了作手术，家里去准备钱。）一周后行手术，钢板内固定手术很成功，其间患者曾说大腿根部术前与术后都痛，不能翻身，我说腿断了哪有不痛的。术后未作外固定，卧床休息两个月。病人复查拍片：天啊，股骨颈骨折畸形愈合，股骨中段骨折愈合良好，我与患者家人关系还可以，朋友什么话也没说，近三年来我经常通过电话，偶遇到该患者。见其行走略有跛行，余无不适。该病人我终身难忘。教训：认真询问病史，不能忽视患者每一句话，尤其是外伤病人，分析外力造成的损伤，详细查体，再结合辅助检查。症状、体征、辅助检查三角关系。1.2复合伤、多发伤一定要检查清楚并诊断明确患者车祸双侧股骨干骨折,左侧的胫腓骨骨折,很快给病人做完其他的检查,做好了术前准备.手术也很顺利,手术完了可怎么看着就是不对劲,双下肢不等长!!!右下肢呈屈曲、内收、内旋！赶紧行X先检查-----髋关节脱位！。患者合并有颅脑伤，左侧股骨干和胫腓骨骨折，来时伤势较重没有直接做手术,做了头颅CT及左侧的股骨干和胫腓骨骨折X线检查,诊断已经明确了,可在主任查房的时候,主任想起了上次的情况,就叫再拍个骨盆片,结果看左股骨头与髋臼不是很满意,于是追加CT检查----髋关节后脱位!!最后这名患者康复出院.教训：1.同侧股骨干骨折很容易漏掉髋关节的检查！2.拍片时忽略了拍骨盆平片！！3.手术后不要急于下台,仍应该检查下关节的活动情况;4.对于X线片有疑问的患者应该做CT检查,进一步明确诊断。1.3对高处坠落伤或车祸伤的病人都会常规作腹部CT！我们研究生是值一线班，但科里有二线。二线都是科室里的老师。一天晚上120收了一个病人，从二楼跌下，急送我院急诊科，急诊科叫骨科会诊，当时我和我的二线（一位老主任）一起会诊，X线检查：T12骨折，双跟骨骨折。急诊科医生查体后：腹软、予以穿刺未见不凝血。血压100/60mmhg。我的二线看过病人后就回病房了，让我再带病人去作个头颅CT。于是我推着病人去作CT,在作CT过程中，病人出现烦躁、不配合。当时考虑是否有颅内出血，急忙做完CT后，送病人到病房。刚到病房，病人还没抬上床，出现昏迷。急测血压：80/50mmhg。查体:腹部软。急请麻醉科、普外科、心血管会诊。麻醉插管，普外科再穿刺：抽出不凝血。考虑：腹腔内实质脏器破裂？最后经抢救，还是没救回来。这也是由于经验不足，在作CT时病人烦躁，就应该想到休克这个诊断，当时只想到有无颅脑损伤了。还有因为晚上不能作B超，又想给病人省钱，未作腹部CT，结果漏诊！！！直接导致病人死亡。1.4老年肩关节脱位一定看清楚有无合并肱骨外科颈骨折,门诊碰到过这样一个病人,患者为老年,跌伤致右肩疼痛,查体见盂下空虚感,DUGS征(+),X线示肩关节脱位,由于脑子早就存在肩关节脱位这一先入为主的观念,也没仔细看片,片子一出来就行手法复位,但牵引老久也没复位感,再加力,只觉一阵骨嚓感,知道坏事了,一看片,原来肱骨外科颈有一隐性骨折线,只好行切复内固定,还费了不少口舌.教训是老年病人肩关节脱位一定看清楚有无合并肱骨外科颈骨折,并且最好在臂丛麻醉下进行2.椎间盘突出一定要做C型臂定位我们科现在的老主任，在给一个胸椎间盘突出病人做手术时，由于术中C形臂的操作人员迟迟未能到位，主任急了，也许是对自已太过自信了，进手术室前一天通过透视定位了，所以未在术中行C形臂定位，就直接做手术了，术后第一天病人未觉症状有明显好转，又行磁共振检查发现做错节段了，二次手术摘除病变的间盘，虽然术前的病状得到了很大的改善，但现在病人赖在病房，要求赔偿120万，现在还未解决呢。一位患者，男，37岁。因车祸致C5、6骨折脱位合并不全高位截瘫，急诊行椎板减压钢丝内固定术，术中过于自信未作c型臂，术后发现，误将C4椎板减压，C3、6棘突绑扎固定，C5、6仍脱位，不全截瘫症状较术前加重。教训：脊柱手术必须在X线监视下进行，确认复位及固定情况，发现问题及时调整，以弥补术中失误。术中操作决不能盲目，仅凭经验和感觉是不够的，术后发现失误为时已晚，既给患者增加痛苦，也会给自己引起医疗纠纷。3.高能量损伤手术前查体都应该非常仔细并请普外及胸外脑外会诊。60岁男性，车祸后左侧肢体多发伤（左锁骨骨折，左肱骨干、左股骨、左胫骨骨折，左侧肋骨多发骨折）入院。急诊检查生命体征稳定，意识清醒。考虑多发损伤，特意请普外脑外科会诊，排除其他损伤之后紧急入院手术。首先进行胫骨、股骨干骨折复位内固定手术，其余闭合损伤准备二期处理。手术进行还算顺利。术中患者出现血压下降，输血补液处理。术后问题来了：患者血压不升，麻醉医生开始着急。其他人先休息去了，我守在手术床边很郁闷，百思不得其解。后来就发现患者腹部膨隆，空针一穿，不凝血！！！叫普外上级医生会诊，紧急开腹探查，脾破裂！脾切除后患者血压恢复正常。与普外术者讨论，认为患者脾脏包膜下破裂，急诊拍的CT已经可以发现少量积血，会诊医生经验不足忽视了！虽然当时也作了腹腔穿刺没有血！我有一个病人,左上臂外伤后畸形疼痛1小时入院。入院时是自己走着进的病房。一看片子是左肱骨干骨折，诊断明确。因是外院片子所以为防漏诊决定再拍本院片，也没仔细检查病人，也没问受伤原因。刚要上放射科，病人说左上腹轻微疼痛，一问是骑摩托车摔伤，车把顶上左上腹。当时就考虑有脾破裂的危险性，一做B超，果然是脾破裂。4.（开放性骨折注意输血输液补足血容量注意生命体征,特别是老人小孩）一天晚上12点半接到值班医生电话,有一个股骨开放骨折的小女孩.我马上赶到病房准备和主治上手术,小女孩还躺在医生办公室外面的担架上不停地哭.主治和值班医师交代我病人办完手续后就抽血检查,通知手术室准备手术等事宜.我一人忙开化验单,给手术室打电话......还没过多久家属就喊病人有点不对,我一看病人已经不哭了,面色苍白,呼吸困难,赶紧喊护士输液,上心电监护,叫主治和值班医生...心电监护上好后没几分钟病人就不行了,后面把教授也喊来,太晚了,我们几个抢救了几个小时还是没成。2岁的小女孩下午6点受伤后一直在流血,当地卫生所简单包扎后送到医院已经五六个小时了，想想一个2岁的小孩能有多少血可出.居然主治,值班医生,实习医生都没注意到这一点(失血性休克).5实习生去拆线，结果，拆线三天后创口裂开，最后没办法的情况下，我在处置室局麻下将创口缝合，想象起来一阵害怕，6.取内固定时断钉都要谈到，前几天一个手术取内固定的病人，股骨颈骨折，两根空心钉，原计划1小时结束手术，第一钉取出顺利，第二钉在股骨距侧，取出十分困难，最后只拧出2cm就拧不动了，纹丝不动，费了很大的力气也不行，与病人谈不取了，病人同意，结果想拧回去发现也不可能了，夹在中间，换了人上，轮流上，后来用套筒取钉器，用克氏针冲周围，足足三个多小时，终于取了下来，无数次冲洗，回去拍片仍有少量碎屑，7.炎症病人用葡萄糖前一定要问有无糖尿病最好查血糖病例：男，58岁，右食指尖肿痛5天就诊，诊断化脓性指头炎，予切开排脓。口服抗生素。每日换药。次日就诊予抗生素加入葡葡糖液内静滴×3天。3天后再诊就诊，手背手腕均肿。第二天手背剧痛流脓转来我院。查见右食指发黑坏死，手背皮肤坏死5cm范围，流脓有恶臭，手肿如馒头，肘关节以下红肿。查葡萄糖28mmol/L,白蛋白23g/L，细菌培养对大部分药物耐药，无敏感药物，只有一个药中度敏感。予抗炎治疗、严格控制饮食，胰岛素控制血糖，手掌切开排脓，3天后自腕上5cm截肢，术后抗炎，控制血糖，补充白蛋白，住院总费用15000。一个脓性指头炎，最后导致截除右手腕，教训深刻。2年前有一病人拇趾甲沟炎，在别的医院输了葡萄糖后坏死，足内侧红肿，来院血糖33mmol/L，后截除拇趾及第二趾和第1、2跖骨。8.小孩不合作的最好去手术室,免的自己下不了台5岁的肱骨髁上骨折的术后患者要求取克氏针,因是熟人,看X线也好取,于是在换药室局麻下手术,其中一个很快就取出了,但另一个怎么也找不到,家属在一旁也催,小孩也哭的厉害,自己越慌越乱,搞了10多分钟也没找到,最后请主任来,也搞了好久,最后搞定.但自己感到不好意思.主任事后告诉我,以后这样的到手术室去!9.手外科工作时间长，一定不可急躁，术前术后器械一定要清点，男性，40岁，左手毁损伤，陪主任从早晨9点一直做到下午4点半，主任和我都饿得头昏眼花，术中没有摄片，也没有清点器械，匆匆缝合下台了事！术后翌日，摄片示有一金属异物，仔细观看原来是小哈巴狗（手外科用小血管夹）。幸好病人需要二次手术进行肌腱缝合的，只有通知提前手术将哈巴狗取出，那张X片被我们给焚毁了！橡皮筋做止血带的麻烦一名手外科年轻医生值夜班时（刚毕业一年），我院的一位高年资麻醉医生匆匆忙忙领一个手指外伤的矿工（没办法县市级医院经常碰见的事情），也未挂号，并让这位年轻的值班医生给予清创缝合，因为是本院熟人，所以没有多想，随和这位麻醉师一起在手术室，自做主张，没有任何医疗手续，进行了清创缝合。本来如果顺利的话，不会出现乱子，恰恰就在止血带，值班医生忘记取下止血带，而且也没嘱病人第二日复诊，直到第四天患者手痛难忍，并发现远端手指节发黑，随来复诊，查体时见未去除的止血带，因错过及时救治的机会，患者做了截指术。这位值班医生也因此付出了，开除留院察看，赔款2万元，医院赔的更多。10.关节腔灌洗拔管一定要等到体温恢复正常并尽早做药敏男童，8岁，左膝化脓性关节炎，术后予以放置引流管持续灌洗，灌洗第七日，主任查房时说灌洗管可以这两天拔除，谁知我一师兄下午就将管子拔了，拔后三天体温持续在38.5°以上，抗生素应用后体温未将，膝关节穿刺未见脓性液体，结核菌素试验阴性，主任换了三种抗生素应用，体温仍未下降，反而有升高的趋势！没有办法，只好再次进手术室，放置灌洗管和引流管！术后体温恢复正常！11.疑有血管损伤时尽早做彩超或者CTA检查胫腓骨骨折合并胫后动脉损伤，漏诊11.1、胫腓骨多段骨折的病人，当时远端血运差，牵引后，即行切开减张，很快远端血运正常。第2天中午，病人吃饭时，突然减张口有血涌出，用大量纱布加压包扎，出血逐渐停止。半个月后，病人咳嗽时，突然又有大量血涌出。遂急行血管探查，见胫后动脉断裂，因远端血运很好，故结扎胫后动脉。行外固定支架外固定，缝合切口。术后恢复顺利。11.2、患者，男性，30岁。小腿近端树砸伤后致胫骨近端粉碎性骨折，末梢血运伤好，足背动脉搏动弱。肿胀明显。腘窝处一处皮肤擦伤。予切开复位内固定。术后复位佳，末梢血运尚好，足背动脉搏动弱。予镇痛泵。术后3天，足背动脉搏动消失，小腿凉，末梢血运差。急行切开减压。见肌肉颜色为灰白色，渗出多量淤血。减压后二十分钟，见肌肉颜色变红，但未达到鲜红色，足背动脉搏动仍不明显。术后查彩超见腘窝动脉于腘窝处以远无血流。考虑为腘动脉栓塞。再血管造影，证实，介入取栓子。尽管术后采取一切措施，最后小腿坏死，截肢。患者家属不满，告状，赔钱！患者，男性,38岁,小腿外侧树砸伤3小时入院,当时小腿肿胀明显,单纯腓骨上段骨折移位,当时足部血运可,皮肤感觉正常，当时较晚，交待值班医生不用石膏固定，注意观察血运，及病人的痛疼感觉变化，防止骨筋膜室综合症发生，必要时切开减压。夜间病人诉小腿胀痛难忍，足部感觉血运可．次日，查房时发现病人小腿胀痛好转，但足部开始发暗，感觉消失，缺血表现比较明显，诊断小腿骨筋膜室综合症，立即手术切开减压，术中清理出大量血块，小腿肌肉缺血中度改变，彻底减压后发现血运有只稍有好转，感觉不对，探查血管，发现胫后动脉严重撕裂，因为基层医院无条件血管手术，急与上级医院联系，妥善包扎后，争取时间送达（途中最快需二小时）．手术结果发现胫后动脉的撕裂一直达到腘动脉分岔处，连同胫前A一并撕裂，最后说没有适合的人造血管修复，后来二期做了小腿中段截肢。11.3、女性，16岁，被车撞伤致血气胸，左股骨下端开放性粉碎性骨折，失血性休克，入院后，在抗休克治疗的同时，外科处理血气胸，骨科清创缝合，术后石膏临时制动。拟平稳后二期手术治疗。第二天早晨查房时发现左侧足背动脉搏动不能触及，末梢血运不良，立即作血管超声检查结果显示为左侧帼动脉拴塞，在手术室又发现左侧帼窝有大量坏死组织，已经发臭，当时清除坏死组织有1kg左右，探查血管发现左侧帼动脉管壁部分损伤，栓塞约2厘米。取健侧大隐静脉移植处理。吻合后远端血管搏动良好，末梢开始由血液渗出。准备缝合伤口时又发现足背动脉搏动仍然较差。这是注意到小腿皮肤张力偏大，考虑为骨筋膜室综合征，予以切开减压后血管搏动方恢复正常。两次手术共输血18单位，术后送入ICU监护。教训：股骨下段骨折需注意血管损伤可能，及时观察病情变化。下肢长时间缺血容易出现小腿骨筋膜室综合征及肾功能衰竭。11.4.患者男性,车祸伤,右膝关节后脱位,胫骨平台骨折。查体发现右足背动脉搏动略减弱,右下肢皮温稍低。手术拟行切开复位内固定，腘动脉探查术。顺利内固定后，麻醉师“建议”说，患者右腿血运还行啊，不用探查吧。当时主刀大夫查查后决定不探查掴动脉了。遂石膏外固定后，返回病房。第二天查房，发现右足背动脉搏动几乎消失，皮温凉，立即手术探查。术中发现掴动脉外膜尚完整，内膜部分撕裂，血栓形成，导致掴动脉闭塞。教训：对膝关节后脱位的患者，一定要警惕掴动脉损伤。膝关节侧枝循环丰富，当掴动脉部分不通时，通过侧枝循环可以代偿一部分，使缺血症状表现得不是很明显。注意有时会发生动脉内膜损伤的情况。11.5、女，23岁，车祸伤，片示右股骨骨折，右胫腓骨开放骨折，入院时为伤后3小时，为夜间8点，急诊手术行同侧股骨骨折、胫腓骨骨折带锁髓内钉固定，手术时没觉得有血管问题（胫腓骨术时有出血），缝完伤口后总觉得右足血运差，足背动脉未触及。术毕约夜间12点，请血管外科会诊，看过后，建议血管造影后再处理，结果请放射科造影用了5个多小时，最后证明为帼动脉损伤。近6点急忙再去手术室探查血管，重建，血管建好之后（血管外主刀），肢端血运也未恢复，并且胫骨伤口开始出现臭味及气泡，最终不得不截肢。11.6.患者男，24岁，坐在摩托车后面，右肩部撞到一个斜行的铁丝上，自诉右肩部疼痛，查体右上肢活动可，腋部略肿胀，血运和感觉正常，拍片骨质未见异常。遂很容易的“打发走了”。凌晨3点多，该患者又来了，诉右上肢凉（患者走时，正好主任在，嘱咐他若上肢凉，立即复诊,我当时也没在意）。我心中一惊，再查右桡动脉搏动消失，立即做造影，发现腋动脉断裂。教训：（1）腋动脉与静脉，神经伴行，其损伤由穿透伤，或肩关节脱位，肱骨骨折引起，常伴有神经损伤，本例少见。11.7、我在工作两年的时候，遇到一病历，急诊会诊，是开放性膝关节损伤，髌骨骨折，而且有交叉韧带的损伤，当时很着急，没有检查足背及胫后动脉，急忙就上了手术台，在固定了髌骨后，探察膝关节，发现后交叉韧带损伤，当时准备行后路的交叉韧带修补，结果打开发现腘动脉内膜撕裂，急忙行腘动脉吻合，术后出现了小腿的筋膜室综合征，小腿的前侧肌肉几乎全部坏死了。教训：膝关节的损伤一定要注意腘动脉的情况，检查足背及胫后动脉，有时候动脉内膜的损伤不出现胫后动脉搏动的消失，所以应该在条件许可的情况下查下肢的血管彩超。11.8、记得有一次夜间值班，来了一名刀扎伤患者，伤口在左大腿的外侧下端，纵形约2.5厘米，伤口有渗血，伤缘整齐。患者诉有疼痛伤肢，沉重不适。当时签完手术协议书，也未仔细再查体，就去手术室做清创处理。本以为伤口不大，浅层清创顺利，而且来深层伤口越来越狭窄，符合刀伤机制，就想关闭伤口。可又觉得深层渗血突然有增多趋势，有点意意思思的，最后下了个决心找找止血点吧。于是继续向深处探查，术中患者保持斜侧卧姿势，且为局麻，患者总说伤肢越来越沉重麻木不适，但我仍自己在那里探查伤口，这时发现股骨后侧皮质有刀划伤，股内侧有鲜血涌出，伤口已经很深了，从原伤口不不能看到深处的出血点，突然我想到了患者的主诉，才猛然警觉患者是否合并股动静脉等的损伤，再一查体不容乐观。于是找来主任，手术做大了。探查结果是股神经及股动静脉均断了，虽然是做了吻合，但第2天还是发现伤肢血运越来越差，经研究后患者转院了，听说后来伤肢。。。。哎！刀刺伤臀部考虑是臀下动脉损伤。当时在外院以失血性休克，经抗休克、局部加压包扎送入我院。入院时当地医院未讲明受伤时具体情况。因为病情紧急，积极准备，予急诊手术。术中给予输血，待病情稍微稳定后打开伤口。伤口只有3cm大小，但血像泉水一样涌出。病人血压一下掉下来了。我和我的上级主治医师都不知如何是好。幸亏我们主任在病房，打电话叫来上台后。他摸了一下伤口的位置和走向。确定出血的地方在前方。压迫伤口，翻身消毒切开探查，才知道是股动脉血管壁被划破了，进行了修补。术后了解才知道，患者是在跑动中被他人用匕首从臀下方自上向下刺入，损伤了股动脉。我们只考虑了伤口的位置，而未了解受伤机制、锐器刺入的方向，险些下不来台。记忆太深刻了。11.9外院（一个三级甲等）因左下肢红斑、疼痛3天病人而按丹毒收入院。结果一周后左下肢青紫，B超发现左腘窝肿物，左下肢深静脉闭塞。左下肢骨筋膜室综合症。左足已经开始坏死。转我院病人左下肢可见多个张力性水疱，MRI显示左腘窝血肿，行左下肢截肢治疗，术中发现左腘窝为动脉瘤破裂继发感染。仅仅7天，病人却付出如此惨重代价！现住患者：右下肢矿车挤压伤入院，大腿中段内后侧有约2厘米的挫裂伤。渗血较多。x线片示右股骨干中段骨折。当时观察足趾的血运不好。考虑有血管损伤，可是当胫骨结节牵引后，下肢血运明显改善。正好当时我们请了一个这方面的专家刚做完手术，顺便请他看了一下病人。根据血运的改善情况，即局部解剖分析后认为股动脉损伤的几率不大。可暂观察。于是就没有急诊手术。可是第二天早起再看。伤肢的血运又不好了。足背动脉扪摸不清。手术吧一看股动静脉均有挫断伤，于是亡羊补牢。并作了切开减张。现术后2星期。伤肢仍肿的利害，肝肾功能都有一过性损伤。还在进一步治疗……….要是当时手术我想效果更好。总结1、记住“熟人卖烂锅”：由于经济原因或其他原因，减少检查是主要方面。2、年轻医生：踏实、一步一步，不要急于求成。多请示上级医生，这样可分担责任，又可学到东西；多与同事交留，每个人都有长处和经验。3、与同事和睦相处，出现问题协同解决，不用相互贬低；今天人家出问题，下次可能是你自己。4、不要自以为是：手术太顺利时，可能就是出问题的时候。12.打细钻头时不能太用力顶，不要断头呀。上个月跟主任做的一个距骨骨折的，准备上空心钉，切开复位顺利，克氏针固定，用空心电钻时只听澎一声，钻头竟然断了，只剩下约1cm在骨质外，骨折断固定良好。不是亲身遇到真是难以置信。距骨的钻头很细，因为病人经济困难，用的是国产货。当时那是一个茫然。用钳子想拧出来，结果钻头像麻花似的，酥脆地全碎了，最后只在骨质外露一点点了，钳子也夹不住。中间的克氏针也用不上，想在旁边打孔，后来发现只是一厢情愿，最后只能在旁边用骨刀开槽，才取出来，换粗钻粗钉，才下台。13.断引流管一例椎间盘手术，术中及其注意，引流开的口子极大，绝对没有缝到管子，术后两天我亲自拔管，结果有阻力，我心说不好，试试看是不是缝住了，稍一用力（很小的用力），手感就告诉我断了，出来一看又是在侧孔处。完蛋。当下不动声色，长叹一口气，病人忙问咋的了，我说怎么你这伤口出血不止阿，病人说那可咋办阿，我说最好再缝两针，病人说那岂不是要多花钱，我说要不给你省点钱在换药室里办了，病人连声说好。当下推到换药室，局麻，关上所有的门窗，耳边嘱咐所有医护人员禁声，拆线，找，最后在胸腰筋膜下找到残端，仅一公分。缝合，散伙。事后拿引流管一拉，竟然用力之处，随处可断，真是岂有此理，原来是硅胶管质量不合格，销毁证据。再到手术室拿新引流管一试，竟然也是稍拉可断，当下大骂手术室和器械科。随后所有引流全部用乳胶管，可以用来作弹弓的，绝对拉不断。教训：1.都知道的，不要缝上了，口子要大，侧孔不要自己剪，实在要剪，不要太大，一定亲自拔管。2.放管子之前一定要拉一拉看强度如何，奸商随处可见。3.一旦拉断，不露声色，随机应变，实在想不出办法，就推说口子有问题，商量商量。14.只要有伤口就告诉他有发生特异性感染的可能！小手术也要签字！！！！我科曾经遇一例前臂肌皮裂伤病人。行清创缝合后发生气性坏疽。结果－截肢！从此我们做再小的手术都要求病人签字。15.骨科经常遇到醉酒的车祸患者检查时一定要注意查体．去年我上夜班受到一个醉酒的摩托车患者，病人属于酒后兴奋躁动，查体不合作，行头颅ＣＴ检查颅内未见异常，Ｘ线片示左锁骨骨折因患者为酒后未仔细检查肢体感觉及运动功能，拟第二天行左锁骨手术．第二天手术室打麻药前麻师发现作上肢运动障碍，我晕，仔细查体进一步检查左侧臂丛损伤．我的天还好我没有手术，到现在我想到都害怕．所以现在我对醉酒的患者查体格外小心．16.院外用药14岁病人，小腿胫骨多发性开放性骨折，当时想十四岁，已经是成人，用药使用了左氧氟沙星，后来由于病人经济差，答应外购药，结果病人家属发现18岁以下禁用，很被动！建议用药前一定到看说明书，不能想当然！教训！17.少见病氟骨症几年前我在一家三甲医院进修。晚上急诊来了一个病人，是一个63岁男性，胫腓骨骨折。因为是进修，个个磨刀擦枪，暗喜，动手的机会终于来了，准备很快，打了个电话给主任就上了手术室，准备给予AO钢板内固定。术中进行很顺利，对位良好给予上镙钉，在钻孔时，主任很放手，让我们做，当钻好孔时，我突然发现钻头好像短一点，主任一看急了，大家都知道是怎么回事了，钻头断在骨质中了，要知道在一个小孔中要想拿一个小小的钻头是如何的不容易，再扩大钻口，怎么也拿不出来。只好在钉道的前方开一排小孔成一线，再扩大取出，主任狠狠地责备了我们，说新手钻孔就是不稳，摆动哪能行，那是很容易折断的。要加紧学习。取出断钻头之后。决定自已钻孔了，可是钻完后，取出来一看，又是短了一截，主任直冒汗，这次我们取出很快，但是骨干上又多了一条孔线。主任仔细研究了X光片惊呼，”伴有氟骨症“。我们再一次看X光片：确实，他的骨质密度比较高，骨髓腔不明显。我们术前怎么就没有一个人看出来呢？后面的钻虽然没有断，但时间是平时的3倍。最近收治一病人一个半月前手指受伤。当时肿胀疼痛能活动，没在意。以后手指逐渐屈曲畸型不能伸直。曾拍片未见异常，门诊医师给活血烫洗药物治疗不见好转。畸形加重要求手术治疗入院。查体：右手环指屈曲畸形主动及被动活动都不行。当时有的说是肌腱断了有的说是骨折有说是关节僵直。病人自己要求截指。还是主任见识广，翻书找到.典型的“指间关节掌侧副韧带挛缩”手术证实并延长。.收治了一个发热伴双小腿胫前红肿热痛的病人,血象wbc三万多,Rbc,plt均不低.首诊考虑:双小腿蜂窝织炎.给予切开引流减压,并积极抗炎治疗.该病人双小腿症状体征均逐渐好转,体温开始两天有39度左右,但随后就逐渐下降.可是病人的血象wbc一直有两万多,甚至达四万多,且Rbc开始有所下降(呈轻度贫血表现).更换抗生素后,体温反而升高了.于是行骨穿查骨髓细胞学检查,示:急非淋性白血病!教训:感染伴随wbc升高常见,但碰上高得离谱的情况下,不管有没有其他二系的改变,都要做骨穿查骨髓像排除白血病.尤其是症状体征好转,而血象无改善时,应高度怀疑血液系统疾病.下颌关节脱位患者明显下颌右偏,不能张合,问病史没有使其脱位的原因,当时只是奇怪,没太介意,想有人已经诊断,而且症状也象,于是就开始复位,发现不对,患者咬肌很紧,拇指插入口腔都较难.艰难的复位,还被咬里了两口,终于在感觉患者咬肌松弛后复位,让患者轻微张合下颌没问题,开始写病历和交代注意事项,还没结束,患者又说脱位了,再看这回下颌偏到左侧了,患者表情比较痛苦(单纯脱位没有如此痛苦的).查患者左侧咬肌痉挛.未再敢复位了,患者有颤抖症状出现,神志清,考虑破伤风感染,患者否认近期有外伤史,建议患者拍片明确是否脱位------不愿意,因患者咬肌痉挛症状加重,且交替发生,给予安定肌注------无效,不过发现咬肌痉挛时下颌侧偏明显,间歇期恢复正常,后从家属口中问得,患者一周前出现不自主的头颤,考虑神经系统疾患所致的咬肌痉挛,留观一小时后,病情不见好转,期间请神经内科会诊,诊断面肌痉挛,开了解痉除颤等的口服药,患者因咬肌痉挛未能服下,最后患者因痛苦出现烦躁情绪,我只好静脉给了一只安定,患者入睡,待清醒后一切无异回家.咬肌痉挛引起的"假性下颌关节脱位该诊断由于我全程的观察,虽没有x-ray片支持,但我可以肯定该诊断.这使我想起战友们前面提到一晚上下颌重复脱4~5次,是不是这个原因,反正该患者,如果算脱位,7~8次都有,后来我是不给复了,在其要对我发狂时,我让她睡了,不过其家人比较通情达理,待其清醒后对我的治疗也表示认可,并致谢后回家.嗜酸性肉芽肿误诊为肿瘤右侧锁骨中段肿痛1月入院。查体：锁骨中段肿大，局部皮温高，未见静脉扩张，压痛明显，上肢活动可引起锁骨的疼痛，给予悬吊上肢防止病理骨折。影像学：主要为溶骨性的骨破坏，而且有轻微的骨膜反应，局部骨皮质被侵蚀且不连续。临床考虑为恶性肿瘤。穿刺活检：出血较多，病理回报考虑淋巴瘤，但并不是非常确定，家属并去了一家非常权威的医院拿病理片会诊最终没有一个相同的定论。（但都偏向于恶性）治疗：因为患者病变发展快，家属也认为恶性的可能大，主动要求手术切除。术中未行冰冻检查（怕污染术野，以完全切除），行锁骨骨膜外切除，手术顺利。术后病理：嗜酸性肉芽肿。术前查过嗜酸性细胞结果正常。体会：1.病理是决定对恶性肿瘤处理的金指标。完全切除，化疗及放疗前必须有病理支持，否则等着挨官司吧！2.穿刺病理1次是不够的！它存在很高的漏俭率，假阳性及阴性率的，大家小心呀！3.术中应该送冰冻，医生切忌过于自信！4.患者及家属并没有怎么着，但是年轻的小伙子，没了锁骨毕竟上肢的功能会受到一些限制，单纯的嗜酸性肉芽肿其实不用手术放疗就可以了，刮除植骨也可以的，起码可以保住锁骨。18.疲劳骨折误诊骨肉瘤患者，男，20岁，学生。入我院前1个月无明显诱因出现右股骨下段持续性疼痛，劳累后加重，休息后减轻；局部轻度肿胀，可触及一个大小约10cm×8cm×6cm的梭形肿块，质硬、无活动度，双下肢等长。X线片示右股骨中下段骨膜被掀起，下段可见皮质骨旁成骨性阴影，骨小梁排列不规则，密度增加。血液生化检查：碱性磷酸酶(AKP)230U/L，血沉20mm/h。骨穿刺活检病理报告为“见到骨母细胞的核分裂相并有新生骨”，考虑为“高分化骨肉瘤”，建议术中再做病理检查。临床诊断为“右股骨皮质旁骨肉瘤”，拟行右股骨肿瘤段广泛切除灭活再植术。术中发现患部新生骨多，骨膜反应明显，血运丰富，颜色稍暗。术中先后3次切取“瘤体”、骨髓及骨膜组织送冰冻活检，均未见到恶性肿瘤细胞，但有大量泡沫样改变的细胞和病理性分叶核，细胞大体形态正常。因不能确诊为恶性肿瘤，故中止原拟手术。后经系列X线片跟踪复查，诊断为疲劳骨折。经对症治疗，患者症状消失，痊愈出院。随访7个月，患者已恢复正常。19.我遇到一个神经内科的会诊，病人是多发性硬化症晚期，常伴发颠痫，已无治好希望，家属打算第二天回家，但颠痫发作并发了肩关节脱位。起先是其他大夫去会诊，没成功。我去一看，已上了臂丛麻醉，肩关节仍旧肌肉紧张疼痛明显，Ｘ线片示盂下脱位，没骨折，病人颠痫已停止了。于是费了好大的劲用足蹬手牵给复了位，没想刚松了口气，家属就跑来说病人叫喊疼得利害，一拍片，糟糕透了，肋骨骨折。一查病历，我晕，有常年服用激素史，骨质疏松。不久病情加重，并且死了。家属认为是让我们给整死了，没办法，只好赔钱了事。教训：１对病史以及目前病情没有详细了解，对可能发生的并发症和意外诂计不足。２没有考虑到病情的特殊性，没有对病人家属作必要的术前谈话和签订手法复位同意书。20误诊脂肪瘤上级医师带来一个腰部脂肪瘤患者，让我给做了。为确定是否脂肪瘤，我反复触诊，该肿物柔韧，指尖不能在其根部聚拢，脑海里闪出一点疑惑，莫非不是在皮下吗，或者有蒂？这期间发现患者脊柱畸形，交谈得知其13岁时逐渐出现的脊柱畸形。诸多疑点，仍未能冲淡我对上级医师的信任。手术在换药室进行，局麻，分离肿物基底部时，一股浓黄色的粘稠液涌出，接了两弯盘。当时我的脑海闪现四个大字：寒性脓肿。手术被迫中止..............2这次是给上级医师当助手，切除腹部脂肪瘤，术前我曾触诊，还是指尖不能在其根部聚拢，但由于助手，没有多说什么，术中却发现进入患者腹腔，该肿物是突出腹壁外的大网膜.........教训：1不要对上级医师盲目迷信。要相信自己客观的检查。2脂肪瘤系皮下肿物，很容易触诊，出现这样的误诊实在不该21.一例尺桡骨远端骨折，9岁，当时就诊后拍片确诊，拟以手法整复小夹板外固定术。在整复时不论怎么捏，骨折的畸形就是不动，之后没办法，只有切开复位T型解剖钢板内固定，切开后发现骨折端有软组织嵌差，阻挡复位母术中解除软组织嵌差，将钢板置于背侧，术中拍片位置蛮好，当时也够稳定，术后就没有打石膏制动，拆线后出院，嘱病人适当活动腕关节，术后一个月拍片复查，未见明显骨痂生长，骨折对位对线良好。术后3个月拍片示骨折成交20度左右，还是未见明显骨痂生长，且骨折端间隙增宽，立即给于前臂管型石膏制动。下来主任知道后批了偶一顿，主任说，前臂上钢板时主要就是一个成角问题，你将钢板放在背侧也绝对错误，应该规规矩矩的放在桡背侧，既可以解决成角问题，还避免了将钢板放在背侧易伤及掌侧血管，神经的危险。22.（疑神经损伤诊断手术前一定要在病历上面有描述，哪怕是当时没有也要写有少量神经症状）髋关节脱位伴髋臼骨折损伤坐骨神经是比较好发的，术前如果没有将神经损伤的症状描述出来，或没有将神经损伤的难恢复程度告知患者或家属，纠纷就往往产生了，我们科室里出现了2例，其中一例在手术记录单上最后一句象是涂改一样的一句话，描述坐骨神经被碎骨片压迫，出现明显的挫伤和水肿。这句话是在病历上交时填的可能，但是病人复印病历时，他们认为是乱写的。该病人的神经症状一直没有缓解，虽然我们用了很多促进神经生长的药物，如：神经妥乐平和其他比较高级的药物，均不见好转。病人坚持说神经症状没有缓解是因为卡压在神经上的碎骨片没有清除干净，到我们的上级医院行再次手术，也没有发现什么，本来神经损伤就是很那么恢复的嘛，这个病历已经有5年了快。23.我遇到过一例腰腿痛的病例，其病史极似腰椎间盘突出症，多家医院均按腰椎间盘突出思路“先入为主”地诊断治疗，效果不好。我这里的一位老教授接诊时查了“4字试验”阳性，接着拍髋关节正位片，提示一侧股骨头坏死。（回顾分析，患者腰痛与股骨头病变后代偿姿势行走有关）。患者历经3月余才被查清。我学到了经验——不要一遇见腰腿痛的病例就先主观地认为是腰椎间盘病变。希望对大家有用。24.24.1孕妇一天值班，夜里12点，急诊来一孕妇，估计怀孕有7、8个月了，夜里上洗手间滑倒，出现左侧髋关节疼痛，查体，局部有压痛，无肿胀，畸形，淤斑等，当时即考虑为软组织损伤，但见其家属及其关切的表情，心想可别漏诊，还是先拍个片再叫总住院医生看看，就说要保险起见就拍个片排除一下骨折，正准备开单，恰好总住院医生赶到，跟患者解释拍片可能对胎儿有影响，吃药也有影响，现在只能留观，后来孕妇在急诊科呆了十几个小时，疼痛慢慢缓解出院了。后来老总跟我说，孕妇最棘手，要给她拍片，用药一定要解释清楚风险，不然以后生个弱智我们就麻烦了，24.2小孩我实习的科最近收了一个:4岁小女孩8天前从床上跌到地面上,摔伤左肘关节,胀痛不能活动.当地医院诊断为左关节脱位伴肱骨内髁骨折,两次行手法复位,夹板固定.经我院医生确诊为左肱骨远段骨够分离,行全麻下复位石膏固定,两周后解除外固定,嘱其功能锻炼,随访三月恢复良好'肱骨远端骨骺分离容易误诊为肘关节脱位.特别是小年龄的儿童,由于肱骨下端化骨中心出现较晚,X线征象少,够板和尚未骨化的骨够是由软骨组成的,X线不显影症状和体征容易与其他肘部损伤相混淆.因为以上原因而误诊的例子不少见.25.漏诊交叉韧带损伤有一患者，为一司机驾驶汽车时与迎面来的汽车相撞，出现左侧髋臼骨折并髋关节脱位。作了手术治疗，三月后发现合并左膝关节后交叉韧带断裂，后抽屉试验阳性。漏诊了。现在回想，从受伤机制应考虑可能存在后交叉韧带断裂。还有一患者，扒房子时，墙倒塌，患者躲时，墙从后方将右小腿砸伤，致右胫腓骨骨折，也是在手术后患者功能锻炼时发现后交叉韧带，从受伤机制应考虑可能存在后交叉韧带断裂。记得在进修时，老师讲过骨科要重视受伤机制，现在有了深刻的认识了。26.26岁男性患者，股骨钢板内固定术后一年，骨折愈合后到我院去钢板（第一次手术在院外做的），手术顺利取出12孔钢板，术后给予肤贴覆盖伤口，第二天查房发现患者患肢肿胀，知道里面出血了，当时就惭愧不已，上级医生更是很生气。从这个例子我以后凡是取钢板的都要加压包扎，因为一个空出血10ml，那也有100ml多！！！27.急诊外科收一个病人,男,46岁,因抬重物跌倒致左下肢疼痛就诊,X线片示左股骨颈骨折,遂收入骨科,入院后体查除左下肢疼痛外余无阳性体征,主任指示第二天手术.同事值班觉得有必要做一下脊柱的片,照片示:L5压缩性骨折.从这个病例上看本人觉得对于常规的辅助检查,有必要坚持做,特别是有抬重物压伤史的(特别是年龄较大的),脊柱X线片是不可缺少的.毕竟,现在的医生难当啊,不怕一万,就怕万一。28.出现意外时处理方法几年前，我曾经收治一个创伤病人，他那次住院以前也是我的病人（他第一次车祸时，是我的病人，这次又碰到了，他自己又要求由我管他的，我们认识，也就当作是熟人了），这次伤情：骨盆粉碎性骨折，腰椎骨折，大面积皮肤挫伤。他要求保守治疗，在治疗骨盆骨折时，决定给予他行骨牵引治疗。双侧耻坐骨骨折，一侧明显错位，一侧错位不厉害，当时天气炎热，考虑到患者病情，决定给予错位明显的患侧行骨牵引治疗，患者有一侧髋部疼痛较厉害，我考虑就是这侧明显错位的了，顺利打上牵引，当时感觉是熟人，又是双侧粉碎折，这侧厉害的就是这侧了，没有在打牵引前再看一下片子，觉得他的片子看了几次了，没有问题。打好了，家属在病房拿着片子问我：“大夫，那一侧还打牵引吗？”。靠，为什么错位明显的没有不错位的那侧疼呢，这不是让我上当吗？是啊，错位厉害的那一侧没有打哟，心里当时可懵了，和原计划不一样。说：“打啊”。错位明显的不能不作处理啊，打吧，这不又上了一个。家属和患者当时不愿意行双侧牵引（治疗前说了可以一侧牵引的），为了减轻另一侧牵引的痛苦，自我考虑我们是熟人，结果把第一个又给拔出来了。也向家属以及患者说了："骨牵引一般不会给患者造成什么后遗症".。他们当时也没有什么意见。住院近2个月出院了，他们心里不平衡啦，感到是白受罪了一次（虽然没有收牵引治疗的费用），这时也不把我当作是熟人了，看似仇人了啊。他们就告啊，折腾了不少时间，当然他没有得到他想要的经济赔偿。要是牵引前再看一下片子，会出现这样的结果吗！教训：治疗患者时不要把病人当作熟人，觉得治疗上可以作主，作不了啊，治疗效果好了，患者明白事理的没有关系，否则，有一点小问题，够我们受的。当时我也想，要是不拔，就说双侧均需要治疗，双侧牵引，等过一些时间，再把错位不明显的那侧拔了不是没有事了.......29、脊柱手术手术前看片子一定要细致再仔细。男性患者，车祸伤，术前诊断急性颈椎间盘突出。手术采用全麻，颈前路减压，TMC植骨钢板固定。应该说手术还是相当及时的，手术应该说比较顺利（这种手术对我们的那位主刀医生来说不能说是小菜，但也不是什么难题）。术后麻醉复苏后还没有拔管，即发现病人出现四肢肌张力增高。随即重新打开切口，取出钢板和钛网，仔细探查。发现钛网下面有一块小的碎骨，压在颈髓上。术后仔细研究术前的片子，结果发现，次全切除的锥体的下位锥体上缘有一块小的骨折，正是这块小骨片在安装钛网的时候脱落了下来压在颈髓上。结果可想而知，患者手术后恢复不佳，应该说是惨痛教训！庆大霉素属于氨基甙类，可经创面吸收；也可出现肾毒性30、各种手术术后都应尽可能早的复查片子前几天我来了一个锁骨骨折钢板内固定术后5月，拍片子发现骨折线已经模糊，骨痂也长了一点，就做手术把钢板取了，术中还特意摇了一下，发现没有假关节。取钢板术后第一天就复查片子，发现没有骨折。第二天病人说伤口痛，再查个片子，再骨折----郁闷的结果，基本就是原来的骨折处，最后暂时给与石膏外固定，过一段时间看看能不能长好。后来分析对这个病人来说，钢板取的可能还是早了点，比较幸运的是，术后第一天就给她复查了片子，证明我们没在手术中把它搞断，所以病人最后也没说什么。现在上级医生要求我们在术后应尽可能早的复查片子。31、车祸伤小孩，右上下肢均有骨折，在外院包扎后转入我院，当时已经晚上7点多了，我忙的还没有下班，很累！看这个小孩的片后开了医嘱就想下班，被主任叫住，打开包扎，说实话，我当时真的很不情愿，包扎外观很漂亮，而且小孩杀猪般叫，很不配合。打开之后一看，靠***！包扎之内的右手掌肿的有正常的4倍厚，血运很差，皮肤呈紫色，右下肢开放伤口有溃烂。当时吓出一身冷汗，幸亏主任！后来碰到病人决不敢偷懒，有外院包扎的一定要打开来看。因为：在我们手上的病人我们应该负责到底，我们是否信的过别人的操作？你是否愿意为别人的错误承担后果。所以我们应该勤快一点，对病人的病情一定要了解清楚，不要稀里糊涂犯错误。一外科医生应具备4方面素质：1.科学家（对本专业基础知识及应用知识的熟练掌握）；2.工程师（对相应材料及修复过程的设计）；3.园丁（像呵护花花草草那样呵护病患）；4.牧师（解决患者的心理问题）．看手外PPT展示时看到他们在上皮片止血带时先垫小纱布，这样会显眼。这很好，1、加压均匀，2、避免造成漏去除止血带。二。一个下颌脱位的当时没有复过这种脱位又怕让病人咬到手所以总是不敢用力也就总复不上去后来冒着被咬的危险用大拇指按住牙跟的后面力向下按，坚持下，用力均匀而后向后轻轻一复就成(绝对不要怕咬到啦)复上后才知道书上写的一点都不错对！首先要保护好自己的两个拇指，用几层纱布包裹。神智清的一般不会咬住的，而癫痫的或者意识不清的要主意。不过其实这并不是我们骨科的活儿而是口腔科的。其实如果有一个人体标本，可以很明确的看到颞下颌关节的关系。以及一般脱位是前下脱位。所以复位如hanyun站友所言，先尽力压能够压到的最深的磨牙的部位，一般能够复位。如果还不能就再用握住下颌的其余指轻轻向里推。基本没有不成功的。另外注意习惯性脱位比较常见。我曾经碰到一个一夜里三次重新来过的和一个住院期间出现掉下巴10余次的病人三．前不久我在我院显微外科学到了一小招。怎么样缝合张力较大的伤口？对于张力较大的伤口在治疗期间是非常常见的，往往由于伤口张力较大导致延期缝合，或延期愈合。在对待这种伤口时，先准备一些无菌的输液管，然后按照一般伤口缝合，在打结之前将无菌的输液管剪端，套在缝合线的表面，然后打结，虽然是有点不大好看，但是这样可以起到很好的减张作用。这样的缝合特别适用于，缝合后的伤口，拆线后再次崩开的伤口。四。我们以前遇到一例断钻头的事，取出费事，且易给内固定制造困难或不稳。自那以后，在钻股骨，胫骨或肱骨时，我们尽量采用粗克氏针钻孔，再也没有出现断钻头或断克氏针的情况，但缺点是钻孔处损伤较重，所以钻孔时在钻孔处滴生理盐水，可减少骨的损伤。五。我为一位８０多岁的老太太做ＣＯＬＥＩＳ骨折复位，腹完位发现手背皮肤裂开，予以清创缝合．加重了患者的痛苦．经验：老年人皮肤菲薄，用力复位易至皮肤裂伤２.老年人对患肢功能要求不高，复位要求不高．六．关于前臂双骨折，我想谈的是手法复位小甲板固定导致前臂缺血性肌挛缩．碰见两例青少年复位后出现前臂缺血性肌挛缩，后果严重．体会如下：１．前臂双骨折创伤的暴力较大，骨折局部软组织损伤严重．前臂由于肌间隔致密肿胀严重易至筋膜间隔室综合征．所以手法复位一定要考虑到软组织的损伤，不益为求解剖复位反复粗暴操作，加重软组织损伤，个人认为，熟练的复位技巧，轻柔的操作，妥善固定，密切观察，小甲板固定仍不失为一个良好的选择．２.手术可以避免出现前臂缺血性肌挛缩，但手术加重创伤，术后取内固定需要二次手术，都是不利的方面．俺也说下颌脱位的整复，我以前也是口内整复，后来发现口外整复更轻松简单，至今没有为难和失败过。患者坐位，枕后顶住墙壁后，术者双手大拇指按摩患者双侧咬肌，与患者聊天，感觉肌肉不很紧张时，两大拇指按压下颌角，同时余指配合向前送，一般不需要太大力气。呵呵！！！！！！！优点：手在口外，可以减少患者的紧张，很多复位困难都是咬肌痉挛，适当按摩必不可少。加上没有被咬的风险，呵呵，万一患者有狂犬病怎么办？呵呵，开个玩笑，你们试一试。八．我是用很可笑的方式才知道这一点的，一直不好意思：急诊来个小伙子，下颌关节前脱位，低位坐，后脑顶墙，双拇指包裹纱布，一如从前（以前成功过数次的）……可当时偶的双拇指用力至完全酸软无力了，还是没有牵引下来。于是局麻，自觉俺的指力也有不少恢复，再来——半天还是不成，我满头是汗，双手完全无力了，极郁闷地说：你等会儿我去找主任来吧。转身解开手上纱布，背后患者说话了：好像上去了——原来我的手拿出来，他自己一闭嘴，竟然复位了！————好嘛，哄堂大笑……其实已经牵下来了，再坚持一下就成了，唉～后来另一大夫会诊一个习惯性下颌脱位患者，也不成功，主任来了，就用luo1689说的口外复位法，感觉很轻松啊——只是我现在还没找到机会再试试呢。九．大家都知道四肢长骨骨折石膏外固定超两端关节固定即可，为什么股骨骨折要超踝关节固定呢？因为膝关节有一定的旋转功能。这可是任何书上都没有的啊，自我心得哟！十．科雷氏骨折复位，一个女性老人，复位前没认真读片，没发觉尺骨骨折线在桡骨骨折线水平，复位后桡骨解剖复位，而尺骨则错位一个骨皮质，而放射科医生指着片子告诉病人家属说医生把尺骨搬断了，无论怎么解释，都不能接受．最后只得免费治疗11．去年我的一个病人,当时考虑是L1的压缩性骨折,而且资料上(CT及MRI)也支持这点,去省里专家也同意诊断,做的后路AF,可半年后内固定失败,取出时发现是结核,教训深刻之极.临床工作往往出乎意料.看别人的时候觉得不可思议,换到自己也一样.12。一个腰椎结核，手术已经进行到下午5点，而主刀已经下去了，我们想抓紧时间完成手术，所以带线深层缝合的时候并没有注意引流管的保护。等术后第二天拔管时才发觉引流管被缝牢了，当天不敢告诉上级医师，在后面的几天，多次换药还是不能拔除，到第四天，被头儿大骂一顿，但管子还是没有办法拔除，只好骗病人说，还有些小问题需要进手术室调整一下，麻醉后，发现管子在最里面一层就缝上了。这给我的教训是，有引流管的地方一定要看清楚后才进针。我们是这么做的:放引流管时,往手术切口深处多放些,缝一层,往出拽一些管,一直到缝皮,这样可以避我是这样处理的：先缝合，最后一针时放引流管。到最后一层时再稍往外拉一下，以确认是否缝住引流管。免引流管被缝牢.13我接待过一个病人，跟腱的再次断裂。发现她的另一只脚后跟也有一个创口疤痕。病人讲前次手术进去的时候先开另外一只脚了的，因为病人并不知情，所以也就没有什么事？给我们的教训：查房的时候手术医师首先确认病变部位，和X片核对。如果不是全麻的，在消毒的时候再次确认，还有脊柱手术的术中定位。前几天我来了一个锁骨骨折钢板内固定术后5月，拍片子发现骨折线已经模糊，骨痂也长了一点，就做手术把钢板取了，术中还特意摇了一下，发现没有假关节。取钢板术后第一天就复查片子，发现没有骨折。第二天病人说伤口痛，再查个片子，再骨折----郁闷的结果，基本就是原来的骨折处，最后暂时给与石膏外固定，过一段时间看看能不能长好。后来分析对这个病人来说，钢板取的可能还是早了点，比较幸运的是，术后第一天就给她复查了片子，证明我们没在手术中把它搞断，所以病人最后也没说什么。现在上级医生要求我们在术后应尽可能早的复查片子。14．前几天我来了一个锁骨骨折钢板内固定术后5月，拍片子发现骨折线已经模糊，骨痂也长了一点，就做手术把钢板取了，术中还特意摇了一下，发现没有假关节。取钢板术后第一天就复查片子，发现没有骨折。第二天病人说伤口痛，再查个片子，再骨折----郁闷的结果，基本就是原来的骨折处，最后暂时给与石膏外固定，过一段时间看看能不能长好。后来分析对这个病人来说，钢板取的可能还是早了点，比较幸运的是，术后第一天就给她复查了片子，证明我们没在手术中把它搞断，所以病人最后也没说什么。现在上级医生要求我们在术后应尽可能早的复查片子。

15．去年非典时期，被派到隔离病房工作，工作之余，我们几个男医生会踢会儿球，一天，（这位医生）突然的起动加速后突然感觉左踝疼痛，肿胀，并说当时肯定有人踢了他的踝部，其实周围没有人踢他。因为他是外科医生，说扭伤了，就没怎么仔细的体检，而且他的跖屈活动还可以，他自己也没怎么在意。（由于工作的原因就没有打石膏）伤者后来一直跛行，并老说听到响声，而且有人踢伤他的。（我非常自责，这么明显的体征和表现，我当时竟然没有一种意识是跟腱的问题！后悔呀！）一直到了3周后，我们隔离结束回到医院后，还是没有好转，请我们科里的主任看过后，诊断为：陈旧性跟腱断裂（完全）从中的体会：1跟腱损伤易漏诊（因跖屈运动仍存在）！多见于办公一组，偶尔运动者，伤时闻及声响，并怀疑被人踢伤，断裂部位位于跟腱附着处2－6cm处，此处血供较差，跟腱易变性。2确诊的有效体格检查：单足提踵试验！（主任给他做的就是这个试验）若阳性则为完全性断裂。3新鲜损伤断端直接缝合，可用Bunnell可抽出式钢丝缝合。陈旧损伤给予V-Y成型术。4.术后处理：长腿石膏固定于足跖屈膝关节屈曲30度位4周，然后改短腿足跖屈石膏两周。接下去开始康复锻炼，石膏拆除后可穿一宽厚跟鞋高度约7－8cm，每周到鞋铺削薄1cm，等削到平底时，跟腱就应该松下来了。5陈旧的跟腱完全断裂，做的V-Y跟腱成型，现在一年了，活动很好。！但我认为最重要的：1.责任心：当时要是仔细问诊，体检应该会考虑到跟腱的问题。2.专科的意识：跖屈运动存在并不能说明跟腱的完好，因为像胫后肌及屈趾肌肉同样有跖屈的作用！（教训）没有见过这样的病人，这方面的意识确实较差。希望前辈们能够原谅我犯这个的错误，从这例病人后，我认为我一辈子都不会漏诊跟腱断裂的！16．再讲一个引流管的。髋关节手术，术后拔管困难，回忆术中情况，考虑为引流管通道软组织过紧，在局麻下用钳子扩大引流管筋膜孔，完整拔管。教训：1放置引流管时应适当扩大引流管通道；2放好引流管后来回提拉两端，观察松紧度；3缝合完毕后，轻轻将引流管拔出少许。17．我也曾经将引流管逢住过,我们科里的主任处理的方法很妙,将引流管象拧毛巾一样,拧成一股,稍用力便可把引流管拔出,由于是旋转用力,一般不会发生断管的情况,这种方法可以一试,当然最好不要遇到这种情况,以免.........18．一个病人车祸伤，在外院诊为右股骨干骨折，行钢板内固定术后发现髋部仍有疼痛。从外院转入我科，查体后拍片复查发现：右股骨颈骨折；左锁骨骨折；7、8、9、肋骨骨折。对于车祸、高处坠落等高能量损伤，入院后查体一定要仔细，因为高能量损伤很容易造成多发性骨折，尤其股骨干和股骨颈骨折容易漏诊其中一个。兄弟们：官司吃不起啊！高能量损伤还要注意挤压综合征和骨筋膜间隙综合征的发生，入院后要留心观察病人，注意软组织的损伤情况。19．也稍许谈谈引流管的问题。都知道引流管分为粗细两部分，一般的时候都把粗的部分留在皮下，（粗的地方不能放的太深了，不然在四肢肌肉这么紧张的地方，拔起来很困难）再来回抽几下，以利于将来的拔除。但有时可能粗的部分放的太深，卡在深筋膜的部分，（在骨科尤其如此）很难拔出。另外，在拔的时候，遇到阻力时候，就会担心是否缝合的时候，缝住了管子，而不敢拔。其实在这时候需要借助手部的力量去判断一下，看看卡压的部分是在深面还是在浅层，一般的话在浅层的话都是卡压，用力拔就可以了，在深处的话，被缝住的几率大多了，要小心，实在不行，就进手术室好了。自己就碰见两个这样的病人，其一是因为卡在深筋膜的地方了，不敢拔，其二是下面给缝住了，只是用力拔，断了，郁闷！最后进了手术室，还好家属没有争吵，不过心里很是内疚。希望对大家有所帮助。谢谢！20．对了，apple123兄说的将引流管拧的问题在普外科轮转的时候也被教过的，只是用来防止腹腔内的粘连，因为在普外科管子放的长些，时间也可能长些，如肠吻合。所以哼可能和肠系膜粘住，有次拔管的时候就带着肠系膜出来了，紧张了我半天又不敢放回腹腔，最后还是上级医生说的对，拔之前，将管子转一转，可防止粘连。好像还是比教有效的方法。不过在骨科的时候是没有用的上。呵呵21．教训：主任来了一个熟人，关节内游离体，术前片子很明确为一个，而且就在髁间窝内，我们的片子是CR，其清晰度，无可怀疑。行关节镜下探查游离体取出术，术中就在髁间窝内取出游离体一枚，同时，行探查内外室及后室，均无其他游离体，手术结束至出院其间未行拍片复查。关节功能好转，但病人术后一个月，又出现关节疼痛，交锁症状，不来我们这里查，却到别的医院做了检查，发现在内侧关节间隙，又有一游离体，当然别的医院的大夫点火又煽风，就这样回来找我们主任几乎是谈判，因为是第一次出现这样的情况，确实没有这方面的经验，我们也认为是术中没有发现，决定再次手术，可以说是为其免费手术，但手术中发现，在内侧关节间隙处，是又有一个游离体，但是，去是绝对的新鲜游离体，有断面，而且有新鲜的出血点的。于是，让病人自己看，又将其家属请进手术室内观看后，取出拍照，再次探查，没有别的发现。手术结束。但是，这样的事，居然传播速度之快，令人瞠目结舌，病人再次手术当天就有我的一个朋友打电话询问此事，上来就问，你们是不是做坏了一个手术呀。才知是这病人的一个姐同他们认识，在到处乱说，而且还说要告我们而且还要等待免费手术做完以后再告。天啊，当时，我听了以后几乎背过气去，世上还有这样的人。!!!!!!于是：1、关节游离体手术，不论术前与术后，都要有片子为证，不要因为什么病人穷，或者熟人这类的关系，给别人减少负担，却给自己惹麻烦。有时候越是熟人越要小心。现在的世道。2、术前交代一定要有游离体取出不全或者取不出此条。北医三院王建权教授说的好，就是游离体最容易损大夫的名声，现在看来真提如此，简单的就是那样好做，下镜子就取出，难的就是找不到，找到取不出或取不全出。现在又我了这样一条，取出后，又产生。22．心中的痛每次浏览此页时都有一阵心痛，虽则此事过去很久了。今天我鼓起勇气说出来，希望能引起大家注意我刚毕业那会，对病人特别关心。有一个病人，我老乡，住院后才知道的，因摔伤致左股骨粗隆间骨折，在我科保守治疗，由于主管医生不负责任，致患者左膝关节僵硬。1月后，因患者没人照顾，就回家治疗。患者住院期间，逢我值班时，交流颇多，产生了感情，所以患者出院后关节僵硬就委托我了。那段时间，我为他花费了不少心血，每天中药薰洗，推拿按摩，理疗，一月后，患膝能屈曲90度，而且能下床活动。病人十分高兴。我想巩固疗效，决定再治疗一周。然而在随后的一天上午，我给病人按摩时，不知是由于力量太大，还是用力不当，造成病人左股骨髁上骨折，至于后果不堪设想。后来，我分析因患者高龄，有骨质疏松，而当时我对骨质疏松意识很淡很淡，所以有了这次事故。今天说出来，是想提醒大家引以为耻，尤其是给病人推拿按摩时，一定要注意骨质疏松，还有给病人查体和抢救病人行胸外按压时，一定要注意。因此后来我一心一意研究骨质疏松。23．我的一个病人，2年前因左股骨干多段粉碎性骨折行交锁钉内固定，术后15天拆线出院。前天来院述出院后1月下床活动无异常，随后就象正常人一样该干什么干什么了，没有复诊过。前天骑车时忽感左大腿疼痛不敢行动急来院。给与拍片示骨不连髓内钉折断，只有再次手术了！通过这件事认识到病人术后的随访工作很重要，不要认为手术做完就万事大吉了，医生认真一点，病人的痛苦就会减少很多！！24．记得上一段时间，我发了一个胫骨骨折用螺钉固定的贴子，招徕很多不同的观点，我也很受启发，今天你的病人和我所述的固定方式有相同之处，看来不止是我一个人在做。固定方式的问题我们就不讨论了，主要是针对你提出的问题交流一下。对于14岁的男孩，骨折愈合后骨痂将内固定包裹的情况非常多见。在这个问题上可能是你的经验不足，术前没有很好的计划，错误的估计了形势。“手术时为什么将钉头埋在骨内,为什么不考虑以后取钉呢？”这个观点我不能苟同，我们知道，AO的拉力钉的使用及折块间加压是其固定的精华，临床上收到良好效果，术中埋头是其基本技术，是提高固定效果的保证，不存在"谁取谁倒霉".的问题，对于骨折内固定取出困难的问题，多数是术前估计不足，如果术前仔细定位，一般是不难取出的，当然也有个别情况。另外说一句，我昨天也取了一个内固定，和你的情况类似，有兴趣我把片子发上来。25．看来缝住管的确比较常见。虽然说缝合的时候应该注意，但我认为是出了事情后怎么处理。我们主任是个很小心的人。但是他有次拔管的时候也把管拔断了，最后还送了手术室。个人认为，拔管的时候阻力应该比较小，当阻力比较大的时候，你就应该考虑是肌肉压迫还是管被缝住了。1、加大力量，如果管子一点都不动。小心，可能被缝住了，别再加力了。2、请示上级医生或其他同事，看他们是否有好的办法。3、准备静脉切开包，在局麻下从引流管口进去，先用血管钳顺引流管松解肌肉，如果还是不能拔出，那可以用眼科剪顺引流管分离。但应该注意别把管给剪了。4、还不出来？那只好选择扩大伤口或者是送手术室了。我个人经历。请大家指教！26．术中如果能够找到其中的一个螺丝钉可以根据他的位置来判断其他钉子的位置。我认为取内固定最困难的还是钉帽的槽已经给滑了，用螺丝刀拧的时候老是打滑，怎么也拧不动。对于这种情况，关键是头几下一定要拧好，否则会越拧越滑。27．其实每个外科医生都有一些教训，最主要一点：负责、不马虎。我的一些经历：1、基层外科急诊值班，有一阵发腹痛患者，初诊医师考虑为泌尿系结石，予对症治疗症状没有缓解，两小时后再我接诊。体查：腹平软，右下腹压痛，无反跳痛。亦考虑结石，予对症治疗。症状无缓解，查尿常规未见RBC,脱裤检查腹股沟发现肿物，确诊：嵌顿疝。收入院。所以，急腹症患者体查应全面，常规实验室检查还是要做，对予对症治疗无缓解的，应继续注意。2、对车祸的患者应全面检查：特别是昏迷患者，骨折最容易漏诊。有一例股骨骨折行内固定治疗，下地后才发现合并股骨颈骨折。3、对于取内固定的问题，其实内固定埋在骨痂里是比较常见的，只要术前准备充分（照正侧位片，并仔细研究，确定内固定的位置），大部分取出是顺利。28．讲一个我的例子：胫骨平台骨折骨栓固定术后取内固定，术后复查X线发现两个垫圈没取出。原因：术前没有仔细阅片、对此类手术不够重视、对内固定材料不熟悉；教训：要认真对待每例手术，无论难易、大小；术中尽量使用C臂机，可以避免许多意想不到的意外。29．上个月我科室的一位同事接到一个刀刺伤患者在左漆关节内侧,当时见伤口只有1.5厘米,但还是行牵开探查,发现了内侧侧副韧带2/3断裂并关节囊损伤,立即予7号线缝合,闭合伤口,术后第三天病人出现左漆关节活动时疼痛并受限,病人家属强烈要求转院,在上级医院检查为侧副韧带断裂分析原因为术后没有予石膏外固定减张处理,还好病人家属没有找麻烦.30．我也很有同感，应该多发些这样的贴，多给我们提提醒，我刚上班时也碰到过这样的事，是一个指骨慢性骨髓炎的病人，病人隐瞒了病史，车祸伤后门诊高年资医生以骨折收治。住院后给他做了关节融合手术。而且这个病人还和我们医院的一个医生是同学。当时自己也对骨折有怀疑，但过于相信上级医生。结果病人反过来搞我们是手术造成的骨髓炎。可能我们很多医生都有这方面的教训。应该多交流。31．我来讲两个病例。虽然不是我们造成的，但给了我不少教训。一个是70岁老太，因摔倒致右髋痛一天入院的。患者四个月