诊断学问诊专题知识讲座培训课件

诊断学问诊专题知识讲座小测验1.什么叫主诉？并举例说明。2.问诊包括哪些内容？2诊断学问诊专题知识讲座

问诊

(Inquiry)

3诊断学问诊专题知识讲座一、问诊的定义和重要性

4诊断学问诊专题知识讲座

问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获得病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。定义

问诊的定义

5诊断学问诊专题知识讲座综合分析推理判断得出结论（疾病诊断）病史资料定义系统询问6诊断学问诊专题知识讲座

问诊的重要性

问诊是病史采集的主要手段。医生基本功。详细的问诊，可了解疾病的发生、发展、诊治经过。为病人随后的体格检查和各项检查提供基本资料。7诊断学问诊专题知识讲座

问诊的重要性

某些疾病早期，问诊比其它检查能更早地作为诊断的依据。采集病史是医生诊治的第一步，是医患沟通、建立良好的医患关系的重要时机。8诊断学问诊专题知识讲座二、问诊的内容

9诊断学问诊专题知识讲座一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史和生育史家族史

问诊的内容

10诊断学问诊专题知识讲座

姓名性别年龄（岁、月、天）婚姻民族籍贯出生地职业

工作单位现住址（详细）联系电话入院日期记录日期病史叙述者可靠程度

一般项目(GeneralData)11诊断学问诊专题知识讲座

主诉（ChiefComplaint）定义：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征及其持续时间。主诉=症状或（和）体征+持续时间12诊断学问诊专题知识讲座简明扼要。（＜20个字）。2.用医学术语记录，忌用方言、诊断用语。3.症状或(和)体征按发生的先后顺序记录。4.主诉应与现病史时间吻合。5.且与第一临床诊断吻合。

主诉的基本要求

13诊断学问诊专题知识讲座

是病史中的主体部分记述患者患病后的全过程1）发生、发展2）演变和诊治经过

现病史（HistoryofPresentIllness）14诊断学问诊专题知识讲座现病史主要内容起病情况与患病时间主要症状特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况15诊断学问诊专题知识讲座

1.起病情况及患病时间：（1）起病时的环境（睡眠、激动、紧张等）（2）具体时间（3）发病急缓

询问内容及程序

脑出血与脑血栓16诊断学问诊专题知识讲座

2.主要症状的特点：（1）部位（2）性质（3）持续时间和程度（4）缓解或加剧的因素

询问内容及程序

腹痛17诊断学问诊专题知识讲座

3.病因与诱因：

（1）病因——如外伤、中毒、感染等。（2）诱因——如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等。

询问内容及程序

18诊断学问诊专题知识讲座心绞痛

心肌梗死肺气肿自发性气胸4.病情的发展与演变：（1）主要症状的变化或新症状的出现；（2）呈持续性还是间歇性发作；（3）进行性加重还是逐渐好转；（4）缓解或加重的因素。19诊断学问诊专题知识讲座5.伴随症状：胸痛发热、咳嗽晕厥，心悸呼吸系统疾病心血管系统20诊断学问诊专题知识讲座6.诊治经过：

诊治地点、诊断名称、重要检查项目及结果、治疗情况（药物名称、剂量、时间、疗效）等。7.病程中的一般情况：

精神、体力状态、饮食、睡眠、二便等。

询问内容及程序

21诊断学问诊专题知识讲座

既往史（PastHistory）

1）既往健康状况；2）过去曾患疾病（时间先后顺序记录和是否治愈，与现有疾病有密切相关的应详细询问）；3）传染病史、传染病接触史；4）食物及药物过敏史；5）外伤史、手术史（时间先后顺序记录）；6）输血史；7）预防接种史。22诊断学问诊专题知识讲座

系统回顾（ReviewofSystems）1.最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中忽略或遗漏的内容。2.阳性情况写在现病史或既往史中。3.均写阴性结果。23诊断学问诊专题知识讲座

系统回顾

循环系统：心悸、水肿、腹水、心脏疾病、高血压病史。2.呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。24诊断学问诊专题知识讲座3.消化系统：嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、呕血、黑便、黄疸等。4.泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿。系统回顾

25诊断学问诊专题知识讲座5.造血系统：皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大。6.内分泌系统及代谢：多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经。系统回顾

26诊断学问诊专题知识讲座

系统回顾

7.神经精神系统：头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。8.肌肉骨骼系统：疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。27诊断学问诊专题知识讲座社会经历2.职业及工作条件3.习惯与嗜好4.有无冶游史个人史（PersonalHistory）28诊断学问诊专题知识讲座社会经历：（1）出生地；（2）居住地和居留时间（疫源地和地方病流行区）；（3）受教育程度、经济生活、业余爱好。2.职业及工作条件：（1）工种；（2）劳动环境；（3）工业毒物的接触情况及时间（职业病）。个人史（PersonalHistory）29诊断学问诊专题知识讲座个人史（PersonalHistory）3.习惯与嗜好：（1）起居与卫生习惯、饮食的规律与质量；（2）烟酒嗜好（时间及用量）；（3）麻醉品、毒品、异嗜物等。4.有无冶游史：不洁性行为史、性病史。30诊断学问诊专题知识讲座记录格式如下：行经期（天）月经周期（天）

（月经的量和颜色、经期症状、有无痛经与白带）

初潮年龄末次月经时间或绝经年龄月经史（MenstrualHistory）32诊断学问诊专题知识讲座女性：妊娠与生育次数（记作：GXPy），人工流产或自然流产次数；有无死产、早产、手术产、产后并发症（妊娠毒血症、产褥感染、产后大出血等）及计划生育情况；有无巨大儿、低体重儿生产史及其体重。男性：应询问有无患过影响生育的疾病。生育史（ChildbearingHistory）33诊断学问诊专题知识讲座询问有无类似病、遗传病及遗传倾向病。（强调血源关系）2.已故直系亲属要询问死因与年龄。

家族史（FamilyHistory）34诊断学问诊专题知识讲座三、问诊的方法与技巧

35诊断学问诊专题知识讲座1.从礼节性的交谈开始，以缩短距离，改善生疏局面。（自我介绍－－佩带胸牌）2.尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受。3.追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。

问诊的方法和技巧

36诊断学问诊专题知识讲座

问诊的方法和技巧

4.根据具体情况采用不同类型的提问，避免暗示性或诱导性的提问，避免责难性提问。5.避免重复提问，要有系统性、目的性、必要性。37诊断学问诊专题知识讲座鼻衄心悸里急后重血尿

问诊的方法和技巧

6．避免特定的医学术语38诊断学问诊专题知识讲座

问诊的方法和技巧

7．询问病史的每一部分结束时进行归纳小结。8．为了收集到尽可能准确的病史，有时医生要引证核实病人提供的信息。9．保密性医疗制度。青霉素过敏39诊断学问诊专题知识讲座小结问诊的重要性和技巧问诊的方法问诊的内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史。

小结40诊断学问诊专题知识讲座

住院病历格式姓名李XX性别女年龄46岁婚姻已婚民族汉族籍贯贵州省遵义市出生地贵州省遵义市职业无工作单位无现住址遵义市大连路铁路局家属院105栋4单元3楼1号联系电院日期2011年03月23日记录日期2011年03月23日病史叙述者患者本人可靠程度可靠41诊断学问诊专题知识讲座

主诉

发热、咳嗽、胸痛2天，咳痰1天。现病史2天前淋雨后突发寒战，继之发热，发热为持续性，最高体温达41℃，并出现咳嗽，初为阵发性干咳，伴左侧胸痛，为持续性刺痛，吸气及咳嗽时胸痛加重，伴全身乏力，纳差。胸痛逐渐加重，曾就诊于私人诊所，诊断为“感冒”，给予“青霉素V钾”每日3次，每次1片口服治疗1天，体温有所下降，具体不详，咳嗽，咳痰及胸痛无缓解。1天前出现咳铁锈色痰，量不多，无咳脓臭痰，无呼吸困难，为进一步治疗就诊于我院，门诊行胸片检查提示“左侧肺炎”，遂以“肺炎”收入我科。病来患者精神、饮食及睡眠差，二便无异常，体重无明显减轻。

病史42诊断学问诊专题知识讲座

既往史既往体健，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无药物、食物过敏史，无外伤手术史，无输血史，预防接种史不详。系统回顾呼吸系统无咯血，无呼吸困难。循环系统消化系统泌尿系统造血系统内分泌系统及代谢神经精神系统43诊断学问诊专题知识讲座肌肉骨骼系统个人史出生生长于原籍，未到过其他流行病区，无烟酒嗜好，无毒物及放射线接触史，无冶游史。婚姻史28岁结婚，配偶体健，夫妻感情好。3～4