临床用血安全与及风险

临床用血安全与及风险

—如何合理用血输血的目的维持组织器官的氧供维持有效的容量负荷维护机体的止血、凝血功能

输血管理目标血容量和心脏功能氧供（红细胞）内环境凝血与止血1、灌注：血容量和心脏功能2、氧供兼扩容：红细胞3、内环境：细胞外液、酸碱平衡4、凝血与止血最最重要：团队合作围术期输血的关键问题：凝血凝血三要素：血管、血小板、凝血因子酸中毒时凝血因子不工作低体温时血小板不工作产妇凝血问题：消耗＞＞丢失急性失血的代偿阈值红细胞20-25%凝血因子40-50%血小板80-100%？纤维蛋白原150%止血三要素血管＞血小板＞凝血因子

手术台上止血：快、准、狠输血科供给的血液制品红细胞（每200ml全血分离的红细胞为1U）血浆（每100ml血浆为1U）血小板（每袋治疗剂量为10U，约200ml）冷沉淀（每次治疗剂量为16-24U）红细胞的功能携氧止血免疫传导神经递质红细胞的携氧功能红细胞的直接止血功能止血红细胞可加速早期血栓的形成红细胞的间接止血功能

影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容。血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于切应力较大的区域容易被激活。红细胞血型抗原多样性总则AABB推荐限制性输血策略：非手术患者Hb≤70g/L

手术患者Hb＜80g/L细则年轻而原来健康的患者Hb＜60g/L重度创伤患者液体复苏后Hb＜70g/L出血性休克患者Hb＜70g/L机械通气患者Hb＜70g/L有稳定心脏病的重症患者Hb＜70g/L非手术肿瘤患者Hb＜80g/L细则急性冠脉综合征患者Hb＜80g/L病情稳定的患儿Hb＜70g/L宫缩乏力产后出血Hb＜100g/L严重烧伤患者维持Hb＜100g/L重度海洋性贫血维持Hb120g/L以上原来健康的年轻患者，即使失血量达血容量的40%，用晶体液复苏也能成功何时使用非限制性输血？

患者的主观感受：胸痛、疲劳、气短体位性低血压心动过速且输液无效充血性心力衰竭症状红细胞输注的最新原则个体化达到安全剂量即可尽量避免给孕妇输血急性失血的输血指征血容量减少15%，无需输血血容量减少15%—30%，输晶体液或胶体液血容量减少30%—40%，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞血容量减少40%以上，需要包括红细胞在内的快速扩容重症贫血病人的输血采用与急性失血相同的输血阈值过度输血增加重症贫血病人的死亡率采用限制性输血策略反而使死亡率更低急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液胶体液具有超敏反应、凝血障碍等危险新生儿红细胞输血红细胞输注指征出生24h内＜1201周内累计失血10%ICU的新生儿＜120急性失血10%慢性氧依赖＜110晚期贫血，病情稳定＜70需要输血的临床表现呼吸不规则心动过速体重增加缓慢嗜睡吸吮无力血浆乳酸水平升高重复输血的新生儿输注同一供血者的血液是良好的输血规范大多数新生儿输血为少量输血，以补充医源性失血10-20ml/kg不推荐使用EPOTEXTTEXTTEXTTEXT严重肺疾患的新生儿较高水平的Hb和Hct（0.40）可改善呼吸将Hct维持在0.40以上，能够改善氧供，特别是支气管肺发育不良婴儿的氧耗量减少新生儿血小板输血

建立在临床经验的基础上

早产儿或足月儿，病情稳定，无出血，＜20×109早产儿或足月儿，有出血，＜50×109血小板含有足够的红细胞基质，可刺激产生Rh免疫早产儿或足月儿，无出血，＜30×109新生儿血浆输血PT、APTT＞1.5出血危险有创治疗曾发生PVH的患儿应输FFP，输注剂量15ml/kg注意：FFP的RhD状态并不重要，但必须不含有其他有临床意义的意外红细胞抗体正常新生儿的凝血时间比成人长，早产儿肝脏蛋白质合成功能低1、FFP决不可用于单纯补充血容量。对于新生儿低血压，FFP的疗效不优于晶体、胶体液。2、对早产儿试图通过常规使用FFP来预防脑室周围出血（PVH)被证明无益，应避免使用。3、FFP用于提高败血症患儿的免疫功能还未被证实，败血症患儿使用FFP可能增加死亡率，原因不明，但可以使用Cryo出生时混杂了母亲和婴儿的血液标本多胎新生儿特别注意血小板输血指南血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献血小板使用量持续增加发展目标：提高疗效、减少副作用血小板输血指南骨髓衰竭：血小板＞10×109/L时，发生出血的可能性很小急性白血病：血小板降低至10×109/L时输注。如果，没有出血，血小板输注阈值发热＜38℃可降低至5×109/LM3型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血小板应＞20×109/L围术期输血的关键问题：凝血凝血三要素：血管、血小板、凝血因子酸中毒时凝血因子不工作低体温时血小板不工作围术期输血要求：快、准、狠手术失血对血小板的影响表面看来，手术中血小板和凝血因子丢失、内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要同时补充凝血因子和血小板大量研究表明，只有失血量达到整个血容量时，凝血机制方被破坏稀释性血小板减少（＜50×109/L）是止血异常的最重要的原因凝血因子稀释或减少的表现整个创面弥漫性渗血渗出的血液无凝块或凝块很少渗出的血液淡红色，有形成分较少输注冷沉淀或血浆有效稀释性血小板减少的表现微血管出血：外科切口和静脉插管部位持续出血流出的血液无凝块或凝块很少流出的血液接近全血成分输注血小板有效外科手术血小板输血指南手术的预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、剖腹手术，血小板计数应＞50×109/L重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应＞100×109/L输注血小板不一定能升高血小板计数遗传性血小板功能障碍

血小板输血指南极少需要输注血小板初次月经可能发生严重出血可以加重已有凝血功能受损患者的出血为了预防同种免疫，过去常推荐HLA配合的血小板，现在发现去除白细胞的血液成分很少引起HLA同种免疫重组Ⅶa可以预防和治疗此类患者的出血免疫性血小板减少症

血小板输注指南当发生与严重血小板减少相关的胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时，应输注血小板需要大剂量血小板浓缩液才能取得止血效果同时配合其他治疗措施，如静脉注射甲强和丙球，可增强止血效果和提升血小板计数血小板输注禁忌症TTP。除非出血危及生命，否则禁止输注血小板。血小板输注与TTP恶化有关肝素引起的血小板减少症：是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重的血栓形成，输注血小板会导致急性动脉血栓形成紧急情况下的血小板输注首选ABO同型输注紧急情况下可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异不含高效价抗A和抗B时，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也适用于ABO相容的原则有溶血危险，特别是小儿科病例RhD不相容血小板输注RhD阳性血小板输给RhD阴性的具有生育能力的妇女，推荐使用抗D抗体，一个剂量为250IU，皮下注射，足以在6周内封闭5个成人治疗量的RhD阳性血小板对于男性或没有生育能力的妇女，不必使用抗D抗体输注血小板注意事项注意细菌污染的异常颜色或混浊成人30分钟内输完，儿童20~30ml/kg.h血小板输入体内，约33%将汇集在脾脏应使用新的输血器，最好是血小板专用输血器，这种输血器死腔较小，可减少血小板浪费输注血小板过敏反应多见FFP的应用指征PT、APTT＞1.5倍INR＞1.5≥20U红细胞，尽早用FFP需要补充抗凝血酶Ⅲ创面弥漫性渗血一些凝血因子的特性凝血因子血浆水平（mg/ml）半衰期（h)最低凝血水平(%)

Ⅰ2~4×10990~12050~100

Ⅱ12065~10040Ⅴ1015~255~10Ⅶ155~10Ⅷ0.051030Ⅸ420~2530Ⅹ240~656~10Ⅺ645~6520~30Ⅻ4050~600ⅩⅢ20150~2001冷沉淀（血浆中的精华）含有Ⅰ、Ⅷ、ⅩⅢ、vWF含有Slit蛋白、纤维结合蛋白是浓缩的凝血因子主要用于大出血、DIC出血期及低凝期还用于抗感染治疗治疗剂量16～24U/次，必要时连续应用输血抢救指南失血＜1000ml，无需输血失血2000ml，输注红细胞5U失血3000ml，输注红细胞10U+血浆10U,

如出血不止，可能需要输血小板10U失血4000ml，输注红细胞、血浆、血小板、冷沉淀各15U（1:1:1:1），如出血量持续增加，需增加血小板及冷沉淀比例大失血抢救成功指标Hb维持在100g/L以上PLT＞100×109/L体温正常。输血速度＞50ml/kg/h时，应使用加温设备凝血四项正常Ca＋＋＞1.13mmol/L妊娠期输血风险被丈夫和胎儿的红细胞致敏，如果献血者红细胞含有与丈夫和或胎儿相同的抗原，则会发生溶血性输血反应输血相关急性肺损伤（TRALI）可能发生输血后HDFN、流产、死胎感染细菌、病毒慢性贫血孕妇应查明贫血原因只要能采用替代手段，就不要输血不主张使用EPO重度贫血时需输注红细胞，输血前务必进行抗体筛查试验重度贫血孕妇需进行评估，能否继续妊娠产科出血特点大量急骤出血隐性出血、显性出血产妇对出血的耐受性较强子宫内容物富含促凝物质，极易诱发DIC，子宫排空后可迅速缓解大失血容易导致肾衰对失血的估计目测法很不准确，经常低估如果收缩压下降，失血量＞1000mlHb测定综合判断凝血功能及D-二聚体的动态测定产妇输血原则AABB推荐限制性输血策略：非手术患者Hb≤70g/L

手术患者Hb＜80g/L宫缩乏力产后出血Hb＜100g/L大出血产妇Hb＜100g/L围术期输血进展MassiveTransfusionProtocol

对严重创伤的救治至关重要DamageControlResuscitation

低压复苏、止血性复苏、尽快手术止血25%的严重外伤患者入院时伴有凝血异常止血是DCR的核心，强调早期输血，早期输注能够止血的血液制品（血小板、血浆、冷沉淀）临床输血风险病原体感染细菌污染败血症发热反应、过敏反应、溶血反应、TA-GVHD、PTP、TRALI、含铁血黄素沉着症、肺微血管栓塞、循环超负荷、枸橼酸盐中毒、低体温输血无效临床用血流程临床护士输血临床医师输血后评估输血科备血临床医师输血前评估提出申请患者输血科发血临床用血申请管理制度同一患者同一天用血申请量医务部批准科室主任签字科室主任签字上级医师核准上级医师核准上级医师核准中级及以上申请中级及以上申请中级及以上申请＜800ml800ml～1600ml≥1600ml临床用血管理严格掌握输血适应症医务人员到输血科取血取血、发血双方四查(查血袋有无凝块、溶血、细菌污染迹象、渗漏)七对(对受血者姓名、ID号、血型、血袋编号、血量、采血日期、保质日期)为避免血液浪费，原则上1次只能取1袋红细胞，血液发出，不能退回临床用血医学文书管理制度输血记录至少包括：输血原因、血液成分、血型和剂量、输血过程观察情况、有无输血不良反应等不同的输血方式记录输血起始及终止时间：红细胞出库后4h内输完，血小板、血浆及冷沉淀出库后30min内输完输血后疗效评估临床用血医学文书管理制度手术输血患者的手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血量与输血量要完整一致；输血量与发血量一致输血治疗知情同意书、输血记录单随病历保存严禁下列行为不备血做手术备少量血做大手术大量输血不履行报批手续择期手术走紧急用血绿色通道输少量血、安慰血、搭配血、人情血、营养血无效输血不查原因，只是一味加大输血量临床输血普遍存在的问题MDT（multidisciplinaryteam）团队合作不够麻醉科医师看到出血就输血，上级医师没把关自体血回收不积极用血大户跟踪、监测、深入分析不够术中没有很好的维持血压稳定但病种输血指征掌控不严大量输血MTP、DCR存在缺陷输血前评估、输血后评价流于形式什么情况下需请输血科会诊输血适应症不能把握严重的输血反应大出血病例的输血方案制定及抢救溶血性贫血的输血换血治疗输血无效特殊病例的输血：如产生了意外血型抗体、稀有血型、ITP、TTP免疫性疾病的换血治疗：TPE、LPE、WBE病例分析男，42岁，因头部胀痛3年，加重伴双眼视物模糊一周入院实验室检查示PT36s，APTT87s，纤维蛋白原0.46g/L血液科总住院会诊：立即输注冷沉淀及纤维蛋白原病房教授请教输血科冷沉淀剂量及输注方法病例分析输血科医生在内网上查看，发现病人诊断是脑梗塞，Hb224g/L立即到病房看病人，发现病人呈多血质貌，皮肤红紫，睑结膜显著充血，无出血征象。血压高，肝脾肿大立即行红细胞去除术，置换液用生理盐水1500ml+血浆400ml病情立即缓解病例分析老年女性，双下肢疼痛、活动受限3天入院半个月前感冒，自服重感灵、活血化瘀的中药Hb107g/L，Pt11；PT55.2s，PTA9.59，APTT>180s，INR4.64，Fib<O.45，FDP110.2，D-D1.62直抗及间抗阴性，AT-Ⅲ正常予以冷沉淀16U输注备了血小板一袋，未输注24小时内病情急剧进展临床输血考评办法输血前评估：5个要求点输血申请分级管理：A

输血前检测：B

签署《输血治疗同意书》:A

完整填写《输血申请单》:C

输血适应症明确:A

临床输血考评办法输血过程管理：6个要求点输血前查对：A

输血过程观察及监测：B

输血治疗病程记录：A

输血反应上报：A

采取自身输血措施：B

采取血液保护措施：C临床输血考评办法输血后评价：3个要求点输血疗效评价：A

实验室检查指标：B

发生输血无效后的措施：C临床输血考评办法

用血病历存在下列缺陷即为不合格：

1个A2个B3个C1个B+2个C2011-2015湘雅医院用血情