儿童哮喘的诊断和治疗

儿童哮喘的诊断和治疗定义支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症使易感者对多种激发因子具有气道高反应性，出现广泛但程度不一的气流受限并引起反复发作性的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数或者可经治疗缓解。临床表现1、症状2、体征3、个人史：湿疹或过敏性鼻炎。部分患儿有哮喘史或过敏史。1、症状先兆症状：常有胸闷、咳嗽、喷嚏、鼻塞、流涕、鼻痒、咽痒、眼痒和流泪等。发作期症状：1）咳嗽、气促、喘息及呼吸困难，反复出现；

2）常于夜间或清晨加重；

3）接触变应原或温度变化、运动等情况下发生或加重；

4）反复咳嗽可能是哮喘的唯一症状。

5）部分病人可有胸闷或呼吸困难，但无典型的喘息表现。2、体征不发作时，可能无体征。发作时会出现呼吸困难、三凹征、气流受限及肺气肿征象。严重气道梗阻时，不能闻及喘鸣音，“闭锁肺”（silentlung），是哮喘最危险的体征。合并感染时，肺部可闻及干湿性罗音并伴发热。辅助检查血常规：血液嗜酸性粒细胞检查：肺功能测定：第一秒用力呼气（FEV1)实测值/预计值、最大呼气风流速（PEF)/预计值皮肤变应原试验：血清IgE测定：辅助检查支气管舒张试验：各年龄组，疑似哮喘病例，闻及肺部哮鸣音。用速效ß2受体激动剂溶液泵雾化吸入或0.1％肾上腺素0.01mL／kg皮下注射(最大不超过0.3ml)，15分钟后随访如喘息明显缓解，哮鸣音明显减少或第一秒用力呼气容量(FEV1)和／或最大呼气流速(PEF)治疗后上升>15％者为阳性。PEF变异率>20％有意义。支气管激发试验：吸入乙酰甲胆碱或组胺后支气管收缩，FEVl立即减少20％以上为阳性反应，提示气道反应性增高。辅助检查

胸部X线检查：哮喘在发作期多数病儿呈单纯性过度充气及伴血管阴影增加，缓解期大多正常。合并感染时如肺炎时肺部有浸润，发生其他合并症时可出现不同的征像，如气胸、纵膈气胸、肺大泡及肺结核，也可除外气道异物及大气道损害畸形等。临床诊断1、婴幼儿哮喘诊断标准2、儿童哮喘诊断标准

3、咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma）诊断标准（儿童年龄不分大小）1、婴幼儿哮喘诊断标准①年龄〈3岁，喘息发作≥3次；②发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；③具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；④父母有哮喘病等过敏史；⑤除外其他引起喘息的疾病。说明：凡具有以上第①、②、⑤条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有第②、⑤条，诊断为可疑喘息或喘息性支气管炎。如同时具有第③和/或第④条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。2、儿童哮喘诊断标准

①年龄≥3岁，喘息呈反复发作者（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）；②发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；③支气管舒张剂有明显疗效；④除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。3、咳嗽变异性哮喘诊断标准1）咳嗽持续或反复发作>1月,常在夜间和(或)清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；2）支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；3）有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断；4）气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断；5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。2．诊断儿童哮喘时需要考虑的问题

(1)无其他健康方面问题的儿童出现夜间反复咳嗽应考虑哮喘的可能。

(2)有助诊断哮喘的方法：试验性哮喘药物治疗可能是诊断儿童哮喘最为可靠的方法。用哮喘日记记录下患儿的症状和PEF值(5岁以上儿童)，是儿童哮喘管理的重要工具。有些哮喘儿童只在活动时出现喘息或咳嗽。如果诊断不明确，可跑步6分钟后测量PEF下降15％或运动后出现喘息或咳嗽症状有助于确定哮喘诊断。过敏原皮试或测定血浆特异性IgE有助于确定危险因素，从而采取适当的环境控制措施。(3)如果患儿的感冒反复地“发展到肺部”，或持续10天以上才恢复，或使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。尽管这些儿童存在过度治疗的可能，但有效使用抗变应性炎症药物及支气管扩张剂治疗比应用抗生素能更好地缩短或减少喘息发作，所以在描述儿童早期与病毒相关的反复喘息时，鼓励卫生专业人员使用“哮喘”而不是其他的术语。(4)反复喘息的其他少见原因(尤其是婴幼儿早期)：囊性纤维性变，反复牛奶吸入，先天性纤毛不动症，先天性免疫缺陷，先天性心脏病，先天性畸形导致胸腔内气道狭窄及异物吸入。胸部X线检查是排除上述喘息原因的一种重要诊断方法。2．诊断儿童哮喘时需要考虑的问题哮喘的分期

根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期(exacerbation)慢性持续期(persistent)临床缓解期(remission)。急性发作期：指病人出现以喘息为主的各种症状，其发作持续的时间和程度不尽相同。慢性持续期：指许多患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽和胸闷)，因此需要依据就诊前临床表现，肺功能对其病情进行评价。临床缓解期：指经过治疗或未经治疗症状和体征消失，肺功能(FEV1或PEF)≥80％预计值，并维持4周以上。症候

一级

二级

三级

四级

(轻度间歇)(轻度持续)(中度持续)(重度持续)症状出现频率

<1次／周

≥1次／周

每日

每日频繁发作

症状出现程度

短暂、轻微

可能影影响活动体力活动和响活动

和睡眠

睡眠受限夜间哮喘症状≤2次／月

>2次／月>1次／周经常出现

(<1次／周)PEF或FEVl预计值％

≥80≥8060~80≤60PEF变异率％

<2020~30>30>30

哮喘病情严重度原先治疗级别轻度间歇

轻度持续

中度持续

(第l级)(第2级)(第3级)重新综合判断级别轻度间歇(第1级)轻度间歇或持续

轻度持续

中度持续轻度持续(第2级)轻度持续

中度持续

重度持续中度持续(第3级)中度持续

重度持续

重度持续重度持续(第4级)重度持续

重度持续

重度持续表2

治疗期间哮喘严重程度分级表3哮喘急性发作期严重度临床特点轻度中度重度危重气促走路时稍事活动时休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸前弓位谈话能成句成短语单字不能讲话精神状态焦虑尚安静焦虑、烦躁焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率稍增加增加明显增加和心率三凹征不明显

明显非常明显胸腹矛盾运动

表3哮喘急性发作期严重度临床特点轻度中度重度危重哮鸣音散在呼吸末；响亮弥漫；响亮满布；减弱乃至消失吸入β2>80%60%~80%<60%或PEF占疗效持续预计值%时间<2hPaCO2<45(6.0)≤45(6.0)>45(6.0)(mmhgkPa)PaO2(kPa)正常≥60（8.0）<60（8.0）SaO2(%)>9591~95≤90PH值降低降低注:lkPa=7.5mmHg哮喘的治疗

儿童哮喘是由多种因素共同参与的气道慢性炎症，因此对气道慢性炎症的控制也是一个综合的系统过程。治疗药物主要两大类：控制药物缓解药物

控制药物：是指长期每日使用旨在达到并维持持续性哮喘长期控制的药物，包括传统的抗炎药（吸入糖皮质激素，白三烯调节剂，色酮类，长效β2激动剂，缓释茶碱，全身使用糖皮质激素）。长效β2激动剂和长效缓释茶碱基本的药理作用是支气管舒张剂，但近几年发现长效缓释茶碱具有一定的抗气道炎症作用，而长效β2激动剂与吸入激素联合应用明显增强激素的抗炎作用，所以将这两类药归在控制药物中。

缓解药物：是指快速缓解支气管收缩及其伴随的急性症状的药物，包括速效吸入性β2激动剂，全身使用糖皮质激素，吸入抗胆碱能药物、短效茶碱和短效口服β2激动剂。1．糖皮质激素糖皮质激素是最有效的抗变态反应药物，主要为吸入疗法。在哮喘重度发作时可短期口服强的松或静脉滴注甲基泼尼松龙。吸入疗法：可用气雾剂或干粉吸入，丙酸倍氯松(BDP)，布地奈德(BUD)儿童每日100一400µg/日，中度，200—600µg/日，重度年长儿可达600～800µg／日甚至到1000µg／日。2．支气管扩张剂

(1)β2

受体激动剂：(2)茶碱类：(4)硫酸镁：25%0.1ml/kg/此，1-3次/日(3)抗胆碱类药：溴化异丙托品主要大中气道3．其他抗炎药物和抗组胺药物

(1)色甘酸钠：为抗过敏药，作用不如吸入激素有效。(2)西替利嗪(仙特明，斯特林)氯雷它定(开瑞坦)：阻断H1受体，具有抗过敏活性，无镇静作用。(3)酮替芬(噻哌酮)：有抗过敏作用，对儿童哮喘疗效较成人稍好，对有特应性过敏性鼻炎、湿疹的年幼哮喘患儿应用较多。4．白三烯调节剂目前国内应用的主要是半胱氨酸白三烯受体拮抗剂，如扎鲁斯特、孟鲁斯特钠。对二氧化硫、运动和冷空气等刺激及各种变应原如花粉、毛屑等引起的速发相和迟发相炎症反应均有抑制作用。孟鲁斯特已用于1—5岁儿童，4mg口服，每天1次，可用于轻中度哮喘，与激素吸入具有叠加作用，并可减少激素吸入量。5．其它治疗

(1)特异性免疫治疗：目前通过正规应用各种药物及采取必要的预防措施基本上可以满意地控制哮喘，在无法避免接触的过敏原或药物治疗无效时，可以考虑针对过敏原进行特异性免疫治疗。一般坚持应用2—3年。特定免疫治疗只能由经过培训的专业医务人员来执行。

(2)免疫调节剂：因反复呼吸道感染诱发喘息发作者胸腺肽、卡介菌核糖核酸等。

(3)中药：急性发作期：辩证施治。缓解期：健脾、补肾扶正等方法进行预防治疗。

哮喘治疗的目标

1，尽可能控制哮喘症状，包括夜间症状；

2，使哮喘发作次数减少，甚至不发作；

3，维持肺功能正常或接近正常；

4，β2受体激动剂用量减至最少，乃至不用；

5，药物的副作用减至最少，甚至没有；

6，能参加正常的活动，包括体育锻炼；

7，预防发展为不可逆气道阻塞；

8，预防哮喘引起死亡。急性发作的治疗目的：

1，尽快缓解气道阻塞；

2，纠正低氧血症；

3，维持合适的通气量；

4，恢复肺功能，达到完全缓解；

5，预防进一步恶化或再次发作；

6，防止并发症；

7，建立系统长期的治疗方案，争取达到长期稳定。哮喘缓解期的治疗

哮喘急性发作经过治疗后症状虽得到控制，但气道的慢性炎症改变仍然存在。因此必须制定哮喘的长期治疗方案，目的是防止哮喘反复发作导致不可逆的肺功能损害。GINA及中国哮喘防治指南均提出了哮喘长期管理的阶梯式治疗方案。给药方法首选吸入法，其作用迅速，气道内药量高，全身副作用少。

5岁以上患儿长期个体化防治方案

分级长期控制药物其他治疗选择一级·不需任何药物轻度间歇二级·低剂量吸入糖皮质激素·白三烯受体调节剂或轻度持续·吸入色甘酸钠或

·缓释茶碱

5岁以上患儿长期个体化防治方案三级·低-中剂量吸入糖皮质激素·中剂量吸入皮质激+缓释茶碱素中度持续+吸入长效β2受体激动剂·中剂量吸入糖皮质+口服长效

β2受体激动剂或

·高剂量吸入糖皮质激素或

·中剂量吸入糖皮质激素+白三烯受体调节剂四级·高剂量吸入糖皮质激素重度持续+吸入长效β2受体激动剂，如需要时可加用以下1种或多种药物

·缓释茶碱

·白三烯受体调节剂

·口服长效β2受体激动剂

·口服糖皮质激素

5岁以下患儿长期个体化防治方案分级长期控制药物其他治疗选择一级·不需任何药物轻度间歇二级·低剂量吸入糖皮质激素·缓释茶碱或轻度持续·吸入色甘酸钠或

·白三烯受体调节剂或

三级·低-中剂量吸入糖皮质激素·中剂量吸入皮质激+缓释茶碱素中度持续

·中剂量吸入糖皮质+吸入长效

β2受体激动剂或

·高剂量吸入糖皮质激素或