康复治疗第五章-下肢创伤康复

第五章下肢创伤的康复王刚石丽宏第一节：髋部骨折与脱位第三节：膝部骨折第四节：胫腓骨骨折第五节：足踝部骨折与脱位

第二节：股骨干骨折第一节髋部骨折与脱位髋部骨折与脱位的分类髋部骨折与脱位的康复治疗髋部骨折与脱位辅助检查表现髋部骨折与脱位的临床表现髋部骨折与脱位的常用临床治疗掌握：熟悉：了解：（一）概述髋部常见的骨折和脱位的分类

（1）髋部常见的骨折

股骨颈骨折股骨粗隆间骨折（2）髋关节脱位

后脱位前脱位中心脱位（二）临床特点1.临床症状与体征（1）疼痛（2）畸形（3）功能障碍2.辅助检查

X线片检查

CT检查MRI检查3.临床诊断（1）创伤史（2）临床表现（3）辅助检查（三）康复评定1．肢体长度及周径测量：肢体长度的测量；肢体周径的测量2．肌力评定3．关节活动度评定4．步态分析5．下肢功能评定：Hoffer步行能力分级；Holden功能步行分类（三）康复评定6．神经功能评定：感觉功能检查；反射检查；肌张力评定7．疼痛评定：VAS法评定8．平衡功能评定：Berg平衡量表；Tinnetti量表；“站起-走”计时测试。9．日常生活活动能力评定：改良Barthel指数10．髋关节功能评定：Harris髋关节等级评分系统（四）临床及康复治疗临床处理康复治疗的目标术前训练术后康复程序注意事项

1.临床处理（1）股骨颈骨折

1）手法复位：Whitman法、Leadbetter法、Flymn法

2）内固定：空心加压螺纹钉内固定和多枚斯氏针内固定

3）人工髋关节置换术（2）股骨粗隆间骨折手术方法：闭合复位空心加压螺丝钉固定、加压滑动鹅头钉、髓内固定、人工髋关节置换术。（3）股骨大粗隆、小粗隆骨折

1）单独大粗隆骨折：切开复位内固定治疗。

2）单独小粗隆骨：只需卧床休息数日

1.临床处理（4）股骨粗隆下骨折

1）Delee骨牵引方法

2）滑动髋螺钉（DHS）或重建髓内钉技术（5）髋关节脱位

1）单纯脱位：急症闭合复位，复位失败者行切开复位

2）合并有骨折：早期手术切开复位和内固定2.康复治疗的目标

1）屈髋> 90°，外展> 30°2）肌力达4+级3）稳定的无辅助下步行20～30分钟4）上2～3层楼梯，在无痛范围内进行渐进性活动度与肌力训练的运动方式。3.术前训练1）康复治疗宣教2）患肢牵引3）患肢股四头肌的等长收缩练习4）体位指导4.股骨颈骨折术后康复程序（1）牵引病人：①抬臀运动②抬上身及扩胸运动（2）内固定术后：保持伸直中立位：①穿丁字形矫形鞋；②长形沙袋固定于患侧下肢两侧外展夹板或者枕头放在两腿之间（3）术后第1天：

①深呼吸和咳嗽练习；②等长收缩练习；③踝泵运动④健肢主动活动及抗阻运动（4）术后第2天：重复第1天内容①CPM髋、膝关节的被动运动②行臀大肌、腘绳肌等长收缩训练（5）术后第3～7天：继续第2天动作①仰卧位主动屈、伸髋膝关节②鼓励患者半卧位③髋内收及外展肌群等长收缩训练④坐位水平移动训练

（6）术后第2～4周：主动活动为主①外展训练②屈髋、屈膝训练③髋后伸训练（7）术后第5周～3月：行X线检查;①继续增加髋与膝的主动屈伸运动②髋关节周围肌力锻炼、关节活动范围训练及生活自理能力训练。③进行负重及平衡功能训练（8）术后4～6个月：①逐渐增加下肢内收、外展的主动运动②增加静蹲练习，③进行本体感觉和功率自行车的训练5. 注意事项（1）不要坐低椅、沙发及低的马桶（2）睡姿（3）日常生活中的健康教育（4）随诊第二节股骨干骨折股骨干骨折与脱位的分类股骨干骨折的康复治疗股骨干骨折辅助检查表现股骨干骨折的临床表现股骨干骨折的常用临床治疗掌握：熟悉：了解：（一）概述股骨干骨折分类1.开放性性骨折

闭合性骨折2.稳定型(横形、嵌入型及不全骨折)不稳定型骨折（二）临床特点1.临床症状与体征

（1）临床表现：剧痛、活动困难、局部肿胀明显（2）体征：局部肿胀，成角畸形、异常活动、肢体功能受限、纵向叩击痛或骨擦音2.辅助检查

正、侧位X线片(股骨的全长及上下髋膝关节)3.临床诊断

（1）创伤史（2）临床表现（3）辅助检查（三）康复评定1．肢体长度及周径测量

肢体长度的测量；肢体周径的测量2．肌力评定3．关节活动度评定4．步态分析5．下肢功能评定

Hoffer步行能力分级；Holden功能步行分类第二节股骨干骨折与脱位（三）康复评定6．神经功能评定

感觉功能检查；反射检查；肌张力评定7．疼痛评定

VAS法评定8．平衡功能评定

Berg平衡量表；Tinnetti量表；“站起-走”计时测试9．日常生活活动能力评定

改良Barthel指数10．髋关节功能评定Harris髋关节等级评分系统第二节股骨干骨折与脱位（四）临床及康复治疗1.临床处理：

（1）股骨干骨折

1）非手术治疗：①骨牵引疗法②小夹板固定法③皮牵引2）手术治疗①髓内钉内固定：普通髓内钉和锁式髓内钉②钢板螺丝钉固定

（2）股骨干骨折合并髋关节骨折脱位①切开复位内固定+手法整复复位②两者同时进行手术治疗术后康复程序第二节股骨干骨折与脱位2.术后康复程序（1） 股骨干骨折的康复术后1～2周1） 运动疗法：膝关节主动伸屈练习；CPM治疗2） 物理因子治疗：温热疗法； 超短波疗法； 直流电离子导入疗法；超声波疗法术后3～4周1） 运动疗法：主动肌力训练；主动关节屈伸训练2） 物理因子治疗：同术后1～2周术后5～12周1） 运动疗法：续前训练，功率自行车训练；抗阻伸膝训练2） 物理因子疗法：除前述方法外尚可配合水疗3） 步行训练2.术后康复程序术后4～6月1） 运动疗法：自重训练；关节活动度训练；肌力训练：2） 物理因子疗法：①局部紫外线照射②蜡疗、红外线、短波、湿热敷等③直流电碘离子导入、超声波、音频电流等3） 站立行走训练（2）股骨干骨折合并髋关节骨折脱位的康复

基本上同单纯的髋关节骨折脱位第三节膝部骨折膝部骨折的分类。膝部骨折的康复治疗。膝部骨折辅助检查表现；膝部骨折的临床表现膝部骨折的常用临床治疗。掌握：熟悉：了解：（一）概述膝部骨折分类股骨远端骨折、髌骨骨折、胫骨平台骨折（二）各部位骨折临床特点1.股骨远端骨折（1）临床表现和诊断：明显肿胀、股骨髁部增宽、可见畸形（2）分型:AO分型法：A、B、C三型（3）辅助检查:正侧位X线片、斜位片

2.髌骨骨折（1）临床表现和诊断：肿胀疼痛明显、主动伸膝受限（2）辅助检查：轴位X线拍片检查、CT检查（二）各部位骨折临床特点3.胫骨平台骨折（1）临床表现：膝疼痛、肿胀，屈曲位

体征：明显压痛，局部畸形，骨擦音（2）分型：Roberts分类、Hohl分类法、AO分型（3）辅助检查：X线片、CT片、MRI检查（三）康复评定1．肢体长度及周径测量肢体长度的测量；肢体周径的测量2．肌力评定3．关节活动度评定4．步态分析5．下肢功能评定

Hoffer步行能力分级；Holden功能步行分类第三节膝部骨折（三）康复评定6．神经功能评定

感觉功能检查；反射检查；肌张力评定7．疼痛评定

VAS法评定8．平衡功能评定Berg平衡量表；Tinnetti量表；“站起-走”计时测试9．日常生活活动能力评定

改良Barthel指数10．髋关节功能评定Harris髋关节等级评分系统第三节膝部骨折（四）临床及康复治疗1.临床处理：（1）股骨远端骨折1）治疗原则：A1型：保守治疗，复位后不稳定者应手术治疗A2、A3，B、C型骨折均以手术治疗为宜2）非手术治疗：包括闭合复位骨折，管型石膏固定和骨牵引3）手术治疗：①AO动力髁螺钉固定；②AO股骨髁钢板内固定；③髁上交锁髓内钉固定；④微创固定系统固定（2） 髌骨骨折1） 治疗原则：尽可能保留髌骨；尽量使骨折解剖复位；牢固的内固定；防止创伤性关节炎的发生2） 非手术治疗：穿刺抽出积血；包扎；固定3）手术治疗：①改良AO张力带钢丝固定；改良张力带钢丝固定牢固；②髌骨部分切除；③髌骨全切除术（3） 胫骨平台骨折1）治疗原则：恢复胫骨关节面平整和膝关节的稳定性2）非手术治疗：闭合复位、骨牵引或石膏复位3）手术治疗：心螺钉或支撑钢板固定外固定支架微创内固定系统固定2.术后康复程序（1） 股骨远端骨折1）术后第1天：患肢抬高；等长收缩练习；踝泵运动２）术后第2天～1周：CPM练习３）术后第2～4周：术直腿抬高训练；辅助主动活动度训练；髌骨松动４）术后第5周～3月：扶拐部分负重行走；下肢肌力训练2.术后康复程序（2）髌骨骨折1）术后第1天：抬高患肢； 等长收缩锻炼； 踝泵运动2）术后第2天～2周 CPM机被动运动；抬腿练习；垂腿练习；行走和负重平衡练习3） 术后3～6周：直腿抬高训练；垂腿练习；负重、平衡训练2.术后康复程序（3） 胫骨平台骨折

1）术后第1天：患肢抬高；等长收缩练习；踝泵运动；2）术后第2天～1周：CPM练习3）术后第2～4周：术直腿抬高训练；辅助主动活动度训练；4）术后第5周～3月：扶拐部分负重行走；下肢肌力训练（4） 非手术治疗患者的康复方案可参照手术治疗者进行第四节胫腓骨骨折胫腓骨骨折康复治疗胫腓骨骨折发病率、损伤机制、分型胫腓骨骨折临床特点、康复评定掌握：熟悉：了解：一、概述（一）发病率占人体骨折的10%～13%（二）损伤机制①直接暴力②间接暴力（三）分型稳定型和不稳定型第四节胫腓骨骨折二、临床特点（1）临床表现1.）症状：肿胀、活动受限、疼痛2）体征：畸形、功能障碍、肿胀（2）影像学检查1）小腿的正、侧位X线摄片（X线片长应包括相应的膝、踝关节）2）疑有血管损伤时，可做下肢血管造影以明确诊断3）疑有腓总神经损伤时，应做肌电图或其他无损伤性电生理检查（3）临床诊断

1）创伤史2）临床表现3）辅助检查第四节胫腓骨骨折三、康复评定1．肢体长度及周径测量肢体长度的测量；肢体周径的测量2．肌力评定3．关节活动度评定4．步态分析5．下肢功能评定

Hoffer步行能力分级；Holden功能步行分类第四节胫腓骨骨折三、康复评定6．神经功能评定

感觉功能检查；反射检查；肌张力评定7．疼痛评定

VAS法评定8．平衡功能评定Berg平衡量表；Tinnetti量表；“站起-走”计时测试。9．日常生活活动能力评定

改良Barthel指数10．髋关节功能评定Harris髋关节等级评分系统第四节胫腓骨骨折四、 康复治疗

1.运动治疗2.物理因子治疗3.步态训练4.支具的使用第四节胫腓骨骨折1.运动治疗

1）术后0~2周：

控制肿胀；主动关节活动度训练；肌力训练；2）术后2~6周：继续主动膝、踝关节活动度练习；渐进性负重及步态训练；肌力训练（跟骨连续牵引者，行肌肉等长收缩练习行石膏外固定者，行膝关节屈伸练习；切开复位内固定或夹板固定，行膝关节屈伸和踝关节内外摆动的活动）；石膏外固定的患者，尽量避免做直腿抬高；膝关节伸直的情况下禁止旋转大腿。3）术后6~12周：负重训练；渐进性静蹲练习第四节胫腓骨骨折2. 物理因子治疗紫外线超短波经皮神经肌肉电刺激疗法干扰电疗法直流电刺激第四节胫腓骨骨折3. 步态训练

在训练前，评定步态最常见的错误步态有以下几种：急促步态；倾斜步态或硬膝步态步态训练应从患肢不负重开始训练，逐步过渡到患肢部分负重，至全负重的情况下训练时要保持躯干正直；髋、膝、踝关节伸展和屈曲运动协调；当身体的重心落在一腿时，该腿的髋、膝关节必须完全伸直，当重心转移到另一腿后，膝关节再屈曲足尖指向正前方，重力由足跟转移至足趾上步速规律，步幅均匀第四节胫腓骨骨折4.支具的使用根据不同类型患者的需要，选用手杖、臂杖和腋杖所有下肢骨折病人在骨痂形成期后开始离床下地锻炼均应扶双拐，进行不负重或轻负重行走步幅不宜过大，速度不宜过快，每分钟不超过25步小腿骨折有轻度向外成角者，应先去患侧拐，以保持在行走时患肢外展，纠正和防止成角加大第四节胫腓骨骨折4.支具的使用弃拐的原则是骨折部达到骨性愈合当患肢肌力较差时，可使用两根腋杖练习走路，以后逐渐改为两根手杖在患肢肌力已经充分增强，步态正确时，才能弃杖行走弃拐过早，导致骨折畸形，影响病人的康复，甚至需要再次手术第四节胫腓骨骨折第五节

足踝部骨折与脱位

踝关节骨折与脱位的康复治疗踝关节骨折与脱位的发病率、损伤机制、分型踝关节骨折与脱位的临床特点、康复评定掌握：熟悉：了解：一、概述1.发病率全身骨折的10%左右以跖骨、趾骨及跟骨为多见2.损伤机制

旋转、平移及轴向的间接暴力引起。3.分型

韧带联合下腓骨骨折（A型踝关节骨折）经韧带联合腓骨骨折（B型踝关节骨折）联合韧带上腓骨骨折（C型踝关节骨折）距骨骨折脱位跟骨骨折：关节外型和关节型骨折跖骨骨折趾骨骨折跖趾关节脱位第五节足踝部骨折与脱位二、 临床特点

1.症状踝部剧烈疼痛，畸形，肿胀和皮下淤血2.体征畸形、踝部肿胀、疼痛、功能障碍3.检查踝关节X线片（踝关节前后位片、踝关节内旋20°的前后位及踝关节侧位片）踝关节MRI检查第五节足踝部骨折与脱位（三）康复评定1．肢体长度及周径测量

肢体长度的测量；肢体周径的测量2．肌力评定3．关节活动度评定4．步态分析5．下肢功能评定

Hoffer步行能力分级；Holden功能步行分类6．神经功能评定感觉功能检查；反射检查；肌张力评定7．疼痛评定

VAS法评定8．平衡功能评定

Berg平衡量表；Tinnetti量表；“站起-走”计时测试9．日常生活活动能力评定

改良Barthel指数10．髋关节功能评定

Harris髋关节等级评分系统第五节足踝部骨折与脱位4.康复治疗

（1）非手术治疗康复治疗

（2）手术后康复治疗（3）矫形器（4）物理因子治疗第五节足踝部骨折与脱位1.非手术治疗康复方