糖尿病心血管病变(诺和)

糖尿病伴血脂异常患者的治疗主要内容为什么要治疗糖尿病的血脂异常动脉粥样硬化与糖尿病糖尿病常见的血脂异常的原因及类型糖尿病伴血脂异常患者的治疗为什么要治疗糖尿病的血脂异常无论是1型或2型糖尿病患者血脂代谢异常都很常见，是冠心病发生的重要危险因素。尚无前瞻性临床研究证实对糖尿病患者进行降脂治疗能降低冠心病的危险性。但对4S和CARE进行亚组分析时，显示他汀类药物能显著减少糖尿病者MI后冠脉事件的发生率。IGT人群Stop-NIDDM研究中

IGT人群合并高血压：43.8%(未知者占50%左右）合并脂代谢异常：71.3%(未知者占85%左右)

合并高胰岛素血症：70%J.LChiasson1998DiabetesCareFraminghamStudy:DMandCHDMortality:20-YearFollow-UpDM=diabetesmellitusKannelWB,McGeeDLJAMA1979;241:2035-2036.WomenMen17.48.53.617.0AnnualCHDdeathper

1000personsDiabetesNodiabetes8.53.617.017.4181614121086420MRFIT心血管病(CVD)死亡率StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-444血清总胆固醇非糖尿病糖尿病死亡数/10,000人年主要内容为什么要治疗糖尿病的血脂异常动脉粥样硬化与糖尿病糖尿病常见的血脂异常的原因及类型糖尿病伴血脂异常患者的治疗动脉粥样硬化与糖尿病80％死于糖尿病者有动脉粥样硬化－75％为冠状动脉粥样硬化－25％为脑动脉或周围血管病＞75％住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化＞50％新诊断的2型糖尿病者有冠心病糖尿病作为冠心病等危症10年内患CHD危险≌20%患CHD后死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死后死亡率高2型糖尿病患者心血管疾病死亡率(伴有或不伴有心梗病史)HaffnerSMetal.NEJM1998;339:229-234无糖尿病，无心梗(n=1304)2型糖尿病,无心梗(n=890)无糖尿病,有心梗(n=69)2型糖尿病,有心梗(n=169)年存活率(%)糖尿病患者死亡原因构成比

致死原因GeissLSetal.In:DiabetesinAmerica2nded.1995;chap11缺血性心脏病其他心脏病糖尿病癌症中风其他感染死亡构成比(%)死亡原因英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）1977-1991年2693例2型糖尿病，无动脉粥样硬化相关性疾病，年龄25－65岁，空腹血糖＞7mmol/L。所有资料齐全，追踪观察8年（中位时间）。每3个月临床随访一次。观察终点：冠心病（致死性或非致死性心肌梗死或临床心绞痛伴心电图异常）；致死性或非致死性心肌梗死；致死性心肌梗死。2693例糖尿病患者的基本资料参数男(n=1564)女(n=1129)TC(mmol/L)5.2(1.0)5.7(1.2)LDL-C(mmol/L)3.3(0.9)3.8(1.1）HDL-C(mmol/L)1.04(0.23)1.10(0.24）TG(mmol/L)1.5(0.9,2.4)1.6(1.0,2.6)吸烟者508（32％）331（29％）高血压者508（32％）506（45）UKPDS终点结果冠心病280例（10.4%)致死性或非致死性心肌梗死192例(7.1%)致死性心肌梗死79例(2.9%)多因素分析后危险因素模式序位冠心病致死或非致死性MI致死性MI1LDL-C

p<0.0001LDL-C

p=0.0022DBP

p=0.00122HDL-C

p=0.0001DBP

p=0.0074LDL-C

p=0.0123HbA1c

p=0.0022吸烟

p=0.025HbA1c

p=0.0244SBP

p=0.0065HDL-Cp=0.0255吸烟p=0.056HbA1cp=0.053英国糖尿病前瞻性调查(UKPDS)---

CHD主要危险因子的作用预计危险性降低收缩压 下降10mmHg

15%糖基化血红蛋白

下降1%11%LDL胆固醇 下降1mmol/l36%HDL胆固醇 增加0.1mmol/l15%AnnalsofInternalMedicine1996;124,136主要内容为什么要治疗糖尿病的血脂异常动脉粥样硬化与糖尿病糖尿病常见的血脂异常的原因及类型糖尿病伴血脂异常患者的治疗糖尿病常见的血脂异常脂蛋白结构和大小变化（小而密LDL）脂代谢相关酶活性改变（LPL、HL）胆固醇逆转运障碍载脂蛋白糖化脂蛋白氧化Lp(a)升高和修饰。

脂蛋白的大小0.951.0061.021.101.151.20204060801000密度(g/ml)直径(nm)VLDL510IDL乳糜残粒HDL3HDL2乳糜微粒LDL外源性-途径-内源性饮食中胆固醇胆酸+胆固醇甘油三酯脂酶肝周围组织游离胆固醇脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶游离脂肪酸游离脂肪酸肠LDLHDLIDLVLDL乳糜微粒乳糜微粒残余外

源肝脏乳糜残粒脂肪肌肉APOHDLB48CIIIEEEB48ECIICIICIICIIIFFALPL小肠道TC.TGPLB48乳糜微粒乳糜残粒

脂蛋白转运

内

源脂肪、肌肉组织周围组织VLDL残粒LPLFFAHTGLIDLLDLB100CIIICIICII肝脏B100TGPLTCEEB100B100CIIIEEE脂蛋白转运VLDLHDL代谢与胆固醇逆转运Cla-1/SR-BI受体外周细胞Preb-HDLABC-1受体乳糜微粒残体乳糜微粒肠道肝脏合成肝脏肝脏分解LPL游离胆固醇ApoA-I肠道合成ApoA-IIHDLVLDLLDLTGCETPHDL代谢5种关键基因ApoA-II基因LPL基因ABC-1基因SR-BI基因ApoA-I基因PPARa活化物诱导胆固醇外流及逆转运Preb-HDLHDL活化PPARaABC-1游离胆固醇LCATPLTPLPL乳糜微粒酯化胆固醇肝细胞LPL富含ApoA-I及ApoA-II的HDLABC-1胆固醇外流胆固醇分解代谢及排除SRB-1活化PPARaSRB-1外周细胞胆固醇逆转运，由下列完成

-HDL受体介导的吸收

-乳糜微粒转变成其它蛋白

-肝LDL-C受体介导的对ApoEHDL的吸收加速富含甘油三酯颗粒的清除稳定前列腺环素抑制LDL的氧化高密度脂蛋白的作用糖尿病脂质异常血症甘油三脂水平增高；餐后高脂血症和过多的残粒堆积；低密度脂蛋白胆固醇水平增高；高密度脂蛋白胆固醇水平降低； 以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素。TaskinenM-R.Drugs1999;58(Suppl1):47-51

2型糖尿病中的LDL致动脉粥样硬化性总体LDL胆固醇浓度与非糖尿病患者对照组相似LDL在性质上的主要变化：LDL载脂蛋白B糖基化，使肝细胞不能识别LDL，LDL只能在巨噬细胞内降解，胆固醇沉积，形成泡沫细胞；LDL趋向于体积更小，分布更密集(LDLIII，B型)；LDL的易被氧化，导致氧化LDL水平增高，这可引起血管内皮和平滑肌细胞的损伤；2型糖尿病高甘油三酯血症和粥样硬化甘油三酯升高，特别是IDL、小VLDL升高的直接作用；影响LDL亚组分布；影响HDL代谢；影响餐后血脂；影响凝血因子；ProposedMechanismsforGenerationofSmall,DenseLDLGGE=gradientgelelectrophoresisAdaptedfromSyvänneM,TaskinenM-RLancet1997;350:SI20-S23.PatternBPatternASmall,denseLDLHLCETGTG-richLDLCECETPTGCETGVLDLChylomicronsLDLprofilebyGGENormalLDLElevatedTRLMetabolicConsequencesofRaisedTRLsinType2DiabetesAdaptedfromSyvänneM,TaskinenM-RLancet1997;350:SI20-SI23.Small,denseHDLCETG-richLDLTGTGCEHLHLLPLCECETPTGTGCETPVLDLSmall,denseLDLLPLChylomicronsPlasmaTG,mmol/LType2ControlsElevatedTRL6420024691224Time,hoursCECatabolismofHDLcholesterolGolayAetal,1987Time,days100501052002468101214NormalType2LDL亚组的异质性LDL颗粒具有高度异质性；小而密LDL，即B型LDL，是引起CHD和动脉粥样硬化的重要危险因子；小而密LDL升高的人群通常还伴有高甘油三酯和低HDL；小而密的LDL比正常的LDL具有更强的致动脉粥样硬化性(1)小而密的LDL-Ⅲ的百分比(LDL-Ⅲ>100mg/dl时)无CHD有CHD对照组心梗组小而密的LDL使CHD的危险性增加4倍；使心梗的危险性增加6倍以上GriffinBA,FreemanDJ,TaitGW,etal.Atherosclerosis.1994;106(2):2411型糖尿病血脂异常血脂血糖控制差血糖控制好总胆固醇增加正常或降低甘油三酯显著增加增加

VLDL-C

显著增加增加

LDL-C

增加正常

HDL-C

低下低下2型糖尿病血脂异常血脂血糖控制差血糖控制好总胆固醇增加正常或降低甘油三酯显著增加增加VLDL-C显著增加增加LDL-C增加正常HDL-C低下低下主要内容为什么要治疗糖尿病的血脂异常动脉粥样硬化与糖尿病糖尿病常见的血脂异常的原因及类型糖尿病伴血脂异常患者的治疗糖尿病合并高脂血症：治疗方案高甘油三酯,低高密度脂蛋白,及高小而密低密度脂蛋白LDL-C

目标值应<100mg/dL在控制糖尿病的同时用降脂药物治疗选用他汀类,贝特类或烟酸,或联合治疗控制血糖对血脂的影响所有的降糖药物均可降低TG；降糖药对HDL-C无作用或仅有轻微的作用；但可改善HDL的结构；良好地控制血糖可使LDL-C降低10％~15%,同时改善LDL的结构。体育活动的益处减轻体重增加HDL-C降低甘油三酯控制血糖控制高血压积极提倡戒烟高达25%可避免的心血管死亡与吸烟有关吸烟可引起LDL-C氧化修饰吸烟可增加血管收缩吸烟可损伤动脉壁的内皮层美国胆固醇教育计划ATP-III开始治疗与治疗目标LDL-C水平≥190

(160–189:药物可考虑)≥160＜1600–1种危险因素＜16010年危险性10–20%:≥13010年危险性<10%:≥160≥130＜1302种以上危险因素

(10年危险性

≤20%)≥130

(100–129:药物可考虑)≥100＜100冠心病或其危险相当疾病(10-yearrisk＞20%)开始药物治疗LDL-C水平

(mg/dL)开始治疗性生活式改变LDL-C水平(mg/dL)

LDL目标值

(mg/dL)

危险性分层

冠心病危险性相当疾病：动脉粥样硬化疾病，糖尿病，多危险因素10年危险性>20%美国糖尿病学会---

根据LDL胆固醇水平的治疗方案

饮食疗法药物治疗

起始水平

LDL标

起始水平

LDL标

伴随疾病>100(2.6)<100 >100 <100

(CHD,PVD)不伴冠脉疾病 >100

<100 >130(3.35) <130**伴有其它危险因素时

<1002型糖尿病成人患者脂蛋白水平与疾病危险程度的关系危险度

LDL-C HDL-C TG高度>130<35 >400mg/dL(mmol/L) (3.4) (0.9) (4.5)

临界 100-129 35-45 200-399mg/dL(mmol/L) (