内科学课件 胸膜疾病

内科学课件09胸膜疾病胸腔积液（pleuraleffusion）为脏层和壁层写明之间的积液。在正常情况下，浆膜腔内有少量液体起润滑作用。若有多量液体贮留，形成积液，即为病理变化。正常值：胸膜液：＜30ml，一般5～15ml；每24小时亦有500～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。Anatomy：解剖学：Visceralpleura脏层胸膜Parietalpleura壁层胸膜Latentspace潜在腔隙概述【胸腔积液和吸收的机制】

壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜（体循环毛细血管）（肺循环毛细血管）

静水压3.0腔内负压0.5

1.1

肢体渗透压3.4

胶体渗透压

3.4

液体渗入胸膜腔结果液体经脏层胸膜回吸收

0.5＋0.8＋3.0－3.4＝0.93.4－（0.5＋0.8＋1.1）＝1.0

胸腔积液产生机理

【病因和发病原理】

一、胸膜内毛细血管内静水压增高

二、胸膜毛细血管壁通透性增高

三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低

四、壁层胸膜淋巴引流障碍

五、损伤等所致胸腔内出血临床上常见的胸腔积液：1.感染性胸腔积液：多为浆液性、化脓性，（1）结核性胸膜炎或结核性脓胸。（2）非特异性感染性胸膜炎。（3）真菌性胸膜炎。（4）寄生虫感染如肺吸虫、阿米巴病、丝虫病等。2.肿瘤性胸腔积液：多为血性，其中以肺癌最为常见，另一类是胸膜肿瘤如恶性间皮瘤等。3.漏出性胸腔积液：多见于肝硬化、心力衰竭、肾病等。4.风湿性疾病与变态反应疾病：多见于系统性红斑狼疮、风湿热、嗜酸性粒细胞浸润性胸膜炎。

【临床表现】

年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值。年轻人胸膜炎以结核性为常见；中年以上患者应高度警惕恶性肿瘤。症状、体征与机体反应性和积液量有关。【辅助检查】

1．X线检查

2．B超检查

3．胸部CT检查

4．胸膜活检

5．胸腔积液的检查

外观、细胞、PH、病原体、蛋白质、类脂、葡萄糖、酶、免疫学检查。Thoracentesisandfluidexamination----essential胸腔穿刺术－－诊断的关键Pericardialeffusion心包积液【诊断与鉴别诊断】一、漏出液与渗出液鉴别

漏出液渗出液外观清澈透明草黄色或洗肉水样、血样比重＜1.018＞1.018细胞总数<100×106/L，淋巴和间皮细胞为主总数＞500x106/L中性粒细胞为主一急性炎症淋巴细胞为主一结核性或癌性酸性粒细胞为主一寄生虫感染或结缔组织病红细胞>5×109/L一肿瘤、感染PH正常范围PH<7.30－结核性、感染PH＞7.40一肿瘤病原菌无有相应的病原菌蛋白<30g/LRivalta试验（－）＞30g/L

Rivalta试验（＋）葡萄糖＞3.34mmol＜334mmollLDH<200IU/L>200IU/L胸液LDH/血清LDH<0.6>0.6渗出液细胞较多:常＞0.5×109/L，各种细胞增高见于：

（1）中性分叶核粒细胞增多：化脓性，结核性浆膜炎早期亦可见中性粒细胞增多。（2)淋巴细胞增多：主要提示慢性疾病，如结核、梅毒、肿瘤等。慢性淋巴细胞性白血病如乳糜性积液时。

(3)嗜酸性粒细胞增多：变态反应和寄生虫病所致的渗出液。多次穿刺刺激、人工气胸、脓胸、手术后积液、肺梗塞、充血性心力衰竭、系统性红斑狼疮、何杰金病、间皮瘤等。

(4)组织细胞增多：在炎症情况下。

(5)间皮细胞增多：表示浆膜刺激或受损，在肿瘤性积液时常见明显增多类脂乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高（＞4.52mmol/L），呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色、但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。“乳糜样”或胆固醇性胸液（胆固醇＞2.59mmol/L），可见于陈旧性结核性胸膜炎，恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等；胆固醇性胸液所含胆固醇量虽高，但甘油三酯则正常。浆膜腔液葡萄糖测定<临床意义>漏出液中葡萄糖含量与血糖相似，渗出液中葡萄糖含量低于血糖如积液中葡萄糖含量低于3.63mmol/L，或积液中含量同血中含量的比值＜0.5，常见于风湿性积液、积脓、恶性肿瘤性积液、结核性积液、狼疮性积液或食管破裂等。

浆膜腔液腺苷酸脱氨酶(ADA)

活性测定<临床意义>

ADA活性测定对结核性积液与恶性肿瘤性积液的区别有重要参考价值。在结核性浆膜腔积液、风湿性积液或积脓时，ADA活性明显增高(常＞50U/L)；在恶性肿瘤性积液、狼疮性积液。以及由肝炎、肝硬化所致的积液时，其ADA活性仅轻度增高(常＜50U/L）或正常。

浆膜腔液溶菌酶检测<临床意义>

结核性胸水患者胸水溶菌酶的含量同血清溶菌酶含量的比值常＞1.0，而恶性胸水患者此比值皆＜1.0，故对二者的鉴别诊断有一定意义。浆膜腔液铁蛋白(IBP)测定胸腔积液中IBP可作为肿瘤性积液与结核性胸膜炎性积液的鉴别诊断指标，若胸水中IBP＞1500ng/ml，则为肿瘤性积液的可能性较大。二、结核性胸膜炎与其他疾病鉴别1．结核性胸膜炎与肺炎球菌性肺炎鉴别2．结核性胸膜炎与癌性胸腔积液鉴别

结核性胸液癌性胸液胸液外观草黄色，血性血性为主细胞>500×106/L>500X106／L细胞染色体变异无有癌细胞无60％可检出PH<7.30＞7.40结核菌培养20%(+)(-)CEA<5ug/L>10ug/L铁蛋白正常增高OROSO粘蛋白正常增高葡萄糖＜3.34mmol/L＞3.34mmol/LLDH200~400IU/L>500IU/LADA＞45U/L＜25U/LLZM增高不高

3．结核性胸膜炎与支原体、病毒引起胸液鉴别4．结核性胸膜炎与结缔组织病胸液鉴别5．结核性胸膜炎与心、肝、肾病所致胸腔漏出液鉴别【治疗】一、结核性胸膜炎的治疗：

1．一般治疗

2．抗结核治疗

3．胸腔穿刺抽液

4．肾上腺皮质激素的应用

5．对症治疗二、脓胸的治疗：控制感染，穿刺排脉，胸腔冲洗给药，必要时胁间闭式引流；慢性腺胸的外科治疗。三、恶性胸腔积液的治疗1．全身抗癌治疗

2．胸腔穿刺抽液及局部抗癌治疗

3．闭锁胸膜腔

自发性气胸定义是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细微气肿疱自行破裂，使肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢性支气管炎、肺气肿、肺结核者。本病属肺科急症之一，严重者可危及生命，及时处理可治愈。病因胸膜腔是脏-壁层胸膜间的一个闭合的腔。由于肺的弹性回缩力，它是一负压腔[－0.29～0.49kPa（－3.5cmH2O）]。当某种诱因引起肺泡内压急剧升高时，病损的肺-胸膜发生破裂，胸膜腔与大气相通，气流便进入胸腔而形成自发性气胸。自发性气胸大都是继发性的。原发性自发性气胸：肺尖部多见，青年继发性自发性气胸：疾病基础上。分类闭合性（单纯性）气胸：部分患者由于在呼气时肺回缩，或因有浆液渗出物使脏层胸膜自行封闭，不再有空气漏入胸膜腔。交通性（开放性）气胸：部分患者的肺组织已与壁层胸膜粘连，气胸形成时肺组织破裂瘘孔或细支气管胸膜瘘孔不能随肺压缩而闭合，致使瘘孔持续开放，胸腔压力接近于零；张力性（高压性）气胸：部分患者因支气管狭窄、半阻塞而形成活瓣样，以致吸气时空气进入胸腔，呼气时仍稽留于此，胸腔压力可超过1.96kPa（20cmH2O）。临床表现呼吸困难胸痛刺激性咳嗽其他症状：胸腔积血等辅助检查影像学检查动脉血气检查胸腔镜检查诊断根据临床表现结合X线或CT检查诊断。鉴别诊