围手术期疼痛管理II

围术期疼痛管理II内容简介国内外骨科术后镇痛现状“骨科无痛病房〞如何建立？骨科术后镇痛现状是否满意？骨科围术期镇痛的新理念

帕瑞昔布钠40mgIM(n=62)抚慰剂(n=70)吗啡6mgIM(n=70)吗啡12mgIM(n=62)P=NS02468101214给药后4h给药后6h疼痛缓解时间加权总和T.PhilipMalan,etal.AnesthAnalg2005;100:454-60强效镇痛，单支剂量40mg肌注镇痛

疗效优于吗啡6mg肌注 全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂

特快起效7-13分钟；持久有效6-12小时 强效镇痛单支剂量40mg静注优于吗啡4mg；单支剂量40mg肌注优于吗啡6mg,与吗啡12mg相当 显著降低术后运动痛，改善术后恢复多模式镇痛，显著降低阿片类药物用量及其相关不良反响平安可靠不影响血小板功能、胃肠道平安性显著优于非选择性NSAIDs、非心血管手术中连用3天不增加心血管危险契合镇痛新模式，推动镇痛新理念09年特耐在骨科积累了丰富的应用经验轻度疼痛手术(n=885)：关节清洗术(n=269)内固定取出(n=616)重度疼痛手术(n=12648)：上腹部手术(n=643)骨肿瘤手术(n=544)关节置换术(n=4471)骨折内固定术(n=5793)截肢术(n=121)腰椎手术(n=598)髓核摘除(n=478)中度疼痛手术(n=6969)：关节韧带重建(n=179)脊柱融合术(n=358)椎体手术(n=787)骨折相关(n=4162)关节复位(n=55)半月板手术(n=396)关节镜(n=777)关节固定(n=130)断指再植(n=125)数据来源：2021年特耐病例收集数据用法用量推荐剂量40mg静脉注射(IV)或肌肉注射(IM)Q12h日最大剂量80mg注：可直接进行快速静脉推注，或通过已有静脉通路给药。肌肉注射应选择深部肌肉缓慢推注。疗程不超过3天。可用于配制注射用帕瑞昔布钠的溶剂氯化钠溶液9mg/mL(0.9%)葡萄糖注射液50g/L(5%)氯化钠4.5mg/mL(0.45%)和葡萄糖50g/L(5%)注射液特耐TM产品说明书阿片类药物不能满足更早运动、舒适镇痛注射用非选择性NSAIDs药物不能实现围手术期平安镇痛特耐TM契合镇痛新模式，推动镇痛新理念特快起效7-13分钟，持久镇痛6-12小时强效镇痛单支剂量40mg静注镇痛疗效优于吗啡4mg静注单支剂量40mg肌注镇痛疗效优于吗啡6mg肌注显著降低术后运动痛，改善术后恢复联合PCA显著减少阿片类药物用量及其相关不良反响平安可靠不影响血小板功能；胃肠道平安性显著优于非选择性NSAIDs；在非心血管手术中连用3天不增加心血管危险小结商品名：特耐TM/Dynastat®成分：帕瑞昔布钠/ParecoxibSodium适应症：用于手术后疼痛的短期治疗(在决定使用选择性COX-2抑制剂前，应评估患者的整体风险)。用法与用量：推荐剂量为40mg静脉注射(IV)或肌肉注射(IM)给药，随后视需要间隔6-12小时给予20mg或40mg，每天总剂量不超过80mg。可直接进行快速静脉推注，或通过已有静脉通路给药。肌肉注射应选择深部肌肉缓慢推注。疗程不超过3天。禁忌症：对注射用帕瑞昔布钠活性成份或赋形剂中任何成份有过敏史的患者；有严重药物过敏反响史，尤其是皮肤反响，如皮肤粘膜眼综合征(Stevens-Johnson综合征)、中毒性表皮坏死松解症，多形性红斑等，或对磺胺类药物超敏者；活动性消化道溃疡或胃肠道出血；支气管痉挛、急性鼻炎、鼻息肉、血管神经性水肿、荨麻疹以及服用阿司匹林或非甾体抗炎药(包括COX-2抑制剂)后出现其它过敏反响的患者；处于妊娠后三分之一孕程或正在哺乳的患者；严重肝功能损伤(血清白蛋白<25g/l或Child-Pugh评分≥10)；炎症性肠病；充血性心力衰竭(NYHAⅡ-Ⅳ)；冠状动脉搭桥术后用于治疗术后疼痛；已确定的缺血性心脏疾病，外周动脉血管和/或脑血管疾病。不良反响：常见不良事件(干槽症，消化不良，胃肠气胀，高血压，低血压，少尿，瘙痒)；少见不良事件(胃及十二指肠溃疡，心动过缓，高血压加重，瘀斑)。[常见(≥1/100,<1/10)，少见(≥1/1000,<1/100)]本卷须知：由于应用帕瑞昔布超过三天的临床经验有限，建议临床连续使用不超过三天。应对以下患者进行密切关注：同时服用非甾体抗炎药的患者可能引发胃肠道并发症；老年人，服用其它非甾体抗炎药或阿司匹林或有过胃肠道疾病病史(如溃疡或胃肠道出血)的患者。医生应采取适当措施监测治疗中的任何严重皮肤反响，应告知患者如果出现任何突发的皮肤状况，立即向医生报告。帕瑞昔布用于肾功能损伤、高血压、心脏功能不全、肝功能损伤以及其他具有体液潴留倾向的患者时，应予以密切观察。脱水的患者应予以密切注意。帕瑞昔布钠与华法林或其它口服抗凝血药同时使用时，应密切观察。规格：(1)20mg;(2)40mg(以帕瑞昔布计)包装：Ⅰ型玻璃瓶，丁基橡胶瓶塞。包装规格：1瓶/盒，5瓶/盒，10瓶/盒。详细处方资料请参见产品说明书简要处方资料急性疼痛首剂400mg强效镇痛之选起效迅速，作用持久塞来昔布平均起效中位时间为28min2塞来昔布用于急性疼痛28min起效塞来昔布说明书CheungRetal.ClinTher2007;29Suppl:2498-2510.快速起效>24Hour†p<0.05vs抚慰剂‡p<0.05vs布洛芬658Min600Min500Min111Min100Min抚慰剂(n=57)布洛芬400mg†(n=57)塞来昔布400mg†‡

(n=57)塞来昔布应用解救药物时间

>24h作用更持久CheungRetal.ClinTher2007;29Suppl:2498-2510.塞来昔布用于急性疼痛持久有效一项单剂量、双中心、随机、双盲、抚慰剂对照研究，评估口腔外科术后应用塞来昔布，布洛芬与抚慰剂的镇痛疗效与耐受性，纳入171例第三磨牙拔除术后中重度疼痛患者，随机分为3组，塞来昔布400mg组(n=57)：布洛芬400mg组(n=57)；抚慰剂组(n=57)。塞来昔布全消化道安心RostomAetal.ClinGastroenterolHepatol2007;5:818–828.塞来昔布比照非选择性NSAIDs显著降低上消化道并发症发生率服用塞来昔布的患者穿孔、梗阻或出血的相对危险性较非选择性NSAIDs显著降低77%服用塞来昔布的患者穿孔、梗阻、出血或病症性溃疡的相对危险性较非选择性NSAIDs显著降低61%一项关于随机对照研究(RCTs)的荟萃分析，涉及4项研究，纳入31,106例患者，评估关节炎患者长期服用塞来昔布与非选择性NSAIDs或抚慰剂的上消化道平安性。SinghGetal.AmJMed2006;119:255-266.比照非选择性NSAIDs，塞来昔布显著降低OA患者溃疡并发症发生率约7倍NSAIDs相关严重上消化道不良事件发生率溃疡发生率/100患者年非选择性NSAIDs(双氯芬酸50mgBID/萘普生500mgBID)塞来昔布(100mgBID/200mgBID)*p=0.008vs.非选择性NSAIDs塞来昔布比照非选择性NSAIDs显著降低溃疡并发症发生率一项多中心、多国家、随机、双盲、活性药物对照研究，纳入来自39个国家的13,194例OA患者，分别接受塞来昔布100mgBID(n=4393)，塞来昔布200mgBID(n=4407)，萘普生500mgBID(n=905)，双氯芬酸50mgBID(n=3489)治疗。优势比(oddsradio)：7.02(95%CI1.46-33.80)，评估塞来昔布与非选择性NSAIDs的疗效和上消化道平安性。服用塞来昔布的患者与双氯芬酸+奥美拉唑联合用药患者的溃疡性出血复发率相似为期6个月的溃疡性出血复发率评估溃疡性出血复发率(%)塞来昔布200mgBID(n=144)双氯芬酸75mgBID+奥美拉唑20mgQD(n=143)一项为期6个月的前瞻性、随机、双盲研究，纳入287例患者，评估具有出血高危因素患者服用塞来昔布(n=144)与双氯芬酸+奥美拉唑(n=143)联合给药的溃疡性出血的复发率。以下数据为平均值(95%置信区间[CI])。ChanFKetal.NEnglJMed2002;347:2104-2110.一项针对亚洲人群的研究，塞来昔布胃肠道溃疡发生率与抚慰剂相似胃肠道溃疡发生率发生率(%)塞来昔布(n=463)抚慰剂(n=473)一项一般人群的随机、双盲、抚慰剂对照研究，纳入936例患者，评估长期服用塞来昔布(n=463)或抚慰剂(n=473)的胃肠道与心血管风险。优势比，95%CI=0.58-2.19vs抚慰剂。FengGSetal.WorldJGastroenterol2021;14:4535-4539.选择性COX-2抑制剂比照ns-NSAIDs具有

更好的下消化道平安性AngelLanas,etal.GastroenterolClinNorthAm.2021Jun;38(2):333-52.选择性COX-2抑制剂短期应用不会影响粘膜渗透性，并且可显著降低下消化道不良事件发生率约50%塞来昔布不影响胃、小肠、结肠粘膜渗透性胶囊内窥镜显示，选择性COX-2抑制剂应用于健康受试者，下消化道平安性>ns-NSAIDs+PPI治疗2周后，应用塞来昔布患者小肠粘膜损伤平均数量比照萘普生+奥美拉唑下降9倍每例患者小肠粘膜损伤数量*萘普生/奥美拉唑vs抚慰剂†塞来昔布vs萘普生/奥美拉唑‡p=0.04塞来昔布vs抚慰剂萘普生500mgBID+奥美拉唑20mgQD(n=111)塞来昔布200mgBID(n=115)抚慰剂(n=113)9倍GoldsteinJLetal.ClinGastroenterolHepatol2005;3:133-141.小肠粘膜损伤平均数量一项前瞻性、随机、双盲、抚慰剂对照、多中心研究，纳入365例健康受试者，经胶囊内窥镜检测并记录为基线水平，随后随机接受塞来昔布200mgBID(n=120),萘普生500mgBID+奥美拉唑20mgQD(n=118)或抚慰剂(n=118)治疗2周，评估塞来昔布比照萘普生+奥美拉唑用于健康受试者的小肠粘膜损伤发生率。指南推荐SimonLSetal.(2002)ClinicalGuidelineNo.2.AmericanPainSocietyAGSPanelonPersisonsPaininOlderPersons.JAmGeriatrSoc.2002;50suppl:S205-S224中国医学会骨科学分会，?中华骨科杂志?2007(27)10:793-796ThomasJ.Schnitzeretal.JournalofPainandSymptomManagement.2002;23(4s):S24-S30美国疼痛学会治疗中、重度骨关节炎和类风湿关节炎疼痛，应使用选择性COX-2抑制剂1美国老年病学会需长期每日服用镇痛药物的患者应防止应用非选择性NSAIDs；需服用NSAIDs的老年患者应使用选择性COX-2抑制剂或非乙酰水杨酸类2中国医学会骨科分会如果患者胃肠道不良反响的危险性较高，可选用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂3欧洲风湿病防治联合会美国风湿病学会胃肠道高风险患者，应选用选择性COX-2抑制剂或使用非选择性NSAIDs加胃黏膜保护剂4,5全球镇痛抗炎引领品牌围术期镇痛优选*VAS:视觉模拟评分，0-100mm，0-无痛，100-剧烈疼痛EkmanEFetal.J.ArthroscopicSurg2006;22:635-642.1.塞来昔布显著降低平均疼痛强度评分*p=0.045vs.抚慰剂†p=0.002vs.抚慰剂‡p<0.001vs.抚慰剂单用阿片类药物组评估时间(小时)VAS评分*变化(mm)塞来昔布与阿片类药物联合用药组一项多中心、随机、双盲、抚慰剂对照平行研究，以接受关节镜全半月板切除术或局部切除术的患者作为受试者，随机分为2组，其中塞来昔布组(n=99)：400mg，术前1h；此后200mgBID；抚慰剂组(n=101)，2组患者术后每4-6hs允许服用1-2片重酒石酸二氢可待因酮5mg/对乙酰氨基酚500mg，阿片类药物按需服用关节镜全半月板切除术或局部切除术术后疼痛强度评分2.塞来昔布显著减轻术后运动痛EkmanEFetal.TheJournalofArthroscopicandRelatedSurgery2006;22(6):635-642.术后8~12小时，关节屈曲90°时塞来昔布组疼痛明显缓解，安慰剂组(P<0.05)疗效显著优于多中心、随机双盲、抚慰剂对照研究。共200例接受膝关节半月板切除术的患者随机分入塞来昔布组(n=99)或抚慰剂组(n=101)。患者于术前1h服用塞来昔布400mg或抚慰剂，术后按需服用塞来昔布200mg或抚慰剂。两组患者术后均按需服用阿片类药物(二氢可待因5mg/对乙酰氨基酚500mg)膝关节置换术后静息痛

HuangYMetal.BMCMusculoskeletDisord2021;9:77.一项前瞻、随机、双盲、观测者盲、对照研究，纳入80例(年龄＞60)全膝关节成形术患者，随机分为2组，塞来昔布+PCA组(n=40)：首剂400mg，术前1h，之后200mgBID联合PCA(吗啡)；PCA(吗啡)组(n=40)*p<0.05vs.单用吗啡PCA吗啡(n=40)塞来昔布首剂400mg+

200mgBID+PCA

(n=40)术后时间6h12h24h48h72h7天**3.塞来昔布显著缓解术后静息痛全膝关节成形术VAS评分*变化前瞻性、随机、观察者单盲、对照研究，80例全膝关节成形术患者随机分入塞来昔布组(n=40)和对照组(n=40)。塞来昔布组患者在术前1小时服用塞来昔布400mg，术后5天内每12小时服用塞来昔布200mg，同时给予吗啡自控镇痛，对照组在术后5天内仅给予吗啡自控镇痛，随访7天。Yu-MinHuangetal.BMCMusculoskeletalDisorders2021;9(77):1-6.4.塞来昔布显著增加术后关节活动范围术后时间塞来昔布显著增加术后3天关节活动范围**平均活动范围*塞来昔布组(n=40)对照组(n=40)◦◦◦◦◦◦1天2天3天4天术后时间吗啡平均用量(mg)HuangYMetal.BMCMusculoskeletDisord2021;9:77.*p<0.05vsPCA单用5.塞来昔布显著降低阿片类药物用量达40%6h12h24h48h第7天PCA吗啡(n=40)塞来昔布首剂400mg+

200mgBID+PCA

(n=40)全膝关节成形术

下降40%一项前瞻、随机、双盲、观测者盲、对照研究，纳入80例(年龄＞60)全膝关节成形术患者，随机分为2组，塞来昔布+PCA组(n=40)：首剂400mg，术前1h，之后200mgBID联合PCA(吗啡)；PCA(吗啡)组(n=40)术后吗啡平均用量6.塞来昔布有效抑制术后炎症反响辜晓岚，徐建国临床麻醉学杂志.2006;22(1):19-21塞来昔布显著降低血清中PGE2浓度血清中PGE2浓度(pg/mL)塞来昔布组安慰剂组P=NS一项随机、对照研究，80例骨科下肢手术患者被随机分为塞来昔布组和抚慰剂组。分别于术前1h及此后12、24h给予塞来昔布或抚慰剂，术后行病人静脉自控镇痛(曲马多+氟哌利多)手术结束时术后24小时出血量(mL)P=NSP=NS1.Yu-MinHuangetal.BMCMusculoskeletalDisorders2021;9(77):1-6.2.HofmannAAetal.ClinOrthopRelatRes2006;452:200-204.研究显示：塞来昔布不影响骨重建(3个月)27.塞来昔布不影响术中和术后出血1前瞻性、随机、观察者单盲、对照研究，80例全膝关节成形术患者随机分为塞来昔布组(n=40)和对照组(n=40)。塞来昔布组患者在术前1小时服用塞来昔布400mg，术后5天内每12小时服用塞来昔布200mg，同时给予吗啡自控镇痛，对照组在术后5天内仅给予吗啡自控镇痛。随访7天1塞来昔布组对照组术中出血术后出血(n=40)(n=40)术中和术后出血量西乐葆®用于多模式镇痛的益处总结与阿片类药物协同镇痛，增加镇痛效果1降低阿片类药物用量及副作用1显著增