2022-2023年（备考资料）临床“三基”-医学临床三基(内科)历年真题精选一含答案试卷6

2022-2023年（备考资料）临床“三基”-医学临床三基(内科)历年真题精选一(含答案）一.综合考核题库(共35题)1.现场心肺复苏术

正确答案:(一)准备工作

1.迅速将患者安置于硬板床或平地上，如系软床应在背部加垫硬木板。

2.操作者位于患者一侧。

(二)操作方法

1.确定患者是否意识丧失和心跳停止，其主要特征为：瞳孔散大，对光反射消失；股动脉、颈动脉搏动触不到；心音消失；发绀。

2.呼唤患者，轻推其肩部，观察瞳孔，判断意识是否丧失。

3.触摸其颈动脉，并观察面色，判断心跳是否停止。

4.证实患者心跳停止后，呼救，并立即抢救。

5.施行胸外按压术：

(1)解开患者上衣，暴露胸部。

(2)按压部位：在胸骨中下1/3交界处(即两乳头连线中点)，以剑突为定位标志，将示、中两指横放在剑突上方，手指上方的胸骨正中部为按压区。

(3)操作者将一手掌根部放于按压区，与患者胸骨长轴相平行，另一手掌重叠压于前一手的手背上，两手手指交叉互握跷起，不接触胸壁。

(4)按压时双肘关节伸直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身前倾之力和肩、臂肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下端下陷4～5cm，按压后应放松，使胸廓弹回原来形状，而使胸内压下降，血液回流。放松时手掌根部不离开胸壁定位点，以免手移位。

(5)挤压和放松时间大致相等，并应平稳、规律、均匀地进行，不能间断。按压频率100/min(新生儿除外)。

(6)胸外心脏按压每30次做人工呼吸2次(即连续吹气2次，每次持续Is以上，直至病人胸廓升起为止)，按压与吹气之比单人操作或双人操作均为30：2。

(7)对于儿童患者，用单手或双手于乳头连线水平按压胸骨，胸骨压低胸廓的1/3～1/2，频率100/min。对于婴儿，用两手指(中指、无名指)于紧贴乳头连线下方水平按压胸骨，胸骨压低胸廓的1/3～1/2，频率100/min。按压与吹气之比单人操作为30：2，双人操作则15：2。

(8)主要有效指标：颈动脉可触及搏动；瞳孔逐渐回缩；发绀减退；自主呼吸恢复；神志逐渐恢复；收缩压在60mmHg以上。

6.实施人工呼吸术

(1)通畅气道，解松衣领及裤带，清除患者口、鼻腔的异物。

(2)开放气道：抬(提)颏法；抬颈法；双手抬颌法。

(3)以口对口人工呼吸法为例：

①病人平卧，操作者一手插入患者颈后向上托，一手按压其前额使头部后仰，颈项后伸用压前额之手的拇指和示指捏闭患者双侧鼻孔，另一手示指和中指抬起患者下颌，使下颌尖与耳垂的连线与地面垂直，将患者口打开。

②术者吸一口气紧贴患者口部用力吹气，直至患者胸廓升起为止。然后放松捏鼻的手，让病人胸廓复原。如有回气声，即表示气道通畅，可再吹气。

③如果患者有自主循环(如可触知脉搏)，仅需要通气支持，无按压时人工呼吸频率成人每分钟10～12次，儿童每分钟12～20次。

(三)注意事项

1.按压部位不宜过高或过低，也不可偏于左右侧，切勿挤压胸骨下端剑突处。

2.按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式地猛压或跳跃式按压。

3.按压需均匀、有节奏地进行，切忌突然急促地猛击。

4.两人操作时，为避免术者疲劳两人工作可互换，调换应在完成5组30：2的按压吹气后间隙中进行，并应在5s内完成转换。在按压过程中可暂停按压，以核实病人是否恢复自主心搏，应在实施5组30：2(约2min)的按压/吹气后进行。核实过程所用时间不得超过10s。

5.两次人工通气后(每次持续Is以上)，立即实施胸外按压。

6.如果第1次人工呼吸未能使胸廓起伏，应在再次使用仰头抬颏法开放气道后，给予第

2次通气。第2次吹气仍失败时应直接进行胸部挤压。

7.在心肺复苏过程中，各种通气方式包括口对口、口对鼻、面罩通气和高级气道通气，均推荐每次持续Is以上，以使患者胸部起伏。

8.避免快速或者用力吹气。

(四)质量要求

1.患者背部垫硬板。

2.按压的位置正确。

3.按压动作正确。

4.按压频率和胸骨下陷深度正确。

5.注意保持患者气道通畅。

6.按压与吹气比例正确。

7.每次吹气持续1s以上，并使患者胸部起伏。2.视诊

正确答案:视诊是医生用视觉来观察病人全身或局部表现的检查方法，分为全貌视诊和局部视诊。

1．全貌视诊观察全身情况，如发育、营养、意识、面容、体位、步态等。

2．局部视诊观察局部皮肤、黏膜、舌苔、头颈、胸廓、心尖搏动、腹形、四肢、肌肉、骨骼关节外形等。3.神经系统

正确答案:神经系统检查包括对脑神经、运动神经、感觉神经、自主神经以及神经反射各个方面的检查。但在一般体格检查中则以神经反射的检查为主，其他脑神经、自主神经等由神经专科医生检查。检查顺序先左后右，注意两侧对比。

（一）浅反射

刺激皮肤或黏膜引起的反应称为浅反射。

1．腹壁反射

(1)受检者取仰卧位，两下肢稍屈。用火柴棍或钝头竹签按上、中、下3个部位轻划腹壁皮肤。

(2)上腹壁反射：沿肋弓方向从外向内划。

(3)中腹壁反射：沿脐水平方向从外向内划。

(4)下腹壁反射：沿腹股沟方向从外向内划。

(5)划动时轻而迅速，两侧对比，先左后右。

(6)正常在受刺激的部位可见腹壁肌肉收缩，即腹壁反射存在。

(7)腹壁反射有左右两侧，每侧又有上、中、下3部分。上腹壁反射消失见于胸髓7～8节病损，中腹壁反射消失见于胸髓9～10节病损，下腹壁反射消失见于胸髓11～12节病损。双侧上、中、下3部分反射均消失见于昏迷或急腹症病人。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。此外，肥胖者、老年人及经产妇由于腹壁过于松弛，也会出现腹壁反射减弱或消失。

2．提睾反射

(1)受检者取仰卧位：用火柴棍或钝头竹签由下向上轻划男性股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提，为提睾反射。正常人多能引出，且双侧对称。儿童时期轻划一侧，可引起双侧提睾反射；老年人提睾反射可减弱或消失。

(2)双侧反射消失见于腰髓1～2节病损：一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。此外还可见于老年人或局部病变，如腹股沟疝、阴囊水肿、精索静脉曲张、睾丸炎、附睾炎等。

3．跖反射

(1)受检者取仰卧位，髋及膝关节伸直。

(2)检查者左手持受检者的踝部上方，右手用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧，观察足趾变化。

(3)正常表现为足趾向跖面屈曲（即巴宾斯基征阴性）。反射中枢在骶髓1～2节。

4．肛门反射用钝头竹签轻划肛门一侧皮肤，引起肛门外括约肌收缩。

（二）深反射

刺激骨膜、肌腱引起的反应称为深反射。受检者取坐位或仰卧位。

1．肱二头肌反射

(1)受检者上肢肘部屈曲，并使前臂稍内旋，检查者以左手托扶其屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上。

(2)然后以叩诊锤叩击该拇指。

(3)正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5～6节。

2．肱三头肌反射

(1)受检者肘部屈曲，检查者以左手托扶受检者屈曲的肘部。

(2)以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱。

(3)正常反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓7～8节。

3．桡骨骨膜反射

(1)检查者以左手轻托受检者前臂。

(2)然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突上方4～5cm处。

(3)正常反应为前臂旋前、屈肘。反射中枢在颈髓5～8节。

4．膝腱反射受检者取坐位，小腿自然下垂；或取仰卧位，检查者用左手在腘窝处托起受检者的双下肢，使髋、膝关节稍屈曲。检查者用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。若受检者精神过于紧张，反射引不出时，可嘱其两手扣起，用力拉紧再试即可引出。反射中枢在腰髓2～4节。

5．跟腱反射

(1)受检者取仰卧位，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者以左手托受检者足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。如卧位不能测出时，可嘱受检者跪于椅面上，双足自然卞垂，然后轻叩跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢在骶髓1～2节。

(2)深反射的减弱或消失多系器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎、脊髓前角灰质炎等。此外，脑或脊髓的急性损伤可发生超限抑制，使低级反射中枢受到影响，出现深反射的减弱或消失，骨关节病和肌营养不良症也可使深反射减弱或消失。

（三）病理反射

1．巴宾斯基征（Babinski征）

(1)受检者取仰卧位，双下肢伸直。检查方法同跖反射。

(2)巴宾斯基征阳性表现为趾缓缓背伸，其他4趾呈扇形展开，见于锥体束损害。1岁半以内的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现巴宾斯基征阳性，不一定为病理现象。

2．奥本海姆征（Oppenheim征）

(1)受检者取仰卧位，双下肢伸直。

(2)用右手拇指及示指沿受检者胫骨前缘用力由上向下滑压。

(3)观察足趾变化。阳性表现同巴宾斯基征。

3．戈登征(Gordon征)

(1)受检者取仰卧位。

(2)检查者左手自受检者下肢胫前绕过，用拇指和其他4指以适度的力量捏压腓肠肌。

(3)观察足趾变化。阳性表现同巴宾斯基征。

4．查多克征(chaddock征)

(1)受检者取仰卧位，双下肢伸直。

(2)左手握受检者踝部上方。

(3)右手用竹签在足背外侧缘，从外踝下方开始由后向前划至趾掌关节处为止。

(4)观察足趾变化。阳性表现同巴宾斯基征。

以上4种测试方法虽然不同，但阳性表现及临床意义相同。在锥体束损害时呈阳性反应，故又称锥体束征。

5．霍夫曼征（Hoffmann征）

(1)受检者取坐位或仰卧位。

(2)左手持受检者腕关节上方，右手以中指及示指夹持受检者中指，稍向上提，使腕关节处于轻度过伸位。

(3)然后以拇指迅速弹刮受检者中指指甲末端。若引起其余4指轻微掌屈反应，则为霍夫曼征阳性。此征为上肢锥体束征，但一般多见于颈髓病变。

6．阵挛(clonus)阵挛是深反射亢进的表现，这是在牵张某一肌腱后产生的一连串有节律的舒缩运动。

(1)踝阵挛：①受检者取仰卧位，髋关节与膝关节稍屈曲。②左手托住受检者小腿，右手握住足掌前端。③用力使踝关节背伸。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生节律性收缩。意义与深反射亢进征同，见于锥体束损害。

(2)髌阵挛：①受检者取仰卧位，下肢伸直。②以左手拇指和示指捏住髌骨上缘。③用力向远端方向快速推动数次后仍保持一定推力。阳性表现为股四头肌节律性收缩致使髌骨上下运动。意义同上。

（四）脑膜刺激征

1．颈项强直

(1)受检者取仰卧位，去枕。

(2)左手托扶受检者枕部。

(3)做被动屈颈动作。

(4)正常人颈部柔软无痛感。被动屈颈时若有一定阻力，为颈部抵抗感；若抵抗力明显增强，为颈项强直。

2．凯尔尼格征（Kernig征）

(1)受检者取仰卧位。

(2)左手持膝关节上方，右手托扶小腿下端踝上部位，将一侧髋和膝关节各屈曲呈直角。

(3)再用右手抬高小腿。

(4)正常人可将膝关节伸达135°以上。若在135°以内出现抵抗感或沿坐骨神经发生疼痛为阳性。

3．布鲁津斯基征（Brudzinski征）

(1)受检者取仰卧位，去枕，双下肢自然伸直。

(2)左手托扶受检者枕部，右手置于胸前。

(3)然后被动向前屈颈。

(4)观察双下肢变化。阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。

脑膜刺激征阳性见于各种脑膜炎症、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等。

（五）拉赛格征（Lasegue征）

1．受检者取仰卧位，两下肢伸直。

2．左手叠于受检者膝关节上，使下肢保持伸直。

3．右手将下肢抬起。

4．正常人可抬高70°以上，若在30°以内即出现沿坐骨神经放射性疼痛则为阳性。见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。4.导尿术

正确答案:(一)准备工作

1.操作者衣帽整齐，戴口罩

2.准备用物无菌导尿包、无菌手套、橡胶布及治疗巾、便盆及便巾、检验标本容器(按需要准备)、弯盘、治疗碗(内盛消毒液棉球、血管钳一把)、消毒手套一只。

(二)操作方法

1.女病人导尿

(1)备齐用物携至患者床旁，向患者解释，说明目的，取得合作，并用屏风遮挡。

(2)对能自理的患者嘱其清洗外阴，对不能起床者，应协助其洗净外阴。注意翻开大阴唇清洗。

(3)操作者站在患者右侧帮助其脱去对侧裤脚，盖在近侧腿部。患者取仰卧屈膝位，两腿略向外展，将治疗巾及橡胶布垫于臀下。

(4)治疗碗、弯盘置于外阴附近，左手戴手套，右手持血管钳，夹蘸以2%汞溴红(红汞)或0.1%苯扎溴铵(新洁尔灭)或0.1%氯己定(洗必泰)的消毒液棉球，消毒阴阜和大阴唇，接着以左手分开大阴唇，消毒小阴唇和尿道口，顺序为由外向内，自上而下，每个棉球只用一次。将污染棉球及手套放入弯盘内移至床尾。

(5)导尿包放于患者两腿之间，打开导尿包，倒消毒液入小药杯内，戴无菌手套，铺洞巾。

(6)用无菌注射器检查导尿管是否通畅，用液状石蜡润滑导尿管前端，以左手分开并固定小阴唇，露出尿道口，右手持血管钳夹消毒棉球再次自上而下由内向外消毒尿道口与小阴唇，每个棉球只用一次，用过的血管钳、棉球置碗盘内移出无菌区。然后用另一血管钳夹持导尿管轻轻插入尿道6～8cm，见尿再插入1cm左右，将尿引入治疗碗内。

(7)需做细菌培养者留取中段尿于无菌试管中送检。

(8)导尿毕，将导尿管夹闭后再徐徐拔出。需保留导尿管者，依留置导尿法用三叉胶布固定或向气囊导尿管气囊内注入无菌生理盐水10～20ml。外端以止血钳夹闭，管口以无菌纱布包好，或导尿管末端接一次性尿袋。

2.男病人导尿

(1)同女患者导尿。

(2)对能自理的患者嘱其清洗外阴，对不能起床者，应协助其洗净外阴，注意翻开包皮清洗。

(3)操作者站在患者右侧帮助其脱去对侧裤脚，盖在近侧腿部。患者取仰卧，两腿屈膝外展，露出阴部，将治疗巾及橡胶布垫于臀下。

(4)用血管钳夹住消毒液棉球消毒阴囊及阴茎(自阴茎根部向尿道口擦拭)接着用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，以显露尿道口，自尿道口由内向外旋转擦拭消毒，并注意包皮和冠状沟的消毒，每个棉球只用一次。

(5)将导尿包放于患者两腿之间，打开导尿包，倒消毒液入小药杯内，戴无菌手套，铺洞巾。

(6)用无菌注射器检查导尿管是否通畅，用液状石蜡润滑导尿管前端，左手提起阴茎使之与腹壁成角60°，将包皮向后推以露出尿道口，右手持血管钳夹消毒棉球如前法再消毒尿道口一次，然后夹持导尿管轻轻插入尿道15～20cm，见尿再插入2～3cm，将尿引入治疗碗内。

(7)、(8)同女患者导尿，保留导尿管者可用蝶形胶布固定。

(三)注意事项

1.用物必须无菌，严格无菌操作，预防尿路感染。

2.保护患者自尊，耐心解释，操作环境要遮挡。

3.为女患者导尿时，如导尿管误入阴道，应换管重新插入。

4.选择光滑和粗细适宜的导尿管，插管时动作要轻柔，避免损伤尿道黏膜。

5.对膀胱高度膨胀且以极度虚弱的病人，第1次放尿不应超过1000ml。因为大量放尿使腹腔内压力突然降低，血液大量滞留腹腔血管内，导致血压下降而虚脱；又因为膀胱内突然减压，引起黏膜急剧充血而发生血尿。

(四)质量要求

1.患者体位及冲洗清洁操作正确，女患者应翻开大阴唇，男患者应翻开包皮清洗。

2.戴无菌手套、消毒、铺巾正确。

3.插入导尿管操作正确。

4.留置导尿管操作方法正确。5.最大通气量(MVV)的临床意义？

正确答案:答：最大通气量(MVV)的临床意义：MVV降低见于气道阻塞和肺组织弹性减退，如阻塞性肺气肿；呼吸肌力降低和功能不全；胸廓、胸膜、弥散性肺问质疾病与大面积肺实质疾病，如肺不张、肺的舒张与收缩受限。6.心包穿刺术

正确答案:(一)适应证

1.抽液检查，以确定心包炎伴积液的病因。

2.心包积液有压塞症状时，放液治疗。

3.化脓性心包炎穿刺排脓。

4.心包腔内注射药物。

(二)禁忌证

1.出血性疾病。

2.如抽出液体为血性，应立即停止抽吸。

(三)用物准备

心包穿刺包、手套、清洁盘、治疗盘(碘伏、棉签、胶布、局部麻醉药等)，若心包腔内注射药物，需同时做准备。

(四)操作方法

1.穿刺部位

(1)左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内2cm左右，沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入。若患者膈肌较低，可以从第6肋间刺入。推荐超声检查估计积液程度和穿刺部位。

(2)在剑突和左肋弓缘所形成的夹角内，穿刺针与腹前壁成30°，向上穿刺可进入心包腔下部与后部。

(3)如心浊音或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第4肋间刺入。此法有伤及乳房内动脉之危险，故需特别谨慎。

2.术前宜行X线和(或)超声检查，以便决定穿刺部位及估计积液程度；积液量少者不宜施术。

3.患者取半卧位，向其说明穿刺目的，并嘱于术中勿咳嗽或深呼吸。

4.常规消毒皮肤。解开心包穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械、穿刺针是否通畅等，铺无菌洞巾。

5.在穿刺点用2%普鲁卡因从皮肤至心包外层做局部麻醉。

6.用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持无菌纱布包裹的穿刺针，从麻醉部位刺入。在心尖部进针时，穿刺针自下向上，向脊柱并稍向心脏方向缓慢刺入；在剑突下进针时，穿刺针与腹前壁成30°～40°，向上向后稍偏左进入心包腔后下部。若感到针头阻力消失时，则表示已穿过心包外层，并可见针头有与心脏搏动同步的震动，此时要特别注意针尖感觉，不得与搏动的心脏相接触。将30ml注射器套在针座的橡皮管上，助手松开橡皮管上的止血钳，缓慢抽吸液体，首次抽液量以100ml左右为宜，以后每次抽300～500ml，过量会导致肺水肿。当针管吸满后，先用钳子夹住橡皮管，再取下针管以防空气进入。

7.将抽出心包腔液体盛于试管内送检。需做培养时，应用灭菌培养管留取。

8.术毕，拔出针头，局部盖无菌纱布后用胶布固定。

(五)注意事项

1.术前宜行X线或超声检查，以便估计积液程度与决定穿刺部位。心包腔积液量少者不宜做穿刺术。

2.必要时术前给患者适量镇静药。

3.手术过程应常询问并观察患者表现，助手应注意脉搏变化，发现异常，及时处理。

4.术后静卧，测脉搏、血压每半小时测1次，共测4次，以后24h内每2～4h测1次。

(六)质量要求

1.能正确指出3个穿刺部位。

2.患者体位正确(符合所选穿刺部位要求的体位)。

3.消毒、无菌操作正确、规范。

4.穿刺操作方法正确、规范。

5.熟悉注意事项。7.嗅诊

正确答案:嗅诊是以嗅觉辨别发自病人的异常气味，以提供诊断线索的检查方法。如嗅诊皮肤、黏膜、呼吸道、消化道，以及呕吐物、排泄物、脓液或血液等发出的气味。8.骨髓穿刺术

正确答案:(一)准备工作

1.用物准备

治疗盘、骨髓穿刺包、手套、洁净玻片6～8张、推片一张，需做细菌培养者准备细菌培养瓶。

2.患者准备

根据不同穿刺部位采取不同体位。

3.髂前上棘穿刺术

患者取仰卧位。

4.髂后上棘穿刺术

患者取侧卧位。

5.胸骨柄穿刺术

患者取仰卧位，肩背部垫枕使得头尽量后仰，并转向左侧，充分暴露胸骨上切迹。

6.脊椎棘突穿刺术

患者取侧卧或反向坐于椅上，将两臂放于椅背上，头枕于臂上。

7.医师准备

熟记操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1.穿刺部位

(1)髂前上棘穿刺点选在髂前上棘后1～2cm。

(2)髂后上棘穿刺点取骶椎的两侧，臀部上方突出的部位。

(3)胸骨柄穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间的位置，胸骨较薄，胸骨后为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外。

(4)脊椎棘突穿刺点，为腰椎棘突突出处。

2.消毒穿刺区皮肤。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾。

3.在穿刺点做皮肤、皮下、骨膜局部麻醉。

4.将骨髓穿刺针的固定器固定在离针尖适当长度处(髂骨穿刺约1.5cm，胸骨穿刺约1.0cm)。用左手的拇指和示指将穿刺部位皮肤拉紧并固定；以右手持穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成角30°～40°；当针头接触骨质后，将穿刺针左右转动，缓缓钻刺入骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内直立不倒时为止。

5.拔出穿刺针的针芯，接上无菌、干燥的10ml或20ml注射器，适当用力抽吸，即有少量红色骨髓液进入注射器。吸取0.1～0.2ml骨髓液，做涂片用。如做细菌培养，则宜取1.5ml。

6.取得骨髓液后，将注射器及穿刺针迅速拔出，在穿刺位置盖以消毒纱布，按压1～2min后胶布固定。速将取出的骨髓液滴于载玻片上做涂片，若做细菌培养，则将骨髓液注入培养基中。

(三)注意事项

1.术前应做出凝血时间、血小板等检查。向患者说明检查目的及方法，以取得配合。

2.穿刺时切忌用力过猛或针尖在骨面上滑动。穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。胸骨穿刺不可用力过猛、过深，以防穿透内侧骨板伤及心脏大血管。

3.抽取骨髓做涂片检查时，应缓慢增加负压，注射器内见血后即停止抽吸，以免发生骨髓稀释。同时需做涂片及培养者，先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不能并做一次抽出。取下注射器时，迅速插回针芯，防止骨髓外溢。

4.骨髓液取出后，应立即做涂片，否则会发生凝固而导致涂片失败。

5.注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

(四)质量要求

1.能指出4个穿刺部位。

2.患者体位正确(符合所选穿刺部位要求的体位)。

3.消毒、铺洞巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。

4.穿刺操作方法正确、规范。

5.熟悉注意事项。9.电除颤术

正确答案:(一)准备工作

1.施术者着工作衣，戴工作帽、口罩。

2.除颤器，电极板导电糊或生理盐水垫。

3.急救药品、氧气、吸引器、气管插管、心电图机等。

(二)操作方法

1.指征：患者突然意识丧失，面色苍白或发绀，大动脉(颈动脉和股动脉)搏动消失，心脏骤停诊断成立，或经心电图确认存在心室颤动或扑动。

2.打开除颤器电源开关，并检查选择按钮处于“非同步“位置。

3.电极板涂布导电糊或垫上生理盐水垫，然后将电极板的导线插头与除颤器插孔连接。

4.按下充电按钮，将除颤器充电至300J左右，最高用到360J(同步除颤150～200J)。目前自动体外除颤仪(AEDs)包括单相波和双相波两类除颤波形。不同的波形对能量的需求有所不同，单相波形电除颤：首次电击能量200J，第2次200～300J，第3次360J。双相波形电除颤：首次使用150J或200J。

5.将电极板分别置于胸骨右缘第2肋间及心尖部(或心尖部和左肩胛下角区)，并用力按紧，在放电结束之前不能松动，以保证有效的阻抗，有利于除颤成功。

6.确定无人与患者及床接触后，同时按压两个“放电“按钮进行电击，除颤器放电后再放开按钮。

7.放电后立即观察患者心电示波心律，并做心电记录，心脏听诊，测血压、呼吸，观察神志情况，观察除颤是否成功并决定是否需要再次除颤。

8.除颤完毕，关闭电除颤器电源，将电极板擦干净，收存备用。

(三)注意事项

1.一旦室颤发生，尽快采取心脏复苏措施，在颤动波粗大期内进行电除颤。

2.为保证除颤效果，首次电除颤所用能量应较大(200～300J)，以期除颤一次成功。

3.可辅以利多卡因等抗心律失常药物，或肾上腺素刺激心肌收缩产生粗大波。

4.任何时候试图除颤，都必须将心肺复苏(CPR)和除颤协调好，以使胸部按压中断最小化和确保电击后立即恢复按压。使用双相波除颤仪的首次电击成功率高，故推荐单次电击+立即CPR，取代先前在室颤(VF)处理上推荐的连续3次电击。有除颤心律表现者应首选除颤。没有除颤心律表现者，施救者应该先给予5个周期(约2min)的CPR。

5.急救者不应在电击后立即检查患者心跳或脉搏，而是应该重新进行CPR，先行胸外按压，心跳检查应在实施5个周期CPR(约2min)后进行。

6.绝对不能在意识清醒的患者身上施行电除颤。

7.除颤放电时，所有人员均应离开病人和床，以防触电。

(四)质量要求

1.确认心电图提示室颤或室扑。

2.会连接电除颤器，选择非同步、充电300～360J。

3.两电极板放置部位正确。

4.操作过程快速、流畅、正确。10.问诊的内容

正确答案:（一）一般项目

包括姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史主诉者及可靠程度。

（二）主诉

是指病人本次就诊的主要痛苦（症状或体征）和持续时间。确切的主诉，一般可初步估计病人所患的是哪一系统的疾病及其缓急，从而为进一步的明确诊断指明方向。主要痛苦一般是指促使病人就医的主要症状或体征，而不是辅助检查结果或疾病诊断名称。对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的病人，也可用以下方式记录主诉，例：“经检查白血病复发2周，要求入院化疗。“

（三）现病史

是病史中的主要组成部分，指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。可在病人主诉的基础上进一步详细询问。主要内容有以下几个方面：

1．起病情况与患病的时间起病情况包括起病时间、地点、环境、起病缓急。患病时间是指起病到就诊或入院的时间，时间长短可按数年、数月、数日计算，起病急者可按数小时、数分钟计。

2．主要症状的特点要详细询问主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素。这些特点的了解有助于探索疾病所在的系统或器官以及病变部位、范围及性质。

3．病因与诱因尽可能了解发病的有关病因，如外伤、中毒、感染等。以及有无诱因，如情绪、气候变化、饮食失调等。

4．病情的发展与演变要询问病人患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现。

5．伴随症状了解病人在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别疾病的依据。与鉴别诊断有关的阴性症状也应询问。

6．诊治经过此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断为什么病，做过何种治疗，所用药物的名称、剂量、用法以及效果如何，有无不良反应等。

7．病程中的一般情况简要了解病人起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。这些内容对全面估计预后及制订辅助治疗是十分有用的。

（四）既往史

1．过去健康状况及患过的疾病。

2．传染病史及传染病接触史。

3．外伤及手术史。

4．预防接种史。

5．过敏史。

（五）系统回顾

1．头颅五官有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史。

2．呼吸系统有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史。

3．循环系统有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史。

4．消化系统有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史。

5．泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史。

6．造血系统有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾大史。

7．内分泌系统与代谢有无多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史。

8．肌肉与骨关节系统有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史。

9．神经系统有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。

（六）个人史

1．社会经历包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济状况及业余爱好。

2．职业及工作条件包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间。

3．习惯和嗜好包括起居及卫生习惯、饮食习惯。烟酒嗜好程度及持续时间，以及其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等。

4．冶游史有无不洁性交史、有否患过淋病性尿道炎等。

（七）婚姻史

包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。

（八）月经史

包括月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状。有无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄，记录格式

（九）生育史

包括妊娠分娩次数、流产（人工流产或自然流产）次数，以及有无早产、死产、手术产、计划生育状况。

（十）家族史

包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况。对已死亡的直系亲属，要问明死因与年龄。必要时应了解病人非直系亲属的健康状况，如血友病，应询问外祖父、舅父及姨表兄弟等有无类似病人。11.我国动态血压的诊断标准是什么？

正确答案:答：2010年，中国高血压防治指南推荐的动态血压的正常参考标准为：24h血压平均值<130/80mmHg，白昼血压平均值<135/85mmHg，夜间血压平均值<120/70mmHg;夜间血压下降百分率在10%～20%。12.心电图单个心动周期由哪几部分组成？各代表哪种意义？

正确答案:答：心电图单个心动周期由P波、PR段、QRS波、ST段及T波组成。P波为心房的除极波；QRS波为心室的除极波；ST段反映心室的缓慢复极过程，T波为心室的快速复极波；PR间期代表从心房开始除极至心室开始除极的时间；QT间期代表心室除极和复极的总时间。13.心脏的特殊传导系统包括哪些？其激动的顺序如何？

正确答案:答：心脏的特殊传导系统包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支及普肯耶纤维。正常电活动起源于窦房结，经结间束使左右心房发生除极，激动同时传至房室结，然后沿希氏束、左右束支和普肯耶纤维传导，最后引起左右心室的除极和复极。14.组织安排

正确答案:组织安排指整个问诊的结构与组织，包括引言、问诊的主体（主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、家族史）和结束语。询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数。15.股静脉、股动脉穿刺术

正确答案:(一)股静脉穿刺术

1.适应证

周围静脉穿刺困难，但需采血标本；急救时静脉内注药或快速输液、输血；经股静脉插管做下腔静脉造影检查或监测中心静脉压等。

2.禁忌证

出血倾向，下肢有静脉血栓。

3.用品治疗盘内放皮肤消毒剂、无菌持物钳、棉签、弯盘、10ml无菌干燥注射器及7～8号针头、各种试管、输血或输液用物等。

4.操作方法

(1)携用物至患者床旁，向患者做好解释以取得合作。患者仰卧，将穿刺侧大腿放平外旋、外展与身体长轴成45°，小腿屈曲与大腿成90°，穿刺侧臀下垫一小枕或小沙袋。

(2)术者位于穿刺侧。常规消毒穿刺部位皮肤及操作者左手示指，以左示指在腹股沟韧带下方中部扪清股动脉搏动最明显处并予固定局部皮肤。

(3)右手持注射器，使针头和皮肤呈直角或成角30°～45°，在腹股沟韧带下2～3cm、股动脉内侧0.5cm处刺入。在刺入过程中，要经常抽吸，如无回血，可缓慢回撤，边抽边退，或稍变方向及深度，继续探试。如抽得静脉血，表示进入股静脉，再进针0.5cm，即用左手固定针头的深度，进行采血或插管。

(4)采血则取下针头，将血顺标本管壁缓慢注入，贴标签送检。

(5)术后重新消毒皮肤，以无菌棉球压穿刺处，嘱患者大腿屈曲继续压迫或盖以无菌纱布，手指压迫3～5min，观察局部无出血为止。

(二)股动脉穿刺术

1.适应证

抢救病人时经股动脉输血、血浆、高渗糖；经股动脉插管用药施行一些疾病的诊断或介入治疗等。

2.操作方法

(1)患者仰卧，将穿刺侧下肢放平稍外旋、外展。

(2)术者带无菌手套或用碘伏消毒左手示指。

(3)在腹股沟韧带内，中1/3交界下方2～3cm处，即股动脉搏动最明显处作为穿刺点。皮肤消毒，局部浸润麻醉。

(4)术者位于患者一侧，以示指或中指扪清股动脉搏动。另一手持连接针头的注射器或穿刺针与皮肤成角30°～40°逆血流方向刺入至股动脉，有鲜血回流时，再缓慢进针0.3～0.5cm，即可进行采血、注药或插管。

(5)术后以无菌棉球压迫穿刺点处5～10min，或加压包扎压迫局部，以防止血肿形成。

(三)注意事项

1.局部必须严格消毒，不要选择有感染或损伤的部位做穿刺。

2.避免反复多次穿刺，以免形成血肿。

3.若需向静脉内输注液体时，穿刺角度为30°～45°斜刺，不可垂直刺针，以免穿破血管；刺入静脉后应将针头固定好。

4.如抽出鲜红色血液，即表示穿入股动脉，应拔出针头，紧压穿刺处数分钟，直至无出血为止。

5.如为婴幼儿患者，助手固定肢体时勿用力过猛，以防损伤组织。

(四)质量要求

1.患者体位正确。

2.消毒、无菌操作正确规范。

3.穿刺的部位、角度正确。

4.术后处理正确。16.其他值得注意的问题

正确答案:1．隐私：对病人的“隐私“，要保密，有关泌尿生育系统病史，问诊时声音要低，语言要婉转。

2．危重病人：在作扼要的询问和重点检查后，应立即进行抢救，待病情好转后再作详细的询问病史及其他检查，以免延误治疗。

3．其他医疗单位转来的病情介绍或病历摘要：应当给予足够的重视。但只能作为参考材料；还须亲自询问病史、检查，以作为诊断的依据。

4．问诊时间要掌握适当：一般不超过40min。但除了危重病人外，也不应过于简短；低于10min。

5．结束语：问诊结束后，以结束语暗示问诊结束，充分说明询问者的作用、义务；对病人的要求和希望；明确地讲明今后的诊疗计划，包括询问者和病人今后要做的工作，以及预约下一次就诊时间等。17.长期医嘱的有效时间____h以上，医师注明____时间后即失效。临时医嘱有效时间在____h以内。指定执行的临时医嘱，应严格在____时间内执行。临时备用医嘱(SOS医嘱)：仅在____h内有效，过期尚未执行则____。长期备用医嘱（prn医嘱），有效时间在____h以上，经治医师注明____时间后方失效。

正确答案:24、停止、24、指定、12、失效、24、停止18.心电图运动负荷试验的阳性标准是什么？

正确答案:答：心电图运动负荷试验的阳性标准是：①运动中出现典型的心绞痛；②运动中或运动后即刻ECG出现ST段下斜型或水平型下移≥0.1mV;原有ST段下降者，运动后在原有基础上再下降0.1mV，持续时间大于2分钟。19.哪些情况下需要考虑测定肺弥散功能？

正确答案:答：①原因不明低氧血症的诊断与鉴别诊断。②弥散性肺间质病的诊断、鉴别诊断与病情评价。③结缔组织疾病肺病变的诊断与病情评价。④肺气肿的诊断与病情评价。⑤弥散性肺血管病变。20.经食管心房调搏的临床应用主要有哪些？

正确答案:答：经食管心房调搏术在临床上主要用于测定窦房结功能，测定预激旁路，测定房室结双径路。阵发性室上速的诱发、抑制，心房扑动的终止。心脏临时起搏，心脏负荷试验，心电生理现象的检测等。21.心电图运动负荷试验的禁忌证有哪些？

正确答案:答：心电图运动负荷试验的禁忌证包括：①急性心肌梗死（2天内）或心肌梗死合并室壁瘤；②药物治疗未控制的不稳定型心绞痛；③引起临床症状或严重的心律失常，如室性心动过速、阵发性或持续性房颤、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞；④未控制的心力衰竭；⑤急性心肌炎或心包炎；⑥严重主动脉瓣和（或）二尖瓣狭窄和（或）关闭不全；⑦未控制的严重高血压或主动脉夹层患者；⑧急性肺栓塞或肺梗死；⑨严重残疾不能运动者或无法耐受运动者。22.问题类型

正确答案:1．一般问题常用于问诊的开始，用一般的问话获得某一方面的资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。如：“你今天来，有哪里不舒服？“或者“请告诉我你的一般健康状况吧。“待获得一些信息后，再侧重地追问一些具体问题。

2．特殊问题用于收集一些特定的有关细节。如“你何时开始腹痛呢？““你腹痛有多久了？““你的疼痛是锐痛还是钝痛？“提示特殊问题要求获得的信息更有针对性。

为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般到特殊的提问进程。以下是从一般到特殊提问的各种例子。

询问者：“请你告诉我你哪里不舒服“（一般提问）

病人：“近两周，我的胃一直在痛，就在这儿（指痛的地方），在肚脐的上方。“

询问者：“请告诉我，你痛的情况。“（一般提问）

病人：“哦，太糟了。“

询问者：“疼痛像什么样？“（直接提问）

病人：“烧灼样“。

询问者：“痛在深处还是在表面？“（直接选择提问）

病人：“相当深。“

询问者：“痛的部位有变动吗？“（直接提问）

病人：“不“。

询问者：“哪些情况使疼痛更厉害？“（直接提问）

病人：“吃饭后疼痛加重。“

询问者：“哪些情况使疼痛减轻？“（直接提问）

病人：“空肚子时“。

开始提问时，应避免用直接或选择性问题，这样会限制病人交流信息的范围，使获取必要的资料变得困难费时。23.急诊处方须在处方____注明“急“字或____，药量以____d为限。

正确答案:右上角、加盖急字章、324.语言要通俗易懂

正确答案:使病人能够理解询问者的话，避免使用医学术语发问。如对心脏病患者问诊时，可问：“你在夜间睡眠时，有无突然憋醒的情况？“而不能问：“你有阵发性夜间呼吸困难吗？“不应使用具有特定涵义的医学术语，如“里急后重““鼻衄““潜血““谵语“等。25.洗胃术

正确答案:(一)目的

1.解毒。

2.减轻胃黏膜水肿，解除梗阻。

3.为某些手术做准备。

(二)用品

洗胃包、洗胃盆、漏斗洗胃管或粗胃管、压舌板、治疗碗、治疗盘、液体石蜡、弯盘、纸巾、胶布、棉签、治疗巾、橡皮围裙、注射器、量杯、开口器、舌钳、听诊器、检验标本容器。洗胃溶液：生理盐水、温开水等，按需要备10000～20000ml，温度25～38℃。

(三)操作方法

1.插胃管

(1)插胃管方法见本章胃插管术。

(2)证实在胃内后，即可洗胃。

2.洗胃法

(1)漏斗洗胃法：

①将漏斗放置低于胃部的位置，挤压橡皮球，抽尽胃内容物，必要时留标本送检验。

②抬高漏斗距口腔30～50cm，徐徐倒入洗胃液300～500ml。当漏斗内尚有少量溶液时，迅速将漏斗倒转并低于胃部水平以下，利用虹吸作用引出胃内液体，使其流入污水桶。如引流不畅时，可挤压橡皮球加压吸引。

③胃内溶液流完后，再抬高漏斗注入溶液，如此反复灌洗，直至流出液与灌洗液相同为止。

(2)注洗器或注射器洗胃法：

①用注洗器或注射器清洗胃管吸尽胃内容物后，注入洗胃液200ml左右。

②再抽出弃去，反复冲洗，直至洗净为止。

(3)自动洗胃机洗胃法：

①将配好的洗胃液置清洁溶液桶(瓶)内，将洗胃机上的药液管一端放入溶液桶内以下。出水管的一端放入污水桶内，胃管的一端和患者洗胃管相连。调节药量流速。

②接通电源后，按“手吸“键，吸出胃内容物，再按“自动“键，机器开始对胃进行自动冲洗，待冲洗干净后，按“停机“键。

③洗毕，反折胃管迅速拔出。帮助患者漱口，洗脸，整理用物。

(四)注意事项

1.吞入腐蚀性毒物，新近上消化道出血，食管或贲门狭窄或梗阻，主动脉弓瘤患者，均禁忌洗胃；

2.当中毒物性质不明时，应抽出胃内容物送验，洗胃液可用温开水或等渗盐水，待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃；

3.每次灌入量不能过多，以300～500ml为限，以避免不良反应出现；

4.洗胃过程中，如有阻碍、疼痛、流出液有较多鲜血或出现休克现象，应立即停止洗胃；洗胃过程中随时观察患者呼吸，血压，脉搏的变化，并做好详细的记录。

(五)质量要求

1.患者体位正确。

2.插胃管时操作熟练、正确。

3.熟练掌握各种洗胃方法。

4.熟悉注意事项。26.仪表和礼节

正确答案:医生的外表形象非常重要，整洁的衣着、谦虚礼貌的行为有助于促进医患关系的和谐，从而获得病人的信任，并愿意同医生谈论敏感的问题，也能启发和鼓励病人提供有关医疗的客观、真实的资料。因此，询问者在接触病人时要做到衣冠整洁，文明礼貌，使病人感到亲切温暖，值得信赖。粗鲁傲慢的态度，不仅会丧失病人对询问者的信任感，而且会产生担忧或恐惧。27.外生殖器、肛门、直肠

正确答案:外生殖器、肛门和直肠的检查是全面体格检查的一部分，对临床诊断具有重要意义。由于环境条件因素或病人对此项检查缺乏认识，体检时往往被省略，以致造成延误诊断的后果。因此，对有指征的病人应说明检查的目的、方法和重要性，务求做到全面检查。女性外生殖器必要时请妇产科检查。

（一）男性生殖器

1．阴茎

(1)包皮：检查有无包茎或包皮过长。成人包皮不应掩盖尿道口，上翻后可露出阴茎头。如包皮上翻后不能露出尿道口或阴茎头称包茎。包皮长过阴茎头但上翻后能露出尿道口和阴茎头，称包皮过长。

(2)阴茎头与冠状沟：观察有无硬结，溃疡等。正常阴茎头与冠状沟红润光滑。如有硬结并伴有暗红色溃疡、易出血者应怀疑阴茎癌，晚期融合后呈菜花状。冠状沟处如发现单个椭圆形硬质溃疡称为下疳，愈后遗留瘢痕，见于梅毒。

(3)尿道口：检查者以中指和环指挟持阴茎，用拇指和示指将尿道口分开，检查有无发红、分泌物、狭窄等。正常尿道口黏膜红润、清洁、无分泌物黏附。尿道口发红、附着有分泌物并有尿道触痛，见于尿道炎。如有狭窄，见于先天性畸形或炎症后粘连。

(4)阴茎大小：正常成人阴茎7～10cm，阴茎过小，见于性腺功能减退；儿童外生殖器呈成人型，见于肾上腺皮质肿瘤。

2．阴囊受检者取立位，两腿稍分开，检查者将两手拇指放在受检者阴囊前面，其余四指放在阴囊后面，双手同时触诊，以资对比。

(1)阴囊：有无水肿。如有水肿可为全身水肿的一部分，也可由局部因素引起，如炎症、过敏反应、下腔静脉阻塞等。

(2)精索：有无挤压痛，串珠样肿胀、硬结、精索静脉曲张等。正常时精索为柔软的索条，无挤压痛。精索有挤压痛及局部皮肤红肿时，多为精索的急性炎症；精索呈串珠样肿胀，见于输精管结核；附睾附近的精索触及硬结，多为丝虫病所致。精索触诊有蚯蚓团样感觉时则为精索静脉曲张。

(3)睾丸：有无发育不全、肿大、压痛、结节等。正常睾丸左右各一，微扁，表面光滑柔韧。睾丸急性肿痛多为外伤、流行性腮腺炎、淋病等所致；慢性肿痛多为结核。一侧睾丸肿大、坚硬并有结节应考虑为睾丸肿瘤。睾丸摸不到，可为睾丸未发育，见于先天性睾丸发育不全症；也可为睾丸位置异常，如隐睾，睾丸未能降入阴囊内，可能位于腹腔、腹股沟管、阴茎根部等处。睾丸过小见于肥胖性生殖无能症。睾丸萎缩可为流行性腮腺炎的后遗症，也可为外伤引起。

阴囊胀大，触诊有水囊感，见于睾丸鞘膜积液。

(4)附睾：位于睾丸的后外侧，上端膨大，下端细缩如囊锥状。检查有无触痛、结节、硬块等。慢性睾丸炎时，附睾肿大，触诊能摸到结节，稍有压痛。附睾结核时附睾肿胀，触诊有结节状硬块，一般无挤压痛，常伴有输精管增粗，呈串珠状，晚期的结核病灶破溃后，可形成经久不愈的瘘管。急性睾丸炎时，附睾肿痛。

3．前列腺为附属性腺，位于膀胱下方、耻骨联合后约2cm，包绕在尿道根部，左右各一，紧密相连。通过肛门指检可扪及。受检者取肘膝位。检查者示指带指套，涂适量润滑油，徐徐插入肛门，向腹侧触诊。正常前列腺大小如栗，质韧有弹性，两叶之间可触及正中沟。检查时注意正中沟有无消失、触痛，腺体有无坚硬、表面呈结节状。前列腺触诊时可同时做前列腺按摩，采取前列腺液标本，方法为用探查的示指做向前、向内的方向左右各按摩3～4次，再沿中间沟顺尿道方向滑行挤压，即可有前列腺液由尿道中流出，收集的标本应立即送检。前列腺肥大时正中沟消失。前列腺肿大并有明显压痛见于急性前列腺炎；腺体坚硬、表面不平呈结节状应考虑为前列腺痛。

（二）女性生殖器

分为外生殖器及内生殖器两部分，必要时由专科检查。

1．外生殖器包括阴阜，大阴唇、小阴唇、阴蒂及前庭。

2．内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢。

（三）肛门与直肠

1．视诊受检者取左侧卧位。检查者以双手拇指将受检者两侧臀部轻轻分开，主要观察有无以下改变。

(1)肛门闭锁或狭窄：肛门闭锁或狭窄常见于新生儿先天性畸形。

(2)肛门外伤与感染：肛门有伤口或瘢痕见于外伤与术后。肛门周围红肿及压痛，见于肛门周围脓肿。

(3)肛门裂：肛门黏膜有狭长裂伤，可伴有梭形或圆形多发性小溃疡，疼痛剧烈。

(4)痔：外痔时可见肛门外口有紫红色柔软肿块。内痔时可见肛门内口静脉曲张，在黏膜下形成紫红色包块，随排便可突出肛门口外。

(5)肛门瘘：在肛门内外可见瘘管开口。可由于结核或直肠脓肿所致。

(6)直肠脱垂：检查时嘱病人取蹲位，用力屏气做排便动作，如在肛门外看到紫红色球状突出物，即为直肠部分脱垂；如膨出部分呈椭圆形块状物，表面有环形皱襞，即为直肠完全脱垂。

2．触诊

(1)体位：①左侧卧位：左下肢伸直、右下肢屈曲贴近腹部、臀部靠近检查台的边缘。此体

位适用于女病人和衰弱病人。②膝胸位：两肘关节屈曲，使胸部俯于床面，两膝关节呈直角屈曲跪于检查台上。此体位肛门暴露清楚，示指进入直肠较深，检查易成功。用于检查直肠前部，并可检查前列腺。③仰卧位：仰卧，臀部垫高。此种体位适用于重症体弱病人和膀胱直肠窝的检查。同时也可进行直肠双合诊，即右手示指在直肠内，左手在下腹部，双手配合，检查盆腔疾患。

(2)方法：检查者戴好手套或指套，涂上适量润滑油，以右手示指先在肛门口轻轻按摩，使括约肌放松，然后将示指逐渐插入肛门，触摸肛门口及直肠的四壁，注意有无触痛、肿块、波动感等。

退出后观察指套上有无脓血和黏液。检查小儿，一般用小指指诊。有剧烈触痛见于肛裂；触及波动感见于肛门、直肠周围脓肿。触到柔软光滑而有弹性的包块为直肠息肉。触到坚硬凸凹不平的包块应考虑直肠癌。指诊后指套带有黏液、脓液或血说明存在炎症并有组织破坏。28.普通处方的通常项目包括哪些内容？

正确答案:普通处方的一般项目包括姓名、性别、年龄、处方日期；特别处方有加印项目的，则应一并填写完全。29.腹膜腔穿刺术

正确答案:(一)准备工作

1.用物准备

治疗盘、腹腔穿刺包、腹带、安全针、塑料围裙及中单、水桶、手套、无菌试管4～6只(留送常规、生化、细菌、酶学、病理细胞学检查标本等，必要时加抗凝剂)，如需腹膜腔内注射药物，应备好所需药品，备好急救药品等。

2.患者准备

嘱患者先排空尿液，以免刺伤膀胱。患者体位：扶患者坐在靠背椅上，或取平卧位或斜坡卧位。腹水少量者，则采取侧卧位。背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。

3.医师准备

熟记操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1.穿刺部位

(1)脐与髂前上棘连线中、外1/3交点(常为左侧)，此处不易损伤腹壁动脉。

(2)脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处(避开腹白线)，此处无重要器官且易愈合。

(3)侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线延长线交界处，此处常用于诊断性穿刺。

(4)包裹性分隔积液，须在B超指导下定位穿刺。

2.常规消毒皮肤

戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

3.用局麻药

由皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。

4.穿刺

术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉后穿刺点垂直刺入腹壁，待抵抗感突然消失后，表示针尖已进入腹膜腔，可以抽取少许腹水于无菌管中以便送检。然后可接乳胶管于针栓，放腹水于容器中。放液不宜过快过多，放液中助手应逐渐收紧腹带，不可突然放松，并同时密切观察患者面色、脉搏、呼吸、血压等。如出现晕厥、休克应立即停止放液，使其平卧，给予输液、扩容等紧急处理。

5.术后处理拔出穿刺针，用纱布揉压针孔，以闭合穿刺针眼防止腹水外渗，局部涂以碘酒、盖无菌纱布并以胶布固定。如大量放液后需加用腹带。如针孔有腹水渗出，可涂以火棉胶封闭。

(三)注意事项

1.过多放液可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等，故除特殊情况外，一般不予放液。肝硬化患者一次放液不宜超过3000ml，但在维持大量输入清蛋白的基础上也可大量放液。

2.若放出液体为血性者，取得标本后，应停止抽吸或放液。

3.放腹水时若流出不畅，可稍移动穿刺针或稍变换体位。

4.腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。

5.放液前后应测量腹围、脉搏、血压及复查腹部体征，以便观察病情变化。

(四)质量要求

1.术前嘱患者排尿，患者体位正确。

2.消毒、无菌操作正确、规范。

3.穿刺部位选择正确。

4.局部麻醉及穿刺操作方法正确、规范。

5.熟悉放腹水注意事项。30.MMEF、MMF测定有何临床意义？

正确答案:答：MMEF、MMF测定的临床意义：MMF主要取决于FVC非用力依赖部分，即呼气流量随用力程度达到一定限度后，尽管继续用力，用力流量固定不变，与用力无关。MMF主要受小气道直径的影响，流量降低反映小气道阻塞，它比FEV/FVC%能更好地反映小气道阻塞。31.戴无菌手套

正确答案:(一)准备工作

1.操作者衣帽整齐，戴口罩，洗净、擦干双手。

2.核对无菌手套袋外的号码及灭菌日期。

(二)操作方法

1.戴无菌手套

(1)打开手套袋，看清手套放置方向。

(2)一次或分次提出手套：

①一次提出手套：两手同时掀开手套袋开口处，一手捏住两只手套的反折部分，从后向前取出。对准五指戴上一只手套，用戴手套的手指插入另一手套的反折部内面，对准五指戴上。

②分次提出手套：一手掀开手套开口处，另一手捏住手套反折部分取出手套，对准五指戴上。掀起另一只袋口，戴手套的手指插入另一手套的反折部内面取出手套，对准五指戴上。

(3)双手调整手套位置，然后将手套的翻边扣套在工作衣袖外面。

2.脱手套

(1)洗净手套上的血迹或污物。

(2)用戴手套的手捏住另一手套腕部外面翻转脱下，已脱下手套的手指插入另一手套内将其翻转脱下。

(3)将手套浸没在消毒液内，然后洗手。

(三)注意事项

1.未戴手套的手不可触及手套的外面，已戴手套的手不可触及未戴手套的手或另一手套的内面。

2.发现手套有破损应立即更换。

(四)质量要求

1.打开手套袋、取出手套方法正确。

2.戴手套方法正确，无污染。

3.双手戴上手套后放置位置正确。

4.脱手套方法正确。32.特殊检查申请单的书写

正确答案:特殊检查包括应用X线的各种检查、超声检查、CT、MRI、放射性核素检查、内镜检查、心电图、脑电图、病理活体组织检查及尸体剖检等。

（一）书写一般要求

1．各项检查申请单应依照表格规定项目逐项填写；眉栏项目应包括病人姓名、性别、年龄、门诊号、联系方式等内容，住院病人还应填写病区、床号和住院号，复查者应将前次检查的编号和结果写出，如心电图号、X线号或CT检查号等。

2．填写一律使用蓝黑墨水或规定型号的圆珠笔芯，字迹清楚，不得潦草、涂改，不应出现杜撰字或错别字。

3．申请X线、CT、MRI、超声波、脑电图、核素、病理等检查项目，应提供相关病史、阳性体征及相关的辅助检查资料，列出检查项目或部位（脏器），并陈述检查目的及要求。

4．在临床诊断栏目里，应列出临床诊断或提出待排除的诊断名称，以供检查者参考。

5．申请人签全名或盖印章，进修及实习医师填写的申请单应经带教医师签名；同时应正确标注申请日期。

6．急症或病情危重者，须在申请单右上角注明“急“字；

7．特殊检查要求，如X线检查需要特定体位摄片，或患者行动不便、需要做床边检查等，应在申请单上特别注明。

8．注