2022-2023年（备考资料）临床“三基”-医学临床三基(急诊科)历年真题精选一含答案试卷9

2022-2023年（备考资料）临床“三基”-医学临床三基(急诊科)历年真题精选一(含答案）一.综合考核题库(共35题)1.腮腺

正确答案:(1)观察并触诊腮腺有无肿大。腮腺位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内。正常时触诊摸不出腮腺轮廓。腮腺肿大时可见到以耳垂为中心的隆起，并可触及边缘不明显的包块。

(2)检查腮腺导管开口处有无分泌物。腮腺导管开口相当于上颌第二磨牙对面的颊黏膜上。腮腺肿大见于急性流行性腮腺炎、急性化脓性腮腺炎、腮腺肿瘤。2.下列关于拆线的阐述，错误的为

A、减张缝线12～14天拆线

B、头面颈部5～6天拆线

C、躯干部10天左右拆线

D、四肢及关节周围8～10天拆线

正确答案:C3.听诊

正确答案:(1)听诊方法：嘱受检者微张口，稍做深呼吸，注意每个部位听诊1～2个呼吸周期。

(2)听诊顺序：一般由肺尖开始，自上而下，从外向内，从左到右，由前胸到侧胸及背部(听诊部位参考胸部叩诊点)，左右对称部位进行对比听诊。根据需要在某个部位可多听几个点。

(3)支气管呼吸音：其特点为呼气时的声音较吸气音时间长，响度强，音调高。呼气音类似舌头抬高用口呼气时发出的“哈“音。正常人在喉部、胸骨上窝和背部6、7颈椎及第1、2胸椎附近可听到此种呼吸音。

(4)肺泡呼吸音：其特点为吸气音较呼气音时间长，响度强，音调高，类似上齿咬下唇吸气时发出的“夫“音。正常人除了支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音分布部位外，其余的肺部均为肺泡呼吸音。

(5)支气管肺泡呼吸音：此种呼吸音为支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合音，又称混合呼吸音。其特点为呼气音性质与支气管呼吸音相似，但音响较弱，音调较高；吸气音性质与肺泡呼吸音相似，但音响较强，音调较高。吸气与呼气时相大致相等。正常人在胸骨两侧第1、2肋间隙及肩胛间区第3、4胸椎水平可以听到此种呼吸音。在右肺上部锁骨上、下窝也可听到支气管肺泡呼吸音。

注意有无异常呼吸音(病理性呼吸音)。异常肺泡呼吸音主要为肺泡呼吸音减弱或消失以及肺泡呼吸音增强。肺泡呼吸音减弱或消失主要见于胸痛、肋软骨骨化、肋骨切除、重症肌无力、肋间肌炎症、膈肌瘫痪、膈肌痉挛、支气管炎、支气管狭窄、胸腔积液或气胸、肺不张、肺气肿、肺癌、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤等。肺泡呼吸音增强可见于呼吸运动增强及肺通气功能加强者，如运动后、发热、贫血、酸中毒等。异常支气管呼吸音可见于肺组织实变，如大叶性肺炎实变期；肺内大空洞，如肺脓肿或肺结核形成空洞时；压迫性肺不张，如胸腔积液压迫肺脏时。异常支气管肺泡呼吸音可见于支气管肺炎、肺结核或大叶性肺炎的初期。

(6)啰音：是呼吸音以外的附加音。可分为干啰音和湿啰音。正常人听不到啰音。

干啰音常见于慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、肺气肿、心源性哮喘、支气管内膜结核或肿瘤。湿啰音常见于肺炎、肺结核、支气管扩张、肺淤血、支气管肺炎、急性肺水肿。

(7)语音共振：检查语音共振时，嘱受检者用一般面谈的声音重复说“一、二、三“，检查者用听诊器放在胸壁上可听到柔和、模糊的声音，在两侧对称部位比较其强度及性质的改变。语音共振的改变其临床意义与触觉语颤相同。

(8)胸膜摩擦音：听诊胸膜摩擦音最通常的部位是腋中线胸部的下份，正常人无胸膜摩擦音。发生胸膜摩擦音可见于急性纤维素性胸膜炎、胸膜肿瘤、尿毒症、严重脱水。4.周围静脉压测定

正确答案:(一)适应证

心脏压塞、缩窄性心包炎、心力衰竭、疑有腔静脉阻塞或受压者。

(二)用品

无菌注射器及针头，有刻度的弯行及直形玻璃测压管，生理盐水或2％枸橼酸钠溶液。

(三)方法

1．直接法

(1)患者静卧休息，至少15min。

(2)臂伸直垫平外展，与躯干成45°～60°，使与右心房等高，松弛紧贴上身的衣着。

(3)将连有测压管(盛满无菌生理盐水或先用无菌的2％枸橼酸钠溶液冲洗)的9号针头刺入肘部静脉，测量水柱或血柱的高度，即为静脉压。

2．重力法

(1)患者仰卧，臂下垂，使静脉怒张。

(2)慢慢将手举起，至手背怒张的静脉塌陷。

(3)测量手背静脉高出右心房的毫米数，即为静脉压的毫米数。

注：重力法不如直接法准确。

(四)质量要求

1．熟悉适应证。

2．患者体位正确。

3．操作正确、规范。5.问诊

正确答案:问诊是医生通过询问病人或知情人，以了解疾病的历史和现状。这是认识疾病的开始，也是诊断疾病的重要方法。此外，问诊还是医患沟通的最重要时机。6.月经史

正确答案:包括月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状。有无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄，记录格式

初潮年龄[行经期(天)/月经周期(天)]末次月经日期或绝经年龄

例：14[(3～4)/(28～30)]2002年6月12日(或50岁)7.个人史

正确答案:1．社会经历包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好等。

2．职业及工作条件包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间。

3．习惯和嗜好包括起居及卫生习惯、饮食习惯。烟酒嗜好程度及持续时间，以及其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等。

4．冶游史有无不洁性交史、有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。8.踝阵挛

正确答案:1．受检者取仰卧位，髋关节与膝关节稍屈曲

2．左手托住受检者小腿，右手握住足掌前端

3．用力使踝关节背屈，并维持之

4．同法检查另一侧9.结膜、巩膜检查

正确答案:结膜、巩膜检查

1．双手拇指分别置于双下睑中份嘱受检者向上看

2．同时向下翻开下睑边缘观察两侧下份球结膜、穹窿结膜、下睑结膜及巩膜

3．置左手拇指与示指于双上睑中份，轻轻向上牵拉，嘱受检者向下看，观察两侧上份球结膜及巩膜

4．用右手示指和拇指捏起上睑中部边缘，嘱受检者向下看，翻转眼睑观察上睑结膜，同法检查另一侧10.腹膜腔穿刺术

正确答案:(一)准备工作

1．用物准备治疗盘、腹腔穿刺包、腹带、安全针、塑料围裙及中单、水桶、手套、无菌试管4～6只(留送常规、生化、细菌、酶学、病理细胞学检查标本等，必要时加抗凝药)，如须腹膜腔内注射药物，应备好所需药品，备好急救药品等。

2．患者准备嘱患者先排空尿液，以免刺伤膀胱。患者体位：扶患者坐在靠背椅上，或取平卧位或斜坡卧位。腹腔积液量少者，则采取侧卧位。背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。

3．医师准备熟记操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1．穿刺部位

(1)脐与髂前上棘连线中、外1／3交点(常为左侧)，此处不易损伤腹壁动脉。

(2)脐与耻骨联合连线中点上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm处(避开腹自线)，此处无重要器官且易愈合。

(3)侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线延长线交界处，此处常用于诊断性穿刺。

(4)包裹性分隔积液，须在B超指导下定位穿刺。

2．常规消毒皮肤。戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

3．用局麻药由皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。

4．穿刺：术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉后穿刺点垂直刺入腹壁，待抵抗感突然消失后，表示针尖已进入腹膜腔，可以抽取少许腹腔积液于无菌管中以便送检。然后可接乳胶管于针栓，放腹腔积液于容器中。放液不宜过快过多，放液中助手应逐渐收紧腹带，不可突然放松，并同时密切观察患者面色、脉搏、呼吸、血压等。如出现晕厥、休克应立即停止放液，使其平卧，给予输液、扩容等紧急处理。

5．术后处理：拔出穿刺针。用纱布揉压针孔，以闭合穿刺针眼防止腹腔积液外渗，局部涂以碘酒、盖无菌纱布并以胶布固定。如大量放液后须加用腹带。如针孔有腹腔积液渗出，可涂以火棉胶封闭。

(三)注意事项

1．过多放液可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等，故除特殊情况外，一般不予放液。肝硬化患者一次放液不宜超过3000ml，但在维持大量输入清蛋白的基础上也可大量放液。

2．若放出液体为血性者，取得标本后，应停止抽吸或放液。

3．放腹腔积液时若流出不畅，可稍移动穿刺针或稍变换体位。

4．腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。

5．放液前后应测量腹围、脉搏、血压及复查腹部体征，以便观察病情变化。

(四)质量要求

1．术前嘱患者排尿，患者体位正确。

2．消毒、无菌操作正确、规范。

3．穿刺部位选择正确。

4．局部麻醉及穿刺操作方法正确、规范。

5．熟悉放腹腔积液注意事项。11.气管

正确答案:1．让受检者取坐位或仰卧位，注意使颈部处于自然直立状态，两肩等高。

2．右手示指与无名指分别置于受检者两侧胸锁关节上。

3．以中指触摸气管或气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，判断气管有无偏移。

正常人气管位于颈前正中部。大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。12.颈前、颈后、锁骨上、滑车上淋巴结检查

正确答案:1．颈前淋巴结：嘱受检者头稍低或偏向检查侧，检查者一手置于胸锁乳突肌表面及下颌角处触诊，同法检查另一侧

2．颈后淋巴结：嘱受检者头稍低或偏向检查侧，检查者以一手置于斜方肌前缘触诊，同法检查另一侧

3．锁骨上淋巴结：嘱受检者头稍向前屈，稍耸肩，再放松，检查者以一手置于其锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处触诊，同法检查另一侧

4．滑车上淋巴结：检查者左手托扶受检者左前臂使肘关节屈曲，以右手示、中及环指从上臂后方伸至内侧，在内上髁上方3～4cm处，肱二、三头肌之间的肌沟内自上而下触诊，同法检查另一侧

5．检查者以示、中及环指的指腹紧贴被检查部位进行滑动触诊，即轻轻加压，并做柔和、缓慢的滑动(指皮肤与其皮下结构之间滑动，而不是手指与皮肤之间滑动)及旋转动作13.戴无菌手套

正确答案:(一)准备工作

1．操作者衣帽整齐，戴口罩，洗净、擦干双手。

2．核对无菌手套袋外的号码及灭菌日期。

(二)操作方法

1．戴无菌手套

(1)打开手套袋，看清手套放置方向。

(2)一次或分次提出手套

①一次提出手套：两手同时掀开手套袋开口处，一手捏住两只手套的反折部分，从后向前取出。对准五指戴上一只手套，用戴手套的手指插入另一手套的反折部内面，对准五指戴上。

②分次提出手套：一手掀开手套开口处，另一手捏住手套反折部分取出手套，对准五指戴上。掀起另一只袋口，戴手套的手指插入另一手套的反折部内面取出手套，对准五指戴上。

(3)双手调整手套位置，然后将手套的翻边扣套在工作衣袖外面。

2．脱手套

(1)洗净手套上的血迹或污物。

(2)用戴手套的手捏住另一手套腕部外面翻转脱下，已脱下手套的手指插入另一手套内将其翻转脱下。

(3)将手套浸没在消毒液内，然后洗手。

(三)注意事项

1．未戴手套的手不可触及手套的外面，已戴手套的手不可触及未戴手套的手或另一手套的内面。

2．发现手套有破损应立即更换。

(四)质量要求

1．打开手套袋、取出手套方法正确。

2．戴手套方法正确，无污染。

3．双手戴上手套后放置位置正确。

4．脱手套方法正确。14.肱三头肌反射

正确答案:1．受检者肘部屈曲，前臂内旋，检查者以左手托扶受检者屈曲的肘部

2．以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱

3．同法检查另一侧15.肽二头肌反射

正确答案:1．受检者上肢肘部屈曲，并使前臂稍内旋

2．检查者以左手托扶其屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上。

3．然后以叩诊锤叩击该拇指

4．同法检查另一侧16.肝硬化患者一次放液通常不超过

A、3000ml

B、2000ml

C、1000ml

D、4000ml

正确答案:A17.甲状腺

正确答案:1．视诊观察受检查甲状腺的大小和对称性。嘱受检者做吞咽动作，可见甲状腺向上移动，或请受检者两手置于枕后，头向后仰，再进行观察。正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可稍增大。

2．触诊①甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第2至第4气管环前面。检查者用拇指或位于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，同时嘱受检者做吞咽动作，可感到此软组织在手指下随吞咽动作向上移动，判断有无肿大和肿块。②甲状腺侧叶：a．前面触诊法。右手拇指施压于左侧甲状软骨，将气管推向右侧，左手示指及中指在右侧胸锁乳突肌后缘推挤甲状腺右叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺，注意其轮廓、大小及表面情况，有无压痛。同法检查左叶甲状腺。b．后面触诊法。检查者左手示指及中指施压于左侧甲状软骨，将气管推向对侧，右手拇指在右侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示指及中指在其前缘触诊甲状腺右叶，配合吞咽动作，重复检查，注意其轮廓、大小及表面情况，有无压痛。同法检查左叶甲状腺。

触诊时注意肿大程度、对称性、硬度、表面是否光滑有无结节、有无压痛及震颤等。

当触到甲状腺肿大时，用钟形听诊器直接放到肿大的甲状腺上进行听诊。注意有无血管杂音。

正常人甲状腺外观不突出，表面光滑，柔软不易触及。女性在青春期可略增大。甲状腺肿大分为三度。不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外侧缘者为Ⅲ度。甲状腺肿大见于甲状腺功能亢进、单纯性甲状腺肿、甲状腺癌、慢性淋巴性甲状腺炎。18.肝脓肿穿刺术

正确答案:(一)适应证

抽脓以治疗肝脓肿或协助病因诊断。

(二)禁忌证

有出血倾向和凝血异常者，疑为肝包虫病者。

(三)用品

清洁盘、肝穿刺包、腹带1条、小沙袋1只、无菌手套、玻片、试管、培养瓶等按需要准备。

(四)方法

1．术前应详细了解有无出血倾向，并测出血时间、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间，如有异常应暂缓施行，待纠正后再行穿刺。检血型及必要时交叉配合并备血。

2．应向患者解释穿刺目的，预先训练患者屏息动作，以配合操作。有咳嗽或不安者，术前1h给可待因或地西泮。

3．术前应行超声检查，明确脓肿的位置、大小、范围，以确定穿刺部位、穿刺方向和深度。

4．患者平卧，肩外展，屈肘，手置枕后以张大肋间，腰下铺放腹带。局部常规消毒、铺巾，用1％利多卡因行浸润麻醉。

5．穿刺针栓连接短胶管，用血管钳夹闭。先将穿刺针刺至皮下，嘱患者屏息，然后将穿刺针按超声定位方向及深度刺入肝脓腔，刺到脓腔后，患者可浅表呼吸。连接50ml注射器，去夹抽吸，助手持钳协助。若未抽得脓液，嘱患者屏气，将针退至皮下，让患者呼吸片刻，再按上法于屏息时更换方向进行穿刺抽吸，一般3次为限。抽到脓液应尽量抽尽，再用抗生素反复冲洗脓腔3～4次。诊断性肝穿刺可用不带短胶管的穿刺针，接以10ml注射器，参照上法进行穿刺。

6．穿刺完毕，拔出针头，穿刺处应紧压片刻以防出血，再裹紧腹带，局部可压以小沙袋。

(五)注意事项

1．一定要在患者屏息的情况下进行穿刺或拔针，切忌针头在肝内转换方向，以免撕裂肝组织导致大出血。穿刺深度一般以不超过6～8cm为妥。

2．当注射器抽满脓液须卸下时，应先夹闭胶管，以防注射器卸下后空气窜入。

3．术后应密切观察有无腹痛或内出血征象，必要时紧急输血，并外科会诊。

4．穿刺所得液体，可根据需要送检。

5．为治疗需要，可向脓腔注入抗阿米巴药物及抗生素等。

(六)质量要求

1．熟悉适应证。

2．穿刺部位选择正确。

3．消毒、铺巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。

4．穿刺针进入、脓液抽吸正确。

5．熟悉注意事项。19.下列关于三腔双囊管的阐述，错误的为

A、胃气囊内注入空气100～200ml

B、每8～12小时放松食管气囊一次

C、食管气囊内注入空气100～150ml

D、气囊压迫一般总时间3～5天

正确答案:A20.脾触诊(平卧位)

正确答案:1．受检者取仰卧位，两膝关节屈曲，检查者位于其右侧

2．先教会受检者做较深的腹式呼吸2～3次

3．检查者左手自受检者腹前方绕过，手掌置于受检者左胸下部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起

4．右手掌平放于脐部与左侧肋弓垂直

5．自脐平面向上逐渐移向肋弓

6．嘱受检者进行缓慢而自然的腹式呼吸动作

7．吸气时触诊的手应随腹壁被动抬起，但不离开腹壁

8．呼气时触诊的手在腹壁下陷前提前下压

9．每个部位触2～3次

10．每次移动不超过1cm21.肝脏穿刺术的常用部位是

A、右侧锁骨中线第8、9肋间

B、右侧腋后线第8、9肋间

C、右侧腋中线第8、9肋间

D、右侧腋前线第8、9肋间

正确答案:C22.外生殖器、肛门、直肠

正确答案:外生殖器、肛门和直肠的检查是全面体格检查的一部分，对临床诊断具有重要意义。由于环境条件因素或病人对此项检查缺乏认识，检体时往往被省略，以致造成延误诊断的后果。因此，对有指征的病人应说明检查的目的、方法和重要性，务求做到全面检查。女性外生殖器必要时请妇产科检查。

(一)男性生殖器

1．阴茎

(1)包皮：检查有无包茎或包皮过长。成人包皮不应掩盖尿道口，上翻后可露出阴茎头。如包皮上翻后不能露出尿道口或阴茎头称包茎。包皮长过阴茎头但上翻后能露出尿道口和阴茎头，称包皮过长。

(2)阴茎头与冠状沟：观察有无硬结、溃疡等。正常阴茎头与冠状沟红润光滑。如有硬结并伴有暗红色溃疡、易出血者应怀疑阴茎癌，晚期融合后呈菜花状。冠状沟处如发现单个椭圆形硬质溃疡称为下疳，愈后遗留瘢痕，见于梅毒。

(3)尿道口：检查者以中指和环指挟持阴茎，用拇指和示指将尿道日分开，检查有无发红、分泌物、狭窄等。正常尿道口黏膜红润、清洁、无分泌物黏附。尿道口发红、附着有分泌物并有尿道触痛，见于尿道炎。如有狭窄，见于先天性畸形或炎症后粘连。

(4)阴茎大小：正常成人阴茎7～10cm，阴茎过小，见于性腺功能减退；儿童外生殖器呈成人型，见于性早熟。

2．阴囊受检者取立位，两腿稍分开，检查者将两手拇指放在受检者阴囊前面，其余四指放在阴囊后面，双手同时触诊，以资对比。

(1)阴囊：有无水肿。如有水肿可为全身水肿的一部分，也可由局部因素引起，如炎症、过敏反应、下腔静脉阻塞等。

(2)精索：有无挤压痛、串珠样肿胀、硬结、精索静脉曲张等。正常时精索为柔软的索条，无挤压痛。精索有挤压痛及局部皮肤红肿时，多为精索的急性炎症；精索呈串珠样肿胀，见于输精管结核；附睾附近的精索触及硬结，多为丝虫病所致。精索触诊有蚯蚓团样感觉时则为精索静脉曲张。

(3)睾丸：有无发育不全、肿大、压痛、结节等。正常睾丸左右各一，微扁，表面光滑柔韧。睾丸急性肿痛多为外伤、流行性腮腮炎、淋病等所致；慢性肿痛多为结核。一侧睾丸肿大、坚硬并有结节应考虑为睾丸肿瘤：睾丸摸不到，可为睾丸未发育，见于先天性睾丸发育不全症；也可为睾丸位置异常，如隐睾，睾丸未能降人阴囊内，可能位于腹腔、腹股沟管、阴茎根部等处。睾丸过小见于肥胖性生殖无能症。睾丸萎缩可为流行性腮腺炎的后遗症，也可为外伤引起。阴囊胀大，触诊有水囊感，见于睾丸鞘膜积液。

(4)附睾：位于睾丸的后外侧，上端膨大，下端细缩如囊锥状。检查有无触痛、结节、硬块等。慢性睾丸炎时，附睾肿大，触诊能摸到结节，稍有压痛。附睾结核时附睾肿胀，触诊有结节状硬块，一般无挤压痛，常伴有输精管增粗，呈串珠状，晚期的结核病灶破溃后，可形成经久不愈的瘘管。急性睾丸炎时，附睾肿痛。

3．前列腺为附属性腺，位于膀胱下方、耻骨联合后约2cm，包绕在尿道根部，左右各一，紧密相连。通过肛门指检可扪及。受检者取肘膝位。检查者示指带指套，涂适量润滑油，徐徐插入肛门，向腹侧触诊。正常前列腺大小如栗，质韧有弹性，两叶之间可触及正中沟。检查时注意正中沟有无消失、触痛，腺体有无坚硬、表面呈结节状。前列腺触诊时可同时做前列腺按摩，采取前列腺液标本，方法为用探查的示指做向前、向内的方向左右各按摩3～4次，再沿中间沟顺尿道方向滑行挤压，即可有前列腺液由尿道中流出，收集的标本应立即送检。前列腺肥大时正中沟消失。前列腺肿大并有明显压痛见于急性前列腺炎；腺体坚硬、表面不平呈结节状应考虑为前列腺痛。

(二)女性生殖器

分为外生殖器及内生殖器两部分，必要时由专科检查。

1．外生殖器包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂及前庭。

2．内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢。

(三)肛门与直肠

1．视诊受检者取左侧卧位。检查者以双手拇指将受检者两侧臀部轻轻分开，主要观察有无以下改变。

(1)肛门闭锁或狭窄：肛门闭锁或狭窄常见于新生儿先天性畸形。

(2)肛门外伤与感染：肛门有创口或瘢痕见于外伤与术后。肛门周围红肿及压痛，见于肛门周围脓肿。

(3)肛门裂：肛门黏膜有狭长裂伤，可伴有梭形或圆形多发性小溃疡，疼痛剧烈。

(4)痔：外痔时可见肛门外口有紫红色柔软肿块。内痔时可见肛门内口静脉曲张，在黏膜下形成紫红色包块，随排便可突出肛门口外。

(5)肛门瘘：在肛门内外可见瘘管开口。可由于结核或直肠脓肿所致。

(6)直肠脱垂：检查时嘱病人取蹲位，用力屏气做排便动作，如在肛门外看到紫红色球状突出物，即为直肠部分脱垂；如膨出部分呈椭圆形块状物，表面有环形皱襞，即为直肠完全脱垂。

2．触诊

(1)体位：①左侧卧位。左下肢伸直、右下肢屈曲贴近腹部、臀部靠近检查台的边缘。此体位适用于女病人和衰弱病人。②肘膝位。两肘关节屈曲，使胸部俯于床面，两膝关节呈直角屈曲跪于检查台上。此体位肛门暴露清楚，示指进入直肠较深，检查易成功。用于检查直肠前部，并可检查前列腺。③仰卧位。仰卧，臀部垫高，两腿屈曲、抬高并外展。此种体位适用于重症体弱病人和膀胱直肠窝的检查。同时也可进行直肠双合诊，即右手示指在直肠内，左手在下腹部，双手配合，检查盆腔疾患。

(2)方法：检查者戴好手套或指套，涂上适量润滑油，以右手示指先在肛门口轻轻按摩，使括约肌放松，然后将示指逐渐插入肛门，触摸肛门口及直肠的四壁，注意有无触痛、肿块、波动感等。退出后观察指套上有无脓血和黏液。检查小儿，一般用小指指检。有剧烈触痛见于肛裂；触及波动感见于肛门、直肠周围脓肿；触到柔软光滑而有弹性的包块为直肠息肉；触到坚硬凸凹不平的包块应考虑直肠癌。指诊后指套带有黏液、脓液或血说明存在炎症并有组织破坏。23.引证核实

正确答案:为了收集到尽可能准确的病史，询问者应引证核实病人提供的信息。如果提供了特定的诊断和用药，就应问明该诊断是如何作出的及用药剂量等。

例1：病人：“我常有胸痛“。

询问者：“请你确切地说明一下是怎样的感受“。

例2：病人：“我父母都有冠心病。“

询问者：“他们怎样知道得了冠心病?“或“做了什么检查才发现有冠心病?“24.气胸抽气第二次及以后每次抽气不应超过

A、700ml

B、800ml

C、1000ml

D、600ml

正确答案:C25.时间顺序

正确答案:是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进，可避免遗漏重要的资料。建议询问者可用以下方式提问，例如：“以后怎么样?然后又……“这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。26.髌阵孪

正确答案:1．受检者取仰卧位，双下肢伸直

2．检查者以拇指及宗指捏住髌骨上缘

3．用力向远端方向推动数次，然后保持一定推力

4．同法检查另一侧27.锁骨下静脉穿刺术

正确答案:(一)适应证

全胃肠外营养疗法，中心静脉压测定，须长期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者。

(二)用物准备

清洁盘，小切开包，穿刺针，导引钢丝，扩张管，深静脉留置导管，0．4％枸橼酸钠生理盐水或肝素稀释液(肝素15～20mg加入100ml生理盐水中)，1％甲紫。

(三)方法

1．经锁骨上穿刺术

(1)采用头低肩高位或卧位，头转向对侧，显露胸锁乳突肌的外形，用1％甲紫划出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线的顶端或其后0．5cm左右处为穿刺点。

(2)常规消毒皮肤，铺消毒巾。

(3)用2ml注射器抽吸1％普鲁卡因于已标记的进针点做皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度30°～40°，边进针边抽回血，试穿锁骨下静脉，以探测进针方向、角度与深度。一般进针2．5～4cm即达锁骨下静脉。

(4)按试穿的方位将穿刺针迅速通过皮肤，再穿刺锁骨下静脉，见回血后固定穿刺针，取下注射器，经穿刺针送入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入长度15cm左右，退出导引钢丝，接上输液导管。

(5)将小纱布垫于进针点处，其上以无菌纱布覆盖，胶布固定。或用一次性贴膜覆盖，固定。如系小儿，可在穿刺点处穿一缝线，将导管结扎固定，以便长期保留。

2．经锁骨下穿刺术

(1)体位及准备同上。

(2)取锁骨中点内侧1～2cm处(或锁骨中点与内1／3之间)锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。

(3)局部用1％普鲁卡因浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°，与皮肤呈10°～30°。进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针，深度一般为4～5cm。若通畅抽出暗红色静脉血，则移去注射器，导入导引钢丝。按上述锁骨上穿刺法插入深静脉留置导管。

(四)注意事项

1．锁骨下静脉穿刺，如技术操作不当，可发生气胸、血肿、血胸、气栓、感染等并发症，故不应视为普通静脉穿刺，应注意掌握适应证。

2．躁动不安而无法约束者，不能取肩高头低的呼吸急促患者，胸膜顶上升的肺气肿患者，均不宜施行此术。

3．严格无菌操作，预防感染。

4．由于深静脉导管置入上腔静脉，常为负压，输液时注意输液瓶绝对不应输空；更换导管时应防止空气吸入，发生气栓。

5．为了防止血液在导管内凝固，在输液完毕，用肝素盐水或0．4％枸橼酸钠溶液冲注导管后封管。

6．导管外敷料一般每日更换1次，局部皮肤可用乙醇棉球消毒。

7．穿刺时注意判断动静脉，依据：血的颜色、穿刺针内血液液面波动、穿刺抽取的血液血氧饱和度、接静脉输液袋判断压力或接压力换能器测定压力及波形。

8．误穿动脉则退针压迫5～15min，导管损伤动脉应予加压包扎。

9．“J“形导丝的弯曲方向必须和预计的导管走向一致，并保证引导丝置入过程顺畅，否则会出现引导丝打折或导管异位的情况。有时可能出现血管瘪陷使引导丝不能置入，则可选用套管针穿刺，见到回血后，先将套管顺入血管，再经套管下引导丝。

10．置入导管时必须首先将导丝自导管的尾端拉出，以防引导丝随导管一起被送入血管引起严重后果。

(五)质量要求

1．熟悉穿刺适应证。

2．病人体位正确。

3．穿刺点的选择正确。

4．消毒、铺洞巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。

5．穿刺进针方向、术后置管正确。

6．熟悉注意事项。28.颈部的姿势与运动

正确答案:观察受检者有无斜颈、抬头不起。检查有无运动受限(方法见颈椎活动度检查)、疼痛、颈部强直(方法见脑膜刺激征项强直检查)。

正常人颈部直立、柔软无痛感，伸屈、转动自如。如头不抬起可见于严重消耗性疾病的晚期，重症肌无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌萎缩；斜颈见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性肌挛缩或斜颈。颈部运动受限并伴有疼痛，可见于软组织炎症、颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。颈强直见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。29.脊柱及四肢

正确答案:(一)脊柱

受检者取坐位或立位。

1．脊柱弯曲度

(1)检查者用右手示指与中指沿脊椎棘突，以适当的压力从上向下划压，划压后皮肤即出现一条红色充血线，以此观察脊柱有无侧弯。

(2)从侧面观察受检者脊柱有无前凸、后凸。

(3)正常人脊柱有4个生理性弯曲，呈“S“状弯曲，即颈椎稍向前凸；胸椎向后凸；腰椎向前凸；骶椎则有较大幅度的后凸。无过度前凸或后凸现象，也无侧弯。脊柱过度后弯称为脊柱后凸。多发生于胸段。小儿脊柱后凸多为佝偻病引起；儿童、青年多为胸椎椎体结核引起；成年人脊柱后凸，见于强直性脊柱炎；老年人为骨质退行性变。脊柱过度向前弯曲称为脊柱前凸。见于晚期妊娠、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、髋关节结核及先天性髋关节后脱位。脊柱离开后正中线向两侧偏曲称为脊柱侧凸。姿势性侧凸见于儿童发育期坐、立位姿势不良、一侧下肢较短、椎间盘脱出症、脊髓灰质炎后遗症等。器质性侧凸，见于佝偻病、慢性胸膜增厚、胸膜粘连及肩部畸形等。

2．颈椎活动度

(1)嘱受检者低头，尽量使下颏接近胸骨。观察前屈程度。

(2)嘱受检者头部尽量向后仰，观察后伸程度。

(3)嘱受检者头部向一侧偏屈，即尽量使右耳接近右肩、左耳接近左肩。观察侧弯程度。

(4)嘱受检者水平方向，向左、向右转动头部，即使下颏分别尽量接近左、右肩部。观察旋转程度。

3．腰椎活动度

(1)嘱受检者主动弯腰，双手尽量触及足趾，观察屈腰程度。

(2)主动伸腰，尽量后仰，观察后伸程度。

(3)固定受检者髋部让其主动向左右双侧弯腰，观察其侧弯程度。

(4)固定其髋部两侧，嘱受检者转向左、右两侧，观察其旋转程度。

(5)受检者如不能主动完成以上动作，检查者可协助其进行被动运动以判断颈椎、腰椎活动度。

(6)正常脊柱有一定的活动范围，颈椎可前屈35°～45°、后伸35°～45°及左右侧弯45°，旋转60°～80°；腰椎在臀部固定时，可前屈75°～90°，后伸30°，左右侧弯各20°～35°，旋转30°；胸椎活动度很小；骶椎几乎不活动。脊柱活动受限，见于软组织损伤，如颈肌肌纤维炎、颈肌韧带劳损、腰肌肌纤维炎或腰肌韧带劳损。骨质增生，如颈椎、腰椎的增生性关节炎。骨质破坏，如脊椎结核或肿瘤、脊椎骨折或脱位及椎间盘突出。

4．脊柱压痛与叩击痛

(1)压痛：检查者用右手拇指从枕骨粗隆自上而下逐个按压每一脊椎棘突及椎旁肌肉。正常人脊柱无压痛。

(2)叩击痛：①直接叩诊法。用叩诊锤或手指(右手中指)直接叩击各个脊椎棘突，多用于检查胸椎或腰椎。②间接叩击法。受检者取端正的坐位，检查者用左手掌面放在其头顶，右手半握拳以小鱼际肌部叩击左手背，检查有无叩击痛。③正常人脊柱无叩击痛。脊柱结核、脊椎骨折、椎间盘脱出时，可有压痛、叩击痛。

(二)四肢

受检者取坐位或仰卧位。充分暴露双上肢，从肩至指尖，暴露双下肢。

1．形态

(1)以视诊和触诊为主，两者互相配合。注意观察软组织的状态、关节有无变形，有无膝内、外翻及足内、外翻，有无肢端肥大、肌肉萎缩，下肢静脉曲张及水肿，有无杵状指(趾)、匙状指、骨折与关节脱位。

(2)腕关节变形常见于腱鞘滑膜炎、腱鞘囊肿、腱鞘脂肪纤维瘤等。指关节变形多见于类风湿关节炎，亦见于老年性骨关节炎，爪形手见于尺神经或正中神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风等。膝关节变形多见于风湿性关节炎。膝内、外翻畸形见于佝偻病和大骨节病。足内、外翻畸形多见于先天性畸形和脊髓灰质炎后遗症。肢端肥大见于肢端肥大症与巨人症。

杵状指(趾)多发生于呼吸系统疾病、某些心血管系统疾病及营养障碍性疾病，如支气管肺癌、支气管扩张、胸腔肿瘤、肺脓肿、脓胸；发绀型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎；吸收不良综合征、肝硬化、溃疡性结肠炎等。匙状指多见于缺铁性贫血。肝掌，即手掌鱼际处深部毛细血管扩张所致的深红色红斑，可见于肝硬化、妊娠及风湿性心脏病等。雷诺(Raynaud)现象：手指每遇寒冷或因情绪激动就变为严重苍白，继而发绀后又转红，见于闭塞性脉管炎。

2．浮髌试验若膝关节肿胀时应做此试验，以确定有无关节腔积液。嘱受检者取仰卧位，下肢伸直。

(1)用左手拇指和其余四指分别固定于关节上方两侧，右手的拇指及其余四个手指分别固定于关节下方两侧。

(2)然后用右手示指将髌骨连续向后方按压数次，压下时有髌骨与关节面的碰触感，松开时有髌骨浮起感，即为浮髌试验阳性，说明关节腔内有积液。

(三)运动功能

嘱受检者主动进行以下运动，如不能完成，则协助其进行被动运动。

1．指关节运动嘱受检者伸开双手手指，弯曲近端和远端指间关节呈爪状，然后握拳。正常各指关节可以伸直，屈时可以紧握成拳。

2．腕关节运动

(1)嘱受检者伸出双手，掌心向下，呈中立位，嘱其手腕尽量主动向手背部上翻做腕关节背伸运动。

(2)嘱受检者伸出双手，掌心向下，呈中立位，嘱其手腕尽量主动向下弯曲，做腕关节掌屈运动。正常腕关节伸30°～60°。屈50°～60°。

3．肘关节运动嘱受检者尽量主动屈曲肘关节紧靠上臂做屈肘运动，嘱受检者尽量主动伸直双臂做伸肘运动。正常肘关节屈位，握拳屈腕拇指可以触及肩部，伸直为180°。

4．肩关节运动嘱受检者肘关节贴在胸前，用手触摸对侧耳朵，说明肩内收正常；手能从颈后摸到对侧耳朵，表明肩关节前屈、外展、外旋活动正常；手能从背后摸到或接近对侧肩胛骨下角，说明肩关节内旋、后伸功能正常。

5．髋关节运动

(1)嘱受检者主动屈膝，尽可能屈向胸部以检查髋关节的屈曲运动。

(2)将受检者的膝、髋各屈大约90°，左手按其膝上部位，右手握其小腿下端踝上部位，以膝关节为中心，向外旋转其足，即表现为髋关节的内旋运动，向内旋转其足即．表现为髋关节的外旋运动。

(3)正常髋关节屈曲时，股前部可以与腹壁相贴，外旋与内旋各为45°。

6．膝关节运动仰卧位，双下肢伸直。检查者一手压住股骨下端；另一手抬起小腿，使膝伸直。以同法检查另一侧。嘱受检者屈膝屈髋，检查者一手固定其大腿下端；另一手推压小腿下段，使屈膝，直至足跟碰到臀部为止。以同法检查另一侧。正常膝关节伸位可达180°，屈时小腿后部可与股后部相贴。

7．踝关节运动嘱受检者做主动的背曲和跖曲，做主动内翻(足底朝向人体中线运动)和外翻(足底离开人体中线的运动)运动。正常踝关节背屈约35°，跖曲约45°，内、外翻各约35°。当以上各关节不能达到各自的活动幅度时，为关节运动受限，见于相应部位的骨折、炎症、脱位、肌腱及软组织损伤。30.既往史

正确答案:1．过去健康状况及患过的疾病。

2．传染病史及传染病接触史。

3．外伤及手术史。

4．预防接种史。

5．过敏史。31.后胸部的骨骼标志

正确答案:(1)第7颈椎棘突：嘱受检者低头，在低头时，颈后最凸出的棘突便是，上一个为第6颈椎，下一个为第1胸椎棘突，借此来计数棘突。

(2)肩胛下角：此角为后胸部计数肋骨及肋间的标志，当两上肢自然下垂时，肩胛下角平第7或第8肋间。32.胃插管术及胃肠减压术

正确答案:(一)准备工作

1．治疗盘内置鼻饲包(治疗碗、压舌板、镊子、胃管、30～50ml注射器、纱布、治疗巾)、液状石蜡、棉签、胶布、夹子或橡皮圈、安全别针、弯盘、听诊器、适量开水。

2．检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。

(二)操作方法

1．备齐用物携至病床边，查对并向病人解释。

2．视病情协助病人取坐位、半卧位或平卧位，昏迷病人取左侧卧位(有活动义齿者应取下)，将治疗巾铺于颌下，清洁鼻腔，并检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。

3．用液状石蜡纱布润滑胃管前端，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前端，沿一侧鼻孔轻轻向前推进插入到咽喉部时(14～16cm)，清醒病人嘱其做吞咽动作，昏迷病人，将头略前倾，同时将胃管送下，插入长度为45～55cm(相当于患者前额发际到剑突的长度)。

4．在插入过程中，如发现呛咳、呼吸困难、发绀等情况表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后重插。

5．插入至所定长度后，检查胃管是否在胃内，用注射器抽取胃内容物，抽出胃液，即证明管在胃中，如无胃液可用以下方法检查：①将听诊器放剑突下，用注射器向胃内注入10ml空气，如能听到气过水声，表示管在胃中；②将胃管开口端置于水中，若有气泡溢出，则表示误入气管，应立即拔出。证实在胃内后，然后夹紧胃管开口端，用胶布固定胃管于鼻梁部。

6．松开胃管开口端，注入少量温开水，将胃管开口端反折，用纱布包裹，夹子夹紧，用别针固定于患者枕旁或衣服上。

7．整理床单位，清理用物。

8．拔管法：①置弯盘于患者颌下，胃管末端用夹子夹紧，放入弯盘内，轻轻揭去固定的胶布；②用纱布包裹近鼻孔处的胃管，在病人呼气时，快速拔出胃管，将胃管盘起放在弯盘中；③清洁患者口鼻、面部，擦去胶布痕迹，协助患者取舒适卧位。

(三)注意事项

1．插胃管动作轻柔，特别是在通过食管3个狭窄处时(环状软骨水平、平气管分叉处、食管通过膈肌处)以免损伤食管黏膜。

2．每次鼻饲前应确定胃管确实在胃内及无胃液贮留时，方可注食。

3．鼻饲者，须用药物时，应将药片研碎，溶解后再灌入。每次喂食量不超过200ml，温度38～40℃，间隔时间不少于2h。

4．每次给食、给药后应注入温开水冲洗胃管。

5．长期鼻饲者，应每日进行口腔护理，每周更换胃管一次(晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入)。

(四)质量要求

1．插胃管时操作熟练、正确。

2．拔管时操作正确。

3．熟悉留置胃管的目的及适应证。

4．插管时患者的体位正确。33.组织安排

正确答案:组织安排指整个问诊的结构与组织，包括引言、问诊的主体(主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、家族史)和结束语。询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数。34.口

正确答案:(1)口唇：观察受检者口唇是否干燥或皲裂，有无苍白、深红、发绀或斑片；有无口唇疱疹、口角糜烂等。正常人口唇红润光泽。口唇苍白见于贫血、虚脱。口唇发绀见于心、肺功能不全等。口唇干燥并有皲裂见于严重脱水。口唇疱疹常为单纯疱疹病毒感染，见于大叶性肺炎、感冒、流脑、疟疾等。

(2)口腔黏膜、牙齿、牙龈：①嘱受检者张口，检查者左手持手电筒，右手持压舌板依次检查两侧颊黏膜、牙齿、牙龈；也可在自然光线下进行。②观察口腔黏膜有无出血点、瘀斑、溃疡、麻疹斑或色素沉着斑等。③观察受检者有无龋齿、残根、缺齿或义齿等，并注意牙龈有无出血、肿胀及牙龈缘有无铅线等。正常口腔黏膜光洁呈粉红色。慢性肾上腺皮质功能减退时出现蓝黑色色素沉着斑片，各种出血性疾病或维生素C缺乏时可见大小不等的黏膜下出血点或瘀斑。

在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现针头大小白色斑点，称为麻疹黏膜斑，为早期麻疹的特征。

正常牙龈色粉红，质坚韧与牙颈部紧密贴合。牙龈水肿及溢脓，见于慢性牙周炎；牙龈缘出血可见于牙石或全身性疾病如维生素C缺乏病(坏血病)、血液系统疾病等。牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，是铅中毒的特征。

(3)牙齿疾患记录格式。

1．中切牙；2．侧切牙；3．尖牙；4．第一前磨牙；5．第二前磨牙；6.第一磨牙；7．第二磨牙；8．第三磨牙

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