内科学课件 肺脓疡支扩

内科学课件04肺脓疡支扩［概述］

肺脓肿（lungabscess）是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化，外周有肉芽组织包围形成脓肿。

［病因和发病机理］病原菌为上呼吸道、口腔的定植菌，需氧、厌氧和兼性厌氧菌，多为混合型感染，厌氧菌占主要地位。

[分类]1.吸入性肺脓肿：

为最常见类型，占60%左右。病原体经口、鼻、咽腔吸入为肺脓肿发病的最主要原因，常为单发性，其发病部位与解剖结构和部位有关。厌氧菌感染在吸入性肺脓肿中占有重要的位置,可达50-90%之多,其它还有葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、梭形菌和螺旋体等混合感染。

2.继发性肺脓肿：肺部病变的基础上继发感染引起；还有异物、肺周围病变等。

3.血源性肺脓肿：

常为两肺外周部的多发性病变，致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌为常见。原发病灶可能是皮肤创伤、感染、疖痈或全身某器官组织感染灶等引起的败血症和脓毒血症，其病原菌、脓毒栓子侵入血流进入肺循环栓塞肺小血管，引起肺组织炎症、坏死，形成肺脓肿。

［病理］急性肺脓肿

慢性肺脓肿：病程迁延3个月以上不能愈合

慢性肺脓肿三个特征：①脓肿部位开始时多居有关肺段或肺叶的表浅部；②脓腔总是与一个或一个以上的小支气管相通；③脓肿向外蔓延扩展，到晚期则不受肺段、肺叶界限的限制，而可跨段、跨叶、形成相互沟通的多房腔的破坏性病灶。

［临床表现］

急性起病，且多数有齿、口咽部的感染灶、或手术、劳累、受凉等病史。可有小量咯血或大咯血，脓胸、气胸、胸膜炎等并发症。典型症状：高热、寒战、咳嗽，咳痰、起病1~2周可有大量脓痰，胸痛、甚至气急；迁延3个月，为慢性肺脓疡。［辅助检查］

1.血WBC↑，N>90％，慢性患者血

WBC稍升高，RBC，Hb下降；血沉增快。

2．痰细菌学检查，血培养

3．X线检查

4．纤支镜检查

［诊断和鉴别诊断］鉴别诊断：

1．细菌性肺炎

2．空洞性肺结核继发感染

3．支气管肺癌

4．肺囊肿继发感染

［治疗］急性肺脓肿的治疗原则是抗菌和痰液引流。

1．抗生素治疗:首选青霉素，强调早期、足量、疗程长。

2．痰液引流

3．手术治疗

4．中医药治疗慢性肺脓肿手术适应症：病期在三个月以上，经内科治疗病变未见明显吸收，而且持续或反复发作有较多症状者；慢性肺脓肿有突然大咯血致死的威胁，或大咯血经积极药物治疗仍不停止者，应及时手术抢救；慢性肺脓肿如因支气管高度阻塞而感染难以控制者，应在适当准备后进行肺切除；并发支气管胸膜瘘或脓胸，经抽吸冲洗脓液疗效不佳者；慢性肺脓肿与其他病灶并存，或不能完全鉴别，如结核、肺癌、肺霉菌感染等，也需要肺切除治疗。［预后］病死率约为5%～10%；预后差的情况：脓腔较大，尤其是直径大于6cm；以相邻肺段内多发性小脓肿为特征的坏死性肺炎；年龄较大，免疫功能受损和衰弱者；伴有支气管阻塞性的肺脓肿；需氧菌（金葡菌和革兰氏阴性菌）所致的肺脓肿；治疗耽误，有症状时间超过6周者。支气管扩张症

(Bronchiectasis)复旦大学附属华东医院呼吸科朱惠莉定义支气管扩张症（简称支扩）是由于支气管及其周围肺组织的慢性炎症所导致的支气管壁肌肉和弹性组织破坏，管腔形成不可逆性扩张、变形。本病多数为获得性，与多种因素有关，某些为先天性或遗传性。支气管扩张症可局限于一个肺段或肺叶，也可弥漫性分布累及一侧肺或双侧肺的多个肺叶。概论在我国仍以支气管肺部感染和肺结核所致支气管扩张为主；儿时的麻疹肺炎、百日咳等疾病与支扩发生有关，随着疫苗接种的覆盖，该类因素已明显减少，但感染仍是第一位的原因。病因与发病机制支气管-肺感染：儿童时期麻疹、百日咳、流行性感冒(某些腺病毒感染)或严重的肺部感染；支气管器质性阻塞：支气管腔内肿瘤、异物、外压等；支气管外部的牵拉作用：慢性炎症或结核纤维灶等；先天与遗传因素：囊性纤维化、纤毛运动障碍和严重的a。一抗胰蛋白酶缺乏。低免疫球蛋白血症和免疫缺陷和罕见的气道结构异常罕见原因：宿主防御功能缺陷：原发性纤毛失动症、HIV、B细胞功能缺陷、免疫球蛋白缺陷、囊性纤维化等；系统性疾病：其他：泛细支气管炎、支气管异物、气管支气管肥大症等。病理柱状：继发性多为柱状，柱状扩张的管壁破坏较轻，支气管外观规则，管径无明显增大，仅在末端呈矩方形扩张，囊状：先天性多为囊状混合状或不规则扩张：柱状扩张随病情进展，支气管炎症扩展到外周肺组织，导致其破坏及纤维化，在远端形成囊状扩张，呈蜂窝状。支气管扩张多见于下叶。左下叶支气管较为细长，与主支气管的夹角大且受心脏、血管压迫，引流不畅，诱发感染机会较多，故左下叶支气管扩张较右下叶多见。而且左下叶与舌叶支气管常同时扩张。右肺中叶支气管开口较细，其内、外、前有三组淋巴结环绕，因此非特异性或结核性感染时淋巴结常肿大，压迫右中叶支气管，使其阻塞发生肺不张，继之支气管扩张，称为中叶综合征。病变处肺动脉和支气管动脉分支常有扩张、扭曲和吻合支增多，在管壁黏膜下形成小血管瘤，极易受损、破裂而成为支气管扩张咯血的病理基础。症状和体征可发生于任何年龄,往往开始于幼儿期,但症状可能在若干年之后才出现；症状的严重度和特点因人而异,很大程度上取决于病变范围,以及是否合并慢性感染及感染的范围；典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血；咯血也可能是首发和唯一的主诉；反复继发感染，可出现高热、胸痛、咳嗽加剧等慢性感染中毒症状：纳差盗汗、消瘦、贫血等症状；晚期可有喘息,气促和其他呼吸功能不全及肺心病的表现。初期症状不明显,往往于感染之后出现明显症状,并经历数年逐渐加重；典型的规律是晨起,傍晚和临睡时症状明显；痰量多,静置可分成三层：上层为泡沫状,中层为绿色且浑浊,底层为稠厚的脓液。体征：肺部任何部位的持续性湿啰音可能提示支气管扩张症，病程长者可有杵状指、发绀等.并发症胸膜炎脓胸心包炎肺源性心脏病，甚至心力衰竭

呼吸衰竭实验检查及其他影像学检查：胸部x线后前位平片胸部高分辨CT扫描：对支气管扩张的诊断具有确确诊的价值，是金标准。支气管碘油造影纤支镜检查痰细菌学培养：肺功能及核素检查：了解双侧肺血流灌注情况，对切除方式的决定及预测术后情况有帮助。血常规：诊断根据反复咯脓痰、咯血的病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变，即可明确诊断为支气管扩张。纤支镜检查或局部支气管造影，可明确出血、扩张或阻塞的部位。还可经纤支镜进行局部灌洗，采取灌洗液标本进行涂片、细菌学和细胞学检查，进一步协助诊断和指导治疗。鉴别诊断COPD急性发作：多于春、冬季节咳嗽、咳痰症状明显，痰为白色粘液泡沫状，发病年龄多在中老年。晚期患者往往伴有支气管扩张。肺结核：肺脓疡：先天性支气管囊肿：支气管肺癌：治疗原则消除病原，促进痰液排出，控制感染等内科保守治疗，必要时行外科手术。内科治疗是基础，即使有明确的手术适应证也要先经过一段时间内科治疗，因一些支扩在肺感染控制后可能恢复正常，而且手术在急性炎症消失后做也比较安全，疗效较好。不能手术的病例，则需要长期内科治疗。（一）支扩的内科治疗

1.控制感染缓解症状2.保持呼吸道通畅(1)体位引流(2)祛痰剂(3)纤维支气管镜引流排痰(4)支气管扩张药3.咯血的治疗4.其他疗法：在急性感染时，注意休息、营养、支持疗法是不可缺少的。5.有慢性副鼻窦炎、齿龈炎和扁桃体炎者，应同时给予积极治疗。（二）手术治疗手术适应证：

（1）病变局限，有明显症状，或肺部反复感染或大咯血；（2）病变范围一般不超过两个肺叶；或虽双侧均有病变，一侧严重，对侧很轻；（3）年龄一般10～50岁；（4）双规则：都有局限较重病变，如有大咯血等症状，先切除重的一侧；（5）大咯血的急症切除。（6）双侧有广泛病变，可以考虑双侧肺移植手术。（7）无严重心、肺功能损害者；预

防戒烟，避免吸入刺激性气体；控制继发感染，彻底治疗呼吸道疾病，如小儿麻疹，百日咳，支气管肺炎等；增强体质，提高抗病能力；预防感冒