心律失常药物治疗希望

心律失常药物治疗希望心律失常病人药物治疗的目标针对病因：冠心病急性缺血，电解质紊乱，甲亢，心肌炎合并的基础疾病：高血压，冠心病，心肌病，心力衰竭，糖尿病心律失常本身：房颤，室性心律失常心律失常病人的临床特征同一种心律失常病人，临床状况、心律失常发生机理、预后差异大的原因：病因差异合并疾病种类、性质和严重程度的差异心功能状况肾功能状况中国部分地区9292例房颤住院病例调查年龄 平均岁（18-99），60岁以上66.7%高血压 40.3%冠心病 34.8%心衰 33.1%风心病 23.9%心肌病 5.4%糖尿病 4.1%左房>40mm 64.9%室率控制 82.8%-戚文航：中华心血管病杂志2003；31:913抗心律失常药物分类Ⅰ：钠通道阻滞剂Ⅰa：奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺Ⅰb：利多卡因，美西律，室安卡因，苯妥英钠，莫雷西嗪Ⅰc：心律平，氟卡尼Ⅱ：β-阻滞剂Ⅲ：钾通道阻滞剂：胺碘酮，索他洛尔，多菲力特，决奈达隆Ⅳ：钙通道阻滞剂其他：腺苷，硫酸镁，洋地黄美国房颤病人抗心律失常药物使用调查·464家医院，155731例房颤住院病人·时间2000-2004年·69735例（44.8%）使用抗心律失常药物转复房颤或维持窦律——LaPointeNMAetal:AmJCardiol2008;101:1134GISS-AF试验中74%使用传统抗心律失常药1442例房颤病人（≤40岁）伴症状，复律后为窦性心律合并心衰或EF＜40%：8%，合并高血压85%，糖尿病14.5%使用胺碘酮35%，索他洛尔7%，I类32%

Disertori.etal.NEnglJMed2009;360;1606抗心律失常药物维持窦律的益处逆转心房电和组织重构改善血液动力学改善生活质量，减轻症状，增加运动耐量恢复心房收缩功能减少血栓栓塞事件？药物维持窦律的问题致室性心律失常作用增加死亡率心动过缓器官毒副作用房颤复发率高复发时无症状治疗室性心律失常的药物Ⅰ 快钠通道阻滞剂Ⅱ β-阻滞剂Ⅲ

钾通道阻滞剂Ⅳ

钙通道阻滞剂药物治疗对死亡率的影响试验名称入选病例标准病例数药物随访时间(月)死亡率P治疗组对照组CASTⅠ心梗后LVEF降低1455英卡胺氟卡胺107.7%3.0%＜0.01CASTⅡ心梗后，LVEF＜40%1325莫雷西嗪1817%3.0%＜0.02SWORD心梗后，LVEF＜40%3121D-索他洛尔185.0%3.1%＜0.01EMIAT心梗后，LVEF＜40%1486胺碘酮2113.9%13.7%NSCAMIAT心梗后，LVEF＜40%1202胺碘酮216.2%8.3%NSGESICA心梗后，LVEF＜35%516胺碘酮2433.5%41.4%NSCHF-STAT心梗后，LVEF＜40%674胺碘酮4539%44%NS长期药物治疗的目的和问题降低死亡率—减少致命性室性心律失常的发生问题，药物促心律失常作用；血液动力学恶化；缺血事件增多改善生活质量—减少室性心律失常的发作次数问题：药物不良反应；心衰加重；药物促心律失常作用—死亡率增加对未满足植入ICD条件的病人，β-阻滞剂为一线用药，当用到足够剂量无效时，可试用胺碘酮或索他洛尔在某些情况下，如心梗后的病人，胺碘酮与β-阻滞剂合用可能降低死亡率2006ACC/AHA/ESC室性心律失常处理指南抗心律失常药物希望何在？Atrialfibrillationandtheexpandingroleofcatheterablation:Doantiarrhythmicdrugshaveafuture?——NaccarelliGVandGonzalezMDJCardiovascPharmacol2008:52;203-209Catheterablationofatrialfibrillationhassuccessratesthatexceedcurrentlyavailableantiarrhythmicdrugs.However,catheterablationisanevolvingtechniquethatcanresultincomplications

房颤导管消融后维持窦性心律的成功率超过现有抗心律药物。然而它仍是一项发展中的技术，有一些并发症。部分病人消融后仍需要抗心律失常药物治疗。

Althoughcatheterablationprocedureswillcontinuetogrow,themillionsofatrialfibrillationpatientswhowillrequiretherapywillcontinuetomakeantiarrhythmicdrugtherapyanimportantpartofourongoingtherapeuticarmamentarium.

尽管导管消融的应用将继续增加，但对于成千上万需要治疗的房颤病人来说，抗心律失常药物仍将是重要的治疗手段之一心律失常治疗和疗效评估的复杂性一般情况下，心律失常并非一种独立的疾病病因治疗心律失常治疗基础疾病治疗非抗心律失常药介入、外科抗心律失常药介入、外科、器械非抗心律失常药介入、外科、器械硬终点：死亡率，再入院次数和时间替代终点：心律失常控制，症状改善，心功改善，生活质量评分……决奈达隆的作用特点多个钾通道阻滞剂阻断钠，钙通道，抗交感活性抗缺血，抗心房、心室颤动对心功能和LVEF无明显影响无胺碘酮肺纤维化和甲状腺不良作用血浆半衰期短于胺碘酮决奈达隆（dronedadron）预防房颤病人死亡和住院试验（ATHENA试验）入选4628例，阵发性或持续性房颤，≥70岁，前瞻性多中心安慰剂对照，随机临床试验。随访至少一年2/3合并器质性心脏病，1/3合并冠心病。心功Ⅱ/Ⅲ:21%≤Ⅰ:79%治疗组减少住院风险25%（P＜0.001)总死亡率两组无区别，治疗组死亡116，安慰剂组139（）心血管死亡减少29%（）

——HohnloserSH.HRS,May15,2008,SanFrancisco,CAACEI/ARB抗心律失常作用机理改善血液动力学，降低血压：心腔压力↑，牵拉↑→不应期↓，动作电位时间↑抑制血管紧张素Ⅱ介导的纤维化：血管紧张素Ⅱ→AT1受体→TGFβ1合成增加→纤维组织形成对抗血管紧张素介导的炎症反应ACEI/ARB对心肌离子通道的影响细胞内血管紧张素↑→L型Ⅰca↓，T型Ⅰca↑→有利于房颤机制形成；ACEI→T型Ⅰca↓ARB（氯沙坦等）阻断ⅠKr，ⅠKs，ⅠKur不同降压药对高血压病人新发房颤的影响VALUE试验共入选15245例高血压病人，Valsantan（80-160mg/d）组7649例，Amlodipine（5-10mg/d）组7596例随访最长6年新发房颤：Valsantan组：3.67% Amlodipine组：4.34% SchmiederREetal.JHypertension2008;26:403ACEI/ARB预防房颤的主要临床试验醛固酮拮抗剂减少心脏性猝死他汀类药物抗心律失常作用机制通过抗缺血作用减少心律失常的发生抗炎作用：抑制单核/巨噬细胞系统激活，减少炎性因子释放、降低C反应蛋白改善血管内皮功能抗氧化作用：超氧化物使钠电流减少，ⅠKur增加，使传导减慢改善自主神经功能他汀类药物对室性心律失常(VA)的作用研究病人数