改良拇甲瓣游离移植术后护理查房

改良拇甲瓣游离移植术后护理查房外伤性拇指缺失是手外科常见的严重损伤，严重影响患手功能游离母甲皮瓣移植再造拇指是目前最主要的治疗措施传统方法拇指再造的皮瓣设计及手术方法皮瓣包括：完整甲床腓侧皮肤趾趾腹保留皮瓣位于胫侧皮瓣供区覆盖：游离植皮皮瓣的静脉回流：大隐静脉属支皮瓣的血供：足背动脉第一跖背动脉趾背动脉母甲皮瓣的切取：分离静脉和神经动脉的分离和皮瓣的游离母甲皮瓣移植于手部再造拇指示意图：皮瓣移植于手部包裹植骨块，形成拇指足部供区处理：游离植皮传统方法

再造拇指存在问题1.供区植皮不成活2.供趾损失：

供趾长度通常不能保留3.供足疼痛，影响行走，足底应力分布改变改良手术设计供趾保留皮瓣位于跖底负重区皮瓣包括：完整甲床腓侧2/3皮肤胫侧1/3皮肤皮瓣A、V、N，与传统方法相同这种改良方法再造拇指，没有降低再造拇指的质量，但大大降低足部并发症的发生率供足母趾保留全长，外观良好仍然存在的问题足部皮瓣切取后，足背骨骼肌腱外露，植皮不易成活，常需要3-4个月的换药手部拇指撕脱合并较大面积的皮肤缺损，需要切取足背大量皮肤组织，对供足影响仍然很大进一步的改良游离膝上外皮瓣覆盖足背供区创面目的：早期伤口愈合，利于足部功能恢复减少供足损失，提高患者生活质量难点：两组皮瓣同时移植，增加手术难度和风险对术后护理提出更高的要求病人资料田荣英44岁右手覆膜机伤，皮肤血循环差入院日期2005-06-20即往体健，否认过敏史生命体征平稳异常化验：Hb77g/L病历特点三天前覆膜机伤致右手皮肤脱套伤急诊行清创原位缝合术后右拇及手掌桡侧皮肤逐渐变黑坏死面积大，拇指再造需要切取的足部组织量大相关术前准备泡脚：防止术后感染术前三天每日用热水浸泡2次，每次20分钟练习床上排便术后须绝对卧床，患者可能因不习惯床上排便而造成便秘术前心理疏导,树立信心手术方法游离母甲皮瓣移植再造拇指手部其余创面自大腿取皮植皮游离膝上外皮瓣移植覆盖足部供区创面膝上外皮瓣供区直接缝合一．手部清创二．皮瓣的设计出院时的情况术后50天术后相关治疗患手及供足石膏固定，局部烤灯照射保留导尿绝对卧床休息止痛疼痛可引起血管痉挛指导正确使用止疼泵疼痛剧烈时遵医嘱肌注度冷丁+非那根三抗治疗抗炎（达立新，佳尔纳）抗凝(低分子右旋糖酐凯时)抗血管痉挛（罂粟碱）护理诊断及措施

焦虑－再造失败，双重损失表现：心情烦躁、紧张术后定期巡视，密切观察拇指和足部皮瓣血运及时向患者传达再造拇指和皮瓣信息，避免不必要的担心认真倾听主诉，了解并及时处理问题潜在并发症－血管危象术后抬高患肢，烤灯照射，避免移植皮瓣受凉引起血管痉挛严格遵医嘱应用药物，观察用药后的反映密切观察皮瓣血运看－皮瓣颜色摸－皮瓣饱满度、皮温压－以一玻璃管按压后抬起，观察局部充血情况对比－与正常手指对比(颜色,温度,)

绝对禁烟尼古丁可引起血管痉挛，造成皮瓣坏死潜在并发症－便秘持续的便秘会造成血管痉挛术前训练床上大小便，为术后做准备多饮水，增加蔬菜水果，避免使用牛奶等胀气食物和粘性食物每日进行腹部按摩两次，增加肠蠕动口服缓泻剂杜密克，每日一次病人未出现便秘情况体温过高－由手术引起原因：手术时间长，创伤大表现：术后头两天体温持续在38°以上处理：多饮温水，温水擦浴禁忌使用化学冰袋降温，因冷的刺激引起血管痉挛皮肤完整性受损的危险－长期卧床引起原因：术后严格卧床2周处理：每日清扫，保持床单位的平整每日按摩皮肤受压部位，协助适度更换体位十天左右可循序渐进地练习坐起贫血－失血引起适度增加营养（高蛋白高维生素）食用富含维生素C的食品，利于铁吸收餐后不要即刻饮浓茶茶中含鞣酸，与铁结合后形成沉淀物质，影响铁的吸