微创固定技术在下肢骨折的应用

微创固定技术在下肢骨折的应用

下肢骨折损伤特点※发病率高※高能创伤多见，导致严重粉碎性骨折※开放骨折多见，常伴有软组织的广泛损伤※小腿骨折并发症多，如神经血管损伤、筋膜间室综合症、骨折不愈合，创伤性关节炎等治疗特点※从解剖及生物力学观点看，下肢主要为负重及行走功能，治疗中要求骨折满意复位，恢复正常下肢轴线※尽可能少干扰局部软组织及血运※下肢受力较大，要求内固定坚强

骨折治疗三原则

复位、固定、功能锻炼

a、固定是核心

b、骨折治疗原则、固定方法及器材上的改变反映骨折治疗的发展趋势传统AO固定原则①骨折的解剖复位，特别是关节内骨折②坚强内固定——绝对稳定③无创外科技术，保护骨折端及软组织血运④肌肉及骨折部位临近关节早期、主动、无痛的活动，以防骨折病两大特点：1、通过加压来达到坚强内固定2、通过坚强固定来达到长骨干一期愈合一期愈合：是一种特殊的愈合方式，指骨折端通过直接成骨和骨单位重建从而达到骨性连接。这种骨折愈合只有在切开复位使骨折端达到解剖复位，并采用坚固的加压固定使骨折端紧密对合后才会发生。一期愈合又存在接触愈合和间隙愈合两种方式。二期愈合是一种传统意义上的骨折愈合方式。当骨折端接触得不够紧密且又存在一定程度的活动时，骨折愈合将经过软骨成骨的过程，骨折端在应力刺激下，通过炎症反应、骨痂形成和改建而获得连接，这种方式即二期愈合。二期愈合的骨折端在X线片上可以见到较明显的外骨痂形成，并有骨吸收的过程。骨折二期愈合可分为3个阶段，即血肿机化期、原始骨痂期和骨痂改造期。缺陷：过度要求解剖复位-----破坏骨折端的血运强调坚强内固定------应力遮挡钢板与骨皮质的加压----钢板下的骨坏死

接骨板的压力使骨皮质的血液减少

BO（biologicalosteosythesis）

生物接骨术（biologicalosteosythesis）又称生物学固定，是指在内固定的进程中，稳定程度和创伤程度之间存在着一种微妙的平衡，最大限度地保护血运，使骨骼和软组织的愈合处于最佳状态，并为正常轴线的粉碎性骨折的愈合提供足够的稳定性，生物学固定是靠早期的生物学反应来保护内固定物免受过载负荷。BO原则主要内容①远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着；②不强求骨折的解剖复位，关节内骨折仍要求解剖复位；③使用低弹性模量的内固定物；④减少内固定物与骨皮质之间的接触面积；BO原则认为骨折愈合的主要条件并非一期稳定，而是有活力的骨块与主骨的迅速连接，不允许以牺牲局部血运的方式来强求解剖复位宗旨：最大限度保护骨折局部血运，最小限度骚扰骨生理环境，将医源性损伤降低到最低限度

AOBO固定方式机械固定生物学固定优点早期关节活动解剖复位坚强内固定稳定固定不破坏血运促进骨折愈合愈合方式一期愈合二期愈合缺点骨血流灌注减少易发感染、骨延迟愈合内固定器材AO加压器型的加压钢板和动力加压钢板（DCP）BOLISS、LC-DCP（MIPPO技术）带锁髓内针、桥接钢板外固定架低弹性模量的内固定材料骨折固定的术式转变AO切开复位内固定BO结合固定：内外固定结合、简单固定与复杂固定的结合阶段固定：早期静力性固定、初步愈合后动力固定切口简化：各类微创术式微创外科技术

对微创外科的定义目前尚有争论,但目标始终是:

在获得与传统外科技术相同或更佳的治疗效果的前提下,达到最佳的内环境稳定状态,最小的手术切口,最轻的全身炎症反应,最少的瘢痕愈合微创是一个综合的理念、一种技术追求

微创外科的宗旨是达到或超过传统外科治疗效果基础上的微创，而不是只求微创，不求疗效小切口手术不意味着微创

经皮微创钢板固定法(MIIPO，minimalinvasiveplateosteosynthesis)是在生物学固定基础上发展起来的一种新型钢板固定法,1997年由Krettek提出，已逐渐成为骨折固定的潮流

实验研究Class等使用生物学钢板固定术，通过动物实验发现骨折愈合过程中，骨组织的膜内成骨与膜外成骨明显优于传统的加压钢板固定，认为微创技术对骨膜和髓腔血液供应的损害比传统入路要小得多Baurngaertel等用羊股骨作粉碎性骨折解剖复位与间接复位比较实验，8周后间接复位强度明显高于解剖复位，由此得出间接复位血供破坏少，骨愈合快手术方法

采用骨折远近端小切口，接骨板皮下或肌下插入，跨过骨折后螺丝固定骨折远近端而不暴露骨折区域。MIPPO技术要点：1、远离骨折部位进行复位，包括利用牵引复位作用及间接手法复位技术，保持骨折部生物力学环境2、利用桥接固定原理和内支架原理，做到远离骨折部的可靠力学固定3、以维持碎骨块的血运为第一，放弃粉碎性骨折块的解剖复位4、选用弹性模量优良的内固定材料间接复位是关键原理：利用骨干和干骺端施加牵张力，围绕长骨的肌肉包绕提供间接复位，因为牵拉使碎骨块向所要求方向排列，紧绷的肌肉有向心压力，使其骨折块复位X线监视下进行良好的间接复位是手术成功的保证MIPPO技术的内固定物代表LISS系统LC—DCP传统内固定器械LessInvasiveStabilizationSystems—LISS系统LessInvasiveStabilizationSystems—LISS系统LISS=internal,externalFixator

2000年AO推出的采用微创经皮接骨技术（MIIPO）的内固定系统－－可以视为内固定架，又称之为不接触钢板钢板通过微创切口插入，骨折部位及周围软组织血运不受干扰螺钉与钢板锁定，保证了螺钉在轴向和成角方向上的稳定性，降低了骨折术后的复位丢失率钢板与骨面无加压，减少了术中因拧紧螺钉而造成的复位丢失解剖形钢板无需成型，与骨面吻合良好透光手柄更利于螺丝钉固定AO-LOCKINGRECONSTRCUTIONPLATE3MPOST-SURG5MLC—DCP有限接触动力加压钢板（limitedcontactdynamiccompressplate，LC-DCP）

在接骨板的下方制作切割槽，降低接骨板和骨的接触面积，保护骨的血运传统内固定钢板的MIPPO技术

LISS(lessinvasivestabilazitionsystem)和LCP(lockingcompressionplate)为主要代表的内固定物价格昂贵，极大地限制了临床应用根据MIPPO技术原理和方法，充分运用LISS和LCP的应用技术，结合传统内固定物相对价廉的优点，形成传统内固定钢板的MIPPO技术，达到尽可能地保护骨折周围骨膜及软组织血运，促进骨折愈合的目的。

术前临床病例术后术后2月术前术后胫骨骨折术前术后术后5个月骨痂生长良好Male,56yrs,motoraccident

MIPPO技术优点

最大限度保留骨折处血供，促进骨折愈合，减少感染和再骨折的危险，维持骨折的稳定性及降低对植骨的要求传统固定技术MIPPO

较大切口，广泛剥离暴露以达到复位固定传统治疗加重创伤破坏血运

骨不连、骨延迟愈合、加重感染小切口间接复位

最大限度保持骨折部位及骨折块血运

减少创伤，促进骨愈合术后注意事项

应用锁定钢板螺钉系统（LISS或LCP系统）者，可早期负重行走，促进骨折愈合应用普通钢板者，不主张早期负重，术后1~8周以关节活动度训练为主，避免负重行走

力求恢复长度维持对线旋转对位

兼顾固定的稳定性骨折部位的血供

踝及膝负重关节内骨