风湿病与乙肝

风湿病与乙肝1精选课件乙肝跟风湿病有两个关联角度：（1）乙肝相关的风湿病：乙肝感染后的骨骼肌肉痛、结节性多动脉炎、冷球蛋白血症等。（2）风湿病患者同时罹患慢性乙肝的治疗困境。2精选课件乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）是属于肝DNA病毒属。是一种有包膜的双链DNA病毒，直径约42nm。3精选课件1.乙肝感染后的骨骼肌肉痛约10%到25%的HBV感染出现关节症状。HBV感染相关的关节症状被认为是免疫复合物的形成和沉积所致；在受累患者身上发现了含HBsAg和补体成分的冷沉淀物。临床表现形式：急性对称性关节炎，疼痛可以很严重；疼痛往往是游走于各个关节区，可以随时间推移而累及关节数量逐渐增加。常见的是手、膝关节最常见；腕关节、踝、肘、肩和其他大关节也可累及。手部的小关节可以像类风湿关节炎一般呈现「梭型肿胀」。病程一般持续数日到数周，通常随着黄疸出现而消退。HBV相关性关节炎常往往同时伴发皮肤症状。乙肝导致的皮肤症状有：累及下肢的荨麻疹和斑丘疹。一般来说关节、皮肤症状持续的时间不会很久，大多数6周内症状会逐渐消失。4精选课件2.乙肝相关性结节性多动脉炎一般来说该病发生在40岁到60岁。来自法国的一项报告认为HBV造成的PAN病例占1/3。但在HBV感染流行地区，HBV所致PAN的患病率可能更高。在推行乙肝疫苗后，结节性多动脉炎的患病率明显下降。尽管患病率下降也跟血管炎分类学的进步有关----既引入显微镜下多血管炎，从而缩窄了PAN的诊断面。通常在HBV感染发生后4个月内出现PAN。乙肝相关循环抗原-抗体免疫复合物沉积于血管壁可触发下游炎症，从而引发了PAN。除乙肝、丙肝等诱导的PAN外，其他类型的PAN缺乏免疫复合物。由于PAN是根据血管的大小来分类，因此有研究认为：PAN其实是不同疾病的组合。一类是免疫复合物诱导的（比如乙肝诱导的），一类是寡免疫复合物的。但这仍有争议。5精选课件目前认为，乙肝相关PAN治疗跟其他PAN有所区别。抗乙肝病毒是核心治疗，中重症者需联合血浆置换；激素应慎重使用，免疫抑制剂或许根本用不上。但非乙肝丙肝的PAN还是激素、免疫抑制剂。血浆置换等疗效无意义。6精选课件3.冷球蛋白血症相对而言，丙肝导致的冷球蛋白血症更常见，但乙肝也偶尔可以引起冷球蛋白血症。相对，丙肝也偶尔导致PAN，但更多是跟乙肝相关。7精选课件系统性风湿病患者的乙肝风险慢性乙肝在中国有很大的人群。他们中罹患类风湿关节炎、红斑狼疮等等风湿病的不少见。即便没有慢性乙肝，需要免疫抑制治疗者也需要面对乙肝病毒感染风险。对中国风湿科医生来说，这比前述3种情况要常见的多。事实上，免疫抑制治疗时高达25%-50%的HBV再激活患者可发生重型肝炎和/或肝功能衰竭。既往无乙肝者，采用免疫抑制治疗时容易感染乙肝病毒而带来严重肝病风险。因此风湿科医生应高度警惕。8精选课件风湿病患者同时罹患慢性乙肝的治疗共识（1）当免疫抑制强度达到「每天激素≥20mg泼尼松」且超4周，则应筛查乙肝感染。另，使用抗肿瘤坏死因子、抗-CD20制剂者也应筛查乙肝。目前肯定单独小剂量甲氨蝶呤、硫唑嘌呤激活乙肝病毒（乙肝携带者而言）风险最低。目前还不清楚是否需要针对这类低风险患者筛查和治疗。（2）如果没有乙肝抗体，在用激素和免疫抑制剂等前应接种乙肝疫苗。9精选课件（3）慢性乙肝患者，如从未治疗过且需要免疫抑制治疗，则首选替诺福韦或恩替卡韦。有肾功能不全者首选恩替卡韦。