外科学总论、疼痛治疗第八版课件复习进程

内容第一节概述(ɡàishù)第二节疼痛对生理的影响第三节慢性疼痛治疗第四节术后镇痛第一页，共74页。

我们身边的疼痛？

疼痛曾经给你带来什么(shénme)情感体验？第二页，共74页。第一节概述(ɡàishù)一、疼痛的定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉(gǎnjué)和情感体验。Painisanunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.WorldHealthOrganization,WHO,1979InternationalAssociationfortheStudyofPain国际疼痛(téngtòng)研究协会，IASP,1986第三页，共74页。疼痛(téngtòng)的定义机体在受到伤害刺激时不仅感觉(gǎnjué)疼痛，同时往往伴有情绪的变化，表现为一系列的躯体运动性反应和自主神经内脏性反应第四页，共74页。优点：疼痛一方面引起机体的防御性反应，具有避免机体受到伤害的保护作用(zuòyòng)缺点：疼痛常伴有组织细胞的损伤和对机体造成不良影响，又使病人的肉体和精神遭受痛苦，剧烈的或长期的疼痛常常使病人难以忍受治疗和消除疼痛，解除病人(bìngrén)痛苦第五页，共74页。疼痛(téngtòng)的定义疼痛(téngtòng)是一种主观感受，因此不同个体对疼痛(téngtòng)的感受是不同的，同一个体在不同时期对疼痛(téngtòng)的反应也不一样。第六页，共74页。消除疼痛是基本的人权(rénquán)！Painreliefisabasichumanright！疼痛是第五生命体征！Painisthefifthvitalsign!

“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit...”

LiebeskindJC&MelzackR1987第七页，共74页。理念的共识(ɡònɡshí)：

“疼痛-第五生命体征”疼痛管理新标准：疼痛评价、治疗在临床(línchuánɡ)具有优先地位疼痛作为第5生命体征，与体温、呼吸、脉搏、血压具有同样重要意义病人具有足够的权利要求重视其疼痛的诊治

美国医疗机构评审联合委员会JamesCampell,美国疼痛协会主席第八页，共74页。二、疼痛(téngtòng)的分类

classifyforpain第九页，共74页。1、按疼痛(téngtòng)的程度:轻微(qīngwēi)疼痛中度疼痛剧烈疼痛第十页，共74页。2、按起病(qǐbìnɡ)缓急分类急性疼痛(téngtòng)（acutepain）慢性疼痛(téngtòng)（chronicpain）第十一页，共74页。急性疼痛(téngtòng)和慢性疼痛(téngtòng)急性痛慢性痛有意义,可逆转无意义,不可逆可明确描述，近期发生持续>1个月原因明确原因可能不明确自主神经激活产生自主神经适应和植物神经表现阿片受体不发生改变阿片受体增加第十二页，共74页。其他疼痛分类1.反射性疼痛：常见于神经营养不良综合征2.心因性疼痛：如精神压抑(yāyì)导致的头痛3.躯体疼痛：可分为体表疼痛或深部疼痛4.内脏疼痛：如胆绞痛5.传入神经阻滞：如幻肢痛6.特发性疼痛：第十三页，共74页。特发性疼痛：剧烈疼痛至少6个月疼痛部位与神经支配(zhīpèi)不相符全身检查无相应的病理学发现第十四页，共74页。第二节疼痛对生理(shēnglǐ)的影响一、疼痛对精神心理的影响(yǐngxiǎng)；二、疼痛对内分泌系统的影响(yǐngxiǎng)；三、疼痛对循环系统的影响(yǐngxiǎng)；四、疼痛对呼吸系统的影响(yǐngxiǎng)；五、其它：消化系统、凝血系统、免疫系统。第十五页，共74页。一、疼痛(téngtòng)对精神心理的影响1、急性疼痛：可引起兴奋、焦虑、烦躁不安2、慢性疼痛：可使人精神(jīngshén)抑郁、表情淡漠第十六页，共74页。二、疼痛对内分泌系统(xìtǒng)的影响疼痛引起的应激反应，促使体内(tǐnèi)释放儿茶酚胺、皮质激素等多种激素，导致机体内(tǐnèi)分泌代谢失调。第十七页，共74页。三、疼痛(téngtòng)对循环系统的影响疼痛兴奋交感神经，可引起血压升高(shēnɡɡāo)，心动过速、心律失常等第十八页，共74页。四、疼痛(téngtòng)对呼吸系统的影响术后疼痛可引起低氧血症术后疼痛可使病人不敢深呼吸和用力咳嗽，容易导致(dǎozhì)肺炎和肺不张第十九页，共74页。五、其它(qítā)：消化系统、凝血系统、免疫系统。

消化系统(xiāohuàxìtǒng)：食欲不振、消化不良、恶心、呕吐凝血系统：高凝、血栓形成免疫系统：免疫功能下降第二十页，共74页。第三节

慢性疼痛的诊断(zhěnduàn)、评估和治疗方法第二十一页，共74页。慢性(mànxìng)疼痛的概念慢性疼痛的定义：疼痛持续超过一种急性疾病的正常病程(bìngchéng)或超过损伤愈合的合理时间，或疼痛复发持续超过一个月。第二十二页，共74页。慢性疼痛是一种疾病：对慢性疼痛应及早治疗，以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛记忆，造成不必要的伤害。长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生(fāshēng)病理性重构，导致疼痛进展和愈加难以控制。对于患者而言，慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法参加正常的生活和社交活动。第二十三页，共74页。慢性疼痛(téngtòng)诊治范围头痛：偏头痛、丛集性头痛颈肩腰腿痛：颈椎病、肩周炎、LDH、腰肌劳损等四肢慢性损伤性疾病：腱鞘炎、肱骨外上髁炎神经病理性疼痛(téngtòng)：三叉神经痛、幻肢痛、带状疱疹后遗神经痛风湿免疫性疼痛(téngtòng)：类风关、强直性脊柱炎周围血管性疾病：血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合症、糖尿病足癌性疼痛(téngtòng)痛风心理性疼痛(téngtòng)第二十四页，共74页。一、慢性疼痛(téngtòng)的诊断（一）、病史：1.疼痛(téngtòng)部位2.疼痛(téngtòng)时间3.疼痛(téngtòng)性质4.可能改变疼痛(téngtòng)的因素第二十五页，共74页。（二）、体检、实验室检查和影像学检查：体检：注意(zhùyì)颅神经、植物神经和躯体神经检查实验室检查：如血常规、血象、电解质、血沉等影像学检查：如X线、CT、MRI和超声检查等第二十六页，共74页。二、慢性(mànxìng)疼痛的评估（一）疼痛强度评估的评估原则：1.相信患者的主诉2.全面(quánmiàn)评估疼痛3.动态评估疼痛第二十七页，共74页。1.相信患者的主诉：疼痛是一种主观感受(gǎnshòu)病人自我评估为主“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛”第二十八页，共74页。2.全面评估疼痛获得(huòdé)详尽可信的疼痛主诉病史全面体格检查及神经学检查评估病人的精神心理状况评估疼痛严重程度第二十九页，共74页。3.动态评估疼痛：经常性评估，单次评估是绝对不够的疼痛是随疾病进展不断变化的动态评估的意义评价疼痛程度及疗效滴定用药(yònɡyào)剂量调整治疗方案第三十页，共74页。（二）、疼痛强度评估方法数字(shùzì)分级法（NumericRateScale,NRS）根据主诉疼痛的程度分级法(VerbalRateScale,VRS)视觉模拟法(VAS,VisualAnalogueScale)疼痛强度评分“Wong-Baker脸”第三十一页，共74页。数字(shùzì)分级法

NumericRateScale，NRS

012345678910无痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度重度中度第三十二页，共74页。程度(chéngdù)分级法

VerbalRateScale,VRS0级：无疼痛I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰II级（中度(zhōnɡdù)）：疼痛明显，不能忍受，要求使用镇痛药物，睡眠受干扰III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠严重受干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位第三十三页，共74页。视觉(shìjué)模拟法

VisualAnalogueScale,VAS划一长线(一般长为10cm),一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线无痛剧痛

由评估(pínɡɡū)者根据患者划*的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直即可象体温、脉搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度第三十四页，共74页。Wong-Baker脸解释每一张面孔代表不同的疼痛程度，要求患儿选择能够代表自己疼痛程度的表情(biǎoqíng)简单直观，适合于3岁及以上的儿童和认知障碍的患者无痛轻微疼痛(téngtòng)轻度疼痛(téngtòng)中度疼痛(téngtòng)重度疼痛(téngtòng)剧痛第三十五页，共74页。三、疼痛(téngtòng)治疗的基本原则和常用方法第三十六页，共74页。疼痛(téngtòng)的规范化处理

GoodPainManagement,GPM一、疼痛的规范化处理：规范化疼痛处理的基本原则包括：有效消除疼痛最大限度减少药物不良反应把疼痛及治疗带来的心理负担(fùdān)降到最小全面提高患者的生活质量第三十七页，共74页。（一）明确治疗目的：缓解疼痛改善功能提高生活质量(zhìliàng)（二）疼痛的诊断及评估：掌握正确的评估方法定期再评价第三十八页，共74页。NRS<3或达到0；24小时内爆发痛次数(cìshù)<3次；24小时内需要解救药物的次数(cìshù)<3次无痛睡眠；无痛静止(jìngzhǐ)；无痛活动（三）制定治疗(zhìliáo)计划和目标：控制疼痛的标准为：第三十九页，共74页。（四）采取有效的治疗(zhìliáo)：采取以药物为主的多种形式的综合治疗(zhìliáo)：阿片类药物Opioids非甾类、类固醇NSAIDs,steroids椎管内非阿片类神经调节药物Non-opioidspinalneuro-modulatingagents解痉药Anti-spasmodicsAhmedzai,Lancet2001第四十页，共74页。二、疼痛(téngtòng)治疗的常用方法（一）、药物(yàowù)治疗：80%非甾类抗炎药（NSAIDs）麻醉性镇痛药（Opioids）抗抑郁药（Antidepressants）镇静催眠抗焦虑药（Anxiolytics）激素（Steoids）抗癫痫药其他药物(yàowù)：曲马多（Tramadol）、氯胺酮（Ketamine）、可乐定（Clodine）等第四十一页，共74页。（二）、神经(shénjīng)阻滞根、干、丛、末梢神经(mòshāoshénjīnɡ)阻滞第四十二页，共74页。外周神经阻滞(zǔzhì)的新技术神经刺激器定位(dìngwèi)技术超声定位(dìngwèi)技术第四十三页，共74页。臂丛神经(shénjīng)阻滞第四十四页，共74页。与腰肌间隙阻滞或股神经阻滞合用，用于髋以下(yǐxià)下肢外科手术的麻醉与镇痛坐骨神经(zuògǔshénjīng)阻滞第四十五页，共74页。股骨(gǔgǔ)大转子与髂后上棘连线中点垂直向下5cm体表(tǐbiǎo)定位第四十六页，共74页。交感神经(jiāogǎn-shénjīng)阻滞

星状神经(shénjīng)阻滞第四十七页，共74页。交感神经(jiāogǎn-shénjīng)阻滞

腰交感神经(jiāogǎn-shénjīng)阻滞第四十八页，共74页。（三）、微创介入(jièrù)治疗射频激光(jīguāng)臭氧水刀双极水冷旋切胶原酶第四十九页，共74页。（四）、其它(qítā)患者自控镇痛（patient-controlledanalgesia,PCA）椎管、静脉、皮下中医中药和针灸、推拿、拔罐疗法(liáofǎ)手术疗法(liáofǎ)小针刀疗法(liáofǎ)物理疗法(liáofǎ)电刺激疗法(liáofǎ)心理疗法(liáofǎ)第五十页，共74页。癌症疼痛(téngtòng)治疗第五十一页，共74页。癌痛的定义(dìngyì)癌症疼痛是由癌症引起(yǐnqǐ)的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，是一种主观感觉。第五十二页，共74页。癌痛的现状(xiànzhuàng)WHO统计，全球每年至少有750万癌症患者在遭受疼痛的折磨(zhémó)新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛第五十三页，共74页。我国癌症(áizhènɡ)及癌痛现状前10位发病率（全国男女合计(héjì)）：气管/支气管/肺癌L、胃癌G、肝癌H、食管癌E、乳腺癌B、结肠癌C、直肠癌R、膀胱癌BL、胰腺癌P、脑/神经系统肿瘤。男性：L、G、H、E、C、R、BL、P、前列腺癌、鼻咽癌。女性：B、L、G、H、E、C、R、子宫颈癌、卵巢癌、子宫体癌。前10位病死率（全国男女合计(héjì)）：L、H、G、E、R、P、C、B、脑/神经系统肿瘤、胆囊癌。男性：L、H、G、E、R、P、C、脑/神经系统肿瘤、BL、非霍奇金淋巴瘤。女性：L、G、H、E、B、R、C、P、脑/神经系统肿瘤、胆囊癌临床治愈率（五年生存率）：从90年代起，西方发达国家、我国国家级专科医院50%以上；我国平均水平10%。原因：早诊及规范化治疗远远不够癌症如此，癌症疼痛亦如此：诊断与规范化治疗远远不够。

第五十四页，共74页。••••癌性疼痛(téngtòng)的原因癌症相关(78％左右)–骨–神经压迫/浸润–软组织浸润–血管–肌肉痉挛–淋巴水肿–颅内高压治疗(zhìliáo)相关(10％左右)–手术:神经损伤、术后疤痕 、术后粘连–放疗:灼伤/纤维化–化疗:神经病变与癌症/虚弱相关的伴随症状/疾病–便秘–褥疮–膀胱痉挛–关节强直(qiángzhí)–带状疱疹 /带状疱疹后神经痛癌症无关–关节炎–心绞痛–创伤–原有疼痛第五十五页，共74页。化疗(huàliáo)药物相关的:神经病变感觉(gǎnjué)硼替佐米Bortezomib卡铂Carboplatin顺铂Cisplatin依托泊甙Etoposidea吉西他滨Gemcitabine异环磷酰胺Ifosfamidea丙卡巴肼Procarbazine奥沙利铂Oxaliplatin感觉和运动(yùndòng)多西他赛Docetaxel埃博霉素Epothilones紫杉醇Paclitaxel长春碱Vinblastine长春新碱Vincristine长春地辛Vindesine长春瑞滨Vinorelbine脱髓鞘和轴索病变苏拉明Suraminb第五十六页，共74页。癌症(áizhènɡ)疼痛的治疗方法药物治疗：三阶梯疗法微创介入治疗：神经毁损、鞘内吗啡泵放疗、化疗和激素(jīsù)疗法其它第五十七页，共74页。癌痛需要综合(zōnghé)治疗神经阻断、毁损、手术切除术，1－5％硬膜外和鞘内止痛药2－6％静脉和皮下用药5－20％无创用药75－80％Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.1988第五十八页，共74页。三阶梯镇痛方案(fāngàn)及原则 非阿片类药物(yàowù)±辅助药物(yàowù)弱阿片类药物(yàowù)±非阿片类镇痛药±辅助药物(yàowù)强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、口服/无创给药2、按时给药3、按阶梯给药4、个体化给药5、注意具体细节第五十九页，共74页。1、口服(kǒufú)止痛药最好的给药途径是口服。这是最方便、经济(jīngjì)实惠无创的用药方法。第六十页，共74页。2、按时(ànshí)按时用药指止痛剂应有规律地“按时”给予，而不是需要时才给。第二剂量应在前一剂量药效消失之前给予，以持续的解除疼痛(téngtòng)，不得拖延给药时间，晚上睡前可增加药物剂量的50％～100％，以保证无痛睡眠。第六十一页，共74页。3、按阶梯(jiētī)按阶梯给药，指镇痛药物的选择应依疼痛程度，由轻到重选择不同强度的镇痛药物。首先要选择非阿片类药物，如果推荐(tuījiàn)的药物剂量和用法达不到止痛效果或疼痛加剧时，则进入第二阶梯加入弱阿片类药物；若非阿片类药物加弱阿片类药物仍不能有效控制疼痛，或疼痛继续加剧则应进入第三阶段；使用阿片类药物如首次就诊时的疼痛是中至重度，其治疗应从第二或第三阶梯开始。第六十二页，共74页。4、个体化给药阿片类药物无理想标准用药剂量，存在(cúnzài)明显个体差异，能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量。第六十三页，共74页。5、注意具体(jùtǐ)细节有效的疼痛控制取决医生、护士、病人的共同合作。对使用止痛药的患者，应密切观察疼痛缓解程度和身体反应及时(jíshí)采取必要措施，减少药物的不良反应，提高镇痛治疗效果。第六十四页，共74页。对阿片类药物(yàowù)认识上的