早产儿喂养（课堂PPT）

危重早产儿喂养

石家庄市第一医院儿科1*WHO统计，每年世界上有1500万早产儿，超出了全部新生儿的1/10，中国是早产人数最多的国家之一，仅次于印度位列世界第二位。

*低出生体重儿在婴儿和儿童期是生长发育迟缓、感染性疾病、发育落后和死亡的高风险人群。

*各国可以通过改善低出生体重儿的管理，降低其死亡率，适宜的管理包括喂养、体温维持、脐带与皮肤卫生、早期发现和处理并发症等。尤其是喂养的干预措施能改善远期预后，对于降低这一高位人群的新生儿和婴儿死亡率有重要影响。2*科学的营养管理是提高早产儿存活率的关键环节之一；*不仅关系到近期的生长发育，而且会影响到远期预后*充足均衡的营养是保证早产儿健康成长的物质基础3肠内营养种类*早产儿母乳*强化母乳*早产儿配方奶4各种奶方主要成分表（每100ml）成熟母乳早产儿母乳婴儿配方奶早产配方奶母乳强化剂热卡kcal6767678013蛋白质g1.11.61.5~1.82.0~2.41.0脂肪g4.53.53.6~4.53.4~4.30.1碳水化合物g7.17.36.9-8.37.9~8.92.0钙mg3325.351~7370~10080磷mg1514.732~5645~5540铁mg0.030.090.13~0.180.78~1.0钠mmol0.81.20.8~1.21.2~1.51.2钾mmol1.41.21.8~2.72.2~2.71.8氯mmol1.11.71.2~1.91.5~2.01.0VitAIU250389203~251210~410200VitDIU2.21241~5058~80260VitEIU0.180.31.0~2.51.5~5.03.5VitKμg0.3~0.55.47.89.1渗透压osm290290270~2903005WHO2011年低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南指出：*低出生体重儿(LBWI)，包括极低出生体重儿(VLBWI)应母乳喂养*不能母乳喂养的LBWI，包括VLBWI应给予捐赠人乳喂养*能够直接哺乳的LBWI，一旦临床情况稳定，就立即让其接触母亲的乳房进行吸吮*LBWI纯母乳喂养应持续到6个月6早产母乳成分与益处*促进胃肠道成熟（生长因子、营养因子、氨基酸、激素）*免疫防御与调节（sIgA、乳铁蛋白、溶菌酶、低聚糖、核苷酸、细胞因子、生长因子、抗氧化剂）*改善神经发育（长链多不饱和脂肪酸、胆固醇、抗氧化剂、牛磺酸、生长因子）**这些益处影响早产儿的健康及远期预后，是任何配方奶所不能替代的7NICU母乳喂养原则新生儿重症监护病房推行早产儿母乳喂养的建议.中华儿科杂志.2016;54(1):13-16.新鲜的亲生母亲母乳是目前NICU早产儿肠内营养的首要选择。首选亲生母亲的母乳喂养：但早产儿在什么早期稳定后，应尽早开始肠内营养支持。如果以上两种都无法获得时，才选择早产儿配方奶喂养。如果亲生母亲无法提供母乳喂养时，有条件者，可应用经巴氏消毒的捐献者乳汁；8早产儿巴氏消毒的捐献人乳的应用新生儿重症监护病房推行早产儿母乳喂养的建议.中华儿科杂志.2016;54(1):13-16.经巴氏消毒的捐献人乳对早产儿同样有免疫保护和改善预后的益处，可显著降低近远期的合并症，包括肠内喂养不耐受、院内感染、NEC等，以及出院后再住院和远期神经发育落后等。010203当早产儿的母亲无法提供母乳时，已建成人乳库的地区或医院可选择巴氏消毒的捐献人乳（PDHM）喂哺早产儿PDHM者须通过严格筛查以避免感染风险（HIV、巨细胞病毒、肝炎、梅毒等）或其他毒性物质污染（药物、酒精、毒品等）。在极早产儿使用PDHM前，仍需告知其父母，并签署接受PDHM知情同意书。9目前关于肠内营养的共识*食物是胃肠道成熟的促进因素*禁食会延缓胃肠道成熟*胃潴留是胃肠道不成熟的常见表现*胃潴留与体位有关*胎粪排出延迟会导致大量胃潴留10推荐喂养策略*早开奶*微量喂养*母乳喂养*非营养性吸吮*逐渐增加奶量*不轻易禁食*保持排便通畅目标：肠外→肠内管饲→经口11初乳启动早产儿肠内营养早产儿分泌初乳比足月儿母亲的初乳含有更高浓度的生物活性成分，如分泌型免疫球蛋白、乳铁蛋白、表皮生长因子、白细胞介素6等鼓励早产儿在分娩后0.5-1.0h内即开始，24小时内每2-3小时吸乳1次，以促进初乳尽快分泌。何必子,等.中国当代儿科杂志.2014;16(7):679-683.新生儿重症监护病房推行早产儿母乳喂养的建议.中华儿科杂志.2016;54(1):13-16.12喂养指征

*无先天性消化道畸形及严重疾患、血流动力学相对稳定者尽早开奶*出生体重＞1000g者可于生后12h内开始喂养*有严重围产窒息（阿氏评分5分钟＜4分）、脐动脉插管或出生体重＜1000g可适当延迟至24-48h开奶。蔡威.中国新生儿营养支持临床应用指南.临床儿科杂志.2013,12:1177-118213喂养禁忌症

*先天性消化道畸形等原因所致的消化道梗阻*怀疑或诊断NEC*血流动力学不稳定：如需要液体复苏或血管活性药物多巴胺＞5μg/kg/min，PDA需要药物治疗或手术结扎、各种原因所致多器官功能障碍等情况下暂缓喂养14肠内营养途径1、经口喂养：适用于胎龄≥32~34周以上，吸吮、吞咽和呼吸功能协调的新生儿。2、管饲喂养适应证①胎龄<32~34周；②吸吮和吞咽功能不全、不能经口喂养者；③因疾病本身或治疗的因素不能经口喂养者；④作为经口喂养不足的补充。15微量肠道营养

（(minimalenteralfeeding,MEF）*适用于无肠内营养支持禁忌证，但存在胃肠功能不良的新生儿，其目的是促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，不属于营养性喂养。*应生后尽早开始，以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注配方奶或母乳0~20ml/kg/d，可持续3~5d。16超低和极低出生体重儿肠内喂养方法KoletzkoB,PoindexterB,UauyR:NutritionalcareofthePretermInfant.ScientificBasisandPracticalApplicationELBW12VLBW12首选乳类母乳母乳首次喂养时间生后6-48h以内生后6-48h以内开始微量喂养(MEF)0.5ml/kg.h或1ml/kg,q2h1ml/kg.h或2ml/kg,q2hMEF持续时间1-4d1-4d加奶速度15-25ml/kg.d20-30ml/kg.d如持续喂养+0.5ml/kg,q12h+1ml/kg,q8h如q2h喂养+1ml/kg,q12h+1ml/kg,q8h强化母乳达50ml/kg.d开始达50ml/kg.d开始目标能量摄入110-130kcal/kg.d110-130kcal/kg.d目标蛋白质摄入4-4.5g/kg.d3.5-4g/kg.d172015年加拿大极低出生体重儿喂养指南：

不同出生体重早产儿喂养方法GuidelinesforFeedingVeryLowBirthWeightInfants.Nutrients.2015;7:423-442达到完全肠道喂养(150–180mL/kg/d)时间＜1000g：2周，需要注意喂养不耐受，个体化调整1000-1500g：1周喂养频率>1250g：q3h＜1250g：暂无充分证据证实q3h或q2h哪种方式更好非营养性喂养开始时间生后24h以内奶量10–15mL/kg/d持续时间暂无充分证据证实微量喂养的持续时间营养性喂养开始时间<1kg：微量喂养奶量达到15–20mL/kg/d时≥1kg：微量喂养奶量达到30mL/kg/d时加奶速度<1kg：15–20mL/kg/d，如果2-3天喂养耐受可加快≥1kg：30mL/kg/d开始喂养的乳类首选母乳次选捐赠母乳，第三选择为早产儿配方奶强化母乳达100ml/kg/d开始，开始为1:50，如耐受48h内可增加至1:25GuidelinesforFeedingVeryLowBirthWeightInfants.Nutrients.2015;7:423-44218VLBWI喂养----协和方案0123456胎龄w≥3734-36+632-33+628-31+6<28出生体重g≥2kg1500-17991250-14991kg-1249<1kg脐插管无有RDS无有血糖正常异常氨茶碱无机械通气时间d01-6≥7光疗无有开奶日龄d≤3>37日奶量ml/kg/d>4520-45<20感染无有19出生评分开奶量ml/kg/d3天内加奶量ml/kg/d<820-3020-308-1012.6-2010.2-2011-145.3-12.63.8-10.2≥152.7-5.31.2-3.8生后3天评分4-7天加奶ml/kg/d生后7天评分8-14天加奶ml/kg/d<1120-30<1520-3011-1310.2-2015-1813.7-2014-193.8-10.219-248-13.7≥201.2-3.8≥254-820强化母乳喂养*纯母乳喂养不能满足LBWI的营养需求，生长速度较慢；钙磷含量较低，增加早产儿骨发育不良和代谢性骨病的风险*胎龄＜34周、出生体重＜2000克的早产儿应使用含蛋白质、矿物质、维生素的母乳强化剂(HumanMilkFortifier，HMF)，以确保预期的营养需求。21母乳强化剂的作用*强化母乳喂养促进早产儿理想生长（体重15-20g/kg/d，身高1cm/w）*强化母乳喂养降低院内感染的发生率*强化母乳喂养改善喂养耐受情况，并不增加NEC风险韩露艳,王晨.母乳强化剂在中国早产儿的应用研究.中华儿科杂志.2012,5:336-34222强化母乳喂养帮助早产儿理想安全生长SpalingerJH,etal.JPediatrGastroenteralNutr1999;29:332-8母乳强化剂应用研究协作组.中华儿科杂志.2012;50(5):336-342体重增长：公斤体重/天(g)强化母乳喂养早产儿体重增长高于相同孕期的宫内婴儿1感染发生率(%)降低50%P=0.021来自北京协和医院、复旦大学附属儿科医院、北京大学第三医院、上海交通大学医学院附属新华医院125名胎龄≤34周，出生体重≤1800g的早产儿纳入研究强化母乳喂养使早产儿的院内感染率降低50%2一项开放、前瞻、随机、多中心研究，纳入32例母乳喂养的健康早产儿(出生体重为920-1750g)，平均出生日龄为21天，肠内营养喂奶量达到150ml/kg，随机分为牛乳清蛋白营养强化剂组和超滤人乳蛋白营养强化剂组23指南推荐早产儿使用母乳营养补充剂强化母乳ESPGHANCommitteeonNutrition.JPediatrGastroenterolNutr.2010;50:85–91中华儿科杂志》编辑委员会中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿管理指南中国新生儿营养支持临床应用指南.中华小儿外科杂志.2013;34(10):782-787JPediatr2013;162:S17-25GuidelinesforFeedingVeryLowBirthWeightInfants.Nutrients.2015;7:423-442新生儿重症监护病房推行早产儿母乳喂养的建议.中华儿科杂志.2016;54(1):13-16.指南推荐意见2010年《ESPGHAN早产儿肠内营养支持建议》1推荐使用母乳营养补充剂强化母乳《早产儿管理指南》(中国)22013年《中国新生儿营养支持指南》32013年《国际早产儿喂养共识》42015年《加拿大极低出生体重儿喂养指南》52016《新生儿重症监护病房推行早产儿母乳喂养的建议》624早产儿应用强化母乳的方法当早产儿每天摄入母乳量达到80-100ml/kg时，开始进行强化母乳喂养。按标准方法配制的强化母乳，可使母乳中蛋白质从15g/L提高至25-28g/L，热卡密度从2842kJ/L提高至3344-3553kJ/L（1kcal=4.18kJ）。如果需要限制液体量[≤130ml/(kg·d)]，如患慢性肺部疾病时，可相应增加热卡密度至3762-4180kJ/L，以提供足够的蛋白质和能量。一般从半量强化开始，根据早产儿的耐受情况，3-5d逐渐增加至全量。对于超（极）低出生体重儿，尤其是营养状况不佳者，需要强化母乳喂养至校正胎龄40周后。新生儿重症监护病房推行早产儿母乳喂养的建议.中华儿科杂志.2016;54(1):13-16.25262728脂肪乳ω-6/ω-3脂肪酸比值建议值2:1-4:1大豆油脂肪乳7:1中/长链脂肪乳7:1橄榄油/大豆油脂肪乳9:1合文2.5:1合文®，-6/-3脂肪酸比值最佳精制大豆油…满足必需脂肪酸需求中链甘油三酸酯（MCT）…快速能量的来源纯化鱼油…满足大脑及视网膜发育需求精制橄榄油…提供单不饱和脂肪酸~200mg/L维生素E…抑制脂质过氧化和氧化应激29合文®—脂肪酸构成与母乳最接近母乳以饱和脂肪酸为主大约44%。高比例的单不饱和脂肪酸大约32%。多不饱和脂肪酸（包括必需脂肪酸）大约14%。通过图表我们很容易看到合文正是最符合母乳脂肪酸构成的。合文®-充分满足患儿营养需求重量百分比（%）母乳合文®大豆油（100%）橄榄油/大豆油（80%/20%）MCT/LCT（50%/50%）饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸（油酸）必需脂肪酸（亚油酸和α亚麻酸）30合文®，提供比标准大豆油脂肪乳更多的DHA和EPA早产儿接受7天含有合文®的PN之后，血浆磷脂中的EPA和DHA显著升高。RayyanM,DevliegerH,JochumF,etal.Short-termuseofparenteralnutritionwithalipidemulsioncontainingamixtureofsoybeanoil,oliveoil,medium-chaintriglycerides,andfishoil:arandomizeddouble-blindstud