恶性梗阻性黄疸术前减黄

安徽省立医院普外科恶性梗阻性黄疸术前减黄共识与争议汇报内容术前减黄指征的研究现状术前减黄方法的临床选择思美泰术前减黄临床应用恶性梗阻性黄疸临床病理特征肝胆胰恶性肿瘤导致以高胆红素血症为主要特点的症候群解剖学特征：胆道连续性中断病理生理学特征：对机体可产生多方面的损害包括肝肾功能、凝血功能及免疫功能等IaconoC，etal.Roleofpreoperativebiliarydrainageinjaundicedpatientswhoarecandidatesforpancreatoduodeneetomyorhepaticresection：highhghtsanddrawbacks．AnnSurg，2013，257：191-204恶性梗阻性黄疸梗阻术前减黄的发展历程1935年，Whipple首次提出术前减黄（preoperativebiliarydrainage，PBD）的概念，血胆红素170-340μmol/L建议术前PBD20世纪60年代中期，Molnar及Stocknm共同创造了一种非手术的胆道外引流方式------经皮肝穿刺胆道引流术〔PTCD〕诞生20世纪70年代，伴随着内镜下逆行胰胆管造影ERCP技术的发展，胆道内引流也开始逐步应用临床MooleH,etal.Efficacyofpreoperativebiliarydrainageinmalignantobstructivejaundice:ameta-analysisandsystematicreview.WorldJSurgOncol,2016,14(1):182-193肝门部梗阻：肝门部及以上部位的高位梗阻，主要由肝门部胆管癌、肝脏肿瘤扩大压迫或者胆囊癌向肝管方向侵所致壶腹部梗阻：壶腹部的低位梗阻，主要由于胰腺头颈部癌、远端胆管癌、Vater壶腹癌及十二指肠癌压迫壶腹流出道所致deJongMC,etal.Cancer,2012,118:4737-4747SaxenaP,etal．DigEndosc，2015，27：265-277恶性梗阻性黄疸梗阻部位及常见病因肝门部梗阻术前减黄指征肝门部梗阻术前减黄的指征—中国经验全志伟等,恶性梗阻性黄疸术前减黄的利弊和合理选择.中国实用外科杂志,2007,27:776-783肝门部梗阻术前减黄指征—欧洲经验FargesO,etal.MulticentreEuropeanstudyofpreoperativebiliarydrainageforhilarcholangiocarcinoma.BrJSurg,2013,100(2):274-283术后残余肝体积小于30%肝门部梗阻术前减黄的指征美国肝胆胰协会专家共识推荐MansourJC,etal.Hilarcholangiocarcinoma:expertconsensusstatement[J].HPB,2015,17(8):691-6992015年美国肝胆胰协会肝门部胆管癌诊治专家共识认为，对于明显黄疸合并术前抗肿瘤治疗、胆管炎、营养不良、胆红素升高引起的肝肾功能不全、术前门静脉栓塞者，常规推荐PBD肝门部梗阻术前减黄的指征中国专家共识肝门部梗阻术前减黄—Meta分析MooleH,etal.Efficacyofpreoperativebiliarydrainageinmalignantobstructivejaundice:ameta-analysisandsystematicreview.WorldJSurgOncol,2016,14(1):182-193肝门部梗阻术前减黄—Meta分析MooleH,etal.Efficacyofpreoperativebiliarydrainageinmalignantobstructivejaundice:ameta-analysisandsystematicreview.WorldJSurgOncol,2016,14(1):182-193对于可切除的肝门胆管癌，主要的术后并发症，PBD组明显少于直接手术组，住院时间和死亡率2组没有明显差异肝门部梗阻术前减黄—Meta分析CelottiA,SolainiL,MontoriG,etal.Preoperativebiliarydrainageinhilarcholangiocarcinoma:Systematicreviewandmeta-analysis[J].EurJSurgOncol.

2017,43(9):1628-1635.CelottiA,SolainiL,MontoriG,etal.Preoperativebiliarydrainageinhilarcholangiocarcinoma:Systematicreviewandmeta-analysis[J].EurJSurgOncol.

2017,43(9):1628-1635.肝门部梗阻术前减黄—Meta分析PBD增加术后并发症和切口感染肝门部梗阻术前减黄—NCCN指南指征NCCNGuidelinesVersion1.2019：HepatobiliaryCancers肝门部梗阻术前减黄的指征—个人体会肝门部梗阻术前减黄的指征--病例男、65岁

肝门部胆管癌BismuthIIIb

型术前TB171.9μmol/LDB124.5μmol/LIB47.4μmol/L没有行术前减黄2018-10-15解剖性左半肝+尾状叶切除+肝外胆管切除+区域性淋巴结清扫+右肝管空肠吻合术

壶腹部梗阻术前减黄指征壶腹部梗阻梗阻术前减黄指征—中国经验术前血清总胆红素水平为171～342μmol/L的中度黄疸患者接受PBD减黄组40例行PTCD、18例行ENBD减黄时间14～30d，平均18d，每日胆汁引流量约为400-200ml。减黄组术前总胆红素水平为(264±76)mmol／L，减黄后总胆红素下降为(183±44)mmol／L，减黄前后的差异有统计学意义兰忠民，汤小龙，张建伟，王成锋．中度黄疸患者行术前减黄的前瞻性非随机对照研究．中华医学杂志，2015,95(2):93-95壶腹部梗阻梗阻术前减黄指征—中国经验兰忠民，汤小龙，张建伟，王成锋．中度黄疸患者行术前减黄的前瞻性非随机对照研究．中华医学杂志，2015,95(2):93-95单一并发症，如伤口感染、出血、胰瘘、胆漏、胃排空障碍、腹腔感染、肺部感染、心血管并发症发生率并未得到改善，相反，平均住院时间和费用会增加壶腹部梗阻术前减黄指征—欧洲单中心经验vanderGaagNA,etal.Preoperativebiliarydrainageforcanceroftheheadofthepancreas[J].NEnglJMed,2010,362(2):129-137vanderGaagNA,etal.Preoperativebiliarydrainageforcanceroftheheadofthepancreas[J].NEnglJMed,2010,362(2):129-137vanderGaagNA,etal.Preoperativebiliarydrainageforcanceroftheheadofthepancreas[J].NEnglJMed,2010,362(2):129-137vanderGaagNA,etal.Preoperativebiliarydrainageforcanceroftheheadofthepancreas[J].NEnglJMed,2010,362(2):129-137壶腹部梗阻术前减黄指征—国外经验壶腹部梗阻术前减黄指征---国外经验（法国和日本）CazauranJB，etaI．Unnecessarypreoperativebiliarydrainage：impactonpeoperativeoutcomesofresectableperi-ampullarytumors．LangenbecksArchSurg2017，402：1187-1196UnnecessaryPEBD

groupincludedpatientswithapreoperativeuncomplicatedbiliaryobstructionandbilirubinlevelunder300μmol/l,andwhounderwentsystematicbiliarydrainagebeforesurgerynecessary-PEBDgroupincludedpatientswhounderwentabiliarydrainagebeforesurgeryforabilirubinlevelover300μmol/laswellasthosewithacomplicatedbiliaryobstructionupfront-surgerygroupincludedpatientswithapreoperativeuncomplicatedbiliaryobstructionandabilirubinlevelbetween30and300μmol/lwhounderwentsurgerywithoutanyPEBD壶腹部梗阻术前减黄指征—国外经验CazauranJB，etaI．Unnecessarypreoperativebiliarydrainage：impactonpeoperativeoutcomesofresectableperi-ampullarytumors．LangenbecksArchSurg2017，402：1187-1196CazauranJB，etaI．Unnecessarypreoperativebiliarydrainage：impactonpeoperativeoutcomesofresectableperi-ampullarytumors．LangenbecksArchSurg2017，402：1187-1196CazauranJB，etaI．Unnecessarypreoperativebiliarydrainage：impactonpeoperativeoutcomesofresectableperi-ampullarytumors．LangenbecksArchSurg2017，402：1187-1196GholamiS．Preopemtivestentingforbenignandmaligantperiampullarydiseases：unnecessaryifnotharmful．SurgClinNorthAm，2018,98：37-47GholamiS．Preopemtivestentingforbenignandmaligantperiampullarydiseases：unnecessaryifnotharmful．SurgClinNorthAm，2018,98：37-47GholamiS．Preopemtivestentingforbenignandmaligantperiampullarydiseases：unnecessaryifnotharmful．SurgClinNorthAm，2018,98：37-47壶腹部梗阻术前减黄指征壶腹部梗阻行PD手术（可切除病人）术前无需常规减黄下列情况可行术前减黄：长期黄疸或胆管炎、肾损害、严重营养不良、新辅助化疗、虚弱瘙痒影响生活质量或任何延迟手术的特殊情况壶腹部梗阻术前减黄方法2019年NCCN-胰腺癌指南壶腹部梗阻行PD手术（可切除病人）术前无需常规减黄下列情况可行术前减黄：长期黄疸或胆管炎、肾损害、严重营养不良、新辅助化疗、虚弱瘙痒影响生活质量或任何延迟手术的特殊情况胰腺癌诊疗规范(2018年版)中华人民共和国国家卫生健康委员会胰腺癌诊疗规范(2018年版).临床肝胆病杂志,2019,35(2):281-293汇报内容术前减黄指征的研究现状术前减黄方法的临床选择思美泰术前减黄临床应用恶性梗阻性黄疸梗阻术前减黄的发展历程1935年，W·hipple首次提出术前减黄（PBD）的概念，血胆红素170-340μmol/L建议术前PBD—以胆囊造瘘为代表的开放性手术20世纪60年代中期，Molnar及Stocknm共同创造了一种非手术的胆道外引流方式------经皮肝穿刺胆道引流术〔PTCD〕诞生---80年代开始PTCD/PTBD应用于国内临床20世纪70年代，伴随着内镜下逆行胰胆管造影ERCP技术的发展，胆道内引流也开始逐步应用临床---80年代开始ERBD/ENBD应用于国内临床MooleH,etal.Efficacyofpreoperativebiliarydrainageinmalignantobstructivejaundice:ameta-analysisandsystematicreview.WorldJSurgOncol,2016,14(1):182-193肝门部梗阻术前减黄方法肝门部梗阻术前减黄方法—中国经验全志伟等,恶性梗阻性黄疸术前减黄的利弊和合理选择.中国实用外科杂志,2007,27:776-783肝门部梗阻术前减黄方法美国肝胆胰协会专家共识推荐MansourJC,etal.Hilarcholangiocarcinoma:expertconsensusstatement[J].HPB,2015,17(8):691-699PTBD成功率可高达99.2～100％，对于内镜逆行性胆管引流（ERBD）、ERCP等内镜操作不能实现特殊高位梗阻，PTBD成为此类患者的减黄首选方式,该技术属于有创操作，并发症发生率约6％，且报道有术后肿瘤沿穿刺针道种植转移或复发风险,

推荐ENBD术前减黄理想方法ZhangXF,etal.Oncologiceffectsofpreoperativebiliarydrainageinresectablehilarcholangiocarcinoma:Percutaneousbiliarydrainagehasnoadverseeffectsonsurvival.JSurgOncol.2017,1–11肝门部梗阻术前减黄方法—国际多中心（10）研究ZhangXF,etal.Oncologiceffectsofpreoperativebiliarydrainageinresectablehilarcholangiocarcinoma:Percutaneousbiliarydrainagehasnoadverseeffectsonsurvival.JSurgOncol.2017,1–11ZhangXF,etal.Oncologiceffectsofpreoperativebiliarydrainageinresectablehilarcholangiocarcinoma:Percutaneousbiliarydrainagehasnoadverseeffectsonsurvival.JSurgOncol.2017,1–11肝门部梗阻术前减黄方法—国际多中心研究Disease-free(A)andrecurrence-freesurvival(B)amongpatientsundergoingpreoperativePTBDandpatientsundergoingEBDRecurrencesite(regionalversusdistant)(A)andspecificdistantrecurrencesites(B)amongpatientsundergoingPTBDandpatientsundergoingEBDZhangXF,etal.Oncologiceffectsofpreoperativebiliarydrainageinresectablehilarcholangiocarcinoma:Percutaneousbiliarydrainagehasnoadverseeffectsonsurvival.JSurgOncol.2017,1–11肝门部梗阻术前减黄方法—国际多中心研究LiuJG,etal.EndoscopicBiliaryDrainageVersusPercutaneousTranshepaticBiliaryDrainageinPatientswithResectableHilarCholangiocarcinoma:ASystematicReviewandMeta-Analysis.JLaparoendoscAdvSurgTechA.2018,28(9):1053-1060recurrenceafterresection

postoperativehospitaltimeLiuJG,etal.EndoscopicBiliaryDrainageVersusPercutaneousTranshepaticBiliaryDrainageinPatientswithResectableHilarCholangiocarcinoma:ASystematicReviewandMeta-Analysis.JLaparoendoscAdvSurgTechA.2018,28(9):1053-1060肝门部梗阻术前减黄方法—Meta分析LiuJG,etal.EndoscopicBiliaryDrainageVersusPercutaneousTranshepaticBiliaryDrainageinPatientswithResectableHilarCholangiocarcinoma:ASystematicReviewandMeta-Analysis.JLaparoendoscAdvSurgTechA.2018,28(9):1053-1060肝门部梗阻术前减黄方法—NCCN指南NCCNGuidelinesVersion1.2019：HepatobiliaryCancers肝门部梗阻术前减黄的方法中国专家共识壶腹部梗阻术前减黄--方法对于潜在可根治性切除（PD）的壶腹部梗阻病人术前减黄的利弊:LaiECH,etal.,Thecurrentstatusofpreoperativebiliarydrainageforpatientswhoreceivepancreaticoduodenectomyforperiampullarycarcinoma:Acomprehensivereview,TheSurgeon(2014),壶腹部梗阻术前减黄方法中国胰腺癌诊疗规范(2018年版)壶腹部梗阻术前减黄方法中国专家共识壶腹部梗阻术前减黄方法Meta分析结论LeePJ,etal.,Preoperativebiliarydrainageinresectablepancreaticcancer:asystematicreviewandnetworkmeta-analysis,HPB(2017)壶腹部梗阻术前减黄方法Meta分析结论LeePJ,etal.,,HPB(2017)壶腹部梗阻术前减黄方法NCCN指南选择壶腹部梗阻术前减黄方法NCCN指南选择计划手术之前，不建议常规支架置入；对于有胆管炎症状、发热或症状严重的黄疸（严重瘙痒），或因任何原因手术延迟，包括新辅助治疗，支架置入可能会被考虑首选ERCP引导的胆道引流术；如果不能进行ERCP，可采用PTC方法支架应尽可能短只有在组织学确断的情况下，才应放置自膨胀金属支架（SEMS）对于新辅助治疗，最好使用完全覆盖的SEM，因为它们可以被移除/交换在ERCP期间，如果没有明确诊断，可以进行胆总管冲洗，并且可以进行或重复超声引导的活检壶腹部梗阻术前减黄方法NCCN指南--关于支架的选择选择支架包括塑料和自膨胀金属（完全覆膜，部分覆膜或裸）；金属支架尤其是覆膜金属支架可以提供更持久的通畅性；专家组的共识：自膨胀金属支架（SEMS）是首选，无需乳头切开/扩张下很容易放置，不太可能干扰后续的切除术，通畅率明显长于塑料支架；对寿命短（<3个月）的病人可以使用塑料支架；如果没有组织学诊断，可放置自膨胀金属支架（可通过内窥镜移除）。汇报内容术前减黄指征的研究现状术前减黄方法的临床选择思美泰术前减黄临床应用梗阻性黄疸治疗关键环节解除梗阻迅速退黄恢复肝功术前减黄胆道梗阻对肝细胞损伤的机制1.田雨霖等,中国实用外科杂志,1996(1):10-112.徐忠立等，实用黄疸病学.中国医药科技出版社,19953.CarnovaleCEetal.JHepatol.2000May;32(5)798-8044.MidorikawaYetal.Surgery.2000Apr;127(4):473-4.

腺苷蛋氨酸的多重作用机制ATP蛋氨酸PPi去羧基腺苷蛋氨酸腐胺亚精胺精胺亚精胺转丙氨基5’甲硫腺苷CH3磷脂、神经递质DNA、蛋白质转甲基VB12四氢叶酸甲基四氢叶酸S腺苷同型半胱氨酸半胱氨酸转硫基胱硫醚半胱氨酸硫酸根TeodoroBottiglieri.AmJClinNutr,2002腺苷蛋氨酸谷胱甘肽改善细胞膜的流动性解毒，抗氧化促进正常肝细胞再生腺苷蛋氨酸多重机制治疗梗阻性黄疸沈镭等，胃肠病学,2006,11(3):190-191改善胆汁流动促进肝细胞再生解毒抗氧化功能保护细胞膜以及细胞骨架GONZALEZ-CORREAETAL.HEPATOLOGYVol.26,No.1,1997腺苷蛋氨酸有效改善胆道梗阻后氧应激损伤急性胆道梗阻模型大鼠分为SOR：假手术组；EBO:肝外胆道梗阻组组分为四个亚组A组：生理盐水B组：SAM注射用溶剂、C