胃癌根治术护理查房讲课教案

胃癌根治术的手术护理(hùlǐ)查房第一页，共51页。概述1胃的相关解剖2全胃切除的适应症及禁忌症3胃癌临床表现4手术方式、体位及麻醉方式5患者病情资料6巡回护士配合要点7洗手护士手术配合8第二页，共51页。概述

胃癌系位于上皮的恶性肿瘤，发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌，占第二位。在女性恶性肿瘤中居第四位。胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，年死亡率为25.23/10万，好发年龄在50岁以上，男性发病率明显高于女性，男女比例约为2∶1。目前，手术治疗(zhìliáo)仍是胃癌治疗(zhìliáo)的主要手段。第三页，共51页。手术应用(yìngyòng)解剖--胃的形态

胃底胃体胃大弯贲门(bēnmén)胃小弯胃窦幽门(yōumén)

胃位于食管和十二指肠之间。胃上端与食管相连的入口部位称贲门，下端与十二指肠相连接的出口为幽门。幽门部环状肌肉增厚，浆膜面可见一环形浅沟，幽门前静脉沿此沟的腹侧面下行，是手术中区分胃幽门与十二指肠的解剖标志。第四页，共51页。手术(shǒushù)应用解剖--胃的血供

1.胃的动脉(dòngmài)第五页，共51页。手术应用(yìngyòng)解剖--胃的血供2.胃的静脉(jìngmài)

胃左静脉(jìngmài)胃右静脉胃网膜右静脉胃短静脉胃后静脉第六页，共51页。全胃切除术适应症与禁忌症

1.肿瘤的体积较大、范围广。2.上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。3.若肿瘤已侵犯周围脏器，可以联合切除部分附近已受累的脏器，如脾、胰体尾切除；部分横结肠及其系膜；侵及肝左叶可行左叶切除等。4.已有远处(yuǎnchǔ)转移或腹腔内已广泛转移，不适宜做此手术第七页，共51页。胃癌(wèiái)的临床表现初期：早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。中期：疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床(línchuánɡ)症状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。晚期：晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。第八页，共51页。全胃切除手术(shǒushù)方式——食管空肠吻合Roux-en-y法该术式由瑞士外科医师GesarRoux再1893年报道，“Y”指空肠吻合术后两肠襻所成形态。1.在距十二指肠悬韧带(rèndài)约15cm(b-c)处切断空肠及其系膜，经结肠后将远端空肠(c)上提与食管(a)做端端吻合。2.距食管空肠吻合口（a+c）下方约40cm(d)处，在横结肠系膜下方将空肠近断端(b)与远侧端(d)做端侧吻合。第九页，共51页。食管空肠(kōngcháng)吻合Roux-en-y术的特点(1)空肠拌能迅速将其内容物排空(2)Roux-en-y肠段是顺蠕动,因而能成为一单向瓣,防止返流(3)空肠有完整(wánzhěng)的血管弓,因而可以作远距离转移(4)空肠可以有足够的长度。第十页，共51页。麻醉(mázuì)与体位♥气管(qìguǎn)内插管麻醉♥平卧位第十一页，共51页。患者病情(bìngqíng)资料姓名(xìngmíng):

乔祥元 职业:

工人性别:

男 身高：167cm年龄:

64岁 体重：50kg婚姻:

已婚 供史者:

患者本人出生地: 江苏镇江 入院日期: 2016-02-1614:58:51民族:

汉族 记录日期: 2016-02-1615:09第十二页，共51页。【主诉(zhǔsù)】上腹部(fùbù)胀痛不适两天第十三页，共51页。【现病史(bìnɡshǐ)】患者自诉两天前突发上腹部胀痛不适，疼痛为间断性，无阵发性加重，进食有梗噎感，饮水畅，偶有反酸嗳气，无声嘶，无恶心呕吐，无呕血黑便，伴腹泻数次稀大便，无肛门停止排气、排便，初未引起重视，后症状渐加重，遂至我院就诊查胃镜（2016-02-14，本院）：胃底近贲门粘膜隆起性病变；胃体息肉；慢性萎缩性胃炎。病理示：胃体粘膜慢性活动性炎伴息肉样增生；胃底近贲门腺癌；胃窦粘膜中度慢性炎伴部分腺体肠化。为进一步治疗，来我院门诊就诊，门诊拟“胃癌(wèiái)”收住入院，拟手术治疗。病程中，患者神清，精神尚可，食纳欠佳，睡眠一般，大便如上述，小便可，近期无明显消瘦。第十四页，共51页。【既往(jìwǎnɡ)史】自诉既往(jìwǎnɡ)有“慢性胃炎、十二指肠溃疡”病史，未予正规诊治。否认“糖尿病、心脏病、高血压”等慢性病史，否认“肝炎、肺结核、血吸虫、伤寒”等传染病接触史。预防接种史不详。否认手术外伤及输血史。否认药物及食物过敏史。第十五页，共51页。【个人(gèrén)史】生于原藉，否认疫水疫区接触史，有吸烟史40年，吸烟指数800年支，有酗酒史40年，每日100g。适龄婚配(hūnpèi)，子女及配偶体健。【家族史】否认家族性相关遗传疾病史。第十六页，共51页。【实验室及器

械检查】胃镜（2016-02-14，本院）：胃底近贲门(bēnmén)粘膜隆起性病变；胃体息肉；慢性萎缩性胃炎。病理示：胃体粘膜慢性活动性炎伴息肉样增生；胃底近贲门(bēnmén)腺癌；胃窦粘膜中度慢性炎伴部分腺体肠化。D-二聚体2.93mg/L血浆凝血酶原时间14.7秒白细胞、中性粒细胞计数普遍升高第十七页，共51页。巡回(xúnhuí)护士配合要点术前--访视术前一日访视病人。在病房护士站查阅手术病人病历，详细了解病史、相关检查和手术方式(fāngshì)，明确有无手术禁忌证，为第二天手术做好充分准备。自我介绍，核对病人信息，并简要地介绍手术室环境，使患者及家属了解来访目的。访视内容：对患者进行心理护理：采用疏导、暗示、激励等方法，消除患者的焦虑、悲伤、恐惧、失望、痛苦甚至绝望的负性心理，增加患者对手术的信心。第十八页，共51页。评估：患者自述紧张害怕(hài〃pà)、担心预后P1(问题)患者自述紧张、害怕，询问手术时间长短及麻醉后是否疼痛I1（措施）术前做好访视工作，详细给病人解释手术室内的各项情况，配合主治医生给病人讲解手术专业内容，打消患者的焦虑情绪O1（结果）患者恐惧焦虑的程度减轻，能有效与医务人员配合第十九页，共51页。评估：患者D-二聚体及血浆凝血酶原时间指数升高发生DVT风险(fēngxiǎn)增高（DVT评分16分）P1(问题)患者属于发生血栓的高危人群I1（措施）术前予患者弹力袜防护，术后早期下床活动，注意饮食O1（结果）患者发生血栓的风险大大降低第二十页，共51页。第二十一页，共51页。评估(pínɡɡū)：患者有40年吸烟史，肺功能较差。P1(问题)患者肺功能较差，影响术中麻醉通气，术后肺功能的恢复，有肺感染的风险I1（措施）术前做肺通气功能训练，术前一星期戒烟，术前三天常规使用抗生素。O1（结果）患者术后能尽早有效通气，感染率降低。第二十二页，共51页。术前用物准备(zhǔnbèi)敷料：剖腹单、中单、衣服。器械：大包、胃肠包、32mm荷包(hébāo)钳、框架拉钩。特殊设备：电刀、超声刀耗材：管型吻合器、闭合器或切闭器、止血棉、切口保护套、荷包(hébāo)针、可吸收缝线、9*24圆针、三角针、6*14圆针等。第二十三页，共51页。评估：患者为老年(lǎonián)男性，皮肤易破损形成压疮P1(问题)患者BMI指数为17.9：体重过低，压疮评分：15：轻度危险I1（措施）尽量减少手术时间，在患者骶尾部加贴泡沫敷贴保护O1（结果）患者骶尾部皮肤受压明显减少第二十四页，共51页。Braden压疮评分表评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1、感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害32、潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿33、活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行24、移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限25、营养摄取能力非常差可能不足充足丰富36、摩擦力与剪切力存在问题潜在问题不存在问题2压疮评分分级1.轻度(qīnɡdù)危险：（15—16分）2.中度危险：（13—14分）3.高度危险（≤12分）第二十五页，共51页。BMI指数（英文为BodyMassIndex，简称BMI），是用体重公斤(ɡōnɡjīn)数除以身高米数平方得出的数字，是国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。BMI分类WHO标准亚洲标准中国参考标准相关疾病发病的危险性体重过低<18.5<18.5<18.5低（但其它疾病危险性增加）正常范围18.5～24.918.5～22.918.5～23.9平均水平超重≥25≥23≥24增加肥胖前期25.0～29.923～24.924～26.9增加I度肥胖30.0～34.925～29.927～29.9中度增加II度肥胖35.0～39.9≥30≥30严重增加Ⅲ度肥胖≥40.0≥40.0≥40.0非常严重增加第二十六页，共51页。器械护士(hùshi)术中配合及手术过程一、整理器械台1.提前20分钟外科洗手，按照规范布台要求整理手术台面和巡回老师共同清点纱布(shābù)、器械、缝针等所有手术用物。2.协助手术医生消毒，铺单。3.递灯柄保护套，艾利斯钳固定吸引器、电刀。第二十七页，共51页。1.递20号刀+两块压肠纱布，沿腹正中线切开皮肤及皮下组织。2.收拭血纱布，递电刀、中弯钳、盐水纱布打开(dǎkāi)腹膜。3.递盐水盆术者洗手，S拉钩暴露术野，探查腹腔。第二十八页，共51页。手术(shǒushù)切口取上腹正中切口，自剑突至脐，需扩大时可以(kěyǐ)绕脐左侧向下。第二十九页，共51页。进入腹腔以后全面探查肝、胆、胰、脾、肠系膜、盆腔有无转移。最终探查病灶，确定其位置、大小(dàxiǎo)、范围及其与周围组织器官的关系，以确定能否行全胃切除。二、探查(tànchá)腹腔第三十页，共51页。三、分离大网膜(wǎngmó)、游离十二指肠腹腔探查(tànchá)毕递切口保护套保护切口，上框架拉钩。2.分离大网膜递中弯钳分离、钳夹，组织剪剪断，4号或1号丝线结扎。第三十一页，共51页。3.切断(qiēduàn)左、右胃网膜血管递中弯钳钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎（备6*14小圆针1号丝线缝扎）4.分离清除肝十二指肠韧带内肝动脉侧的淋巴组织递中弯钳分离钳夹，组织剪剪断，1号丝线结扎第三十二页，共51页。5.分离(fēnlí)全部小网膜。电刀或超声刀分离(fēnlí)，中弯钳钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎6.游离十二指肠。递中弯钳游离、钳夹，组织剪剪断，1号丝线结扎第三十三页，共51页。7.分离胃左动、静脉(jìngmài)。递深部血管钳分离钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎（备6*14小圆针1号丝线缝扎）靠近根部切断、结扎，清扫腹腔动脉周围淋巴结。第三十四页，共51页。四、全胃切除(qiēchú)1.断胃十二指肠递大弯钳钳夹胃体，递60闭合器、20号刀断胃，中弯钳夹碘伏棉球消毒(xiāodú)。递7号线结扎胃断段，递盐水纱垫包裹。第三十五页，共51页。断胃十二指肠60闭合(bìhé)器断胃7号线结扎(jiézā)胃段端第三十六页，共51页。2.缝合(fénghé)加固十二指肠段端递6*14圆针1号丝线(sīxiàn)或4-0可吸收缝线加固十二指肠段端第三十七页，共51页。四、全胃切除(qiēchú)3.断胃贲门端递荷包钳、荷包线，大弯钳夹住贲门，递20号刀片切断，递吸引器套吸引胃内容(nèiróng)物，中弯钳夹碘伏棉球消毒，并消毒吸引器和更换污染器械，取下的标本及刀一并置于弯盘内。上吻合器底座。第三十八页，共51页。递荷包(hébāo)钳钳夹，上荷包(hébāo)线后，20号刀断开胃与食管，上吻合器底座断胃贲门端a第三十九页，共51页。五、消化道重建--食管空肠(kōngcháng)吻合Roux-en-y法1.食管空肠端端吻合(1)在距十二指肠悬韧带(rèndài)约15cm处,递肠钳分别钳夹两端，再递60闭合器闭合、20号刀切断空肠及其系膜，中弯钳夹碘伏棉球消毒。

(2)递3把艾利斯、在空肠断端c处放入23吻合器,与食管a处底座相接，进行食管空肠端端吻合，递6*14圆针1号丝线或4-0可吸收缝线加固吻合口。

第四十页，共51页。2.空肠(kōngcháng)近断端与远侧端做端侧吻合距食管空肠吻合(wěnhé)口下方约40cm（d）处，用6*14圆针4号线做荷包放入25吻合(wěnhé)器底座。从B处与D做端侧吻合(wěnhé)，闭合切缘第四十一页，共51页。六、关腹1.关腹前递温生理盐水冲洗腹腔，放置腹腔引流管2根，9×24三角针固定引流管。清点纱布、器械、缝针、辅料等数目。2.缝合(fénghé)腹膜递PDS-Ⅱ缝合(fénghé)腹膜，9×24圆针7号线间断缝合(fénghé)，缝合(fénghé)完毕清点物品。3.冲洗切口递生理盐水冲洗，吸引器吸引，更换干净纱布拭干切口。4.缝合(fénghé)皮下组织递碘伏棉球消毒皮肤，9×24圆针1号线间断缝合(fénghé)5.皮肤钉钉合皮缘。第四十二页，共51页。术后1.留置(liúzhì)针离开手术间时将留置针U型固定，保持(bǎochí)液体通畅3.引流(yǐnliú)管（胃管、尿管、腹腔引流(yǐnliú)管）保持引流管通畅，防止脱出4.皮肤观察有无压疮的发生术后交接第四十三页，共51页。评估：有感染(gǎnrǎn)的危险P1(问题)潜在并发症：感染I1（措施）做好管道的护理，保持管道接口等处的无菌O1（结果）患者术后感染几率减低。第四十四页，共51页。注意事项--电刀、无瘤、无菌、准确(zhǔnquè)配合一、电刀：1、合理选用负极板，应放置在肌肉血管丰富、平坦且易于观察的部位，如臀部(túnbù)、大腿、小腿，勿放置在毛发、脂肪多及瘢痕、骨突出处，避开受压，远离心电监护的电极。2、负极板保持平整，禁止切割和折叠，避免重复使用，以防交叉感染和灼伤。3、体重在25㎏以下者尽量不使用电刀。4、手术台上应管理好电刀笔，固定于安全位置，勿放置于妨碍医生操作及患者暴露的体表。5、保持手术切口布巾的干燥，及时清除刀头上的焦痂，以免影响使用效果。第四十五页，共51页。二、无瘤技术(jìshù)原则1、术中探查应从远端开始(kāishǐ)，最后探查肿瘤部位，探查动作要轻，避免挤压肿瘤，以防瘤细胞脱落，造成扩散转移。2、术中切除肿瘤前，应用纱布垫包裹肿块，以隔离肿瘤与其他脏器组织的接触。3、接触肿瘤的器械应放在弯盘内，不可再用。4、接触肿瘤的纱布、纱垫等应丢弃，被流出液或冲洗液污染的敷料及时更换。5、探查肿瘤后应及时更换手套。6、肿瘤手术关闭体腔或皮肤前，应用40~42℃无菌蒸馏水（或加以抗癌剂）冲洗体腔或创口，浸泡10~15分钟，吸净后再用无菌生理盐水冲洗2~3次。第四十六页，共51页。三、无菌技术(jìshù)原则1、手术中穿好手术衣，戴好手套后，不可任意走动或离开手术间。2、手术人员脐以下，肩以上部位为有菌区，手术车平面以下为有菌区，故手术器械、敷料、针线等不可低于该平面，如违反上述原则必须重新灭菌(mièjūn)。3、手术护士不得从身后或头顶传递器械，必要时可在术者臂下传递，但不得低于手术台边缘，手术者不可随意伸臂横过手术区取器械4、手术开始后，手术车上任何器械和物品，均不能给其他手术使用严防交叉感染，但可在两台手术开始前预留，并及时记录在本，以免器械物品清点不清。5、已取出物品，即是未被污染，也不可放回原容器中。7、皮肤切口前及缝合前、缝合后要用碘伏棉球消毒切口周围皮肤。第四十