急性心肌梗死伴室性心律失常处理

急性心肌梗死伴室性心律失常处理概述VF或持续性VT在STEMI/NSTEMI时的发病率可高达20%急性心肌梗塞时室性心律失常多伴随有严重心肌缺血、泵功能衰竭、电解质（血钾）异常、交感神经功能极度亢进、低氧血症和酸碱失衡等发生心律失常时是否需要治疗主要决定于其对血流动力学的影响程度心脏猝死的风险主要和心脏病的严重程度有关；VT/VF是心脏猝死的最主要直接原因急性心肌梗死伴室性心律失常处理急性心肌梗塞伴室性心律失常的分类室性期前收缩加速性室性自主节律(慢室速)短阵、非持续性室速持续性单形性室速多形性室速室颤束支传导阻滞室内传导阻滞急性心肌梗死伴室性心律失常处理1.室性早搏室早在AMI早期常见，各种复杂程度的室早(多形性、连发、R-on-T）预测VT/VF的敏感性、特异性都不强，预防性治疗室早已放弃抗心肌缺血（-阻滞剂）、补钾、补镁优于抗心律失常R-on-T现象急性心肌梗死伴室性心律失常处理2.加速性室性自主节律(慢室速)连续3个室早，快于室性逸搏心律(30-40bpm)，<120bpm。浦氏纤维自律性增强10％-40％的患者，特别多见于早期再灌注，多数不恶化成VT/VF原则上不治疗，除非血液动力学不稳定，应用阿托品或心房起搏急性心肌梗死伴室性心律失常处理3.非持续性室速连续三个室早，但持续时间<30秒，频率>100次/分单形性为主急性缺血12h内Holter检出率可达60%以上预后意义取决于：梗死面积、心功能状态和NSVT的出现时间急性心肌梗死伴室性心律失常处理NSTE-ACS患者中急性期NSVT的意义非持续性VT（4到7个心搏）增加1年SCD的风险

--急性心肌梗塞时连续7天Holter监测

SCD,2.9%;adjustedhazardratio,2.3;P<0.001非持续性VT（>8个心搏）增加1年SCD的风险

Thiseffectwasindependentofbaselinecharacteristicsandejectionfraction.发生在48小时内的NSVT与1年时心脏猝死的发生率无关

SciricaBM,etal.Circulation.2010;122:455-462

急性心肌梗死伴室性心律失常处理4.持续性单形性室速持续30秒，频率>100次/分（150次/分的VT，血液动力学常相对稳定）

常由折返引起，发生率3-4%左右常伴心衰、心源性休克、AF，标志大面积心肌梗死伴持续性室速者，住院死亡率18%以上

持续性室速合并室颤者，住院死亡率40%以上存活30天，出院一年内死亡率7%以上无持续性室速者，出院一年内死亡率3%左右急性心肌梗死伴室性心律失常处理AMI患者中持续性室速的意义急性心肌梗死发病72小时内的持续性单形性VT常伴有较大面积梗死心肌和与之相关的复杂心脏电生理变化与VF/PVT相比，持续性单形性VT患者：1）CK-MB升高明显2）宽QRS（130ms）的发生率高

(33%vs8%,P<0.002)3）血流动力学更不稳定

(

Killip分级>I级:58%vs23%,

P<0.04)4）心肌缺血事件的发生率高(68%vs16%,P<0.05)Hatzinikolaou-KotsakouE,etal.JElectrocardiology.2007;40:72-77急性心肌梗死伴室性心律失常处理5.多形性室速急性心肌缺血所致，见于AMI起病数小时内QT间期不延长，偶尔也可延长持续时间可长可短，易恶化成VF有效治疗心肌缺血、血运重建(溶栓，PTCA)急性心肌梗死伴室性心律失常处理6.室颤心梗后心室颤动的发生率约为3-5％相关的危险因素主要有近期吸烟史、左束支传导阻滞及低钾血症增加住院死亡率，终止VF仍以紧急电除颤为主β-阻滞剂可能减少心肌梗死后室颤的发作急性心肌梗死伴室性心律失常处理抗缺血治疗、再灌注治疗等AMI标准治疗补钾、补镁，使血K+4.5mM/L，血Mg2+维持在2.0mM/L以上。早期应用-阻滞剂，可降低VF；发生VF和血流动力学不稳定的VT应紧急行心脏电复律，之后预防性应用可达龙和-阻滞剂预防性应用利多卡因可减少VF的发生率，但增加死亡率，可能原因包括心动过缓、停搏的发生率增加ACS室性心律失常的处理原则急性心肌梗死伴室性心律失常处理急性心肌梗塞伴室性心律失常的处理原则*I.v.sotalolorother-blockersshouldnotbegivenifEFislow.急性心肌梗死伴室性心律失常处理急性心肌梗塞伴室性心律失常的处理原则*I.v.sotalolorother-blockersshouldnotbegivenifEFislow.急性心肌梗死伴室性心律失常处理电复律适用于血流动力学不稳定的快速心律失常

1）持续性VT，>150次/分，血流动力学不稳定，同

步100焦耳

2）多形性VT，200焦耳，同步或非同步

3）VF，200360焦耳，非同步

注意事项：患者意识、电极板的放置、血流动力学不稳定、同步或非同步急性心肌梗死伴室性心律失常处理室速风暴（无休止性室速）反复发作需进行电复律治疗的室速，可以是单形性或多形性常伴有交感神经兴奋明确有无其他诱因（电解质紊乱、药物、心肌缺血等、低血压、低氧血症）紧急再灌注治疗，可尝试IABP静脉应用β受体阻滞剂是最有效的治疗方式，可同时静脉应用胺碘酮，必要时镇静急性心肌梗死伴室性心律失常处理束支传导阻滞见于1015％AMI患者，可导致高度房室传导阻滞、充血性心力衰竭、心源性休克、室性心律失常及猝死新发的束支传导阻滞多提示梗死相关血管完全闭塞，是行PCI、完成再灌注治疗的指证（LBBB）院内死亡率在新发RBBB患者中最高(18.8%)，其次是新发LBBB(13.2%)，陈旧LBBB(10.1%)和RBBB(6.4%)。在35名急性左主干闭塞患者中，26%在入院ECG中有RBBB(多数伴LAH)。DissmannR,etal.PrognosticimpactofLBBBintheearlystablephaseafterAMI.InternationalJcardiology.2008;130:438-443WidimskyP,etal.PrimaryangioplastyinAMIwithRBBB.EuroHJ.2012;33:86-95急性心肌梗死伴室性心律失常处理室内传导阻滞

约35％可发生左前分支传导阻滞约12％可发生左后分支传导阻滞从解剖上看，左后分支宽大，新发生左后分支阻滞多提示

梗死面积大，死亡率高；而左前分支合并右束支传导阻

滞时，也提示梗死面积大，预后不佳。急性心肌梗死伴室性心律失常处理心源性休克患者室性心律失常的处理及时纠正心肌缺血、低血压、电解质紊乱等心律失常发生的诱因及时终止血流动力学不稳定的室性心动过速

----电复律药物—可达龙，静脉应用注意低血压；不要应用-阻滞剂pLVAD（percutaneousleftventricularassistdevice）：TandenHeart，Impella，ECMOIABP（Intra-AorticBalloonPump）--suppressingventriculararrhythmiasincardiogenicshock

可能机制：改善冠脉灌注、降低心脏后负荷急性心肌梗死伴室性心律失常处理

急性心肌梗死伴室性