心血管病人非心脏手术的麻醉

第十九章心血管病人非心脏手术的麻醉1/13/20231a

1、洋地黄类药物(digitalisglycosides)，主张术前24—48h或当日停用，低血K+毒性致心律失常原因术中留有余地2、β-受体阻滞药〔-adrenergicreceptorblockingagents)和钙通道阻滞药(calciumchannelblockers)，不主张术前停药，可调整用药。3、抗高血压药(antihypertensivedrugs)，一般不主张在术前停药。4、利尿药(diuretics)，一般主张术前停用利尿剂2—3天或调整，注意补钾。

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1、洋地黄类药物(digitalisglycosides)，主张术前24—48h或当日停用，低血K+毒性致心律失常原因术中留有余地2、β-受体阻滞药〔-adrenergicreceptorblockingagents)和钙通道阻滞药(calciumchannelblockers)，不主张术前停药，可调整用药。3、抗高血压药(antihypertensivedrugs)，一般不主张在术前停药。4、利尿药(diuretics)，一般主张术前停用利尿剂2—3天或调整，注意补钾。

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PREIOPERATIVEPOTENTIALDRUGSADVANTAGESDISADVANTAGESDigitalisglycosidesInotropiceffectArrhythmiasControlofventricularresponseExacerbationofhypokalemiatorapidatrialrates-AdrenergicLesstachycardia,dysrhythmiasBronchospasm,lessresponsetoreceptorblockersandhypertention-stimulantsCalciumchannelControldysrhythmiasReducedresponsetoinotropesblockersPreventcoronaryarteryspasmandvasopressorsReducehypertentionAtrioventricularconductionblockPeripheralvasodilationafterCPBAntihypertensionLesshypertensionDruginteractionsdrugsPeripheralvasodilationafterCPBDiureticsProbablynoneHypokalemia,hypovolemiaAntiarrhythmicSuppressionofdysrhythmiaEnhancedtoxicitywithchangesdrugsinPHandelectrolytesAspirinReducedriskofthrombosisIncreasedriskofexcessivebleeding1/13/20234a(三)麻醉前用药1、消除焦虑紧张，又要防止呼吸、循环抑制。2、针对心血管病特点的用药。

1/13/20235a第二节心脏病人非心脏手术麻醉的根本原那么一、根本要求麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，保持心肌的氧供需平衡，麻醉深浅适度，既达良好镇痛又不抑制循环，能将应激反响控制在适当水平，术中不出现知晓。二、根据病情、全身情况、精神状态、手术范围、麻醉水平和条件进行麻醉选择。1、处理得当，全麻并不比非全麻危险性大。2、非全麻的选用或与浅全麻复合→有利之处。①骶麻对循环影响小②急性左心衰、用硬外麻↓前后负荷1/13/20236a3、全麻药肌松药的选择和应用首先取决于病人心功能。吸入麻醉药对心肌有不同程度的抑制，异氟醚抑制较轻，氧化亚氮可增加肺血管阻力。静脉麻醉药中芬太尼等影响较小，目前多主张用小剂量麻醉性镇痛药〔芬太尼10—20ug·kg-1〕为主的静吸复合麻醉。肌松药中有维库溴胺及阿曲库胺对心率无影响。1/13/20237a(三)全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致心血管反响。除常用方法外，加适量芬太尼、氟哌利多、硫酸镁、短效的钙通道和受体阻滞药。操作熟练与轻巧。(四)各种全麻药对血流动力学的影响与剂量有关。(五)维持呼吸道通畅，合理通气，防止缺氧与二氧化碳蓄积。低PaCO2(＜4kPa)可使冠脉收缩与痉挛。1/13/20238a(六)输血输液适当，纠正酸碱失衡，合理使用血管活性药物。(七)防止和及时处理心律失常。(八)不同手术应根据其特点，在麻醉中按其血流动力学要求处理。二尖瓣狭窄应防止心动过速，二尖瓣关闭不全那么轻度增快心率。(九)加强监测、及时处理。

1/13/20239a血压1/13/202310a血压

血流作用于血管壁产生的压力

心脏的泵作用产生血流，当血流遇到血管壁的阻力时，即形成血压1/13/202311a血管壁的弹性影响血压

健康弹性动脉能够扩张吸收收缩压的冲击动脉硬化：硬化的动脉不能扩张，动脉壁承受较高的压力1/13/202312a收缩压心肌收缩力

SBP

心排血量

特性

克服脏器临界关闭压以维持脏器血流SBP

<12.0kPa(90mmHg)

低血压

<9.3kPa(70mmHg)

脏器血流

<6.6kPa(50mmHg)

易停搏血压的最高值是由血流冲击动脉壁而形成1/13/202313a舒张压影响冠脉血流DBP冠状动脉灌注压〔CPP〕=DBP-PCWP1/13/202314a平均动脉压心动周期的平均血压MAP=DBP+k〔SBP–DBP〕

测压部位主动脉肱动脉股动脉0.30足背动脉平均动脉压〔MAP〕=舒张压＋1/3脉压1/13/202315a第三节高血压病人的麻醉原那么高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主的临床综合征临床上高血压分为二类：原发性高血压〔essentialhypertension),又称高血压病继发性高血压〔secondaryhypertension),病症性高血压血压水平的定义和分类见表：1/13/202316a血压水平的定义和分类〔WHO/LSH)

类别收缩压（sbp)(mmHg)舒张压（DBP）（mmHg）理想血压＜120＜80正常血压＜130＜85正常高值130-13985-891级高血压（“轻度”）140-15990-99

亚组：临界高血压140-14990-942级高血压（“中度”）160-179100-1093级高血压（“重度”）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90

亚组：临界收缩期高血压140-149＜901/13/202317a围术期高血压的危害心脏意外或并发症发生率↑脑卒中发生率↑肾功能异常发病率↑收缩压每增高10mmHg,心肌缺血发生率增加倍,脑卒中发生率增加倍*1/13/202318a高血压对重要脏器功能的影响

高血压心血管功能脑功能肾功能1/13/202319a

根据高血压病人的特点，强调以下几个方面

至少两次非同日静息状态下血压值,应连续三次的平均值,〔rangeoftheBPthroughtheday)，应排除“白大衣综合征〞(whitecoathypertension)，了解器官受累的程度。对于需药物治疗的病人应将血压降至适当水平WHO的降压目标为：中青年＜130/85mmHg，老年人＜140/90mmHg，至少150/90mmHg。对于有并存症或靶器官损害者应适当予以处理