高渗高血糖综合征

高渗高血糖综合征hyperosmolarhyperglycemicsyndrome，HHS安龙县人民医院高柔1a高渗高血糖综合征

hyperosmolarhyperglycemicsyndrome，HHS糖尿病急性代谢紊乱，严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，通常合并不同程度的意识障碍及昏迷〔＜10%〕。局部病人可伴有酮症，主要见于老年T2DM病人，超过2/3病人原来无糖尿病病史。相对于DKA，失水更为严重，神经及精神病症更为突出。临床特点：血糖显著升高、严重脱水甚至休克，血浆渗透压增高，进行性意识障碍。2a诱因1.应激：感染〔肺部、呼吸道〕，外伤、手术、脑卒中、心肌梗死、胰腺炎、中暑；2.摄水缺乏：老年患者、昏迷、胃肠道疾病3.失水过多：呕吐、腹泻、大面积烧伤。4.药物：激素、利尿剂、甘露醇等药物；5.高糖摄入：大量服用含糖饮料、静脉高营养、含糖溶液血液及腹膜透析；机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、加重脱水最终诱发或加重HHS的发生与开展。3a临床表现特征常见于老年人，局部有糖尿病，30%有心脏疾病、90%有肾脏疾病；诱发疾病表现：肺炎、泌尿系感染、胰腺炎；4a

前驱期表现

前驱期：1-2w，神经系统病症至昏迷前糖尿病病症：口渴、多尿、倦怠、乏力；神经系统：反响迟钝、表情冷淡易忽略、早期诊治效果好。5a典型期表现脱水及神经系统病症脱水表现：皮肤枯燥、弹性减退，眼球凹陷、唇舌干裂，颈静脉充盈不好、立位血压下降、休克。神经系统：意识模糊、嗜睡、昏迷取决于血浆渗透压：＞320mmol/L：冷淡、嗜睡；＞350mmol/L：定向力障碍、幻觉、癫痫、昏迷、病理征〔+〕。易误诊为脑卒中。6a实验室检查血常规：血液浓缩、血红蛋白升高，白细胞升高；尿液检查：尿糖强阳性；

尿酮体阴性或弱阳性7a血糖及肾功能血糖：≥，通常：，BUN、Cr：严重脱水、肾前性BUN21-36mmol/L；Cr124-663mmol/L；治疗后可显著下降8a渗透压及酸碱平衡血浆渗透压：≥320mOsm/L计算公式：有效血浆渗透压＝2×〔Na++K+〕+血糖酸碱平衡：一般无明显酸中毒或轻-中度代谢性酸中毒，PH常＞；HCO3常＞18mmol/L9a电解质改变电解质：Na+正常或升高。10a诊断及本卷须知病死率高，早诊断预后好；中、老年患者，无论有无糖尿病，如下情况2.神经系统病症：癫痫、抽搐、病理反射3.感染、心肌梗死、手术应激情况下多尿4.大量摄糖、静脉输糖、激素致血糖升高多尿意识改变5.昏迷休克、休克未经纠正而尿量多。提高HHS诊断警惕11a诊断依据1.中老年，血糖2.渗透压≥320mOsm/L；，HCO3≥18mmol/L；4.尿糖强阳性、酮体阴性或弱阳性；HHS均存在高渗状态，如渗透压＜320mOsm/L，那么考虑其他并发症。12aDKA与HHS鉴别诊断

DKAHHS轻度中度重度血糖>13.9>13.9>13.9>33.3血pH7.25-7.307.00~<7.24<7.00>7.30HCO3-15-1810~<15<10>18尿酮*阳性阳性阳性微量血酮*阳性阳性阳性微量血浆渗透压可变的可变的可变的>320mOsm/L阴离子间隙>10>12>12<12精神状态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷13a治疗原那么病理生理：高血糖、高渗透压、脱水、电解质丧失，血容量缺乏，患者休克，肾脏、脑组织脱水与功能损害，危及生命。原那么：1.补液；2.胰岛素治疗；3.纠正电解质紊乱；14a补液治疗迅速补液恢复血容量、纠正高渗和脱水。脱水量＞DKA，失水量：约体重10%—15%；24小时补液量可达6000-10000ml15a补液方法〔2021版中国高血糖危象诊断与治疗指南〕〔1〕第1h输入生理盐水〔0.9%NaCl〕，速度为15-20ml/kg/h〔一般成人〕。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。〔2〕如果纠正后的血钠浓度正常或升高，那么最初以250-500ml/h的速度补充0.45％NaCl，同时输入0.9％NaCl。如果纠正后的血钠浓度低于正常，仅输入0.9％NaCl。〔3〕要在第1个24h内补足预先估计的液体丧失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学〔如血压〕，出入量、实验室指标及临床表现。〔4〕对于有心肾功能不全的患者，在补液的过程中要检测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统的状况进行评估以防止出现补液过多。〔5〕当HHS患者的血糖≤16.7mmol/L时，须补5％葡萄糖并继续胰岛素治疗，直到血糖得到控制。16a高血糖危象时建议补液速度17a胰岛素治疗〔1〕连续静脉输注胰岛素0.1U/kg/h。假设第1h内血糖下降不到10％，那么以0.14U/kg静注后继续先前的速度输注。〔2〕当HHS患者血糖到达16.7mmol/L，可以减少胰岛素输入量至0.02-0.05U/kg/h，此时静脉补液中应参加葡萄糖。此后需要调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在13.9-16.7mmol/L之间。〔3〕HHS缓解且患者可以进食时，可以改为胰岛素皮下注射治疗。已确诊糖尿病的患者可给予HHS起病前的胰岛素治疗剂量，未用过胰岛素的患者，起始可以给予0.5-0.8U/kg/d的不同的胰岛素方案。HHS缓解的标准包括渗透压及精神神经状态恢复正常。18aHHS胰岛素治疗静脉输注〔HHS〕胰岛素持续静脉滴注假设血糖第一小时未下降10%，那么给予胰岛素静推后继续先前的速度输注血糖到达时，静脉胰岛素减至，保持血糖在，直至患者清醒19a补钾治疗〔1〕为防止发生低钾血症，在血钾＜5.2mmol/L时，并有足够尿量〔＞40ml/h〕的前提下，应开始补钾。一般在每1L输入溶液中加KCl1.5-3.0g，以保证血钾在正常水平。〔2〕发现血钾＜3.3mmd/L，应优先进行补钾治疗。20a防治并发症低血糖：因治疗过程中患者通常不会表现出虚弱出汗、紧张、饥饿及心动过速等低血糖表现，必须每1-2小时监测血糖以防止低血糖的发生。低血钾：为防止低钾血症的发生，当血钾浓度降至5.2mmol/L之后，确实有足够尿量〔＞40ml/h〕的前提下，应开始补钾。脑水肿：以下预防措施可能会降低高危患者发生脑水肿的危险：对于易发脑水肿的高渗患者要逐渐补充所丧失的盐及水分〔渗透压的下降速度不得大于3