小儿急腹症鉴别诊断说课材料

小儿(xiǎoér)急腹症(AcuteAbdomen)第一页，共58页。急腹症定义(dìngyì)概念：临床上几类发病(fābìng)急、变化快,须要紧急处理的腹部疾病的总称。急性发作、腹痛为主、腹腔内、非创伤性、外科疾病、外科治疗特点：小儿常见病发病(fābìng)率高易混淆第二页，共58页。小儿(xiǎoér)急腹症范围小儿外科(wàikē)小儿内科小儿妇科第三页，共58页。小儿(xiǎoér)急腹症鉴别诊断程序第四页，共58页。三级分析法第一级分析(fēnxī)器质性腹痛(fùtònɡ)（外科性腹痛(fùtònɡ)）功能性腹痛(fùtònɡ)（内科性腹痛(fùtònɡ)）第五页，共58页。外科(wàikē)器质性腹痛病理：局限性器质性病变症状：腹痛的持续性腹检：压痛(yātòng)、紧张、肿物、肠型阳性腹征的固定性治疗：多需急诊手术第六页，共58页。内科(nèikē)功能性腹痛病理依据(yījù)：泛化性，功能性痉挛症腹治状：间歇性腹痛(fùtònɡ)检：非固定性阳性体征疗：对症治疗第七页，共58页。腹痛(fùtònɡ)的鉴别点腹痛(fùtònɡ)时间腹部(fùbù)检查中医辩证功能性腹痛器质性腹痛(内科性腹痛)(外科性腹痛)

不足6小时超过6小时无阳性体征腹部喜按固定阳性体征腹部拒按腹痛与发热关系先发热后腹痛先腹痛后发热第八页，共58页。第二级分析(fēnxī)外科(wàikē)器质性腹痛的三大类(一)灶性病变－局限性压痛、肌紧张1.阑尾炎2.美克尔憩室炎3.胰腺炎4.胆囊炎5.卵巢(luǎncháo)肿瘤蒂扭转第九页，共58页。(二)肠梗阻－腹痛(fùtònɡ)、腹胀、呕吐、便秘1.肠腔内梗阻(gěngzǔ)(1)肠套叠(2)肠闭锁或肠狭窄(3)粪石性肠梗阻(gěngzǔ)(4)蛔虫性肠梗阻(gěngzǔ)(5)肠肿瘤第十页，共58页。2.肠腔外梗阻(gěngzǔ)(1)粘连(zhānlián)性肠梗阻(2)腹股沟斜疝嵌顿(3)先天性肠旋转(xuánzhuǎn)不良(4)肠系膜裂孔疝(5)肿瘤压迫第十一页，共58页。(三)腹膜炎－全腹压痛(yātòng)、紧张、肠鸣消失1.局灶性蔓延性－局部炎症(yánzhèng)蔓延至全腹阑尾(lánwěi)穿孔腹膜炎2.原发性血源性－腹水为主原发性腹膜炎原发性胆汁性腹膜炎第十二页，共58页。3.穿孔性－X片显示(xiǎnshì)膈下游离气体消化性溃疡(kuìyáng)穿孔美克尔憩室穿孔(chuānkǒng)伤寒肠穿孔克隆病肠穿孔第十三页，共58页。4.坏死性一囊肿(nángzhǒng)样闭袢肠型、血性腹水肠套叠肠坏死(huàisǐ)肠扭转腹内疝闭袢式肠梗阻第十四页，共58页。内科(nèikē)功能性腹痛两大类(一)原发性肠痉挛(肠痉挛症)病因：免疫或过敏症状：多见于学龄儿童腹痛很少超过2小时(xiǎoshí)痛后吃玩正常体征：腹部无固定紧张压痛第十五页，共58页。(二)继发性肠痉挛1、消化道炎症(yánzhèng)、溃疡、肿瘤、重复畸形2、胆胰管汇合异常3、幽门螺旋杆菌感染4、神经性痉挛：腹型癫痫、腹型破伤风5、血液血管病：腹型紫癜、白血病6、代谢病：克汀病、糖尿病7、慢性免疫病：风湿病、川崎病8、农药中毒及食物中毒第十六页，共58页。引起腹痛的消化系统内科(nèikē)病有：

1.急性胃肠炎；

2.细菌性痢疾；

3.伤寒；

4.婴儿肠痉挛；

5.急性肠系膜淋巴结炎；

6.结核性肠炎及腹膜炎；

7.肠蛔虫症；

8.胃、十二指肠溃疡病；

9.上呼吸道感染；

10.大叶性肺炎；

11.风湿热；

12.过敏性紫癜；

13.肾病综合征；

14.腹型癫痫。第十七页，共58页。第三级分析(fēnxī)引起小儿(xiǎoér)外科腹痛的具体器官病变第十八页，共58页。小儿急腹症的临床(línchuánɡ)诊断程序第十九页，共58页。一、询问(xúnwèn)病史小儿外科腹痛的特殊(tèshū)表现儿童(értóng)表现行走缓慢，身体前屈，手扶腹部，家长背抱，惧怕震动，拒绝蹦跳。第二十页，共58页。婴幼儿表现(biǎoxiàn)异常(yìcháng)哭闹，烦燥不安，蜷卧不动，颠簸(diānbǒ)疼痛，越摇越闹，越拍越哭。第二十一页，共58页。新生儿表现新生儿急腹症往往与消化道畸形有关，母亲有羊水过多的病史，产前B超是否有肠管扩张。人工喂养的早产儿与新生儿坏死性小肠(xiǎocháng)结肠炎的关联。几乎都有呕吐和腹胀。第二十二页，共58页。二、全身检查生命体征：TPRBP心率(xīnlǜ)、心律呼吸音双下肢出血点第二十三页，共58页。有诱发(yòufā)肠套叠的可能，须提高警惕。第二十四页，共58页。三、腹部(fùbù)检查第二十五页，共58页。1、检查前排(qiánpái)便、排尿。排除便秘(biànmì)、尿潴留造成的假象(jiǎxiàng)。第二十六页，共58页。2、充分暴露腹部(fùbù)，解开尿布，裤子脱至大腿(dàtuǐ)中部。避免遗漏嵌顿疝及睾丸(ɡāowán)扭转。第二十七页，共58页。3、体位以仰卧(yǎnɡwò)、屈髋、屈膝为好，母亲(mǔqīn)怀抱位由于小儿脊柱前屈，易造成(zàochénɡ)腹检失真。第二十八页，共58页。4、检查顺序改为(ɡǎiwéi)望、听、叩、触，非病变所在处开始触摸,一般从左下腹开始触摸,渐向右上,右下腹,腹股沟。以一种缓和的方式接触小儿腹部，使小儿易于接受。第二十九页，共58页。5、不合作小儿(xiǎoér)腹部触诊法(1)对比(duìbǐ)法第三十页，共58页。(2)三层检查法浅层抚摸(fǔmō)—皮肤疼痛过敏、张力型肠型中层按压—肌紧张(jǐnzhāng)、压痛深层触摸(chùmō)—肿物、深压痛第三十一页，共58页。(3)三次(sāncì)检查法第一次：就诊(jiùzhěn)时第二次：常规化验(huàyàn)返回后第三次：办好住院或取药后第三十二页，共58页。（4）镇静(zhènjìng)法10%水合氯醛：0.5ml/kg安定(āndìng):0.3-0.5mg/kg第三十三页，共58页。三、辅助(fǔzhù)检查第三十四页，共58页。（一）腹腔(fùqiāng)穿刺第三十五页，共58页。穿刺(chuāncì)液分析脓液—腹膜炎血性渗液—绞窄性肠梗阻出血性胰腺炎出血性坏死性肠炎胆汁(dǎnzhī)—胆汁(dǎnzhī)性腹膜炎混浊性液或大便样液—胃肠道穿孔血液—腹腔内脏器破裂出血第三十六页，共58页。常规(chángguī)腹腔穿刺的指征腹膜炎腹部(fùbù)闭合性损伤休克(xiūkè)型急腹症第三十七页，共58页。(二)直肠(zhícháng)指检第三十八页，共58页。常规(chángguī)直肠指检的指征新生儿急腹症女孩急腹症肠梗阻便血怀疑肠套叠腹部创伤晚期阑尾炎HD瓜子(guāzǐ)等异物第三十九页，共58页。（三）通便（开塞露或灌肠）一般用于疑有肠梗阻,特别是用来排除一些因食物过多(ɡuòduō)而引起的消化不良的腹痛腹胀,以及一些新生儿的急腹症。疑有肠穿孔的病儿不能作灌肠检查第四十页，共58页。四、影像学检查(jiǎnchá)第四十一页，共58页。1、病理(bìnglǐ)X线征气腹和液气腹积气肠袢及液平肠淤张腹水钙化(gàihuà)包块并非所有急腹症病儿都须采用第四十二页，共58页。腹部(fùbù)X片体位(tǐwèi)：立位片卧位片指征：肠梗阻腹膜炎第四十三页，共58页。2、B超检查(jiǎnchá)指征：腹痛(fùtònɡ)女性(nǚxìng)晚期阑尾炎怀疑肠套叠腹部闭合性创伤肿瘤胰腺第四十四页，共58页。3、放射性核素扫描(sǎomiáo)指征：下消化道出血(chūxiě)第四十五页，共58页。

腹部(fùbù)CT、MRI。腹腔镜检查：直视见肝、胆、肠、阑尾、性腺第四十六页，共58页。重点(zhòngdiǎn)内容急腹症鉴别(jiànbié)诊断程序的重点：内科腹痛与外科(wàikē)腹痛的鉴别急腹症临床诊断程序的重点：不合作小儿的腹部检查方法第四十七页，共58页。小儿(xiǎoér)急腹症的治疗第四十八页，共58页。临床上往往把从出生到三个月内小儿的急腹症称为新生儿急腹症。新生儿急腹症属于危重症，治疗成功的关键在于早期诊断和早期治疗。过去有人认为新生儿不能耐受大的手术，故尽量(jǐnliàng)推迟手术时间。这种观点是完全错误的黏膜屏障缺陷:正常儿童在3月至3岁肠黏膜保护屏障能力最虚弱第四十九页，共58页。机械性肠梗阻临床表现为阵发性腹痛,呕吐,便秘(biànmì)及腹胀,有时有肠型或包块,肠鸣音亢进,有气过水声。X线平片有阶梯状液平第五十页，共58页。绞窄性肠梗阻除机械性肠梗阻的症状外,常为突发性阵发性剧烈腹痛(fùtònɡ)起病,很早出现频繁呕吐,早期出现休克,若幼儿表现面色苍白烦躁不安甚至昏迷,有时有呕吐血样物或便血,有时腹部出现包块,腹腔穿刺有血性液体可以明确诊断。第五十一页，共58页。常由于术后肠麻痹,腹膜炎,全身性疾病如肺炎、败血症,以及神经系统疾病,胃肠道疾病,电解质紊乱等。一般(yībān)皆因交感神经受到刺激抑制肠蠕动。表现腹胀,呕吐,便秘,肠鸣音少或无肠鸣音,但麻痹性肠梗阻腹部较软,无肿块,X线平片无液平,为广泛性充气,常结合病史诊断。麻痹(mábì)性肠梗阻第五十二页，共58页。前两种皆须外科紧急(jǐnjí)手术,后者为内科处理。第五十三页，共58页。预后:肠管坏死50%,存活率92%;坏死75%,存活率35%.(满足(mǎnzú)生长需要的肠管最低限度为25cm加回盲部或42cm无回盲部)第五十四页，共58页。医生在诊治病人时，要有“如临深渊，如履薄冰(rúlǚb