无创呼吸机的临床应用演示教学

无创呼吸机的临床(línchuánɡ)应用廊坊市第四人民(rénmín)医院急诊科刘中怀Email:liuzhonghuai761225@126.com第一页，共73页。NIPPV的基本(jīběn)工作程序1.

合适的工作/监护条件2.

掌握(zhǎngwò)适应症和禁忌症3.病人的教育4.体位(头高30度以上）5.

选择和试配带合适的连接器6.

选择呼吸机7.

开动和连接呼吸机，参数的初始化。8.逐渐增加辅助(fǔzhù)通气的压力和容量(适应过程）。9.严密的监护。10.疗效判断11.防治并发症和不良反应12.辅助(fǔzhù)治疗（湿化，排痰等）第二页，共73页。1.建立开展(kāizhǎn)NIPPV的基础条件人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）基础知识，适应症，禁忌症，操作(cāozuò)，监护等场地（ICU，病房，人员/病人比例）设备（连接方法，呼吸机）监护和紧急插管的条件第三页，共73页。无创通气临床(línchuánɡ)应用范围病人吸气(xīqì)努力流速(liúsù)/容量正常病理早期呼吸功能不全ABCD早期介入无创通气垂危有创通气上机时机拔管脱机后第四页，共73页。无创通气与有创通气在临床应用(yìngyòng)方面的关系相互补充而不是相互代替第五页，共73页。无创通气的适用(shìyòng)的场合急诊科ICU普通病房（呼吸(hūxī)、心内、妇产、儿科）家庭(jiātíng)、社区围手术期（外科麻醉）康复治疗NIPV第六页，共73页。无创通气(tōngqì)的适应症心源性肺水肿慢性(mànxìng)呼吸衰竭慢性(mànxìng)阻塞性肺疾病呼吸睡眠暂停综合症（OSAS）重症肌无力肺间质纤维化NIPV第七页，共73页。无创通气(tōngqì)的禁忌症心跳呼吸停止不合作；合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）上气道阻塞(排痰障碍(zhàngài)）近期上腹部手术后；误吸可能性高；面部创伤/术后/畸形第八页，共73页。必要性：消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急教育的内容：讲述治疗的目的（缓解症状﹑帮助康复），连接(liánjiē)和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。3.病人(bìngrén)的教育第九页，共73页。4.试用(shìyòng)和适应连接方法试用多种连接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧状态下佩戴头带和连接器调节好位置和松紧度（头带应均匀用力）让患者（或家属）试验紧急拆除的方法（呼吸机管道(guǎndào)暂不连接或使用很低的压力）第十页，共73页。无创正压通气(tōngqì)的连接方法鼻罩面罩(miànzhào)鼻囊管唇封接口器第十一页，共73页。无创通气(tōngqì)连接的艺术为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件，直接(zhíjiē)决定无创通气的成功与否细节决定成败(chéngbài)！第十二页，共73页。伟康Performance系列(xìliè)鼻面罩Image3CounterDeluxe死腔较大，舒适性稍差张口呼吸(hūxī)病人首选死腔小，舒适性较高张口呼吸病人需配合下颌带一起(yīqǐ)应用第十三页，共73页。ComfortLite

CorfortCurve第十四页，共73页。头带、头帽多次性头带蓝帽八角(bājiǎo)头带一次性头带第十五页，共73页。漏气(lòuqì)接头一次性漏气(lòuqì)接头WhisperSwivelII静音(jìnɡyīn)漏气接头PEV平台漏气阀第十六页，共73页。漏气(lòuqì)接头的漏气(lòuqì)量漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升(shàngshēng)而增加!ComfortClassic一体化漏气口漏气量与压力(yālì)的关系WhisperSwivelII漏气接口漏气量与压力的关系第十七页，共73页。漏气(lòuqì)接头的漏气(lòuqì)量漏气量大小ComfortClassic和ComfortSelect上的一体化漏气口漏气量最小，普通OSAS病人使用尚可(shànɡkě)，但CO2潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同PEV的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳第十八页，共73页。头带、头帽松紧度调试——参考(cānkǎo)漏气量第十九页，共73页。同步性能最大压力，最大漏气补偿能力(nénglì)控氧模块，氧浓度调整模式选择监测（潮气量）和报警无创呼吸机选择(xuǎnzé)

第二十页，共73页。BiPAP®呼吸机的通气(tōngqì)模式S：自主呼吸模式T：时间(shíjiān)控制模式S/T：自主呼吸/时间(shíjiān)控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式PC：压力控制模式PAV：成比例辅助通气模式第二十一页，共73页。什么(shénme)是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间(shíjiān)相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人第二十二页，共73页。什么(shénme)是T模式?用于哪些病人?Timed时间(shíjiān)控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP®呼吸机可以在一定条件下用于有创通气第二十三页，共73页。什么是S/T模式(móshì)?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制(kòngzhì)自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人第二十四页，共73页。什么(shénme)是PC模式?用于哪些病人?PressureControl压力控制模式病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间(shíjiān)，但不控制呼气时间(shíjiān)；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T模式相当与PCV-A/C主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人仅BiPAP®Synchrony有该模式第二十五页，共73页。什么是CPAP模式(móshì)?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气(xīqì)相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人第二十六页，共73页。新的通气(tōngqì)模式1----PAVPAV

(ProportionalAssistVentilation)

成比例辅助(fǔzhù)通气新一代辅助(fǔzhù)通气模式第二十七页，共73页。基本概念辅助并扩大病人(bìngrén)的通气量

1:12:1ASSIST(Paw)EFFORT(Pmus)第二十八页，共73页。PAV有的优势(yōushì)病人舒适度提高人机同步性提高气道峰压降低镇静(zhènjìng)药物使用减少减少过度通气减少肌肉萎缩最生理化的通气模式第二十九页，共73页。AverageVolumeAssuredPressureSupport平均容量保证压力支持AVAPS自动调节压力支持水平，以保证病人获得足够的潮气量AVAPS可用于BiPAP®Synchrony中除CPAP以外的所有(suǒyǒu)模式：S，S/T，T，PC新的通气(tōngqì)模式2----AVAPS第三十页，共73页。AVAPSAVAPS可以理解为自动的BiPAP根据设定的目标潮气量,自动调节病人(bìngrén)的吸气压力(IPAP)第三十一页，共73页。AVAPS的优点(yōudiǎn)AVAPS配合BiPAP技术和Auto-Trak机制触发和切换(qiēhuàn)灵敏度高峰流速漏气补偿IPAP值随着每一次呼吸逐渐改变改善病人的舒适性和同步性该机制是基于潮气量而不是分钟通气量在改善病人舒适性和同步性的基础上，提高机械通气的安全性可以用于各种类型的病人远期可减少医护人员的工作量第三十二页，共73页。6.初使参数设置英国胸科学会2002年推荐治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性高碳酸血症性呼吸衰竭时，通气模式和参数设置为：S/T模式，呼气气道正压为0.39-0.49KPa（4-5cmH2O），吸气气道正压（IPAP）为1.18-1.47KPa（12-15cmH2O），并逐渐增至1.96KPa（20cmH2O），备用(bèiyòng)支持频率为15/min,备用(bèiyòng)I:E为1:3。第三十三页，共73页。治疗(zhìliáo)的时间和疗程尚未有明确的标准。多数文献(wénxiàn)报导每次用3-6小时，每天1-3次。也有报导夜间睡眠时应用。急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭可长期应用。第三十四页，共73页。7.主要(zhǔyào)监测指标主观反应主要生命体征（RR呼吸频率是否稳定，辅助呼吸肌是否减轻(jiǎnqīng)Bp,HR,P)呼吸生理指标（血氧饱合度，潮气量，动脉血气等）面罩情况（舒适度及漏气情况）有无并发症（胃胀气，面部皮肤坏死，呼吸道分泌物潴留）第三十五页，共73页。8.疗效(liáoxiào)判断经有效NPPV治疗，绝大多数患者应在1-2小时内主观症状及气体交换指标明显改善。轻中度二氧化碳潴留应在4-6小时好转(hǎozhuǎn)。正规NPPV治疗1-2小时后应全面评估患者的一般状况及动脉血气结果。第三十六页，共73页。应用(yìngyòng)无创通气临床应用(yìngyòng)的策略积极(jījí)的常规治疗鼻/面罩(miànzhào)通气1-2小时后如无改善(PaCO2<16%,pH<7.30)PaO2≤5.3Kpa气管插管和有创通气常规脱机面罩无创通气协助脱机第三十七页，共73页。HARMONY操作程序--连接(liánjiē)管路报警(bàojǐng)及电源指示器操作(cāozuò)控制面板显示屏第三十八页，共73页。压力(yālì)接通关闭按钮回路(huílù)连接处湿化液第三十九页，共73页。AC电源(diànyuán)指示灯DC电源(diànyuán)指示灯绿色高优先(yōuxiān)级别警报低中优先级别报警黄色第四十页，共73页。加热(jiārè)湿化按钮斜坡(xiépō)按钮警报(jǐngbào)静音按钮滚动按钮警报重置按钮用户按钮第四十一页，共73页。电源入口(rùkǒu)输入端软线(ruǎnxiàn)固定装置通信(tōngxìn)连接端口软线固定装置Rd卡连接部位过滤器盖第四十二页，共73页。IPAPEPAP呼吸(hūxī)频率吸气(xīqì)时间转换(zhuǎnhuàn)模式第四十三页，共73页。估计(gūjì)漏气率（之前6次平均值）第四十四页，共73页。呼吸(hūxī)频率第四十五页，共73页。每分钟通气(tōngqì)量第四十六页，共73页。潮气量第四十七页，共73页。加热(jiārè)湿化设置第四十八页，共73页。1、同时按右侧用户(yònghù)键及报警静音键显示开锁图标：转换(zhuǎnhuàn)模式第四十九页，共73页。2、按右侧用户键进入下一设置(shèzhì)屏幕并调节IPAP：第五十页，共73页。2、按右侧用户(yònghù)键进入下一设置屏幕并调节EPAP：第五十一页，共73页。3、按右侧用户键进入下一设置(shèzhì)屏幕并调节BPM：第五十二页，共73页。4、按右侧用户键进入下一设置(shèzhì)屏幕并调节TI吸气时间(shíjiān)设置第五十三页，共73页。5、按右侧用户键进入下一设置(shèzhì)屏幕并调节BI-FLEX(S模式）第五十四页，共73页。6、按右侧用户(yònghù)键进入下一设置屏幕并调节RAMP:第五十五页，共73页。7、按右侧用户键进入下一设置(shèzhì)屏幕并调节起始压力：斜坡启动压力（根据睡眠舒适程度(chéngdù)调整）第五十六页，共73页。8、按右侧用户键进入(jìnrù)下一设置屏幕并调节压力上升时间：压力(yālì)上升时间第五十七页，共73页。9、按右侧用户键进入下一设置屏幕(píngmù)并调节窒息报警时间：呼吸(hūxī)暂停报警第五十八页，共73页。10、按右侧用户键进入(jìnrù)下一设置屏幕并调节管道脱落报警：连接断开(duànkāi)警报第五十九页，共73页。11、按右侧用户键进入下一设置屏幕(píngmù)并显示治疗时间：第六十页，共73页。12、按右侧(yòucè)用户键进入下一设置屏幕并调节背景灯：按键背景(bèijǐng)灯光设置第六十一页，共73页。13、按右侧(yòucè)用户键进入下一设置屏幕并调节设置锁开关：第六十二页，共73页。

护理措施观察面罩漏气情况,必要时调整固定带张力;鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道;指导病人有规律(guīlǜ)地放松呼吸,消除恐惧心理,尽量闭嘴,用鼻呼吸,防止腹胀;指导患者在遇到紧急情况(如咳嗽、咳痰或呕吐)时能迅速拆除连接,避免误吸；第六十三页，共73页。呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显(míngxiǎn)CO2潴留改善不明显(míngxiǎn)BiPAP呼吸机使用(shǐyòng)中的常见问题第六十四页，共73页。呼吸困难症状加重原因：精神紧张、鼻/面罩恐惧过度用力(yònglì)呼吸过早屏气EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸解决方法：加强病人辅导(fǔdǎo)和训练调整合适的EPAP调整合适的PS仔细查体排除禁忌症第六十五页，共73页。同步不良原因：精神紧张漏气(lòuqì)过大管道积水过多机器故障解决方法：加强病人的辅导和训练调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口开放、检查管道是否漏气及时清除管道的积水、调整合适的湿化温度(wēndù)维修第六十六页，共73页。低氧血症改善(gǎishàn)不明显原因：EPAP太高或太低氧源有问题(wèntí)吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅漏气量过大治疗时间不足其它措施？解决方法：适当调整(tiáozhěng)EPAP水平，增大FRC。注意同时提高IPAP检查氧源提高吸入氧流量及时吸痰调整(tiáozhěng)合适的漏气量延长治疗时间调整(tiáozhěng)其它治疗措施第六十七页，共73页。CO2潴留改善不明显原因：PS不够漏气量不够EPAP不够分泌物过多，排出不畅治疗时间不够合并(hébìng)OSA，夜间EPAP水平未调整其它治疗？解决方法(fāngfǎ)：增大PS适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩IPAP低于15cmH2O时采用PEV排