医疗质量自查报告

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督促、指导以“持续改进质量，保障医疗平安”为主题的“医疗质量万里行”活动开展状况，20xx年2月21-18日，市卫生局组织了有关专家分成三组，实行听汇报、查资料、现场察看等方式，对全市二级综合医院开展“医疗质量万里行”活动工作状况进行了督导检查。现将督查工作状况汇报如下。

一、取得的主要成效

各县(市、区)卫生局和医疗机构高度重视“医疗质量万里行”活动，都能够根据市卫生局的统一部署，突出重点，攻坚难点，扎实开展活动，各项工作取得了明显成效。

(一)领导重视，周密部署

各县(市、区)卫生局和医疗机构领导班子能仔细组织学习2022年“医疗质量万里行”活动方案，统一思想，提高相识，结合实际制定了本单位“医疗质量万里行”活动方案，均成立了活动领导小组，强化组织领导，明确职责分工，落实工作责任。建立了各级医疗机构一把手负责制和责任追究制，确保了“医疗质量万里行”活动取得实效。新干、吉水、万安、遂川等县结合当地实际，制定了详细实施方案，在省厅出台的便民惠民措施的基础上，对便民惠民措施进行了细化，开展了典型病例点评会。

(二)统筹支配，全面推动

各县(市、区)卫生局和受检医院能在年底繁忙的工作中，克服诸多困难，为此次迎检工作做了充分的打算。各地各单位做到了“六个结合”，即将“医疗质量万里行”与“抗菌药物临牀应用专项整治”活动、“三好一满足”活动、推动重大公共民生工程、订正医药购销和医疗服务中突出问题专项治理活动、平安医院创建活动、发展提升年活动相结合，统筹支配，全面推动。

(三)狠抓落实，保证质量

1.医疗平安意识得到强化。多数医院能对医务人员开展医疗

质量、医疗平安教化和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗平安责随意识，强化医德医风教化，更新质量平安观念，提高质量管理水平。永丰县、县、安福县、峡江县人民医院通过开展形式多样的宣扬活动，有效地提高了医务人员医疗质量、平安意识。

2.基础医疗质量进一步增加。多数医院能够严格落实医疗质量和医疗平安的核心制度，规范临牀诊疗行为；能够坚持以病人为中心，重视内涵建设，持续改进医疗质量；能够开展医务人员临牀基本技能、临牀检验技能、医院感染限制技能和病历内涵质量培训与大比武活动，提高医疗队伍的业务素养及基本技能，涌现出一批优秀典型。泰和县人民医院医院手术分级、医生分级清楚，督查落实及惩罚明确，病历内涵质量较好，临牀基本技能大比武活动取得好成果。

3.各项管理制度得到了完善和落实。多数医院能够结合本院实际，初步建立了科学、合理、操作性强的医疗质量平安管理制度及措施。永新县、遂川县、吉水县人民医院和市第一人民医院各项规章制度健全，针对医院薄弱环节，突出重点和核心制度的完善和落实。

4.羣众的医药费用负担有所减轻。多数医院能够大力开展抗菌药物专项整治活动、临牀路径管理、优质护理工程、同级医疗机构检查结果互认和单病种费用限制工作，推动临牀合理检查、合理诊疗，减轻羣众看病就医负担。县人民医院临牀路径管理工作扎实；泰和县、新干县人民医院抗菌药物专项整治活动成效明显；县、泰和县优质护理工程主动开展。

5.羣众满足度不断提高。多数医院能较好地落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》和省厅出台的医疗服务便民惠民十项措施，将改善人民羣众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，有安排、有重点地推动了各项改善医疗服务的措施，较好地做到诊疗支配合理、服务热忱、流程顺畅，进一步促进了医疗服务水平的提高。

二、存在的主要问题

本次督查发觉，虽然通过“医疗质量万里行”活动，全市二级综合医疗机构医疗质量与平安管理水平有了很大提高，但同时基础医疗质量仍旧存在薄弱环节，医疗平安仍旧存在平安隐患。

1.思想相识有待强化。各地医疗质量与平安管理工作水平还不均衡，少数地方卫生行政部门重视程度不够，“医疗质量万里行”活动未落实到实际工作中，仅简洁地转发了市卫生局下发的实施方案，工作仍停留在文字层面。个别地方至检查前，仍未组织医疗机构开展自查和督查工作。部分医院领导班子对医疗质量与平安工作相识不足、重视不够，班子没有专题探讨医疗质量与平安管理工作，少数医院医疗质量、平安管理相对比较薄弱。

2.医疗核心制度落实有待加强。部分医院在追求发展的过程中，单纯地强调病源的增加、病牀的扩充、设备的投入、房屋设施的改善，忽视人才储备及规范化培训，核心制度的落实有待强化。疑难危重病例探讨和死亡病例探讨不刚好，死亡病例探讨提出整改建议较少，结论性看法模糊不清；术前探讨、评估和麻醉前评估执行不好，针对性不强，存在着较大的医疗质量平安隐患。三级医师查房制度、交接班制度等核心制度未得到有效落实，流于形式；手术分级管理方面存在误区，未严格根据省厅手术分级管理规范和手术分级书目进行授权和动态管理；“三基三严”培训不规范；危重病人抢救预案、抢救设备和抢救药品不全。

3.抗菌药物专项整治力度有待加大。部分医院虽建立抗菌药物专项整治管理小组，但分工不明确，整治工作没有进展要求，责任状没有依据不同科室制定不同的限制指标；清洁手术预防运用抗菌药物仍偏高，抗菌药物运用率高于卫生部要求；抗菌药物不合理选用较为突出，三代头孢应用率较高；分级书目和分级管理三线人员设置不合理；抗菌药物分级管理落实不到位，医师有越权运用抗菌药物现象；细菌耐药监测针对性不强；住院患者微生物送检培育不规范；手术后24小时停药不达标，特殊是骨科、心脏科及脑外科医生24小时停药存在顾虑，除应加强监管包括奖惩外，须加强业务学习从学术上找到依据树立信念。

4.优质护理服务有待加强。部分医院护士对优质护理内涵和实质理解不充分，对责任制分工方式驾驭不够清晰，排班存在功能制分工现象，存在护理排班方式不能体现责任护士对患者的连续服务；护理人员主动服务意识不强；护士对分管病人病情驾驭不全面，基础护理不到位；护理人员配备不足；个别病区患者需求与责任护士实力不符，内容、理念滞后，未刚好更新责任制整体护理要求；护士分层划分标准、工作职责不清楚或部分职责重叠；护士长忙于事务性工作、责任护士依靠组长指导护理病人，形成各层级独立管病人现象。

5.诊疗行为和流程有待改善。部分医院急诊科布局及流程不合理，急诊医护人员流淌性大，人员配置少，急救设备陈旧，无视察牀，心肺复苏等基本技术操作驾驭不娴熟，存在医疗隐患；病理科所处区域不符合要求，布局不合理，缺少通风排气设施设备；消毒供应中心布局不合理；“先诊疗后结算”有安排、无落实；预约挂号的比例不达标，无统一的住院患者陪检系统；危重病人标识不清，对于手术病人无腕带标识；临牀路径入径率、变异率、完成率统计概念模糊，方法不统一、入组率低，管理上医院层面与科室脱节，对变异因素的评估分析及改进不够；一类技术审覈不规范，书目不全，数目不清。

6.医院感染管理有待强化。部分医院未设置独立的医院感染科，专职医院感染管理人员不足，且大部分为护士编制，人员隶属关系不明，严格根据规范开展工作有困难。部分医院多重耐药菌感染的病人隔离工作落实不好，多重耐药菌的目标性监测和抗菌药物敏感性、耐药模式的监测以及针对医院感染的高危环节、高危因素的监测和临牀干预工作开展不到位；部分县级医院未开展呼吸机相关性肺炎感染、留置尿导管所致泌尿道感染、中心静脉导管所致原发血源性感染的管理。少数医院血液透析病房未严格划分清洁区、相对污染区和污染区，存在功能区域混用现象，未设置透析治疗室。新生儿病区布局不合理，病牀设置密度过高，牀间距不符合规定；部分县级医院未开设ICU、新生儿病房，母婴同室与新生儿室合二为一现象突出。未严格感染隔离分区，新生儿病房没有感染隔离病房，爱护隔离措施不到位。

7.医院管理及学科建设有待加强。部分医院管理制度不够规范、不够健全，缺少执行过程记录，无法对落实状况及效果进行监控；技术操作规程和各级人员岗位职责不够清楚、不够明确；对差错事故的总结分析及整改执行较差；部分制度仅限于文字层面，没有真正落实到实处；加牀现象严峻，根据实际开放牀位计算，人员配置严峻不足，医务人员长期超负荷工作，平安隐患较大；大幅扩张规模，但科室管理和医疗质量存在滞后现象。部分医院重视科室创收，弱化学科建设。少数医院急诊科、麻醉科存在设置牀位不够，专业人员配备不足，专业学问和技术驾驭不娴熟，不能较好地完成急救和重症抢救任务；大部分县级医院未开设ICU病房和麻醉复原牀。

三、工作要求

1.提高相识，加强领导。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要进一步增加开展“医疗质量万里行”和“抗菌药物临牀应用专项整治”等活动的主动性、主动性和创建性，克服厌战心情，紧密结合实际，仔细实行工作要求，出实招、求实效，推动活动不断深化。

2.重视宣扬，引导舆论。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要接着与新闻媒体多沟通、多协商，大力宣扬医院在加强医疗质量管理、保证医疗平安、供应优质医疗服务等方面取得的新进展、新阅历，宣扬报道先进人物、先进事蹟，树立先进典型，为医务工作者创建良好的医疗执业环境。

3.夯实基础，重在落实。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要针对检查中发觉的普遍性问题，实行跟踪问效，督促整改，做到“六个落实”，即落实整改事项、落实整改措施、落实整改时限、落实整改效果、落实承办部门、落实责任人员，切实维护人民羣众的就医平安，逐步建立抓管理、促质量、保平安的长效监管机制，确保长抓不懈，抓出成效。

医疗质量自查报告2

在20ｘｘ年医院将不断加强医院医疗质量持续改进措施，落实并发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的措施；建立中医院行为规范体系，形成含有中医药文化特色的服务文化和管理文化；主动开展中医对口支援工作，并制定相应激励措施，对宜城市基层医疗机构开展多种形式指导，提升被指导单位的门诊、住院部中医康复业务工作量；不断改进病历书写持续改进整改措施；医疗技术管理持续改进整改措施；加强医疗质量持续改进考核与奖惩，整改详细措施如下：

一、发挥中医药特色优势的措施

1、针对病历中医特色不明显（住院证缺少中医诊断、首程中医诊断不明确、饮片运用少、三级查房和病例探讨缺少中医内容）。医务科、护理部、药械科利用运行病历、归档病历督查，强化督导检查，切实完善病历中医书写内容。目前全部归档病历中医内容能达到无缺项。

2、针对中医特色不明显，中医护理常规落实不够到位。临床科室加强了学习特色病种中医护理常规，并切实落实护理常规和分级护理，加强了医护协作，能依据病情给每位患者进行辩证施护和中医护理项目，体现中医护理特色。

二、队伍建设

人才是医院发展的根本，只有不断的引进人才，医院的服务质量才能得到提高，医院的业务也相应得到提升，同时更进一步提高我院的社会知名度。20ｘｘ年度我院将接着实行“请进来”（请专家讲学、手术、会诊），“送出去”（外出进修学习、参与院内、外各类学术活动及培训班）的形式，邀请上级指导协作医院襄阳市中医医院专家对我院进行专业技术指导，以查房、手术、讲课等形式不断提高我院业务水平，并支持各科邀请专家指导开展新技术、新业务及中医重点专科建设工作。选派医务人员到上级医院学习，20ｘｘ年内安排选派6-12人次到三级医院或重点专科医院进行进修学习，汲取先进阅历，提高技术水平，外出进修学习，将实行短、中、长期相结合的方式，对年青医护人员及业务骨干进行相专业进修学习，以增加我院专科队伍建设及整体技术实力。通过有安排的选送中医药人才到三级中医医疗机构开展较系统中医药学问培训，提升中医药从业人员素养，提中学医药临床应用率，扩大中医药医疗市场占有率。主动引进和开展新技术、新项目我院对于业务进修、学术沟通、短期培训等，凡属引进新技术、新项目的，赐予优先支配。凡进修学习都要带回一个新项目，每年评比新技术成果，并列入岗级考核中。激励业务人员技术创新我院出台嘉奖措施，激励新药、新技术的研发开发和有效利用。制定医院名老中医传承工作安排，并详细实施。中级职称专业技术人员要紧密结合自己专业，激励通过自学、脱产学习自觉严格补充，增长本专业技术的新理论、新技术、新方法，驾驭交叉学科和相关学科的学问。以成立的宜城市中医医院医疗集团的优势，在集团内及全市开展中医相宜技术推广活动，并主动开展院内专题学术讲座，组织科主任（护士长）查房、科室定期业务学习，激励个人自考、自学或参与函授教化。通过名老中医师承带教及举办各种形式的师资培训活动，提高授课老师、临床带教老师的教学水平，规范临床教学，培育合格医学人才。每年组织“三基三严”理论考核，对“三基三严”的培训工作进行每季度一次，每年进行一次理论考核和实践技能的考核。考核结果列入绩效考核。

三、科室建设及管理

遵照《中医医院临床科室建设与管理指南》《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》要求，对住院部中西科室分类进行了规范设置，对门诊部各内科诊断室的二级分科命名进行了整理、规范。皮肤科和骨伤科胜利的通过省重点专科建设项目及襄阳市重点专科建设项目评审。20ｘｘ年将接着申报中医特色的重点专科。

四、中医临床路径及诊疗方案的推广实施

遵照《中医医院临床科室建设与管理指南》《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》要求，对住院部中西科室分类进行了规范设置，对门诊部各内科诊断室的二级分科命名进行了整理、规范。皮肤科和骨伤科胜利的通过省重点专科建设项目及襄阳市重点专科建设项目评审。

五、药事管理

1、针对加强中药饮片调剂分剂量精确度。药剂科院定期抽查，对未达到限制要求的进行责任人惩罚。

2、针对在库药品定期养护工作不到位。药库人员每月养护在库药品并做好记录。

3、针对在库药品分类摆放混乱。药库人员按功效分类摆放在库药品，每月查对效期。

4、针对滞销药品（有效期六个月）未刚好退回库房做退药处理。每月清查滞销药品，刚好退回库房做退药处理。

5、针对病区、门诊退药记录不完整，未专区放置。药房加强了病区、门诊退药登记，并专区放置。

6、针对处方每日未分类装订，相关数据上报不刚好。要求药房处方每日分类装订，相关数据刚好上报。

7、针对药房各项登记不全。支配专人负责药房各项记录，医院定期抽查，纳入了绩效考核。保证了药房各项记录完整性、连续性。

六、其他院感组：

1、针对消毒隔离制度未落实到位，特殊是重点部门（手术室、口腔科、检验科、住院部）手卫生观念淡薄，手卫生工作欠缺。加强培训学习，提高医护人员院感防控意识，促进手卫生制度的实施，同时加强对医护人员手卫生的督导，养成良好的工作习惯。

2、针对医疗废物暂存点缺少警示标记。公卫科重新选择远离生活、医疗区域设置医疗废物暂存点，同时粘贴警示标记，并规范医疗废物的存放、转运流程。

3、针对污水处理设备未正确运转。医院已修理完毕，现正常投入运用。医技组：

1、针对人员配备不合理。引进医技人员，由高年资医技人员带教，强化医技队伍。

2、针对质控项目部分参与室间质评。现全部质控项目已101%参与省内室间质评。

20ｘｘ年以来，通过等级医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高了医疗质量，中医特色优势更加明显，服务实力、服务水平有了大幅度提高。虽然我们做了艰苦的努力，但与标准要求相比，我们醒悟的相识到仍旧存在一些问题和不足。我们有决心、有信念，20ｘｘ年力争尽早建成综合服务实力强，中医特色明显的二级甲等中医医院。

医疗质量自查报告3

为进一步提高医疗质量，保障医疗平安，根据《溧水区“加强医德医风建设防范医患纠纷”专项检查月活动方案》(溧卫字[20xx]81号)要求，20xx年9月，我局组织医疗、护理、院感专家，实行查阅台账、抽查病历、现场查看等方式进行了检查。现将有关状况通报如下：

一、已开展的工作

区人民医院每月对病历进行科室互查、随机抽查、开展处方点评工作、进行抗菌素合理运用检查，制定专刊通报检查结果，并通过大查房等形式检查医疗措施落实状况，取得了肯定效果。区中医院刚好开展医患纠纷评判与分析工作，对预防医患纠纷发生起到主动作用。

二、存在问题

(一)病历质量及管理

1.在院运行病历管理不规范。多份在院病历出现排序混乱、检查报告单混夹的现象，甚至有入院一周的患者的检验单还没有刚好粘贴。入院证用废纸打印。区中医院在院病历中有缺少体温单、医嘱单、医患沟通记录单的现象。

2.对病历书写规范的理解和执行不够到位。大部分病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状体症描述欠缺或不够；首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，缺少鉴别诊断内容。对异样的协助检查结果不重视，异样结果没有分析、处理记录；病程记录中夹带英文缩写如：kcl。

3.病历内涵质量有待提高。三级查房制度内涵质量不高，上级医师查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义；术前探讨流于形式，没有针对患者的手术指征、手术方式选择的理由及术中、术后可能发生的状况及对策进行探讨；医患沟通流于形式，对于病情的诊断、治疗及预后、转归的交代过于简洁、格式化，没有特性化体现对异样的协助结果、入院后新增的诊断、重要的检查治疗措施等普遍缺乏沟通，病情的沟通不透彻、不清楚明白。

4.拷贝现象普遍存在。如：上级医生查房内容与首次病程记录几乎雷同，有大篇幅拷贝现象；转出记录、转入记录中的病史记录、体格检查与首次病程记录雷同，有拷贝现象；

5.仍旧存在重度缺陷病历。非患者本人签名的各类同意书缺少授权托付书或者受托付人员的身份证明。

(二)核心制度的落实

1.交接班记录不刚好、不完整，甚至交接记录空白。

2.疑难危重病例及死亡病例探讨制度落实不到位。大部分病区今年1至9月份探讨记录本空白甚至缺失。

3.三级查房记录过于简洁，缺乏分析，指导意义不大。对住院病人病史、病情、治疗状况不够深化、全面，对病人管理存在缺陷，平安意识淡薄。

4.“紧急值”报告制度未落实。病程记录中未记载分析，没有上级医师查房记录，没有治疗后的复查、处理记录，诊疗过程中体现不出“紧急值”的临牀意义，对“紧急值”不够重视。

(三)医院感染管理

医务人员手卫生依从性执行效果不志向，少部分人员还没有驾驭标准洗手法。输液室地面及门口可见棉签、输液贴。

(四)医疗质量监督管理

未有效落实院、科两级质量管理工作。区中医院医疗质量管理委员会未按安排组织定期检查考覈，职能部门未定期下科室进行医疗质量检查。两家区级医院大部分临牀科室未开展相应的质控活动，对科室医疗质量未进行有效管理。医疗质量检查、考覈结果未与绩效考覈挂钩。

三、下一步工作建议

(一)提高相识，完善院、科两级质量管理体系。健全院、科两级质量管理组织，院长是医疗平安工作的第一责任人，临牀、医技等各科室科主任和护士长是科室质量管理第一责任人，要切实提高对医疗质量工作重要性的相识，强化内部监督管理，充分调动科室管理责任人的主动主动性，将责任分工落实到每一个人。落实院、科两级质量管理制度，做到层级管理，责、权明确，严格考覈，使医院逐步走向规范化、科学化管理的轨道。

(二)强化质量限制措施，加大督促考覈力度。狠抓医务人员核心制度、“三基三严”及医患沟通等学问培训，做到人人熟识医疗卫生法律规章制度，人人驾驭岗位基础学问、基本理论和基本技能，人人注意医患沟通。严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例探讨制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前探讨制度等医疗核心制度，完善病人平安管理、医疗技术准入、不良事务报告、分级护理等规章制度，并抓好实行。明确各项医疗管理工作目标，制定考覈细则，形成不定期检查和定期考覈的工作机制。

(三)重视医疗质量检查、考覈结果的应用，形成医疗、护理质量持续改进工作机制。制订医疗质量管理考覈和奖惩方法，将医疗质量检查考覈结果与科室、个人的效益考覈、职称聘用、年度考覈等挂钩，奖优罚劣。

各医院要针对检查中发觉的薄弱环节和缺陷，举一反三，仔细梳理，深究根源，制定切实可行的整改方案和措施，明确职责分工，落实目标任务，不断提高医疗质量和服务水平，更好地为羣众健康服务。

医疗质量自查报告4

为提高医疗卫生质量，县中医院依据有关规定对各方面工作的开展进行了医疗质量督导检查。医院办公室主要负责协调全院工作，是院领导班长和职工之间的桥梁，工作服务对象既面对领导，又面对科室，还干脆接触群众，工作任务繁杂而艰难。办公室的工作作风、精神面貌和队伍素养，都干脆关系到医院形象。通过本次检查实践活动，我们对医院办公室工作中的问题有所全面相识。

一、办公室督导检查已完成工作汇报如下：

1、医院已开展双休日及节假日门诊。

2、激励、支持医务人员到基层医疗机构开展执业活动。

3、制定缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施。

4、建立起医院院务公开制度并组织实施。

5、院务公开的内容符合有关规定，有效的建立医院院务公开工作的开展和反馈。

二、目前存在的问题及整改措施：

1、医院院务公开的各种途径，如宣扬栏、网络、文件、职工代表大会都具备，院务公开信息的更新须要刚好跟上。医院院务公开要依据实际状况运用多种途径相互协调开展。

2、医院未设立特地的检查结果查询电话，只有科室电话供应检查结果查询，面对患者供应的检查查询方式有限。要本着便民利民的服务理念开展多种渠道的检查查询，便利不同人群刚好了解检查结果。

贵州20xx年医疗质量督导检查的开展让我们更好的反省到工作中须要完善的地方，信任通过大家的主动努力能够通过医疗卫生质量督导检查的要求，圆满完成院领导交办的各项任务，使医院办公室工作良性发展，取得新的突破，为医院的发展贡献一份力气。

医疗质量自查报告5

根据县食药监局、县卫计局的有关要求，为了加强药品和医疗器械质量管理工作，保障医疗平安，我院重点就全院药品、医疗器械进行了全面自查，现将详细状况汇报如下：

一、组织领导、完善制度

院领导高度重视，成立了以院长为组长、各科室主任为成员的平安管理组织，把药品、医疗器械平安的管理纳入医院工作重中之重。加强领导、强化责任，增加质量责随意识。

医院建立、修订、完善了药品、医疗器械购进管理制度；药品、医疗器械入库制度；一次性医疗用品管理制度；医疗器械不良事务监督管理制度；医疗器械储存、养护、运用、修理制度等一系列药品、医疗器械相关制度，以制度来保障医院临床工作的平安顺当开展。

二、排查状况

结合上级检查与我院自查，发觉的问题有：

1、部分科室温湿度计损坏、缺失，温湿度计摆放、填写不规范。

2、药房冷藏柜显示湿度较大且未除湿；冷藏柜放有私人食品，部分存放条件20℃以下药品未存放入冷藏柜；中药房堆放西药且纸壳、杂物较多未刚好清理。

3、外科、内科、中医科治疗室少数棉签、输液袋过期未刚好处理；治疗室部分备用药品放置不规范，未离地离墙；急救柜封面未填写药品有效期。

4、原妇科治疗室少数药品残骸未刚好清理。

5、部分药、械公司资质过期，资料不全。

针对以上问题，医院高度重视，庚即召开了全院职工大会，对以上问题进行了通报，落实了责任制，并马上进行了整改。

三、整改措施

1、进一步加大药品医疗器械平安学问的宣扬力度，落实相关制度，提高医院的药品医疗器械平安责随意识。

2、增加医院药品、医疗器械平安工作日常检查、监督的频次，刚好排查药品、医疗器械平安隐患，坚固树立"平安第一'意识，服务患者。

3、为保证购进药品、医疗器械的质量和运用平安，杜绝不合格、过期药品、医疗器械运用。我院已落实专人对购进的药品医疗器械所具备的条件以及供应商所具备的资质做出了严格的规定。

4、为保证入库药品、医疗器械的合法及质量，我院仔细执行，确保医疗器械的平安运用。

5、做好日常保管工作。为保证在库储存药品、医疗器械的质量，我们已支配特地人员做好药品、医疗器械日常维护工作。

6、落实相关科室人员，严格检查，更换问题温湿度计，并完善、填写好记录。

四、今后工作准备

不断完善相关制度，实行“一岗双责”制，严抓狠抓各个细微环节。与上级部门主动协作，仔细完成上级部门下发的各项任务，接着巩固医院药品、医疗器械平安工作取得成果，共同营造药品、医疗器械的良好氛围，为构建和谐社会做出更大贡献。

邻水东方医院

二〇××年一月二十六日

医疗质量自查报告6

依据xxx卫生局关于开展“三好一满足”活动医疗质量平安整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：

一、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不到位

个别医务人员医疗质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例探讨制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象

个别医务人员抗菌药物运用不合理，如一般感冒也运用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素运用时间过长。

（三）住院病历书写中还存在的问题。

1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等状况。

2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。

3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性凹凸值耗材等自费项目未签知情同意书。

二、整改措施：

（一）进一步加强质量平安教化，提高医务人员的平安、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量管理学问的学习，质量管理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本学问，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，驾驭质量管理方法，才能变被动的质量限制为主动的自我质量限制。因此，培训全体医务人员质量管理学问，增加质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必驾驭相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、平安意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注意实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，赐予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，肃穆考核纪律，注意考核的.实效，不流于形式。

3、加强病案质量的管理。

在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的刚好归档和平安流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染学问的培训和宣扬力度，让每个医务人员都要相识到医院感染限制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人限制环节发挥医院感染管理委员会的职责，主动开展工作，杜绝医院感染事务的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的运用管理。

依据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导看法》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床运用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床运用管理工作，注意监控围手术期预防用药状况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培育、药敏试验率，保证合理运用抗菌药。

（三）进一步加强职业道德教化，切实提高医务人员的服务水平。

依据卫生部《医务人员医德规范及实施方法》的要求，对医务人员进行医德教化。培育虚心谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓敬重的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

医疗质量自查报告7

我们是医务工作者，是白衣天使，以后工作中要拥有一颗爱岗敬业的心，要有始终如一的踏踏实实的工作。在从现在做起，从自身做起。也相识到要重视医疗质量,我作为住院医师结合自己状况现总结如:

（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（一般病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历书写的学习.改正不足.字写的不好,要练字.

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并依据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前探讨、术前小节、转出和转入、特别治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡探讨等一切医疗活动均应有具体的记录）。

（9）对所管病人的病情改变应刚好向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，刚好填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代留意事项。

(12)严格按诊疗常规操作,不违反卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。

(13)加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献.

回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，刚好处理好担心全因素，避开医疗的发生。其实，要医疗平安并不难，关键在于有没有责任心。只要每个人多留点心，只要对工作多一点仔细负责的看法，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和剧烈的使命感，就肯定能避开医疗事故的发生.。

医疗质量自查报告8

根据河北省卫计委、河北省中医药管理局《关于进一步加强医疗质量管理的通知》要求，比照我院实际状况进行了自查自纠，现总结如下：

一、吸取教训、引以为戒，组织全体医务人员仔细学习了《通知》精神，要求全体职工严格遵守医疗卫生相关法律法规和诊疗常规。严格执行诊疗规范和操作规程，切实防范医疗质量和医疗平安风险。

二、针对《通报》中反映的问题，组织领导班子成员及医疗平安领导小组，进行了全面检查。发觉问题如下：

1、门诊医生处方书写欠规范，少数医生未书写门诊病历。

2、传染病报告登记不全，但无漏报现象。

3、部分科室紫外线消毒记录不全。

4、住院病人三级查房制度落实不够。未发觉诊疗护理中违规操作和违规诊疗现象。

三、整改措施;

1、各位医生对“十八项医疗核心制度”的学习不能松懈，要严格履行“十八项核心制度”，持谨慎、细心、耐性的工作看法，保障医疗平安。

2、各科室仔细学习处方和病历书写规范，提高医疗文书书写水平。

3、根据医疗废物管理条例和消毒管理方法做好医疗废物分类及处置工作，做好各项消毒工作，并做好记录。

4、加强医务人员院感学问培训，加强相关法律及技术规范学习，切实提高医务人员医院感染责随意识，风险意识。

20xx.08.23

医疗质量自查报告9

接到区卫生局关于助产机构医疗质量平安集中清理整顿专项行动实施方案的通知后，本院领导高度重视，组织学习了《中华人民共和国婴保健法》、《中华人民共和国婴保健实施方法》和《广西壮族自治区母婴保健管理方法》；严格根据方案进行了自查自纠。

现将自查自纠结果总结如下：

1、有关母婴保健法等法律法规和产科管志向关文件学习状况和相关资料都比较齐全。

2、本院有《母婴保健技术服务执业许可证》，无过期不校验的状况。

3、我院妇产科人员6名，均有《母婴保健技术考核合格证书》，两名有《医师执业证书》4名有《执业助理医师证书》，其中两名妇产科主治医师。

4、根据《自治区卫生厅关于印发医疗保健产科孕产妇和婴儿平安管理制度（桂卫基妇20xx58号）》规定，制定了产科衣服服务管理制定：产科平安管理制定、建立爱婴医院产科质量自我评估管理制定、孕产妇平安管理制定、母婴同室平安管理制定、婴儿平安管理制定、终止妊娠制定、弃婴管理制定、胎儿性别鉴定管理制定、产科相关登记制定等，并仔细的落实了以上各项制定。

5、依据《卫生行政部门产科及其产科服务机构和人员职责》要求，制定了本院医生，护士的相关职责。

6、关于新生儿疾病筛查的开展效果不明显，未达到方案规定的筛查率，这项工作必需加强。产筛方面及地贫筛查方面还须加强。

7、仔细检查了产房的各项设施，都处于功能状态，急救药品无过期现象，杜绝平安隐患。

8、医疗文书书写方面还存在缺项漏项，书写不够规范的现象，要求医护人员要加强理论学习，力求提高医疗技术水平。

9、产科相关登记，还存在一些漏项，漏登等状况，要仔细落实整改。

我们将以这次的清理整顿行动为契机，强化相关的规章制度，防范医疗风险，提高产科管理水平和服务质量，促进本院产科持续健康发展。

医疗质量自查报告10

随着以“提高医疗质量、保障医疗平安、改善服务看法、维护群众利益”为主题的各项活动深化开展，全省、全县的“医疗质量专项整治活动”将医疗平安活动推向了高潮，作为担当高风险麻醉工作的我，医疗平安这根弦始终不敢卸下，它是麻醉工作的核心，因为：人的生命只有一次，决不能因为我们工作的疏忽大意而让生命变得那么微乎其微!借助我院“医疗质量专项整治活动”，本人就如何保障麻醉平安谈一点体会：

麻醉工作是高风险工作，术中平安的保障与麻醉技术、急救药品、急救设备和病人的自身状况亲密相关。基层医院存在以下特点：手术少，麻醉人员少，熬炼的机会也少，麻醉技术提高慢;急救设备少，参加抢救人员有限;急救药品运用率低;交通不便，患者病情却瞬息万变，出现意外状况难以得到上级医院的救助等等。

以上这些状况都是客观存在的事实。而面对这些问题我们不能去埋怨，而是应当主动主动地想方法，让患者平安地度过麻醉期：提高麻醉技术水平：麻醉技术在不断更新，要想提高麻醉水平必需制定专业杂志多学习他人阅历、了解新技术;每3-5年短期进修学习一次;至少每两年参与一次学术会议，借此机会多与同行们沟通和探讨，多向专家教授请教;

对存在的问题和取得的成果要刚好总结。

预防在先：仔细对待术前检查、术前访视和医患沟通，全面驾驭病人状况，术中病人意外状况的预知及相关设备和药物的打算要充分，对于我院运用率特别低但又不得不打算的急救药品和物品利用一切机会向上一级医院求助：如小儿面罩、各种型号的气管导管;预防芬太尼导致胸腹肌肉强直的肌肉松弛剂琥珀胆碱针，维持时间短的降压药乌拉地尔针，升压作用较强而又能减慢心率的甲氧明和去氧肾上腺素针，升压作用较强维持时间较长的间羟胺针，治疗心脏传到阻滞的异丙肾上腺素针等药物。后两种药物(间羟胺针和异丙肾上腺素针)已经纳入新型农村合作医疗基本用药书目，我已和药剂科沟通增加这两种药物的储备。

把握适应症及操作规范：患者的平安第一，不能让患者为了节约费用使自己处于被动地位;需转院者应刚好转院，与手术医生及患者做好沟通与沟通。

寻求帮助：巡回护士驾驭抢救药物运用方法，以便快速精确的进行抢救;有预见性地请内科医生参加麻醉;出现问题，刚好通知相关人员帮助抢救。

“开刀治病，麻醉保命”，一念之差、一点疏忽可能造成不行挽回的损失甚至是终身的缺憾。“不依规则不成方圆”，每一次的麻醉顺当不能成为我沾沾自喜的理由而疏忽大意，对于麻醉过程中每一点点的异样都要仔细对待，都要多问几个为什么，从而追根求源，正确推断，正确处理;每一次的化险为夷不能成为我自以为是的砝码而不引起警醒，应当正确估价自己的实力，不能抱有任何侥幸心理，刚好沟通，刚好引导患者转诊以确保平安。

医疗质量自查报告11

根据市食品药品监督管理局的指示和条例规定，在院领导的组织下重点就全院医疗器械、设备进行了全面检查，现将详细状况汇报如下：

一、加强管理、强化责任、增加质量责随意识

配备医疗器械质量管理人员，从事医疗器械质量管理工作人员具备医疗器械相关专业学问，熟识相关法规，能够履行医疗器械质量管理职责，有效担当本我院医疗器械的质量管理责任，指导、监督并对质量管理制度的执行状况进行检查、订正和持续改进，收集与医疗器械运用质量相关的法律、法规以及产品质量信息等，实施动态管理，并建立档案，督促相关部门和岗位人员执行医疗器械的法规、规章，审核医疗器械供货者及医疗器械产品的合法资质，负责医疗器械的验收、选购 及维护修理，检查医疗器械的质量状况，监督处理不合格医疗器械，组织调查、处理医疗器械质量投诉和质量事故，组织开展医疗器械不良事务监测及报告工作，建立覆盖质量管理全过程的运用质量管理制度。

二、对医疗器械的选购 、验收、入库的自查

为保证购进医疗器械的质量和运用平安，杜绝不合格医疗器械进入，我院建立了《医学装备选购 、验收、入库管理制度》、《大型设备招标选购 制度》以及《医学装备档案管理制度》，根据《医疗器械运用质量监督管理方法》的规定，重新整理了我院的选购 验收记录，和医疗器械相关资质的档案，并登陆国家食品药品监督管理局网站对医疗器械的注册证号进行核实，杜绝无证购入、假证购入、无合格证明购入、进口医疗器械无中文说明书、中文标示、中文标签的购入、过期运用，保证医疗器械平安、合法运用。

三、对医疗器械库房存储条件的自查

为保证在库储存医疗器械的质量，我院对材料库库房，检验科库房以及各科库房进行了检查，包括储存的温度、湿度和四周环境是否符合在库医疗器械的储存条件。我们还组织特地人员做好医疗器械日常维护工作。

四、对三类医疗器械的自查（重点植入性医疗器械）

植入性医疗器械属于高风险医疗器械，为了保证人民群众运用植入类器械平安、有效性，本院特制订了《植入性医疗器械购进管理制度》。对购进的医疗器械所具备的条件以及供应商所具备的资质做出严格的规定，对植入性医疗器械所提交的一系列资质，根据相关法律法规的规定进行严格的审核审验。加强植入性医疗器械的信息管理，建立健全植入性医疗器械选购 、入库、出库、运用、报废等审查制度，具体记录产品信息，全部信息归入患者的病例档案进行管理。

五、对可疑不良反应事务的医疗器械的检测管理

加强不合格医疗器械的管理，防止不合格医疗器械进入临床，我院特制定了《医疗器械不良事务报告制度》。如有医疗器械不良事务发生，应查清事发地点、时间、不良反应或不良事务基本状况，并做好记录，快速上报医疗器械监督管理部门。

六、对医学装备的修理、维护与售后服务的自查

为了使医疗设备处于平安运用状态，以及符合技术要求标准，我院制定了《医疗设备保养与修理制度》，根据规定制作了《医疗器械修理维护保养记录》，对设备的故障缘由、须要更换的配件，修理后的状态都有记录。我院还对急救类医疗设备做了《急救、生命支持类医疗设备检查记录》，要求各科室每天做好急救类设备的检查工作，保证设备处于待用状态。

七、自查中存在的问题和须要改进的地方

经过这一段时间的自查自纠，我院的医疗器械管理变得更加正规化，但是从中也存有一些问题，例如：库房过期、不合格的医疗器械不能刚好销毁，库房的分类、分区摆放不合理，还有未对从事医疗器械维护修理的技术人员开展培训考核工作。

八、我院今后医疗器械工作重点

切实加强医院医疗器械平安工作，杜绝医疗器械平安事务的发生，保证广阔患者的运用医疗器械平安，今后我们准备：

1、进一步加大医疗器械平安学问的宣扬力度，落实相关制度，提高医院医疗器械平安责随意识。

2、增加医院医疗器械平安工作日常检查、监督的频次，刚好排查医疗器械平安隐患，坚固树立“平安第一”意识，定期对从事医疗器械维护修理的技术人员开展培训考核工作，提高服务水平。

3、接着与上级部门主动协作，巩固医院医疗器械平安工作取得的成果，共同营造医疗器械的良好氛围，为构建和谐社会做出更大贡献。

医院医疗器械设备管理科

20xx年xx月xx日

医疗质量自查报告12

为了仔细实行省卫生厅《关于全省开展医疗服务质量管理效益年活动的看法》，我院多次召开有关会议，层层落实，成立了医疗质量管理领导小组，逐级负责，完善医疗质量管理体系，落实各项规章制度和技术操作规范，努力提高我院的服务水平，确保医疗质量，更好的为人民群众的健康服务。针对我院现状，依据《临沂市医院医疗质量检查标准》，进行了一次仔细的自查，找出了目前我院存在的问题，为了刚好有效的加以改正，重点从以下几个方面制定相关措施：

一进一步提高医务人员的业务素养：

仔细学习有关的法律法规，制度规范及岗位责任，要求每一个医务人员驾驭和遵遵守法律律法规、制度规范及岗位责任、职业道德。做到爱岗敬业，热忱服务。上半年院内投资万多元，把名人员送到省、市级医院进修学习，出名人员分别参与了省和市举办的妇科、儿科妇幼保健学习班期。同时为了提高医务人员的整体水平，全面提高医务人员的业务素养，每周五定期组织业务学习，定期组织考核，为了确保学习质量，把考试成果和个人经济效益挂钩，极大调动了一线医务人员学习的主动性。通过学习为每一位医务人员娴熟驾驭基础理论、基本学问和基本技能打下良好的基础。每一位医务人员都做到了对技术精益求精、潜心向学、主动进取，在工作和学习中不断提高技术水平。月份，在职职工共撰写发表论文篇，在省级刊物发表论文篇，市级篇。并且在学习中不忘教化全体医务人员在工作中要到处体现以人为本、敬重、关爱、便利、服务病人的人文精神。使广阔卫生人员坚固树立了一心一意为人民服务的观念，树立良好的道德形象和职业形象。根据“爱国遵守法律、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”的十二字公民道德规范，实行有效措施，掀起学习宣扬教化活动的高潮。让每个患者感受到在我院就象到了自己的家一样，感受到现代医院的文明之风。

二完善和开展各项医疗技术：

我院底子薄，临床工作开展比较晚，面对这种现状。领导班子没有因陋就简，而是严把质量关，全面保证业务科室建设符合国家或省的基本标准，并且严格执行各项诊疗技术操作规范，确保医疗技术平安有效。针对目前抗生素滥用的现状，医疗质量管理领导小组没有同流合污，而是严格规范运用抗生素，限制医院感染，努力削减并发症。

三充分利用现有设备，购置必需的医疗器械，全面提高诊治水平：

充分利用现有的设备，以免造成资源奢侈。为了不断提高我院医疗水平，满意临床医疗须要，年初院领导班子立足于高起点、高标准、严要求，一步到位，多方筹集资金万元购置了半自动生化分析仪、麻醉呼吸机、尿十项分析仪、立式高压消毒锅等医疗设备。对现有的设备刚好进行保养修理，保证运转正常，操作规范，检查治疗效果平安牢靠，计量器具精确可信。

四建立健全规章制度，严格执行各项操作规程：

实行规范化管理是提高服务质量的关键，我们始终抓住不放。首先健全制度强化责任。仔细落实院长查房制度，行政总值班制度。医技科室强化集体批阅片制度、临床病人随访制度，试验室室内质限制度。临床科室强化首诊医师负责制，住院医师小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前探讨制度、疑难病例探讨制度、死亡病例探讨等项制度。同时仔细贯彻执行手术分级管理规定，严格驾驭手术适应症，严把术中操作关、术后视察关。上半年共完成妇科、产科手术例，无一例出现差错事故。医疗质量的提高，同时也带来了良好的经济效益和社会效益，临床业务收入比去年同期增长了。

五保证药品、试剂及医用材料的质量，确保病人治疗平安有效：

保证药品、试剂、医用材料的质量，做到平安牢靠，符合临床运用要求，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，完善药品不良反应监测工作。依法加强医疗用毒性药品、x神药品、放射药品、麻醉x品管理工作。并且成立了药品及材料购置管理委员会，实行集中招标选购 ，从源头上杜绝了选购 中的不正之风。

六改善住院环境，为病人供应良好的就医条件：

依据医疗管理领导小组提出的到处体现人文精神，一切为便利患者服务的要求。我院在今年年初对我院的环境做了整体规划，投资万元改造病房和治疗室以及院内环境，做到了环境幽雅、整齐干净为患者供应了便利优质、温馨舒适的诊疗和康复环境。

医疗质量自查报告13

为实行县食品药品监督管理局对我院药品、医疗器械质量检查，保障人民群众运用医疗器械平安有效，规范药品运用和管理。医院成立了以分管院长为组长的自查小组，根据《药品管理法》《药品运用质量管理规范》《规范药房的标准》逐一自查，逐一比照，自查小组做了大量细致的自查工作，自查报告如下：

一、机构、人员与制度：

我院具有《医疗机构执业许可证》等合法资质。设立了药品质量管理机构，由分管院长、药事部门负责人、药房负责人、质量负责人、选购 员组成，明确各级人员和机构的职责。同时，已制定的各项质量管理制度，建立了接着教化培训安排，提高人员素养，对从事药品工作的干脆接触药品的人员每年都进行健康体检，并建立健康档案，确保药品运用过程中平安有效。

二、选购 与验收：

严格根据卫生局制定的药品集中选购 制度进行药品选购 。从具有药品生产、经营资格的企业购进药品;药品入库验收严格根据标准操作规程进行，严格按法定质量标准和合同质量条款对购进药品、售后退回药品的质量进行逐批验收。

三、落实规范药房管理制度：

严格根据规范药房的标准，对全院的药房、药库及门诊部药房进行管理。

四、药品储存与养护：

仓库分为药品库、医疗器械库，各库均分合格区、待验区、不合格区、退货区，各区按规定实行色标管理，即合格区为绿色，待验、退货区为黄色，不合格区为红色。在验收合格后，严格根据药品储存、养护制度对药品专库、分类存放，依据药品储存条件和要求储存于相应的库区，将药品与非药品、内用药与外用药、处方药与非处方药之间分开存放，易串味的药品及危急品与其它药品分开。药品按批号、有效期集中堆放，按批号及效期远近依次或分开堆码，对近效期药品每月填报效期表。

五、药品的调配：

药剂人员调配药品时，必需凭注册的执业医师开具的处方进行，非经医师开具处方不得调配药品，药品调配工作严格根据四查十对的要求进行调配，发放应当遵循“先产先出”，“近效期先出”和按批号发放的原则。

六、不良反应监测：

建立药品不良反应监测管理小组，指定专职或兼职人员负责药品不良反应报告和监测工作，建立和保存药品不良反应监测档案，主动收集药品不良反应，通过国家药品不良反应监测信息网络报告，报告内容应当真实、完整、精确。

七、特别药品：

特别管理药品具有符合规定的平安储存措施，实行双人双锁，帐物相符等五专管理。购入特别药品应实行货到即验、双人开箱、清点到最小包装，并有专用验收记录，退回、过期失效、不合格的特别管理药品及按规定收回的废弃物等应在卫生部门监督下销毁，销毁记录应符合要。

八、检查中发觉的问题：

通过自查小组对医院运用药品各个环节，质量管理工作进行自查，从人员机构、管理制度、硬件设施、管理记录等方面进行全面细致的自查，基本上能达到药品运用质量管理规要求，但也发觉了些不足之处，药库、药房、门诊部药房等涉及药械的个别地方，卫生较差，药品排列不整齐，排序不够规范，分区不够明显，书写记录不够具体等不足之处。责令各站、组、科室人员务必按制度仔细整改，并落实到人。

在实际工作与实施中，可能存在一些简单被忽视的、微小方面的问题，望上级领导对我院的工作提出珍贵看法。在以后的工作中，肯定再接再厉，把我院的药事工作做得更好，保障人民群众的用药平安。

医疗质量自查报告14

德阳市卫生局：

为了仔细实行医疗质量平安管理，确保医疗质量平安，进一步加强医疗质量、规范医疗行为、消退平安隐患、保障患者就医平安，我院依据医疗质量管理确保医疗平安要求，进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查状况汇报如下：

一、院领导对医疗质量平安特别重视，并成立了由院长任组长，其他班子成员任副组长，相关职能科室负责人为成员的医疗质量平安稽核领导小组，制定了相应医疗质量管理确保医疗平安实施方案。每月定期对各科室部门进行医疗质量平安稽核，并召开稽核会议，对于在稽核过程中存在的医疗隐患问题，赐予整改通知，并要求存在的问题科室赐予整改状况说明，且要求马上整改。

我院稽核领导小组于xx年2月底对各科室医疗质量平安制度，医德医风建设，医疗平安应急处理，进行仔细细致检查，对全体医务人员执行岗位职责，医疗核心制度，诊疗标准，病例书写质量及护理操作规范，工作责任心，工作质量、服务质量等方面进行了自查。检查中发觉个别病例书写不完全规范，医务人员对医疗核心制度淡薄。

二、我院在xx年3月2日下午组织全院医务人员进行医疗质量平安学问培训，提高全院医务医疗质量平安相识，转变观念；加强领导，统一思想。细心组织，详细落实；严格自查，主动整改。

德阳禾成肝胆病专科医院

xx年3月

医疗质量自查报告15

依据医疗质量平安整顿工作整改要求，我院对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：

一、存在问题：

(一)部分医疗核心管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、病例探讨制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例探讨还有应付的状况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前探讨或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物运用不合理，一般感冒也运用抗生素;围手术期预防用药不合理，住院患者细菌培育率及药敏试验率低，存在标本采集时机不对等问题。

(三)住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐，过于形式化。

2、存在知情同意书告知、签字不规范、知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。不刚好签抗生素运用同意书等状况。

3、病历病程未刚好打印，有复制粘贴现象。上级医师签字不刚好。

4、个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识