急性有机磷农药中毒诊断及救治

急性有机磷中毒诊断及救治120急救中心陈建华承德市中心医院120急救中心120急救中心急性有机磷中毒（ＡＯＰＰ）中毒机理承德市中心医院120急救中心120急救中心胆碱酯酶（ＣｈＥ）分类真性ＣｈＥ：即乙酰胆碱酯酶(ＡＣｈＥ)假性ＣｈＥ：丁酰ＣｈＥ(ＢｕＣｈＥ)丙酰ＣｈＥ(ＰｒＣｈＥ)苯酰ＣｈＥ(ＢｚＣｈＥ)等承德市中心医院120急救中心120急救中心真性ＣｈＥ:脑、脊髓、神经节细胞、横纹肌(含膈肌)、肾上腺、红细胞和胎盘等假性ＣｈＥ:血浆、神经胶质细胞、心肌和肝等承德市中心医院120急救中心120急救中心胆碱酯酶（ＣｈＥ）分布特征膜外酶（功能酶）：催化水解乙酰胆碱(ＡＣｈ)神经末梢在神经肌肉接头突触前、后膜上储存酶：神经或肌细胞内承德市中心医院120急救中心120急救中心

中毒机理

有机磷→与酯酶酯解部分结合→形成磷酰化胆碱酯酶→胆碱酯酶失活→乙酰胆碱聚集→引起胆碱能神经先兴奋后抑制→一系列毒蕈碱、烟碱、中枢神经系统等症状（有机磷能抑制许多酶，但主要是胆碱酯酶）承德市中心医院120急救中心120急救中心有机磷农药进入体内后,血中真、假ＣｈＥ能以高亲和力与其结合，随后被代谢掉，防止了游离农药进入到靶部位(脑、肌肉等)去起毒性作用因此对血中有机磷农药而言，ＣｈＥ起到了“屏障”作用承德市中心医院120急救中心120急救中心有机磷农药中毒酶“去向”•自动复能:有机磷农药的磷酰基与AChE经过一段时间结合后自动脱下，恢复功能•中毒酶“老化”:中毒酶随着时间的推移,无论是其本身，还是采用复能剂，都不能恢复其原有功能•中毒酶被复能:在复能剂的作用下，可使未“老化”的中毒酶重新恢复催化水解ACh的能力承德市中心医院120急救中心120急救中心解释现象中毒已10ｄ，甚至更久，中毒症状、体征基本消失，而血ACh活力仍持续为“零”或很低•一个AChE分子每秒可催化水解数以百计的ACh是功能最强的酶之一•膈肌功能酶只要有1%～2%存在，就可维持膈肌功能

承德市中心医院120急救中心120急救中心ACh的新生特征•各组织生成新生酶所需时间不相同•神经组织：胞体内生成，后多数在轴突贮备•神经肌肉接头处：肌细胞完成，转运到突触后膜•再生酶的自然恢复时间较慢

•中、重度中毒酶恢复正常约需4周承德市中心医院120急救中心120急救中心进入机体途径

•呼吸道

•消化道

•皮肤和粘膜承德市中心医院120急救中心120急救中心临床表现承德市中心医院120急救中心120急救中心毒蕈碱样症状：•恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻•多汗、流涎、颜面苍白•视力模糊、瞳孔缩小•呼吸困难•心率减慢•大小便失禁承德市中心医院120急救中心120急救中心烟碱样症状•横纹肌纤维颤动（面、眼睑、舌、四肢等）

•强直痉挛

•肌肉肌力减退和瘫痪承德市中心医院120急救中心120急救中心

中枢神经表现头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷承德市中心医院120急救中心120急救中心

局部损伤•过敏性皮炎皮炎、水泡、剥脱•化学性灼伤口腔粘膜、眼结膜、消化道粘膜承德市中心医院120急救中心120急救中心临床诊断•有机磷接触史•呼吸大蒜味•毒蕈碱样症状、烟碱样症状、中枢神经表现•全血胆碱酯酶活力或定量测定•阿托品实验性治疗承德市中心医院120急救中心120急救中心中毒分度•轻度：头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、胸闷、无力、视力模糊、瞳孔缩小•中度：以上、肌颤、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、腹痛、腹泻、步履蹒跚•重度：以上、昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿休克等承德市中心医院120急救中心120急救中心全血胆碱酯酶活力测定•正常：100%•轻度：70%～50%•中度：50%～30%•重度：30%以下血胆碱酯酶定量测定均有特异性（恢复过程测定结果与临床表现不平行）承德市中心医院120急救中心120急救中心抢救治疗承德市中心医院120急救中心120急救中心抢救程序•建立输液通路•静脉注射阿托品•静脉注射复能剂

不能及时建立液路，肌注阿托品、复能剂•边抗毒治疗，边清除毒物•生命体征监测、支持生命措施承德市中心医院120急救中心120急救中心清除毒物的方法承德市中心医院120急救中心120急救中心洗胃原则不论服毒时间长短，均要洗胃充分洗胃的依据•毒物理化性质、胃部情况及患者精神、生理状态对毒物吸收均有较大影响•通常是胃肠排空及吸收能力明显下降•毒物经肝肠循环又可重新分泌入胃，毒物或毒素可在胃内持续存在承德市中心医院120急救中心120急救中心洗胃选择•神志清者,洗胃前可催吐。但不可因此延误下胃管洗胃的时间，洗胃机洗胃•重症可先行气管内插管，随后迅速插洗胃管•对不宜插胃管、插管困难或胃管堵塞者应果断剖腹洗胃承德市中心医院120急救中心120急救中心反复洗胃•洗胃后可保留胃管，必要时4～6ｈ洗胃1次，随时间延长和病情改善延长洗胃间隔时间•胃管保留2～5天•避免持续洗胃，引起“水中毒”，低渗性脑水肿承德市中心医院120急救中心120急救中心胃管洗胃•应先抽出胃内物,取适量保存标本,再灌液清洗•对不明原因中毒者均以温清水或盐水洗胃•也可选用2%～5%碳酸氢钠、ＰＰ水等。但敌百虫中毒禁用碱水清洗；“1605”、“1059”、“乐果”中毒,应禁用氧化剂洗胃•有主张适度深插5ｃｍ左右承德市中心医院120急救中心120急救中心洗胃体位

•

头低足高位（倾斜8°～15°）

•应先左侧后右侧，改变体位

•清洗胃盲区残留毒物，在胃部区轻轻按摩，以利清除胃腔皱壁中的毒物承德市中心医院120急救中心120急救中心洗胃液温度•应接近体温，掌握在30℃～37℃•因为过凉会使患者寒颤，可促进胃肠蠕动•过热则使胃壁血管扩张，促进毒物吸收承德市中心医院120急救中心120急救中心灌洗胃液量•每次量一般在300～500ｍl过少不易和胃内物充分混合抽出过多易致胃幽门开放，使胃内容物排入肠腔•总量一般掌握在20000ｍl以上•判定洗胃彻底与否不能以冲洗量多少而定应以冲洗液中有无有机磷气味为参考依据承德市中心医院120急救中心120急救中心胃内中和毒物减少吸收•胃管内注入复能剂，直接磷酰化，降低毒性•彻底洗胃后再注入胆碱能复能剂•洗胃时使用血管收缩药承德市中心医院120急救中心120急救中心导泻与吸附•20%甘露醇250ｍl，或50%硫酸镁60～100ｍl导泻无粪便排出，次日可再口服甘露醇•甘露醇导泻效果、口感均优于硫酸镁昏迷患者给硫酸镁导泻有可能使昏迷加重•口服活性炭30～50g，吸附毒物•洗胃完毕后需反复清洁口腔承德市中心医院120急救中心120急救中心洗胃液中发现血性物•消化道出血的原因毒物的化学性损伤急性胃粘膜病变洗胃损伤原有胃部疾病•可给局部止血剂或血管收缩剂药注入胃内•静脉给予保护胃黏膜的药物治疗承德市中心医院120急救中心120急救中心洗胃时病情观察•严密观察意识、血压、呼吸、心率等变化•注意洗胃并发症的发生•洗胃同时即应静注或肌注阿托品及胆碱酯酶复能剂，切不可因忙于洗胃或处理其它并发症而顾此失彼承德市中心医院120急救中心120急救中心皮肤接触或吸入中毒者•立即脱离中毒现场•脱去污染的衣服，用肥皂水或2%碱性溶液（敌百虫除外）反复洗净皮肤至无味，尤其注意清洗头发、指甲、皮肤皱折处及会阴部等•口服中毒也需定时清洗皮肤及头发•眼部受污染者及时用生理盐水冲洗•病室加强通风，避免再次吸入承德市中心医院120急救中心120急救中心特异性解毒药承德市中心医院120急救中心120急救中心特异性解毒药•使用原则早期足量联合重复•分类胆碱酯酶复能剂氯磷定、解磷定、解磷注射液等抗胆碱药阿托品、长托宁等承德市中心医院120急救中心120急救中心阿托品的使用承德市中心医院120急救中心120急救中心阿托品的机体代谢静注后1～4min产生效应，8min作用达高峰，半衰期为3～4ｈ承德市中心医院120急救中心120急救中心使用阿托品的关键•强调阿托品“早、足、快”的使用原则•尽早达到阿托品化是抢救成功的关键•阿托品的使用应因人因病情实行个体化治疗•采用减量不减时间；减时间不减量承德市中心医院120急救中心120急救中心阿托品初始治疗

•轻度中毒2～4㎎，ih，q1～2h

•中度中毒5～10㎎，iv,st，1～2㎎,iv，q0.5h

•重度中毒10～20㎎，iv,st，2～5㎎，iv，q10～30min1次承德市中心医院120急救中心120急救中心阿托品化后•轻度中毒0.5㎎，ih，q4～6h•中度中毒0.5～1㎎，ih，q4～6h•重度中毒0.5～1㎎，ih，q2～6h承德市中心医院120急救中心120急救中心重症患者阿托品治疗•首剂5mg～70mg，iv，2～5mg，q10～15min直至阿托品化，然后维持，1～2mg，q15～30min•争取0.5～6ｈ内达阿托品化，可获较佳疗效•注意观察阿托品反应，了解毒物吸收的程度，积极寻找影响阿托品效果的因素承德市中心医院120急救中心120急救中心阿托品化指征•颜面皮肤潮红•瞳孔较前扩大•口干、皮肤干燥•肺部湿啰音消失•心率加快，在100次/分左右承德市中心医院120急救中心120急救中心阿托品的维持和减量•治疗期间维持阿托品化•综合评估病情唾液腺、汗腺对阿托品最敏感，神志变化较可靠•维持阿托品化1～2周或更长监测胆碱酯酶活力达50%～60%以上才能停药•阿托品化的维持可反复静注、泵入、肌注或皮下注射（有学者认为静脉滴注不便阿托品撤离）承德市中心医院120急救中心120急救中心特殊毒物—乐果•具有“前轻后重”，容易反跳的特点•早期症状往往是溶剂苯或甲醇所致•本药在肝内氧化为氧化乐果，毒性剧增10倍，经肝汁再分泌到胃肠道•阿托品化一定时间后，再出现症状加重，可能为真正的有机磷中毒表现•反复洗胃清除残留毒物及肝肠循环分泌入胃的毒物•维持阿托品化时间适当延长承德市中心医院120急救中心120急救中心阿托品过量或中毒判断

•异常亢奋：明显躁动、谵妄、抽搐•高热：不可解释的发热，尤其是高热•瞳孔与眼底：瞳孔异常扩大、眼底静脉扩张•昏迷：阿托品化后指征明显但出现昏迷或昏迷加深•应用大量阿托品后出现与有机磷中毒表现不符的症状加重、肺水肿、心律失常等•尿潴留承德市中心医院120急救中心120急救中心阿托品依赖（一）•主要表现为有机磷中毒的M受体样兴奋症状，而瞳孔变化及血胆碱酯酶变化不大，也无N受体兴奋症状•再次给予阿托品后症状很快消失、即使予大剂量阿托品也很少出现阿托品化症状，仅表现为短时心动过速、面部潮红•与农药中毒程度重、中毒者年龄轻、阿托品过量及维持时间长等有关承德市中心医院120急救中心120急救中心阿托品依赖（二）•与农药中毒程度重、中毒者年龄轻、阿托品过量及维持时间长等•大多发生在发病5～10天后•调整阿托品用量时，逐渐减量、延长间隔时间承德市中心医院120急救中心120急救中心长托宁•新型具有选择性作用的抗胆碱药•作用M–受体中3个亚型M1、M3、M4受体，竞争结合•主要作用部分是脑、腺体和平滑肌等•对心脏或神经元突触前膜M2受体无明显作用承德市中心医院120急救中心120急救中心长托宁使用方法（1mg/支）•首剂轻度1～2mg、中度2～4mg、重度4～6mg•重复轻度1～2mg、中度1～2mg、重度2～3mg•可追加剂量，此后每8～12小时以半量维持

承德市中心医院120急救中心120急救中心提示•首次用药后中毒症状消失和全血胆碱脂酶(CHE)活力恢复至50%～60%，可暂时停药观察•如中毒症状消失，但CHE活力仍<50%以下应维持阿托品化至CHE活力恢复至50%以上承德市中心医院120急救中心120急救中心观察内容脉搏、呼吸、血压、体温、意识、瞳孔、腺体分泌（口腔、皮肤、肺）长托宁化指标口干、皮肤干燥、肺部无啰音（心率80～100/分）承德市中心医院120急救中心120急救中心长托宁疗效评价•M样症状与中枢神经系统症状消失时间明显缩短•用药总量小，用药次数少，用药间隔时间长，增加了药物使用的灵活性和可操作性•

治愈时间缩短，减轻了患者的痛苦和亲属的心理负担和经济负担•

不良反应轻，毒性低•

提高抢救成功率高

承德市中心医院120急救中心120急救中心胆碱酯酶复能剂的使用承德市中心医院120急救中心120急救中心复能剂主要作用机制复能剂（肟类化合物)季胺基基团肟基基团季胺基基团带阳离子与磷酰化胆碱酯酶的阴离子结合静电引力肟基与磷酰基接近并结合形成肟基-中毒酶复合物形成磷酰肟磷酰基脱落胆碱酯酶游离并复活水解乙酰胆碱承德市中心医院120急救中心120急救中心复能剂重要药理作用•复能磷酰化胆碱酯酶•直接抗烟碱样作用•较弱的阿托品样作用•过量时既可抑制正常胆碱酯酶，又具有对外周神经与肌肉接头的阻断作用，对呼吸中枢也具有抑制作用承德市中心医院120急救中心120急救中心复能剂的使用原则•早期用药•首次足量•持续递减承德市中心医院120急救中心120急救中心复能剂“尽早”使用•用在中毒酶“老化”之前

中毒后30min内使用复能剂最好•多数有机磷化合物中毒酶的自动活化和“老化”均较晚，较长时间处于中间状态•一般而言，各有机磷农药中毒酶“老化”时间约在24～36ｈ，所以使用复能剂应在48ｈ之内承德市中心医院120急救中心120急救中心复能剂“足量”使用•需与中毒酶的磷酰基结合,形成磷酰肟脱下，同时释放出自由ＣｈＥ，是一个分子复能剂对一个分子中毒酶的生化反应•用量不足或给药方法不当（如开始仅静脉滴注），不能达到有效血药浓度必然影响对中毒酶的复能承德市中心医院120急救中心120急救中心复能剂“持续递减”使用•自体毒物反复吸收体表、胃肠等体腔•复能剂的副作用承德市中心医院120急救中心120急救中心重复分次或连续给药•复能剂半衰期仅1～1.5ｈ,肾脏排泄很快,故要根据病情重复给药以保持体内药效•间隔时间一般为一个半衰期,最长不超过2ｈ为宜•根据病情调整间隔及每次量•中重症延长使用时间，胆碱酯酶复能剂5～7ｄ•WHO推荐氯磷定以8mg/Kg.h速度静滴分次连续用药总量不要超过10～12ｇ/ｄ承德市中心医院120急救中心120急救中心复能剂的品种选择•解磷定：为经典用药，因其水溶低，药效不稳，急救时也只能静脉用药，副作用大，国外已弃用•氯磷定：为水溶性高、药性稳定、作用快、使用方便(可肌注或静脉使用)、用量小(为解磷定的60%)，为首选药物承德市中心医院120急救中心120急救中心氯磷定

首剂•轻度中毒0.5～0.75g，稀释后缓慢静注•中度中毒0.75～1.5g，稀释后缓慢静注•重度中毒1.5～2.0g，稀释后缓慢静注

30～60h后根据病情重复首次剂量的一半承德市中心医院120急救中心120急救中心氯磷定

以后•轻度中毒需要时，2小时后重复1次•中度中毒0.5g，稀释后缓慢静注q2h1次，共3次•重度中毒0.5g，q0.5h静脉滴注6h后依病情调整承德市中心医院120急救中心120急救中心复能剂剂量调整及停药

承德市中心医院120急救中心120急救中心ＡＣｈＥ活力渐上升

•分析阿托品量不变，ＡＣｈＥ活力稳定恢复•对策复能剂可逐渐减量第1日减量1/3第2日继减半量第3日再减1/2量至停用ＡＣｈＥ活力达60%以上时可考虑停用承德市中心医院120急救中心120急救中心ＡＣｈＥ活力无变化

•分析复能与毒物继续吸收呈动态平衡•对策保持阿托品化下再次清除毒物复检胆碱酯酶活力病情稳定，先减阿托品，再减复能剂承德市中心医院120急救中心120急救中心ＡＣｈＥ活力下降

•分析复能剂是否用量不足或过大大量毒物重吸收大量输液酶被稀释•对策分析用量是否规范合理并加以调整反复洗胃、清洗皮毛输入新鲜血液，补充活力Ａｃｈｅ在阿托品化下阿托品谨慎减量复能剂使用可适当延长承德市中心医院120急救中心120急救中心复能剂使用的近期观点（一）•不必机械地掌握用药时间•不必过分强调中毒3ｄ后酶老化不能复活•对复能剂与ＡＣｈＥ结合抑制其活性的机制也应作利弊分析,与有机磷对机体危害相比轻得多承德市中心医院120急救中心120急救中心复能剂使用的近期观点（二）•不要因农药的种类而忽视复能剂使用,如乐果、敌敌畏、敌百虫、马拉硫磷的急性中毒时,现认为中毒酶可部分复活,但用量相对要小•发生“中间综合征”冲击量使用复能剂有效承德市中心医院120急救中心120急救中心纳洛酮的应用•中毒应激反应致下丘脑释放因子促垂体前叶素释放β-内啡肽，引起神经系统、呼吸系统等重要脏器功能障碍•纳络酮能有效地拮抗β-内啡肽•能提高抢救成