血栓与止血检验

血栓与止血成都大学附属医院检验科王秋菊

教学内容

第一节血管壁检测第二节血小板检测第三节凝血因子检测第四节抗凝系统检测第五节纤溶活性检测第八节检测项目的选择和应用教学目的与要求（2学时）掌握内容：掌握血管、血小板、凝血因子、抗凝系统、纤溶活性检测项目的临床意义。熟悉内容：各检测项目的原理、方法及参考值。DIC检查的项目及临床意义。了解内容：止凝血与抗凝血机制。生理状态下血管中流动的血液为什么不凝固？破损的血管为什么能止血？机体内存在着复杂的止、凝血系统和抗凝系统2023/1/154

正常止凝血过程(止凝血机制)有三大因素参与

二三

一血管血小板凝血因子

生理性止凝血机制主要包括三个时相：

血管血小板凝血因子血管收缩血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成与维持止血、纤溶处于相互制约、动态平衡状态，保持血管内血流畅通。第一节血管壁检测血管壁的止血作用ECECECECEC神经反射体液中的活性物质管腔收缩血流变慢出血/停止1、收缩反应：神经、体液调节

血管壁的止血作用

2、激活血小板（vWF）：ECECECECEC胶原vWF胶原-vWF-血小板血小板粘附血管壁的止血作用3、促进血液凝固过程：ECECECECEC组织因子ECECECECEC3、促进血液凝固过程：组织因子外源性凝血途径胶原激活FⅫ内源性凝血途径血管壁的止血作用4、抑制纤维蛋白溶解ECECECECEC分泌PAI抑制纤维蛋白溶解

血管壁检测——筛检试验

1.出血时间测定（BT）2.束臂试验(CRT，毛细血管脆性试验)1.出血时间测定（Bleedingtime,BT）【原理】测定皮肤受特定条件的外伤后，出血自然停止所需的时间即为出血时间。是反映毛细血管壁和血小板止血功能常用的筛选试验。【方法】出血时间测定器法【参考值】出血时间测定器法6.9±2.1min，超过9min为异常

【临床意义】

受血小板数量和血管壁影响。

出血时间延长：血小板数量、功能异常：血小板无力症血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症综合因素：VWD、DIC

出血时间缩短：见于某些严重的高凝状态或血栓性疾病：脑血栓、心肌梗死、糖尿病、高血脂、下肢静脉栓塞、DIC高凝期【操作】

【参考值】阴性：

5cm直径圆圈中的出血点数：男性少于5个；女性及儿童少于10个【临床意义】

新出血点超过正常为阳性，见于：血管壁的结构和（或）功能缺陷：遗传性毛细血管扩张症、血管性血友病血小板的量、功能异常

血小板减少症、血小板功能缺陷症诊断试验血管性血友病因子抗原测定（vWF：Ag）血管性血友病因子活性测定（vWF：A）vWvWDD的分型诊断vWF:Ag、vWF:A和FVIII:C正常排除vWD血友病AvWF:A/vWF:Ag>0.7和FVIII:C/vWF:Ag>0.7vWDI型vWF:A/vWF:Ag<0.7和FVIII:C/vWF:Ag>0.7vWD2A、2B、2M型vWF:A/vWF:Ag>0.7和FVIII:C/vWF:Ag<0.7vWD2N亚型和血友病A诊断试验血浆凝血酶调节蛋白抗原测定（TM：Ag）血浆6-酮-前列腺素F1测定（PGI2的降解产物）第二节血小板检测血小板的止血作用（一）维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性

生理情况下，血小板依层流作用沿着毛细血管内壁排列，维持其完整性。

血小板的止血作用

（二）参于止血1、血小板的初期止血功能聚集、粘附、释放反应、血块收缩由血管和血小板参与的止血过程。2.血小板的二期止血功能主要是PF3参与，提供凝血的催化表面。由凝血因子参与的止血过程。血小板检测筛选试验：血小板计数血块收缩试验诊断试验：血小板相关免疫球蛋白的测定血小板粘附功能测定血小板聚集功能测定血小板计数显微镜手工计数法血细胞分析仪计数流式细胞仪分析

正常值：（100～300）×109/LPC＜20×109/L自发性出血危险【临床意义】

血小板减少：血小板生成障碍：见于造血功能障碍（再障、急白、急性放射病）血小板破坏或消耗增多：ITP、DIC、TTP血小板分布异常：脾肿大、血液被稀释

血小板增多：原发性增多：骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化早期、慢粒急性失血、溶血后）反应性增多：急性感染、溶血、某些癌症患者2、血块收缩试验（clotretractiontest,CRT）【原理】血液凝固后，由于血小板释放的PF4（血栓收缩蛋白），使血块收缩，血清析出。测定析出血清量占全血量的百分数来表示血块收缩的程度，可间接了解血小板功能情况，此即血块收缩试验（CRT）。【正常参考值】

定量法（凝块法）：37℃1小时其血块收率为65.8%±11.0%定性试验：37℃2小时开始收缩，18-24小时完全收缩（血清占全血1/3-1/2）。血块收缩试验影响因素血小板功能纤维蛋白原数量血浆异常蛋白【结果判断】定性试验完全收缩部分收缩收缩不良不收缩【临床意义】血块收缩主要取决于血小板、纤维蛋白原、红细胞量等因素。

血块收缩不良或不收缩：血小板数量、异常：血小板无力症、ITP、血小板增多症纤维蛋白原异常：低（无）纤维蛋白原血症红细胞增加：红细胞增多症

血块收缩过度：先天性/获得性ⅩⅢ缺乏症

诊断试验（一）血小板相关免疫球蛋白测定(plateletassociatedimmunoglobulin,PAIg）包括PAIgG、PAIgM和PAIgA【方法】

ELISA法测定

【参考值】

PAIgG：（0～78.8）ng/107血小板PAIgM：（0～7.0）ng/107血小板PAIgA：（0～2.0）ng/107血小板

【临床意义】

本试验是免疫性血小板减少性紫癜诊断、疗效及预后估计的重要指标，也有助于其他血小板疾病的免疫机制研究。PAIg增高：见于ITP、同种免疫性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜等。以ITP阳性率最高。诊断试验（二）血小板粘附试验（plateletadhesiontest,PAdT）【玻璃珠柱法原理】

血小板具有体内粘附于内膜下组织或体外粘附于带负电荷物质的性质。当血液通过玻珠柱时，血小板可粘附在充满玻珠的塑料管内，血中血小板数会因此而降低。【正常参考值】玻璃珠柱法：62.5%±8.6%【临床意义】PAdT增高血栓前状态和血栓性疾病：心梗、糖尿病、深静脉血栓形成、妊高症、动脉粥样硬化PAdT减低血小板因素：血小板无力症、抗血小板药止血综合因素：vWD其他：尿毒症、肝硬化、异常蛋白增多、MDS、AL（三）血小板聚集试验

（plateletaggregationtest,PAgT）【方法】仪器法，常用比浊法PRP血浆血小板诱导剂如ADP、肾上腺素、胶原、瑞斯托霉素血小板聚集血浆浊度减低透光度增加根据血小板聚集曲线的变化了解血小板聚集的程度和速度。【临床意义】PAgT增高血栓前状态和血栓性疾病PAgT减低先天性：血小板无力症、血管性血友病（VWD）后天性：骨髓增殖性疾病、服用抗血小板药物诊断试验（四）血小板P-选择素测定（酶标法）

GMP-140（五）血小板促凝活性测定（流式细胞术）

PS（六）血浆血栓烷B2（TXB2）测定第三节凝血因子检测凝血因子参与凝血的因子：因子常用名称因子常用名称因子常用名称I纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ组织因子（TF）ⅣCa2+Ⅴ易变因子Ⅶ稳定因子Ⅷ抗血友病甲因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Prower因子Ⅺ血浆凝血激酶先质ⅫHageman因子ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高相对分子质量激肽原主要合成场所：肝脏生理状态下以未激活状态存在凝血机理内源凝血途径外源凝血途径第一阶段：凝血活酶形成第三阶段：纤维蛋白形成第二阶段：凝血酶形成共同凝血途径内源凝血系统外源凝血系统凝血机理第一阶段：凝血活酶，又称凝血酶原酶（Ⅹa-Va-Ca2+-PF3复合物）形成因子Ⅹ的激活有两条途径：内源性凝血途径（次要）外源性凝血途径（主要,当形成凝血酶后使内凝途径进一步放大）2023/1/1546凝血机理2023/1/1547第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成2023/1/15482023/1/1549

凝血因子检测

筛选试验：

1、活化部分凝血活酶时间测定（APTT)、

2、凝血时间（CT）

3、血浆凝血酶原时间测定（PT）

诊断试验：

血浆纤维蛋白原测定（Fg）

1、活化部分凝血活酶时间测定

(activatedpartialthromboplastintime,APTT)

【原理】在受检血浆中加入活化的部分凝血活酶时间试剂和Ca2+，观察血浆凝固所需的时间。是内源凝血系统较为敏感、最为常用的筛选试验。内源性凝血途径外源性凝血途径ⅫTF↓↓Ⅺ+Ca2+Ⅶ+TF↓Ⅸ+Ⅷ+Ca2++PF3

↓

共Ⅹ

同Ⅹa+Ⅴa+Ca2++PF3

途Ⅱ

径ⅠAPTTCa2+【参考值】

1、（31-43）秒2、与对照相差在10秒以内【临床意义】先天性凝血因子缺陷1、内凝途径：因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ，如血友病2、共同途径：因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、纤维蛋白原（Ⅰ）后天性凝血因子缺陷1、肝实质损伤2、维K不足时：阻塞性黄疸3、纤溶亢进：DIC纤溶亢进期4、抗凝物质、抗凝剂：华法令、肝素等

APTT延长APTT缩短血栓性疾病、血栓前状态监测肝素治疗的首选指标2、凝血时间（clottingtime,CT）【原理】血液离体后凝固所需时间。反映了凝血过程的三个阶段有无障碍。【参考值】4’-12’（试管法）【评价】该法目前已被APTT代替【临床意义】见APTT检查

3.血浆凝血酶原时间测定（PT）(prothrombintime,PT)

【原理】在受检血浆中加入钙离子和组织因子（TF或组织凝血活酶），观察血浆的凝固时间即为凝血酶原时间。是反映外源凝血系统最常用的筛选试验。内源性凝血途径

外源凝血途径

ⅫTF↓↓Ⅺ+Ca2+Ⅶ+TF↓Ⅸa+Ⅷa+Ca2++PF3Ca2+

↓

共Ⅹ

同Ⅹa+Ⅴa+Ca2++PF3

途Ⅱ

径ⅠPT

【参考值】

①PT秒数：直接测定的时间【参考值】

（12±1）s（超过对照3s以上为异常）②PT比值（PTR)：待测血浆PT/对照PT【参考值】

PTR：1.0±0.05③国际正常化比值（INR）：INR＝PTRISI（ISI=国际敏感指数）【参考值】

INR：1.0±0.1【临床意义】

PT延长先天性凝血因子缺陷1、外凝途径：因子Ⅶ2、共同途径：因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、纤维蛋白原（Ⅰ）后天性凝血因子缺陷1、肝实质损伤2、维K不足时：阻塞性黄疸3、纤溶亢进、DIC低凝期4、抗凝物质、抗凝剂：华法令、肝素等PT缩短血栓前状态、高凝状态（DIC早期）监测口服抗凝剂的首选试验：正常的1.5-2倍诊断试验血浆凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ促凝活性测定。血浆因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ促凝活性测定。血浆纤维蛋白原（Fg)血浆因子ⅩⅢ定性试验可溶性纤维蛋白单体复合物测定（FPA）和FPB。血浆纤维蛋白原测定(fibrinogen,Fg)【原理】凝血酶比浊法：在受检血浆中加入一定量的凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算Fg的含量。【参考值】

（2-4）g/L【临床意义】

减低：见于DIC消耗性低凝期及纤溶期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化等。增高：见于糖尿病、急性心肌梗死、风湿病、急性肾炎、多发性骨髓瘤、大手术后、妊娠高血压综合征、急性感染、恶性肿瘤等。第四节抗凝系统检测

抗凝系统抗凝系统是维持血液呈液态的重要因素。主要包括：细胞抗凝系统体液抗凝系统抗凝血酶、蛋白C系统、组织因子途径抑制物、肝素等抗凝系统检测

病理性抗凝物质的筛检试验

凝血酶时间（thrombintime,TT)甲苯胺蓝纠正试验病理性抗凝物质的诊断试验狼疮抗凝物质测定抗心磷脂抗体测定生理性抗凝因子检测抗凝血酶活性测定蛋白C活性测定游离蛋白S抗原和总蛋白S抗原测定凝血酶-抗凝血酶复合物测定凝血酶时间测定（thrombintime,TT)【原理】

受检血浆中加入“标准化”凝血酶后测定开始出现纤维蛋白丝所需要的时间。

P303凝血酶FgFb【临床意义】检查抗凝物的定性试验，也可检测凝血第三阶段以及纤溶活性测定。延长：抗凝物质存在:肝素或类肝素物质纤维蛋白原显著减少或结构异常：先天性或严重肝病纤维蛋白（原）降解产物增高：DIC狼疮抗凝物质测定【原理】

在检测系统中加入磷脂，用对狼疮抗凝物质敏感的APTT试剂检测，若检测系统中存在狼疮抗凝物质，则可使原先延长的APTT明显缩短或恢复正常。阳性可见于SLE自发性流产血栓性疾病抗磷脂抗体综合征血浆抗凝血酶活性测定增高见于血友病、白血病和再障等的急性出血期以及口服抗凝药治疗中减低见于先天或获得性ATIII缺乏症，后者见于血栓前状态、DIC、血栓性疾病第五节纤溶活性检测纤维蛋白(原)降解机制纤维蛋白原凝血酶FPA,FPB可溶性纤维蛋白稳定性纤维蛋白纤溶酶Aα极附属物Bβ1-42X,Y,D,EAα极附属物Bβ15-24X,,Y,,D,E,纤溶酶极附属物多聚体D-二聚体γ-γ二聚体ⅩⅢa纤溶酶FgDP

FbDPFDP纤溶活性检测D-Dimer测定纤维蛋白（原）降解产物(FDP)血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）优球蛋白溶解时间组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）测定纤溶酶原（PLG）活性测定纤溶酶原激活抑制-1（PAI-1）活性测定纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）测定血浆D-二聚体（D-dimer,DD）【正常值】

阴性(乳胶凝集法)0-256μg/L（ELISA法）

DD是继发性纤溶的标志在继发性纤溶为阳性在原发性纤溶为阴性？什麽是继发性纤溶和原发性纤溶纤溶活性检测2023/1/1574纤维蛋白（原）降解产物FDP血浆纤维蛋白（原）降解产物测定[fibrin(ogen)degradationproducts,FDP]【参考值】

小于5mg/L【临床意义】纤溶活性增强的筛选、确诊试验。1、原发性纤溶

2、继发性纤溶：DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺血栓栓塞、深静脉血栓形成、心、肝、肾疾病，溶栓治疗等所致的继发性纤溶亢进时FDP含量升高。

血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotamineparacoagulationtest,3P）也是鉴别继发性纤溶与原发性纤溶的试验

结果判断阴性①阳性见于DIC的早、中期，假阳性见于恶性肿瘤、大出血、败血症、创伤、大手术等。②阴性见于正常人、晚期DIC和原发性纤溶症。2023/1/1577第八节检测项目的选择和应用下述4项为血管和血小板异常出血性疾病的检查：出血象：

下述4项为血管和血小板异常出血性疾病的检查：出血象：

出血时间血小板计数血块收缩试验束臂试验初筛试验下述4项为凝血功能障碍性疾病的检查：凝血象：

APTTPTFgTT初筛试验一、筛检试验的选择与应用（一）一期止血缺陷筛检试验的选择与应用出血象检查束臂试验出血时间血小板计数血块收缩试验结果判断+N/↑NN血管因素+↑↓不良PLT量减少+↑N不良PLT功能异常、VWDNNNN凝血因子异常可能（二）二期止血缺陷筛检试验的选择与应用凝血象检查—APTT、PT、TT、Fg定量检测1、仅有APTT↑提示内源性凝血途径因子异常（因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ），常见血友病。2、仅有PT↑提示外源性凝血途径因子异常（因子Ⅶ）。凝血象检查—APTT、PT、TT、Fg定量检测3、全部异常共同凝血途径因子缺陷：常见纤维蛋白原（Ⅰ）异常血中抗凝物质增多（肿瘤、抗凝治疗）肝功能衰竭时纤溶亢进：DIC（三）纤溶亢进筛检试验的选择与应用—FDPs、D-D检测FDPsD-D原因正常正常提示无纤溶过度阳性阴性多为原发性纤溶或FDP的假阳性阴性阳性多为继发性纤溶或FDP的假阴性阳性阳性多为继发性纤溶，见于DIC血栓与止血检查的临床应用2023/1/1584原发性血小板增多症血小板数量增加

vWDvWF减少，凝血因子缺乏

过敏性紫癜单纯血管通透性和脆性增

加所致的血管性紫癜特发性血小板血小板数量减少减少性紫癜

BTPltBTPltBTPltBTPlt疾病试验结果病因血栓与止血检查的临床应用2023/1/1585

DIC肝病