市级乙类大型医用设备配置信息变更申请表（2019年版）_第1页
市级乙类大型医用设备配置信息变更申请表（2019年版）_第2页
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附件3：乙类大型医用设备配置许可证信息变更申请表设备名称申请单位（盖章）所在辖区填表人：填写手机填报日期年月日XX市卫生健康委员会制填表说明1.申请单位应当按照变更事项如实填报本表。2.申请单位按照变更项目内容选择“申请变更信息项目”中相应内容填写。3.“设备名称”、“许可证编号”、“阶梯配置机型”按照原《乙类大型医用设备配置许可证》正本填写。4.“具体型号”填写设备的详细型号。5.“生产企业”填写设备生产企业名称。6.“产品序列号”是指生产企业编制的设备唯一编码。在设备标签中，名称为产品序列号或SN码。7.“出厂时间”填报至年。8“采购日期”填写签订采购合同的日期。9.“装机日期”填写设备完XX装验收的具体时间。以上4-9按照原《乙类大型医用设备配置许可证》副本填写；尚未取得副本的，按照乙类大型医用设备配置信息登记表填写。10.“采购金额”按采购合同填写相应币种的购置金额，按照原乙类大型医用设备配置信息登记表填写；尚未取得副本的，按照现乙类大型医用设备配置信息登记表填写。一、申请变更信息项目（一）申请单位名称变更原名称：现名称：（二）设备配置地址变更原地址：现地址：（三）申请单位统一社会信用代码证（或组织机构代码证）变更原名称：原编号：现名称：现编号：（四）申请单位法定代表人/主要负责人变更原法定代表人/主要负责人：现法定代表人/主要负责人：（五）申请单位所有制性质变更原所有制性质：现所有制性质：二、配置乙类大型医用设备基本信息设备名称许可证编号具体型号阶梯配置机型生产企业产品序列号出厂时间采购日期采购金额装机日期三、申请单位签章本人代表申请单位承诺所有提供材料均真实、准确、有效。如有虚假材料，愿承担一切法律责任与后果。负责人签名盖章

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