CNS脱髓鞘疾袁毅实用

会计学1CNS脱髓鞘疾袁毅实用第1页/共40页第2页/共40页一、概述髓鞘的组成：中枢神经由少突胶质细胞形成，主要蛋白质为髓鞘碱性蛋白和髓鞘蛋白脂蛋白。髓鞘的功能：辅助神经冲动传导；起绝缘、保护作用。脱髓鞘疾病：是一组以髓鞘病变为主要特征的疾病。病理特征：髓鞘破坏或脱失明显；神经细胞、触突及支持组织相对完整；病变主要累及中枢神经系统白质，沿小静脉周围有炎症细胞浸润第3页/共40页脱髓鞘疾病(demyelinativediseases)是一组以髓鞘破坏或形成障碍为主要特征的疾病。脱髓鞘病按病因分为两类1.髓鞘破坏型（获得性）：已形成的髓鞘部分或全部破坏。包括继发于其它疾病的如：炎性、营养、中毒等和原发性免疫介导的炎性脱髓鞘。2.髓鞘形成障碍型（遗传性）：髓鞘从未正常形成。由于遗传性神经鞘磷脂代谢障碍，影响髓鞘形成的合成或降解机制引起，如脑白质营养不良。第4页/共40页临床常见类型

多发性硬化

视神经脊髓炎

急性播散性脑脊髓炎

同心圆性硬化

桥脑中央髓鞘溶解

第5页/共40页多发性硬化(multiplesclerosis,MS)是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点的自身免疫病。临床特征:病灶时间上、空间上的多发性

第6页/共40页病因及发生机制◆自身免疫反应：EAE动物模型可证明MS是T细胞介导的直接针对自身髓鞘抗原的免疫反应所致◆病毒感染：发现MS患者血清和脑脊液中麻疹病毒、单疱病毒等抗体滴度升高，提示MS可能与病毒感染有关；但尚未从患者脑组织中分离出相应的病毒◆遗传因素：有家族倾向◆环境因素：MS的发病率随纬度增高而呈上升趋势第7页/共40页

病理

病变可累及大脑白质、脊髓、脑干、小脑、视神经。急性期髓鞘崩解、脱失，轴突相对完好，小静脉周围炎细胞浸润；病变晚期轴突崩解，神经细胞减少，代之以神经胶质细胞形成的硬化斑。CNS白质内多发性脱髓鞘斑块是MS特征性病理改变。第8页/共40页Top:Coronalbrainsectionshowingnumerousplaquesofdemyelination,particularlyintheperiventricularregion.Bottom:Thecorrespondingareasshowdecreasedblackstainingformyelinandincreasedgliosis(darkstaining).

第9页/共40页临床表现1、年龄上多见在20－40岁间发病，女性多见2：1；可急性、亚急性、慢性起病。我国的MS多以亚急性起病多见2、诱因：疲劳、受凉、外伤、感染、妊娠、分娩、精神紧张、寒冷等第10页/共40页临床表现3、主要特点：空间上的多发性（指病变部位的多发即散在于CNS的多数病灶）和在时间上的多发性（即病程中的缓解-复发）。4、临床表现多样：常为一侧肢体无力、麻木、视力下降、复视等。脑神经受累可表现为面瘫、耳鸣、构音障碍、吞咽困难等；可有周围神经损害、感觉障碍、共济失调、精神症状等。核间性眼肌麻痹、Charcot三主征、Lhermitt征是MS较特异的表现。第11页/共40页内侧纵束病灶引起核间性眼肌瘫痪，少见于其他疾病，若年轻人出现双侧核间性眼肌瘫痪，则更应考虑本病可能。

第12页/共40页意向性震颤、眼球震颤和吟诗样言语即构成夏科氏三联征(Charcot)过去曾被认为是MS的主要表现,实际上仅占MS的10-15%第13页/共40页Lhermitte征,即屈颈时,出现自后颈部向下、向背和四肢放射的短暂性电击样麻痛感。由于颈髓后索损害引起。

第14页/共40页临床分型：1、复发-缓解型2、继发进展型3、原发进展型4、进展复发型

第15页/共40页辅助检查1.脑脊液

常规和生化:外观及压力正常,细胞数、蛋白正常或轻度增高

免疫学检测:IgG鞘内合成:CSF-IgG指数大于0.7;24小时IgG合成率增高;CSF寡克隆IgG带,即oligoclonalband,

OB,阳性。第16页/共40页2、诱发电位检查：超过半数患者视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）、体感诱发电位（SEP）一项或多项异常第17页/共40页3.磁共振成像(magneticresonanceimaging,

MRI)主要表现：(1)侧脑室周围类圆形或融合性斑块,呈长T1长T2信号,大小不一;(2)半卵圆中心、胼胝体的类圆形斑块,脑干、小脑和脊髓的斑点状不规则斑块,呈长T1长T2;(3)多数病程长的患者可伴有脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象。第18页/共40页第19页/共40页MRI于中枢神经系统白质出现长T1、长T2信号。第20页/共40页第21页/共40页诊断要点1、中枢神经系统的症状及体征提示有2个及2个以上的病灶。2、临床发作、缓解2次以上，每次发作应持续24小时及缓解1个月以上。3、不能用其他疾病解释。4、年龄在10－50岁之间。第22页/共40页诊断标准1、1983年的Poser标准2、2000年的McDonald标准第23页/共40页Poser诊断标准临床确诊

有两次发作，临床提示两个部位病灶

有两次发作，临床提示一个部位病灶，另一个为亚临床病灶实验室检查支持确诊两次发作，临床表现一个部位病灶或一个亚临床病灶证据，CSF寡克隆带阳性或IgG增高一次发作，临床表现两个部位病灶，CSF寡克隆带阳性或IgG增高一次发作，临床表现有一个部位病灶，另一个为亚临床病灶，CSF寡克隆带阳性或IgG增高

第24页/共40页鉴别诊断急性播散性脑脊髓炎

广泛性分散病灶的急性脱髓鞘脑病。病前多有感染病史。起病急，常伴发热，头痛剧烈，弛缓性四肢瘫，意识障碍及脑膜刺激征阳性，无复发缓解病程，视神经损害较少见。脊髓压迫症

表现为进行性痉挛性截瘫伴后索损害，鉴别有赖于脊髓MRI。

第25页/共40页治疗原则：分型治疗。早期是抑制炎性脱髓鞘病变的进展，防止急性期病变恶化及缓解期复发。晚期主要是对症及支持治疗，减少神经功能障碍带来的痛苦。第26页/共40页治疗R-R型发作期的治疗：

①皮质激素：大剂量短程疗法最常用：甲泼尼龙1000mg加入500ml糖水静滴，3－5天后改为泼尼松60mg口服，4周后改为递减量。

②β－干扰素：每周或隔日肌肉或皮下注射1次，持续2年

③免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环磷酰胺、环胞素－A

第27页/共40页治疗发作期的治疗：

④免疫球蛋白：0.4g/kg.天，3－5天为一疗程，每月加强一次。

⑤血浆置换治疗：清除自身抗体

⑥对症治疗：痛性痉挛：巴氯芬、卡马西平膀胱直肠功能障碍：尿潴留者用拟胆碱药，尿失禁者

用抗胆碱药如普鲁本辛疲乏无力：金刚烷胺，100mgBid震颤：安坦，2mg,Tid心得安(普萘洛尔)，10mg,Tid

第28页/共40页治疗缓解期的治疗：其目的是预防复发、治疗残留的症状。治疗药物包括免疫抑制剂、转移因子及丙种球蛋白。第29页/共40页预后

绝多数患者有缓解－复发的趋势，少数首次发作后可完全缓解。女性、40岁以前发病、临床表现视觉及体感障碍者提示预后较好；有锥体束和小脑损害者预后较差。通常病后的平均存活期25年。第30页/共40页

视神经脊髓炎第31页/共40页

视神经脊髓炎（neuromyelitisopticaNMO）又称Devic病。是一种主要累及视神经和脊髓的炎性脱髓鞘疾病，目前多认为是多发性硬化的一个变异类型。定义视神经脊髓炎第32页/共40页病因及发病机制不清。有人认为它是一种自身免疫性疾病。病因视神经脊髓炎第33页/共40页第34页/共40页视神经损害：视神经炎和球后视神经炎。视力

下降、眼球胀痛、视野改变、视

乳头水肿、视神经萎缩。脊髓损害：多为不完全性横贯性、体征多不对

称。临床表现视神经脊髓炎第35页/共40页1、急性或亚急性起病，病前有上呼吸道或消化道病史2、同时或先后有急性视神经炎和急性脊髓炎的症状和

体征3、无视神经和脊髓之外的脑部症状和体征4、有缓解和复发5、实验室依据支持5、排除脊髓压迫性疾