北医药物治疗学高血压及其药物治疗

（优选）北医药物治疗学高血压及其药物治疗第一页，共一百一十六页。临床基础概念流行病学分类病因和发病机制、病理生理临床表现与并发症诊断与评估高血压相关危险因素2011-9-302北京大学药学院聂第二页，共一百一十六页。高血压(Hypertension,HTN)以体循环动脉压增高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征最常见的心血管疾病非药物状态下≥3次，非同日多次重复血压测定所得的平均值收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg2011-9-303北京大学药学院聂第三页，共一百一十六页。高血压高血压是一个长期逐渐进展的慢性疾病，最终将导致心、脑、肾、血管病变15-18年长期随访，因心、脑、肾并发症死亡31%，脑卒中占首位研究显示，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险呈连续、独立、直接的正相关性我国人群监测数据显示，心脑血管死亡占总死亡人数40%以上2011-9-304北京大学药学院聂第四页，共一百一十六页。我国人群死亡原因统计JiangHe,DongfengGu,XiguiWu,KristiReynolds,etal.MajorCausesofDeathamongMenandWomeninChina.NEnglJMed2005;353:1124-34.2011-9-305北京大学药学院聂第五页，共一百一十六页。我国人群死亡原因统计JiangHe,DongfengGu,XiguiWu,KristiReynolds,etal.MajorCausesofDeathamongMenandWomeninChina.NEnglJMed2005;353:1124-34.2011-9-306北京大学药学院聂第六页，共一百一十六页。高血压高血压一级预防预防高血压的发生高血压二级预防预防治疗高血压，预防心脑血管疾病的发生高血压三级预防减少心脑血管病事件的死亡2011-9-307北京大学药学院聂第七页，共一百一十六页。7.73%11.88%18.8%5.11%流行病学2011-9-308北京大学药学院聂第八页，共一百一十六页。流行病学30%25%6%治疗率2011-9-309北京大学药学院聂第九页，共一百一十六页。流行病学北方高于南方沿海高于内地男性高于女性2011-9-3010北京大学药学院聂赵秀丽陈捷崔艳丽等.中国14省市高血压现状的流行病学研究[J].中华医学杂志，2006，86（16）：1148第十页，共一百一十六页。分类原发性高血压（>95%）继发性高血压（1%~5%）肾脏疾病肾实质性高血压（肾小球肾炎、糖尿病肾病等）肾血管性高血压（肾动脉狭窄）内分泌疾病原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症血管疾病多发性大动脉炎、主动脉缩窄2011-9-3011北京大学药学院聂第十一页，共一百一十六页。病因遗传—40%环境—60%

遗传因素主要基因显性遗传、多基因相关联遗传父母无高血压病，子女发病几率3.1%父母一方有，则28.3%父母双方有，可达46%同卵双生者，一致率90%2011-9-3012北京大学药学院聂第十二页，共一百一十六页。病因环境因素营养成分高钠、低钾、高蛋白、饱和脂肪酸、酒精神应激其他因素体重、年龄阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、胰岛素抵抗2011-9-3013北京大学药学院聂第十三页，共一百一十六页。病因药物肾上腺皮质激素大量乙醇安非他明/食欲抑制药环孢素和免疫抑制剂红细胞生成素甘草非甾体抗炎药口服避孕药口服减轻充血药（伪麻黄碱）2011-9-3014北京大学药学院聂第十四页，共一百一十六页。发病机制动脉血压=心输出量×总外周血管阻力（心脏功能状态、阻力血管收缩状态、血管充盈度）

年轻高血压=心输出量↑×总外周血管阻力中年高血压=心输出量×总外周血管阻力↑老年高血压=心输出量↓×总外周血管阻力↑↑

2011-9-3015北京大学药学院聂第十五页，共一百一十六页。发病机制交感神经系统活性亢进交感激活型容量依赖型肾素依赖型肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活肾脏对水钠的调节血管内皮功能异常胰岛素抵抗2011-9-3016北京大学药学院聂第十六页，共一百一十六页。RAASAT2受体血管紧张素原血管紧张素I肾素球旁细胞血管紧张素IIAT1受体

肾小管钠重吸收↑

释放醛固酮↑

血管平滑肌收缩↑血管平滑肌重塑↑交感活性↑？2011-9-3017北京大学药学院聂第十七页，共一百一十六页。病理生理心脏左心室肥厚、扩大向心性肥厚、离心性肥厚心肌肥厚包括心肌细胞体积增大,间质增生血管结构改变血管活性物质失衡大中动脉：内弹力膜增厚、平滑肌增厚、纤维组织增生顺应性降低小（微）动脉：透明样硬化，决定总外周血管阻力的主要因素2011-9-3018北京大学药学院聂第十八页，共一百一十六页。病理生理

肾脏肾小动脉硬化早期细小动脉痉挛，晚期管壁缺氧、呈透明样变性肾小管对缺血较肾小球敏感，肾脏受累的最早表现是夜尿增多；尿白蛋白、转铁蛋白亦是早期发现肾功能损害的敏感指标脑中小的动脉硬化（高血压脑血管最易受损，对缺血尤为敏感）视网膜病变2011-9-3019北京大学药学院聂第十九页，共一百一十六页。临床表现症状头晕、头痛、头胀乏力、失眠、工作能力下降等体征血压升高（随季节、昼夜、情绪等变化）心脏杂音并发症高血压危象、高血压脑病、心、脑、肾、血管损害患者的主观症状和血压升高的程度可不一致2011-9-3020北京大学药学院聂第二十页，共一百一十六页。诊断非药物状态下≥3次，非同日多次重复血压测定所得的平均值收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg2011-9-3021北京大学药学院聂第二十一页，共一百一十六页。血压测量诊室血压最常用白大衣血压动态血压可评估短时变异和昼夜节律避免白大衣效应家庭血压避免白大衣效应增加治疗依从性2011-9-3022北京大学药学院聂第二十二页，共一百一十六页。诊断

类型收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130~13985~891级高血压140~15990~992级高血压160~179100~1093级高血压≧180≧110单纯收缩期高血压≧140<90亚组：临界高血压130～139<901999年世界卫生组织和国际高血压学会(WHO／ISH)联合提出新的高血压分类和分级2011-9-3023北京大学药学院聂第二十三页，共一百一十六页。诊断性评估确定血压水平及其他心血管危险因素判断高血压的原因，明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及其他临床相关情况靶器官损害：心、肾、血管、视网膜其他临床相关情况：心、脑、肾、血管、视网膜疾病2011-9-3024北京大学药学院聂第二十四页，共一百一十六页。影响预后的危险因素心血管危险因素：年龄（男＞55岁，女＞65岁）吸烟糖耐量受损和/或空腹血糖异常血脂异常TC≥220mg/dl或LDL-C>130,HDL-C<40早发心血管家族史一级亲属发病年龄<50岁腹型肥胖（男≥90cm，女≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2)靶器官损害伴临床疾患2011-9-3025北京大学药学院聂第二十五页，共一百一十六页。2011-9-30北京大学药学院聂26第二十六页，共一百一十六页。危险分层1级140～159/或90～992级160～179/或100～1093级≧180/或110无危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危极高危3个或以上危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危与高血压有关的临床疾病极高危极高危极高危2011-9-3027北京大学药学院聂第二十七页，共一百一十六页。高血压的治疗第二十八页，共一百一十六页。治疗目标降低血压，使血压降至正常范围最大程度地降低心脑血管并发症的发生和死亡的总体危险治疗对象降压目标(mmHg)一般140/90合并糖尿病或慢性肾病者130/80老年收缩期高血压SBP140~150；DBP＜90，但不低于702011-9-3029北京大学药学院聂第二十九页，共一百一十六页。治疗策略2011-9-3030北京大学药学院聂第三十页，共一百一十六页。非药物治疗-生活方式干预控制体重（BMI<25）饮食：采用合理膳食

减少钠盐、减少膳食脂肪、注意补充钾和钙、多吃蔬菜和水果、限制饮酒运动：增加体力活动心理：减轻精神压力，保持心理健康其它方面不吸烟、不过量饮酒2011-9-3031北京大学药学院聂第三十一页，共一百一十六页。药物治疗治疗原则四最一无最低药物之间无相互作用最长最大最小2011-9-3032北京大学药学院聂第三十二页，共一百一十六页。药物治疗原则小剂量开始：采用最小有效剂量，以获得可能的疗效，而使副作用降到最小。如有效，可根据年龄和反应逐步递增剂量，以获得最佳疗效。尽量应用长效制剂：为有效防治靶器官损害，要求一天24小时降压平稳，为达此目的，最好应用每天口服1次，药效可维持24h的长效制剂，可平稳有效地控制血压。2011-9-3033北京大学药学院聂第三十三页，共一百一十六页。药物治疗原则适当联用降压药物：为使降压效果增大，而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时，可采用两种或以上药物联合治疗个体化治疗：根据患者年龄、性别、体重、种族、靶器官受累情况、是否合并其他心血管危险因素或并存其他疾病(高血脂、冠心病、青光眼、肺心病等)、同时使用的药物、以前使用药物的副作用，对治疗的承受性来具体选择2011-9-3034北京大学药学院聂第三十四页，共一百一十六页。临床上常用降压药物2011-9-3035北京大学药学院聂第三十五页，共一百一十六页。高血压的药物治疗学习技巧不同类别降压药除降低血压外，有不同的其他作用同一类药物有其共同的作用，即类作用同一类药的各药物之间作用有不同，即个体作用对于不同病人药物的疗效或耐受性会有差别2011-9-3036北京大学药学院聂第三十六页，共一百一十六页。CliveRosendorffetal.Circulation.2007;115;2761-2788.“……ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,β阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议2011-9-3037北京大学药学院聂第三十七页，共一百一十六页。利尿剂(Diuretics)排钠利尿，使细胞外液容量减低长期用药（3~4周后）血容量和心排出量降低降压作用缓和服药2~3周作用达高峰适用于轻中度高血压尤其适用于老年人单纯收缩期高血压或心力衰竭伴高血压的治疗是难治性高血压的基础药物之一2011-9-3038北京大学药学院聂第三十八页，共一百一十六页。利尿剂排钾性利尿药：中效利尿剂噻嗪类如氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、氯噻酮等吲哒帕胺袢利尿剂：强效利尿剂呋塞米、依他尼酸、布美他尼保钾利尿剂：低效利尿剂氨苯蝶啶、阿米洛利醛固酮拮抗剂：低效利尿剂螺内酯、伊普利同2011-9-3039北京大学药学院聂第三十九页，共一百一十六页。噻嗪类-氢氯噻嗪主要抑制远端小管前段和近端小管(作用较轻)对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K+交换，K+分泌增多口服2~6小时达最大作用，服药3~4周后作用达高峰从最小有效剂量开始用药，以减少副作用的发生，减少反射性肾素和醛固酮分泌主要作为复方制剂的组成2011-9-3040北京大学药学院聂第四十页，共一百一十六页。氢氯噻嗪的安全性不良反应：与剂量和疗程有关水、电解质紊乱：低钾血症、低氯性碱中毒或低氯、低钾性碱中毒、低钠血症高糖血症高尿酸血症其他：过敏反应，血白细胞减少或缺乏症等定期监测血电解质、血糖、血尿酸等相互作用：肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、两性霉素B(静脉用药)，能降低其利尿作用，增加发生电解质紊乱的机会，尤其是低钾血症……

2011-9-3041北京大学药学院聂第四十一页，共一百一十六页。吲哒帕胺商品名：寿比山等结构类似噻嗪类，作用于远曲小管近段不同于噻嗪类：可降低血管阻力和血管的反应性，提供利尿之外的抗高血压效应口服24小时达最大作用，服药3~4周后作用达高峰2.5mg,QD副作用比较轻而短暂，剂量相关2011-9-3042北京大学药学院聂第四十二页，共一百一十六页。袢利尿剂-呋塞米速尿利尿作用强，但没有动脉舒张作用持续时间短，降压需用1天2-3次用于合并肾功能不全、心衰、严重水肿2011-9-3043北京大学药学院聂第四十三页，共一百一十六页。醛固酮拮抗剂螺内酯，安体舒通作用于远曲小管和集合管，对肾小管其他各段无作用，利尿作用较弱具有额外的心血管靶器官保护作用不良反应：常见高钾血症胃肠道反应少见：抗雄激素样作用：男性乳房发育低钠血症，神经系统症状等2011-9-3044北京大学药学院聂第四十四页，共一百一十六页。利尿剂特点比较类别常用药副作用注意事项噻嗪类氢氯噻嗪低钾，升高血糖、血甘油三酯，抑制尿酸排泄糖尿病、高脂血症者慎用；痛风者禁用袢利尿剂呋塞米低钾，低血压用于并发肾衰时保钾利尿剂氨苯蝶啶阿米洛利高钾肾功能不全禁用避免与ACEI合用醛固酮受体拮抗剂螺内酯高钾避免与ACEI合用长期应用导致男性乳房发育等2011-9-3045北京大学药学院聂第四十五页，共一百一十六页。利尿剂的临床特点小剂量即可取得满意的降压效果尽量不要使用大剂量小剂量如果降压不理想，可加用其他降压药物作用温和、确切、持久，能减轻其他降压药导致的水钠潴留不易产生耐受性价廉长期使用可以降低心血管发病率和死亡率2011-9-3046北京大学药学院聂第四十六页，共一百一十六页。利尿剂的临床特点可与利尿剂联合使用的其他降压药利尿剂+CCB利尿剂+ACEI/ARB醛固酮受体拮抗剂还具有保护心血管系统的作用2011-9-3047北京大学药学院聂第四十七页，共一百一十六页。利尿剂的安全性代谢性不良反应：电解质低血氯性碱中毒，低血钾，低血镁，低血钠及高血钙，高尿酸血症保钾性利尿剂导致高血钾糖耐量降低血脂其他：直立性低血压，男性性功能低下小剂量可以避免影响相对较小2011-9-3048北京大学药学院聂第四十八页，共一百一十六页。利尿剂的患者教育治疗前和治疗中均应坚持改善生活方式应在早上同一时间服药，以减少夜尿服药开始阶段，会有多尿现象，但会随时间而消失（排钾利尿剂）可能出现低钾多服含钾高的食物注意腿抽筋、肌肉无力等症状定期监测血钾2011-9-3049北京大学药学院聂第四十九页，共一百一十六页。β受体阻滞剂（BetaReceptorBlocker）可能的降压机制：使心排出量降低减弱或取消儿茶酚胺对心脏的兴奋作用，使心率减慢，心收缩力减弱抑制肾素的释放阻断肾脏球旁细胞的β1受体通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少不良反应机制：阻断β2受体，支气管收缩，增加呼吸道阻力心功能抑制：心率过缓，心脏传导阻滞2011-9-3050北京大学药学院聂第五十页，共一百一十六页。β受体阻滞剂适用于心率较快的中青年患者或合并心绞痛及心肌梗死后的高血压患者适应症：在静息时心率较快(>80次/分)的中青年患者心力衰竭（美托洛尔、卡维地洛）陈旧心肌梗死高危冠状动脉疾病阵发性室上性心动过速和房颤甲亢周期性偏头痛2011-9-3051北京大学药学院聂第五十一页，共一百一十六页。β受体阻滞剂非选择性（β

1,β2）普萘洛尔索他洛尔噻吗洛尔纳多洛尔吲哚洛尔选择性（β

1）美托洛尔阿替洛尔比索洛尔作用于α1+β受体拉贝洛尔卡维地洛2011-9-3052北京大学药学院聂第五十二页，共一百一十六页。美托洛尔心脏选择性，大剂量时选择性消失显著降低血压，并不引起直立性低血压和电解质紊乱其他作用：用作心肌梗死后治疗可减少再梗死的发生率由于阻滞心脏异位起搏点肾上腺素能受体的兴奋而可用于快速性心律失常本品能拮抗儿茶酚胺效应，可治疗甲状腺功能亢进引起的心律失常

2011-9-3053北京大学药学院聂第五十三页，共一百一十六页。美托洛尔2011-9-3054北京大学药学院聂第五十四页，共一百一十六页。美托洛尔不良反应：常见：发生率约为10%，通常与剂量有关一般不良反应：疲劳，头痛，头晕循环系统：肢端发冷，心动过缓胃肠系统：腹痛，恶心，呕吐，腹泻和便秘相互作用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂对于房室传导和窦房结功能有相加的抑制作用，避免与维拉帕米合用，与地尔硫卓合用时调整剂量……2011-9-3055北京大学药学院聂第五十五页，共一百一十六页。比索洛尔高选择性β1-肾上腺受体拮抗剂，无内在拟交感活性在超出治疗剂量时仍具有一定的β1-受体选择性作用通常不会影响呼吸道阻力和β2调节的代谢效应50%通过肝脏代谢，剩余50%以原形药的形式从肾脏排出，由于药物从肾脏和肝脏清除的比例相同，轻中度肝、肾脏功能异常患者不需要进行剂量调整2011-9-3056北京大学药学院聂第五十六页，共一百一十六页。比索洛尔2011-9-3057北京大学药学院聂第五十七页，共一百一十六页。β受体阻滞剂特点比较类别药名心脏选择性脂溶性ISA临床特点非选择性普萘洛尔－＋＋＋－支气管哮喘和房室传导阻滞者禁用索他洛尔－－－噻吗洛尔－＋＋－（±）纳多洛尔－－－选择性比索洛尔＋＋＋＋－导致支气管收缩的不良反应减少阿替洛尔＋＋－－美托洛尔＋＋＋＋－作用于α1+β受体拉贝洛尔－＋＋＋－可用于妊娠高血压卡维地洛－＋＋＋－可用于有症状的HFISA拟交感活性2011-9-3058北京大学药学院聂第五十八页，共一百一十六页。β阻滞剂的β1受体选择性选择比率（%）比索洛尔倍他洛尔美托洛尔阿替洛尔卡维地洛SmithCandTejtlerM.CardiovascDrugsTher1999;13:123-1262011-9-3059北京大学药学院聂第五十九页，共一百一十六页。选择性越高，降压幅度越大比索洛尔(n=44)美托洛尔(n=43)SBPDBP801001201401601800周2周4周血压(mmHg)选择比率(%)比索洛尔美托洛尔HaasisRetal.EurHeartJ1987;8(supplM):103-113SmithCandTejtlerM.CardiovascDrugsTher1999;13:123-1262011-9-3060北京大学药学院聂第六十页，共一百一十六页。水脂双溶的β受体阻滞剂药动学特性较好胃肠吸收肝脏“首过效应”生物利用度血浆半衰期通过血脑屏障亲脂性快，吸收率高高低短易亲水性吸收率低低低长难水脂双溶吸收率高低高长易2011-9-3061北京大学药学院聂第六十一页，共一百一十六页。

无内在ISA、高选择性的β1阻滞剂治疗MI疗效更佳无ISA选择性无ISA的β阻滞剂-30-20-10有ISA的β阻滞剂0死亡率降低（%）无ISA非选择性有ISA选择性有ISA非选择性2011-9-3062北京大学药学院聂第六十二页，共一百一十六页。β受体阻滞剂特点比较类别药名心脏选择性脂溶性ISA临床特点非选择性普萘洛尔－＋＋＋－支气管哮喘和房室传导阻滞者禁用索他洛尔－－－噻吗洛尔－＋＋－（±）纳多洛尔－－－选择性比索洛尔＋＋＋＋－导致支气管收缩的不良反应减少阿替洛尔＋＋－－美托洛尔＋＋＋＋－作用于α1+β受体拉贝洛尔－＋＋＋－可用于妊娠高血压卡维地洛－＋＋＋－可用于有症状的HFISA拟交感活性2011-9-3063北京大学药学院聂第六十三页，共一百一十六页。β受体阻滞剂的安全性不良反应：支气管痉挛心功能抑制监测：心率2011-9-3064北京大学药学院聂第六十四页，共一百一十六页。β受体阻滞剂的安全性禁用：心脏传导阻滞哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病患者慎用胰岛素依赖性糖尿病患者2011-9-3065北京大学药学院聂第六十五页，共一百一十六页。β受体阻滞剂的安全性非选择性β-阻滞剂增加甘油三酯，减少HDL，血脂异常患者需监测血脂停药：需慢停。否则可引起血压反弹、心绞痛发作，应每3天减少50%可抑制心肌收缩力，故不宜与非二氢吡啶类钙离子拮抗剂合用2011-9-3066北京大学药学院聂第六十六页，共一百一十六页。钙离子拮抗剂（CalciumChannelBlocker）阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流使血管平滑肌松弛，舒张血管而降压，不减少心输出量可用于各种程度的高血压尤其适用于老年高血压或合并稳定型心绞痛者非二氢吡啶类药物除了抑制血管平滑肌之外，并抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用2011-9-3067北京大学药学院聂第六十七页，共一百一十六页。钙离子拮抗剂二氢吡啶类硝苯地平尼莫地平尼索地平非洛地平尼群地平氨氯地平非二氢吡啶类维拉帕米地尔硫卓2011-9-3068北京大学药学院聂第六十八页，共一百一十六页。硝苯地平第一代二氢吡啶类扩张正常供血区或缺血区冠状动脉，缓解心绞痛扩张周围动脉，降低心室后负荷，减少心肌耗氧量在心肌缺血再灌注时，可降低心肌细胞钙超载所致的心肌损害，有利于心功能恢复对窦房结与房室结功能影响较小，外周血管扩张作用更强，更适用于治疗心绞痛合并高血压，窦性心动过缓或传导功能失常的患者对呼吸道功能无影响，疗效优于BB2011-9-3069北京大学药学院聂第六十九页，共一百一十六页。硝苯地平口服吸收好，约30分钟后达血药峰浓度舌下含服吸收快，2～3分钟起效，20分钟达高峰消除半衰期为小时硝苯地平控释片首次给药后6-12小时达到高值稳定水平，多剂量给药后血药浓度得到维持速释剂不适宜与高血压的长期治疗缓控释剂应整粒/片吞服2011-9-3070北京大学药学院聂第七十页，共一百一十六页。硝苯地平缓释片：纳新同，宜欣控释片：拜新同，欣然2011-9-3071北京大学药学院聂第七十一页，共一百一十六页。硝苯地平不良反应：短暂且温和面部潮红外周水肿头晕，头痛，恶心，乏力相互作用通过CYP4503A4系统代谢，肝药酶诱导剂或抑制剂影响其代谢诱导剂：利福平，苯妥英钠，苯巴比妥抑制剂：抗真菌药，西咪替丁环孢素、他克莫司2011-9-3072北京大学药学院聂第七十二页，共一百一十六页。氨氯地平第二代二氢吡啶类对周围血循环作用突出，对血管的选择性强口服起效时间24~96小时，半衰期48h（肝功能正常者），肝功能异常者半衰期60h降压平稳，持续时间长适用于心绞痛者2011-9-3073北京大学药学院聂第七十三页，共一百一十六页。氨氯地平络活喜，压氏达2011-9-3074北京大学药学院聂第七十四页，共一百一十六页。钙离子拮抗剂作用比较类别药物临床特点二氢吡啶类硝苯地平对窦房结或房室结的传导作用改变小适用于：单纯收缩期高血压伴稳定型心绞痛冠状动脉或颈动脉粥样硬化伴周围血管病硝苯地平控释片尼卡地平尼索地平氨氯地平非洛地平尼群地平非二氢吡啶类地尔硫卓减低窦房结和房室结自律性，可用于治疗室上性心律失常，心脏传导阻滞者禁用维拉帕米2011-9-3075北京大学药学院聂第七十五页，共一百一十六页。新一代钙拮抗剂的一般特性大多属于二氢吡啶类剂型多为控释、缓释片，作用时间长，降压平稳对特异的血管选择性高生物利用度高副作用小，耐受性好2011-9-3076北京大学药学院聂第七十六页，共一百一十六页。钙离子拮抗剂的安全性不良反应：二氢吡啶类为水肿、头痛、潮红非二氢吡啶类可引起心脏传导阻滞、心功抑制禁用慎用：心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂2011-9-3077北京大学药学院聂第七十七页，共一百一十六页。血管紧张素转化酶抑制剂类（ACEI）

高血压和心衰治疗中的一大进展通过抑制ACE使血管紧张素Ⅱ的生成减少激活缓激肽使血管扩张，血压降低对各种程度的高血压均有一定的降压作用对伴有心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适合适用症最广的一类降压药2011-9-3078北京大学药学院聂第七十八页，共一百一十六页。ACEIsACE是一种Zn++依赖性的金属肽酶ACEI的共同作用是与ACE活性部位的Zn++结合，使之失活与ACE的Zn++活性基团结合的配基可以是巯基、羧基和次磷酸基。含后二者的ACEI与ACE结合比前者更牢固，因此作用较强而持久2011-9-3079北京大学药学院聂第七十九页，共一百一十六页。ACEIs的临床优点对心脏的保护作用：对心室肥厚的影响对心力衰竭的影响对心肌梗死的影响对肾脏的保护作用对糖尿病的影响对血管的保护作用2011-9-3080北京大学药学院聂第八十页，共一百一十六页。ACEI对心室肥厚的影响左室肥厚是高血压患者心血管事件一项重要的独立危险因素ACEI可逆转高血压的左室肥厚，降低心脑血管的总死亡率按血压mmHg下降计算，ACEI这一作用较其它降压药大2倍该效应对血管性肥厚同样有效2011-9-3081北京大学药学院聂第八十一页，共一百一十六页。ACEI对心力衰竭的影响ACEI可防止心肌扩张及进行性心室重塑CooperativeNewScandinavianEnalaprilSurvivalStudy表明，ACEI可使症状性充血性心力衰竭病人死亡率下降27％在左室功能不全的研究中发现，ACEI对轻度有症状的心衰病人同样显著降低心血管病死亡率2011-9-3082北京大学药学院聂第八十二页，共一百一十六页。ACEI对心肌梗死的影响中国的CCS－I研究：13634例发生急性心梗的患者在36小时内服用卡托普利(开搏通)，4周后心血管死亡率下降6.6%SAVE研究用卡托普利对急性心梗后3－16天及左室功能不全(LVEF<40％)的病人治疗，可降低总死亡率19％SOLVD研究证实，ACEI可分别使心梗、不稳定型心绞痛、心衰的发生率下降23％、23％、37％FAMIS(福辛普利心梗研究)发现，福辛普利可预防心室重构，降低远期心衰发生率，减少死亡率2011-9-3083北京大学药学院聂第八十三页，共一百一十六页。ACEI对肾脏的保护作用ACEI长期治疗可增加滤过率及肾血浆流量ACEI可减少肾脏病人的蛋白尿对肾功能不全患者，ACEI可降低肾小球内跨毛细血管压，改善残存肾单位的高滤过、高灌注2011-9-3084北京大学药学院聂第八十四页，共一百一十六页。ACEI对糖尿病的影响ACEI(卡托普利)可增加胰岛素的敏感性ACEI(卡托普利、福辛普利等)可降低糖尿病肾病患者的微量蛋白尿ACEI可延缓糖尿病肾病患者肌酐清除率的下降ACEI可延缓糖尿病患者肾脏病变的进展2011-9-3085北京大学药学院聂第八十五页，共一百一十六页。ACEI对血管的保护作用长期使用ACEI可改善血管内皮功能，使高血压患者动脉的中层/腔径比值正常化2011-9-3086北京大学药学院聂第八十六页，共一百一十六页。ACEI的适应证轻、中度及严重的高血压病人高血压合并左室肥厚高血压伴有外周血管病左室功能不全或心力衰竭心肌梗死后及心室重构糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病透析抵抗肾性高血压2011-9-3087北京大学药学院聂第八十七页，共一百一十六页。ACEIs的临床优点与其它类型降压药相比：不影响中枢神经、植物神经、交感神经：对运动、麻醉、性功能无影响不产生反射性心动过速对代谢影响不明显减少胰岛素抵抗血钾稳定2011-9-3088北京大学药学院聂第八十八页，共一百一十六页。ACEIs根据化学结构可分为：巯基类：卡托普利、阿拉普利等羧基类：依那普利、贝那普利等磷酸基类：福辛普利、雷米普利等异羟肟基类：伊屈普利根据药代动力学可分为经肾通道排泄经肝肾双通道排泄根据ACEI在血浆、组织中的相对亲和力可分为高亲和力低亲和力2011-9-3089北京大学药学院聂第八十九页，共一百一十六页。喹那普利贝那普利雷米普利培垛普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利高低DzauVJ.etal.AmJCardiol2001;88(suppl):1-20羧基ACEI的组织亲和力较高巯基和膦酸基ACEI的组织亲和力较低高组织RAAS亲和力的ACEI可显著减少心血管事件，其靶器官保护作用独立于降压作用ACEIs的组织亲和力MaschioG,etal.NEnglJMed1996:334:939-9452011-9-3090北京大学药学院聂第九十页，共一百一十六页。ACEIs药代动力学特点2011-9-30北京大学药学院聂91药物名称排泄途径卡托普利肾脏依那普利肾脏赖诺普利肾脏培哚普利肾脏雷米普利肾脏福辛普利肾脏/肝脏喹那普利肾脏苯那普利肾脏莫西普利肾脏群哚普利肾脏/肝脏Circulation.2001;104:1985-91第九十一页，共一百一十六页。2011-9-3092北京大学药学院聂第九十二页，共一百一十六页。ACEIs的安全性不良反应：咳嗽血钾高血管性水肿禁用慎用：妊娠肾动脉狭窄肾功能衰竭(血肌酐>265µmol/L或3mg/dL)2011-9-3093北京大学药学院聂第九十三页，共一百一十六页。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）通过阻滞血管紧张素Ⅱ受体Ⅰ型，充分有效地阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用对逆转左室肥厚、保护肾功能、延缓心力衰竭及肾病的进展可能具有同ACEI相似的作用，但尚缺乏大型临床试验的证据适应症与ACEI类似，但不引起咳嗽反应，病人耐受性较好目前主要用于ACEI治疗后发生干咳且不能耐受的患者2011-9-3094北京大学药学院聂第九十四页，共一百一十六页。ARBs氯沙坦(Losartan)、缬沙坦(Valsartan)2011-9-3095北京大学药学院聂第九十五页，共一百一十六页。ARBs的安全性不良反应：头痛、头晕血管性水肿（罕见）、高血钾无明显相互作用2011-9-3096北京大学药学院聂第九十六页，共一百一十六页。α受体阻滞剂（AlphaReceptorBlocker）选择性α1受体阻滞剂通过对突触后α1受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张，血压下降大多数情况下，可安全有效地降低血压适用于血脂异常或糖耐量异常的病人对高血压病人心血管的影响尚无证据主要不良反应为体位性低血压，老年人服用时尤其应该注意这一点2011-9-3097北京大学药学院聂第九十七页，共一百一十六页。α受体阻滞剂哌唑嗪：口服易吸收，生物利用度44-70％，特拉唑嗪结构与哌唑嗪相似而作用强度弱于前者，半衰期长，口服吸收完全，生物利用度90％，多沙唑嗪长效制剂，降压平稳，作用时间长，直立性低血压较为少见适用于男性前列腺肥大及有糖耐量异常的高血压患者2011-9-3098北京大学药学院聂第九十八页，共一百一十六页。2011-9-3099北京大学药学院聂第九十九页，共一百一十六页。α受体阻滞剂的安全性不良反应：首剂低血压、眩晕、晕厥、心悸少见：头痛、嗜睡、鼻塞、乏力等，在用药过程中逐渐自行减少2011-9-30100北京大学药学院聂第一百页，共一百一十六页。α受体阻滞剂的临床特点优点：降压作用明确对血糖、血脂代谢无副作用缺点：可能出现直立性低血压耐受性较差2011-9-30101北京大学药学院聂第一百零一页，共一百一十六页。复方制剂不同作用机制的两种小剂量降压药组成使用方便改善治疗依从性常用固定配比复方制剂：传统：复方利血平复方利血平氨苯蝶啶（降压O号）新型：ACEI+噻嗪类：厄贝沙坦-氢氯噻嗪ARB+噻嗪类：氯沙坦钾-氢氯噻嗪BB+噻嗪类：比索洛尔-氢氯噻嗪，美托洛尔-氢氯噻嗪降压药+其他心血管药：二氢吡啶类+他汀类2011-9-30102北京大学药学院聂第一百零二页，共一百一十六页。

其他中枢交感神经抑制剂：可乐定甲基多巴周围交感神经抑制剂：胍乙啶利血平直接血管扩张剂：肼苯达嗪肾素抑制剂阿利吉伦2011-9-30103北京大学药学院聂第一百零三页，共一百一十六页。降压药的合理使用2011-9-30北京大学药学院聂104第一百零四页，共一百一十六页。降压药的合理使用选择降压药物时应考虑的个体因素病人存在的心血管危险因素有无靶器官损害有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用患者所用的药物有无相互作用降低心血管危险的证据有多少长期治疗的经济承受能力2011-9-30105北京大学药学院聂第一百零五页，共一百一十六页。降压药的选择药物种类利尿剂ß受体阻滞剂ACEIARB钙拮抗剂受体阻滞剂