心源性栓塞超声

心血管源性栓塞高危人群的超声筛查山东大学齐鲁医院张薇我国脑血管病流行趋势中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南2010缺血性脑卒中是一个综合征并由各种病因造成，如心脏原因、主动脉原因、颈动脉原因、颅内动脉原因和小血管病等经典的分型把主动脉弓源性和心源性都统称为心源性。因为主动脉源性脑卒中与心源性卒中在临床上难以区分，这可能是我们所讲的心源性与实际心源性不一样的地方临床的病因分布上讲，心源性卒中占整个卒中病人的20%；目前在使用所有的诊断手段后仍有25%的患者原因不明，即隐匿性卒中，实际上这一部分卒中病人中的大多数还是心源性卒中，所以心源性卒中应该占所有卒中的1/3多缺血性卒中的主要原因脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。栓塞性脑梗死约占脑梗死的20%脑栓塞LancetNeurol.2014,23:428-38心源性脑栓塞常见栓子来源心腔内血栓人工瓣膜血栓形成赘生物脱落心房粘液瘤逆向性脑栓塞主动脉弓源性颈动脉源性

脑栓塞的动脉源栓子脑卒中病变的检查方法近年来随着超声心动图技术的发展以及对缺血性脑卒中研究的深入，超声心动图在缺血性脑卒中病因分型中的作用越来越受到重视超声心动图检查可发现各种来源于心脏的栓子，经食道超声技术（TEE）更使得微小栓子被检出，还可以检出主动脉粥样斑块，从而明确脑栓塞的各种栓子来源超声心动图技术是检测脑栓塞各种栓子来源的重要技术主要内容左心房血栓左心房粘液瘤左心室血栓主动脉粥样斑块逆向性脑栓塞左房血栓最常见的原因为心房颤动（瓣膜性及非瓣膜性）房颤患者血栓的好发部位是左房和左心耳。因为血栓通常发生在血液淤滞的基础上，左房和左心耳内可以出现呈烟雾状的自发显影现象心房血栓多为附壁的片状或块状回声，常见于左心耳、心房后侧壁及心房顶部。也可见球形的游离血栓，血栓可以是薄片状的、或有蒂的，或活动性的团块，其中有蒂和活动的血栓发生栓塞的可能性远大于无蒂和片层状的附壁血栓。新鲜的血栓回声较低，经胸超声容易漏诊。经胸超声不能清楚能显示左心耳结构经食道超声在检测心内血栓方面较经胸超声更加敏感。能清楚显示左心耳内的细小的肌小梁结构（梳状肌）和小血栓左房血栓

心房颤动的病因

老年为58％高血压病40.3％冠心病34.8％心衰33.1％风湿性瓣膜病23.9％中华医学会心血管分会组织实施的中国部分地区房颤住院病例调查非瓣膜性房颤90%的血栓位于左心耳心房血栓的关键部位—左心耳菜花型鸡翅型风袋标型不绝于“耳”：左心耳的形状与血栓的研究KimuraT,etal.HeartRhythm2013Feb2

左心耳血栓用主动脉根部短轴观，显示肺动脉瓣及主肺动脉近侧段之后方依次为房肺沟，左心耳及左心房、检查时探头作上下摆动可以扫查左心耳。注意有无异常回声以及异常回声经胸超声检测左心耳血栓经食管超声显示左心耳血栓前状态和血栓A左心耳血栓B淤泥样回声C烟雾样回声经食管超声心动图显示左心耳血栓检出左心耳血栓敏感性：100％；特异性：99％

Al-SaadyNM,etal.Heart,1999,82:547-555二尖瓣狭窄左心房巨大血栓瓣膜性房颤左心房血栓主要内容左心房血栓左心房粘液瘤左心室血栓主动脉粥样斑块逆向性脑栓塞心脏粘液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，约占50%。左心房粘液瘤最为多见，约占80%，次之为右心房，约占15%，心室粘液瘤则少见左房黏液瘤最常见发生部位是房间隔的卵圆窝附近，瘤体根部大都有较多的纤维组织和较短的蒂与房间隔相连，蒂的长短可影响瘤的活动度。粘液瘤可不同程度影响房室瓣功能，导致房室瓣梗阻及关闭不全超声检查应注意观察肿瘤侵犯的部位、范围、大小、内部回声特点、形态轮廓，有无包膜、有无蒂及其附着点，心动周期中的变化，心包有无积液，心腔形态，瓣膜形态及功能与心内血流动力学改变等左房粘液瘤左房粘液瘤导致的栓塞左房粘液瘤主要内容左心房血栓左心房粘液瘤左心室血栓主动脉粥样斑块逆向性脑栓塞左室血栓多见于左室血液滞留和局部室壁运动异常的患者，如急性心肌梗死、左室室壁瘤及扩张型心肌病等，血栓多位于血流最缓慢或淤滞的左室心尖部心肌梗死患者左室血栓常在心梗后最初的24小时内形成，最常见于前壁心梗伴有心尖部大面积矛盾运动的患者，但在下壁心梗患者中极为少见病理机制部位：左室血栓多位天心肌梗死室壁运动异常的部位，多在心尖部，其室壁多无运动或呈矛盾运动。左室室壁瘤患者血栓位于向外膨出的室壁瘤形态左室血栓表现为回声不均匀的团块，机化血栓回声较强，新近形成的血栓回声较弱。血栓基底部较宽，附于左室壁，其形态不规则，多呈扁平形，与室壁附着面较广，血栓表面与室壁平行。部分血栓呈半圆形突出于左室腔。少数其基底附着于室壁，表面呈絮状，呈多条回声带漂浮于左室腔。此种血栓极易脱落，导致休循环栓塞

二维超声心动图特征二维超声心动图特征电视辅助经二尖瓣左心室血栓切除的病例报道男性，39岁，2周前因急性心肌梗死行介入治疗，前降支近端冠状动脉血运重建。左心室心尖壁搏动不良，无明显变薄，与1.75×1.41cm移动血栓柄相连HiroakiOsada,etal.EJCTS,2014患者予以经二尖瓣视频辅助取栓主要内容左心房血栓左心房粘液瘤左心室血栓主动脉粥样斑块逆向性脑栓塞主动脉粥样硬化在主动脉疾病中发病率最高。尽管病理学报告发现主动脉弓是受动脉硬化影响最严重的部位并可导致脑栓塞，但是主动脉弓粥样硬化作为潜在性栓塞源一直未受到应有的重视这是由于长期缺乏合适的诊断技术，对主动脉弓的检查不能广泛进行，对主动脉粥样硬化的临床病因学作用了解就更少。经食道超声心动图技术的应用为我们了解主动脉粥样硬化与脑栓塞的关系提供了一个很好的手段，使临床医生对主动脉粥样硬化可以进行生前诊断主动脉粥样硬化2014年ESC主动脉疾病的诊断和治疗指南诊断主动脉病变的种影像学方法ESC2014主动脉疾病诊疗指南

主动脉粥样硬化的治疗ESC2014主动脉疾病诊疗指南

主要内容左心房血栓左心房粘液瘤左心室血栓主动脉粥样斑块逆向性脑栓塞卵圆孔在胎儿期作为一个生理通道参与循环的主要结构。卵圆孔是右侧的继发隔与左边的卵圆窝瓣（原发隔）之间的开放通道卵圆孔的功能状态取决于两个隔的重叠情况。在正常人群，出生后大多数人的卵圆孔已经功能性关闭，真正闭合多数在出生后6个月左右卵圆孔未闭成人尸检发现大约25％～34％的成年人卵圆窝部两层隔膜未完全融合，中间存在一个永久性的裂缝样缺损，形成卵圆孔未闭反常栓塞是指起源于静脉系统的栓子通过未闭卵圆孔等途径从右心分流到左心，导致脑栓塞卵圆孔-“TheBrain'sHeart”和“TheBackDoortoBrain”卵圆孔未闭与反常栓塞深静脉血栓右心和左心系统间有异常通道，如超声或右心导管证实的卵圆孔未闭临床、血管造影或病理证实有体循环栓塞有促进右向左分流的压力阶差随着心脏影像、超声等技术的发展和广泛应用，国内外越来越多的资料证实，卵圆孔未闭与缺血性脑卒中，尤其在低龄不明原因缺血性脑卒中患者有着密切的关系反常栓塞的临床诊断声学造影显示的卵圆孔未闭有促进右向左分流的压力阶差经胸超声显示夹在卵圆孔部位的呈蛇形活动血栓斑块表面不规则，溃疡边缘回声较低

经食管超声显示矛盾栓塞RawlinsJohn,etal.ImagesinCardiology,2012,98(16):1260

58岁，女，因活动后气短，右心衰1个月入院，强化肺动脉CT显示肺动脉栓塞，超声检测示左房团块和小房缺，下肢超声未见静脉血栓，手术切除肿瘤，病理证实为左房粘液瘤卵圆孔未闭的封堵治疗感染性心内膜炎是由病因微生物循血行途径引起心内膜、瓣膜或邻近大动脉内膜的感染病伴有赘生物形成55%~75%自体瓣膜心内膜炎患者有心脏结构异常基础或易患因素如活动性感染灶或某些手术操作感染性心内膜炎赘生物是感染性心内膜炎的特征性改变，超声表现为不规则中等强度回声团块，呈条索状、绒毛状、粟粒状等，大小不等，常附着于瓣叶并随之运动，也见于腱索、乳头肌、血管壁、缺损边缘、心腔壁，多位于低压腔赘生物引起的动脉栓塞占20%-40%，常发生于脾、肾、肠系膜动脉、肢体动脉、中央视网膜动脉，脑动脉栓塞发生率15%-20%，肺栓塞经食管超声心动图可敏感检测细小赘生物、解剖异常及并发症如、瓣叶穿孔、腱索/乳头肌断裂等赘生物是感染性