预防老年人跌倒家居环境危险因素评估表_第1页
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预防老年人跌倒家居环境危险因素评估表姓名：性别：年龄：居家号/ID号：序号评估内容评估方法选项（是；否；无此内容）第一次第二次地面和通道1地毯或地垫平整，没有褶皱或边缘卷曲观察2过道上无杂物堆放观察（室内过道无物品摆放，或摆放物品不影响通行）3室内使用防滑地砖观察4未养猫或狗询问（家庭内未饲养猫、狗等动物）客厅1室内照明充足测试、询问（以室内所有老年人根据能否看清物品的表述为主，有眼疾者除外）2取物不需要使用梯子或凳子询问（老年人近一年内未使用过梯子或凳子攀高取物）3沙发高度和软硬度适合起身测试、询问（以室内所有老年人容易坐下和起身作为参考）4常用椅子有扶手观察（观察老年人习惯用椅）卧室1使用双控照明开关观察2躺在床上不用下床也能开关灯观察3床边没有杂物影响上下床观察4床头装有电话观察（老年人躺在床上也能接打电话）厨房1排风扇和窗户通风良好观察、测试2不用攀高或不改变体位可取用常用厨房用具观察3厨房内有电话观察卫生间1地面平整，排水通畅观察、询问（地面排水通畅，不会存有积水）2不设门槛，内外地面在同一水平观察3马桶旁有扶手观察4浴缸/淋浴房使用防滑垫观察5浴缸/淋浴房旁有扶手观察6洗漱用品

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