b型流感嗜血杆菌结合疫苗接种知情同意书（2019年版）可编辑_第1页
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附件192019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书b型流感嗜血杆菌结合疫苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。b型流感嗜血杆菌结合疫苗为非免疫规划疫苗。【疾病简介】b型流感嗜血杆菌（Hib）是引起小儿严重细菌感染的主要致病菌，呼吸道传播，能造成脑膜炎、肺炎、菌血症、会厌炎、蜂窝织炎、关节炎等疾病。【疫苗作用】预防b型流感嗜血杆菌引起的侵袭性疾病。【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。3.患严重心脏病、高血压、肝脏疾病、肾脏疾病、活动性肺结核患者。【不良反应】1.常见不良反应：轻微红肿、硬结、压痛，局部搔痒感，一过性发热。2.罕见不良反应：烦躁、嗜睡、呕吐、腹泻、食欲不振、非典型皮疹。3.极罕见不良反应：变态反应、血管性水肿、低张－低反应性发作、惊厥、晕厥、注射性血管迷走神经反应、呼吸暂停、荨麻疹、皮疹、整个注射肢肿胀、注射部位硬结。如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。【注意事项】1.家族和个人有惊厥史、患慢性疾病、有癫痫史、过敏体质者慎用。2.接受免疫抑制治疗或免疫缺陷患者注射本疫苗可能影响疫苗的免疫效果。3.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。如有疑问请咨询医疗卫生人员。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。本疫苗自愿自费接种。本人已了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项，并如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。监护人/受种者（签名）：日期：年月日医疗卫生人员（签名）：日期：年月日（印在知情同意书的背面）健康状况询问与医学建议以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。如果对有些问题不清楚，请要求医疗卫生人员说明。（请在方框内打“√”，选“是”请在备注中注明。）健康状况是或否备注1.近几天有发热等不舒服吗？是□否□2.是否对药物、食物、疫苗等过敏？是□否□3.是否曾经在接种疫苗后出现过严重反应？是□否□4.是否有癫痫、或者有脑或其他神经系统疾病？是□否□5.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病?是□否□6.在过去三个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？是□否□7.有哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）或血液系统疾病吗？是□否□8.在过去的一年内，是否接受过输血或血液制品、或使用过免疫球蛋白？是□否□9.在过去1个月内是否接种过减毒活疫苗？是□否□10.是否有其他异常情况或接种禁忌？是□否□医学建议：1.建议接种□；2.推迟接种□；3.不宜接种□。医疗卫生人员（签名）:日期：年

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