临床流行病学总复习(人卫第3版)

第一章绪论其次节临床流行病学的学科特点学。二、争论核心：应用其理论学问与临床争论的方法学，指导临床医学争论和循证医学实践，目的在于提高临床医学水平。三、临床流行病学的特点：1.必需是以临床医学为主体的多学科合作。2.争论对象是病人及其群体。3.力求争论结果的真实性和牢靠性。1.2.培训高质量的医学人才。3.促进循证医学进展，提高临床医疗质量。第三节流行病学与临床流行病学的关系一、临床流行病学与流行病学的争论对象不同：第四节临床流行病学与循证医学一、临床流行病学与循证医学：第五节临床流行病学争论的方法学第六节临床流行病学对临床医学的作用与价值其次章 疾病负担与临床争论重点确实定第一节疾病负担的概念一、疾病负担：指疾病〔或损害、早死对患者、家庭、社会和国家所造成对安康和〔或〕经济、资源方面的损失程度。其次节疾病负担测量的指标与意义一、发病指标〔一〕发病率定义：表示在肯定期间内，肯定人群中某病病例消灭的频率。计算：发病率=〔肯定期间内某人群中某病发病例数/同时期暴露人口数〕×k应用：描述疾病的分布，反映疾病发生的比率，它的变化意味着病因因素的变化；帮助确定可能的病因，提出病因假设。〔二〕患病率定义：指某特定时间内总人口中某病旧病例所占比例。〔〕〔某一时点肯定人群中现患某病旧病例数/该时点人口数〔观看人口数〕k期间患病率=〔某观看期间肯定人群中现患某病的旧病例数/该时点人口数〔被观看人口数〕k患病率=发病率×病程，即P=ID〕横断面争论的常用指标〕施及人力的需要供给科学依据〔3〕评价疾病对人群安康的影响程度〔4〕通常用来表示病程较长的慢性病流行状况。二、死亡指标〔一〕死亡率定义：表示在肯定期间内，在肯定人群中，死于某病〔或全部缘由〕的频率，是测量人群死亡危急最常用的指标。计算：死亡率=〔某期间内〔因某病〕死亡总数/同期平均人口数〕×k应用：用于衡量某一时期，一个地区人群死亡危急性大小的一个指标。反映人群因病伤死亡危急性总水平，反映居民安康状况和保健水平，为卫生决策供给依据，病因探讨的指标。〔二〕病死率定义：表示在肯定时期内〔通常是一年，患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。计算：病死率=〔某时期内因某病死亡人数/同时期患某病的病人数〕×k应用：表示确诊疾病的死亡概率，说明疾病的严峻程度，反映医疗水平和诊断力量，多用于急性传染病，较少用于慢性病。三、残疾失能指标〔一〕病残率1定义：某一人群中，在肯定期间内每百〔千、万……〕人中实际存在的病残人数。作为人群安康状况的评价指标之一2．计算:病残率=〔病残人数/调查人数〕×k〔二〕潜在减寿年数PYLL定义：指某病在某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和。即死亡造成的寿命损失。应用〔2〕〔3〕可用于将某一地区和另一标准地区相比较。〔4〕帮助筛选确定重点卫生问题或重点疾病，也适用于防治措施效果的评价和卫生政策的分析。〔三〕质量调整寿命年QALYs：是一种安康状态和生命质量的正向综合测量指标。第七章临床医学争论设计的根本原则目的在于防止在简单的临床争论中，免受假设干的或未知的偏倚因素的干扰，使得争论的结果和结论真实牢靠，经得起临床实践的检验。第一节随机化原则一、概述〔一〕定义：承受特别手段，使总体或样本中每个个体发生某大事的概率相等。〔二〕分类：1.随机抽样：目的是保证样本的代表性，避开发生选择偏倚。2.随机分组：目的是提高组间的均衡性，削减非争论因素的干扰。二、随机化方法：简洁随机法，分层随机法，区组随机法，系统随机抽样，整群随机法，多级抽样，半随机化。三、应用：〔一机安排的隐匿。〔二〕为了保证试验的牢靠性，争论中所用随机化方法，随机数等均应具体记录。其次节比照的原则一、目的：消退非处理因素的干扰，鉴别试验性与非试验性效应，削减或消退试验误差。二、种类：〔一〕按争论的设计方案分类：1.同期随机比照。2.自身比照。3.穿插比照。4.配对比照。5.非随机同期比照。6.历史比照。〔二〕依据比照组的处理措施分类：1.有效比照。2.空白比照。3.劝慰剂比照。第三节盲法试验一、概述：定义：指临床争论过程中，指标的观测、数据的收集和结论的推断均在不知道争论对象安排的组别、不知道承受的是试验还是比照措施的前提下进展。目的：为了抑制可能来自争论者或受试着的主观因素所导致的偏倚，导致争论结果的失真实性。二、分类：〔一〕不知道。〔二〕双盲：受试对象和试验执行者双方均不知道分组状况与干预措施。〔三种干预措施。第四节均衡性原则间可能影响争论结果的重要基线资料进展均衡性分析。第八章临床医学争论对象的来源与选择第一节样本的来源一、社区人群：病例代表性好，工作量大，消耗人力物力。二、医院和特地防治机构：合作度高，依从性好，资料易得到且比较牢靠，代表性差，难以避开选择性偏倚。第三节诊断标准国性学术会议规定的诊断标准作为标准化的尺度来选择争论对象。准诊断。第四节纳入与排解标准符合统一诊断标准是选择争论对象的首要条件。结果的推广应用价值。应。第五节影响样本代表性的因素一、样本含量：应适当二、随机原则：随机原则选择争论对象。80%10%以内。四、依从性：指争论对象对治疗/干预措施和需要掌握的其他因素的依从和执行程度。五、选择性偏倚：选择争论对象时所发生的系统误差。第九章临床争论设计的主要方案与运用一、争论方法：〔一〕观看法：描述性争论：横断面争论、监测、生态学争论。→产生假设分析性争论：病例比照争论，队列争论。→检验假设〔二〕试验法：临床试验，现场试验，社区干预试验。→验证假设〔三〕数理法：理论流行病学。二、临床争论设计方案分级及其特点〔一〕一级设计方案：前瞻性，同期比照，偏倚因素可被主动掌握。包括随机比照试验，半随机比照试验，穿插试验，组群随机比照试验，单个体的随机比照组试验。〔二〕二级设计方案：前瞻性，有比照，偏倚不能被主动掌握。包括队列争论，前后比照试验，非随机同期比照试验。〔三〕三级设计方案：可有比照，偏倚不能被主动掌握。包括横断面争论，病例比照争论。〔四〕四级设计方案：无比照，偏倚多。第一节随机比照试验RCT然后承受相应的试验措施，在全都的条件下或环境中，同步地进展争论和观测试验的效应，并用客观的效应指标对试验结果进展科学的测量和评价。随机比照试验被公认为评价干预措施疗效的金标准或标准方案而广泛应用于临床争论中，是评价临床疗效的最正确方法。二、应用范围：1.最常用于治疗性或预防性争论。2.在特定的条件下，可用于病因学争论。3.非临床试验的系统工程。三、特点：前瞻，干预，随机，比照。四、优点：1.组间可比性好。3.防止选择性偏倚好。3.争论对象的诊断精准。4.盲法衡量和分析结果，结果更真实牢靠。5.RCT可成为系统评价的牢靠资源。五、缺点：1.费时，人力与财力支出大，简洁失访，难以保证有好的依从性。2.严格的3.易违反医德问题。其次节穿插试验适合病症或体征在病程中反复消灭的慢性病。二、特点：穿插试验中每个对象都要承受两种措施的处理，必定得出两种方案的观看结果。三、优点：1.具有随机比照试验的优点，消退或削减了选择性偏倚、测量性偏倚等误差对试验结果的影响。2.每个受试对象具有自身前后比较，消退了个体差异，可削减样本量。四、缺点：1.应用范围受到限制。2.试验过程包括肯定洗脱期。3.假设试验周期长，简洁发4.每个病例在承受其次阶段治疗时，难以保证病情处于第一阶段开头时相像的状态。第四节队列争论一、经典的前瞻性争论，在疾病病因/危急因素、疾病预后乃至于非随机前瞻性治疗性的争论中，论证强度高，所获结果牢靠性强，能颇好地提醒两大事间客观存在的因果关系。二、四格表和相关指标：有病无病合计暴露组aba+b非暴露组cdc+d合计a+cb+dN发病率〔治愈率、死亡率、病死率等〕暴露组的发病率I1=a/〔a+b〕非暴露组的发病率I2=c/〔c+d〕相对危急度RR=I1/I2RR≥24时说明有确定的因果关系，95%可信区间。三、应用范围：1.检验病因假设。2.评价疾病的防治效果。3.争论疾病的自然史及其长期变动。4.凡在群体中争论某种可能的致病因素或某项措施对固定人群的影响，均可使用队列争论。四、优点：1.争论者亲自观看资料，信息牢靠，回忆偏倚小。2.直接计算发病率和RR。3.可验证病因关系。4.有助于了解人群疾病的自然史。5.可分析一种暴露与多种疾病的关系。6.样本量大，结果稳定。五、缺点：不适于罕见病，需大样本的长期随访，易发生失访偏倚，组织工作繁重。第六节病例比照争论一、概述：回忆性争论，在疾病发生后进展，已有一批可供选择的病例。二、争论对象的选择：〔一〕原则：具有代表性和可比性。〔二〕病例组和比照组的比较方式：成组法和配比法〔1或2，不超过14三、资料的整理与分析：描述性分析和推断分析。〔一〕四格表：成组法暴露史暴露史病例组比照组合计有 a b a+b无 c d c+d合计 a+c b+d N配比法比照组 病例组比照组 病例组有暴露史无暴露史有暴露史a b无暴露史c d〔二〕指标的计算ORR〔相对危急度OR为RR估量值。成组法OR=ad/b。配比法OR=c/〔：OR=〔b-│-÷〔b+〕特异危急度百分比AR%.四、应用范围：主要用于发病危急因素的争论。1.病因争论。2.筛检试验效果评价的争论。3.治疗效果的争论。五、优缺点〔一〕优点：1.特别适合于罕见病，适用于有很长埋伏期疾病的争论。2.所需样本量少，所3.可以对一种疾病的多种病因或诊断、治疗与预后的相关因素进展争论。4.医德问题最少，对患者无害。5.可以使用病史记录。〔二〕缺点：1.主要受到回忆偏倚的影响。2.比照组的选择易有偏倚。3.不能确定暴露和非暴露人群中疾病的发病率。4.暴露与疾病时间先后难以推断，信息真实性差。5.不能计算发病率与RR。第七节横断面争论一、概念：指某一时点或相当短的时间内〔一天、一周或一个月〕对某一人群疾病的患病状况及其影响〔暴露〕因素进展的调查分析。二、应用范围：分析性争论的根底。描述群体中疾病的患病率与感染率、大事发生率。初步了解疾病的有关因素。三、优缺点〔一〕优点：1.常用抽样调查，结果有较强的推广意义。2.有来自同一群体的自然形成的通期比照组，结果有可比性。3.可同时观看多种因素。4.无伦理学问题。〔二〕缺点：1.难以确定先因后果的时相关系。2.不能获得发病率。3.争论对象可能处于临床前期而被误认为正常。第十章影响争论质量的误差与防止措施第一节概述一、系统误差和随机误差〔一〕误差：在实际工作中，由于很多缘由〔如设计不当，实施不标准，分析或结果解释与推断不合理等〕所造成的与实际状况有肯定差异。〔二〕分类：随机误差〔机遇〕和系统误差〔偏倚。定大小的误差。选择性偏倚：主要发生在争论病例组成的初始阶段。测量性偏倚：主要发生在临床观看过程中，对观看组及比照组的观看力度差异而造成观看结果的人为差异。混杂性偏倚：发生在对观看结果的分析阶段。二、真实性和牢靠性〔一〕真实性内部真实性：一项争论的结果可以正确反映争论对象所代表的人群真实状况的外延性。提高的方法包括限定争论对象的类型和进展争论的环境条件，以削减外部因素的影响。外部真实性：是一项分析结论能够应用到其他人群的外延性，即争论结果与推论对象是真实状况的符合程度，又称普偏性。其次节选择偏倚争论结果与真实状况之间产生差异。二、掌握：严密把握对象选取的各个环节，留意选取对象的代表性，增加应答而削减失访。随机化、设立比照、严格诊断标准、提高应答率。三、类型：入院率偏倚、错误分类偏倚、检出征候偏倚、无应答偏倚、志愿者偏倚、失访偏倚、现患-病例偏倚、易感性偏倚、成员偏倚、排解偏倚、非同期比照偏倚、迁移性偏倚、诊断时机偏倚。第三节信息偏倚系统误差，即为信息偏倚，又称观看偏倚和测量偏倚。二、掌握：承受盲法收集资料、收集客观指标的资料、广泛收集各种资料、保证争论人员的科学态度。第四节混杂偏倚定最终结果是由某一单一因素引起，并因此夸大其效果，导致真值的偏离。二、掌握措施：限制、配比、随机化、分层、标准化、多因素分析。第十三章病因与危急因素的争论与评价其次节病因与危急因素争论的根本概念一、病因：〔一〕概念：现代流行病学定义病由于那些能使人群发病率上升的因素，其中某个或多个因素不存在时，人群发病率就会下降。〔二〕必要病因与充分病因直接病因与间接病因的因果关系，该因素的致病效应还没有被证明，但消退该因素时，发病率也随之下降。第三节疾病病因与危急因素争论的根本过程与方法首先，利用描述性流行病学方法〔横断面争论、纵向争论、疾病监测等〕摸清疾病的分布，在此根底上形成病因假设。其次，依据病因假设利用病例比照争论或队列争论检测病因假设，也在病例比照争论和队列争论的根底上进一步做干预试验争论，检验病因假设。依据病因推论原则做出暴露与病因间的因果关系。第四节疾病病因与危急因素争论的评价原则一、真实性评价二、重要性评价三、适用性评价第十四章诊断试验的争论与评价第一节争论和评价诊断性试验的意义提高疾病的诊断水平〔削减漏诊和误诊其次节诊断性试验争论的根本方法确定金标准，选择争论对象，进展盲法比较。一、确定诊断试验的金标准诊断正确选用标准诊断方法是进展诊断试验争论的前提。金标准诊断是迄今公认的最为准确和牢靠的诊断疾病的方法，但从安全性、经济性和简单性等角度综合考虑，金标准不肯定是最好的方法。二、四格表金标准合计靶病非靶病诊断试验阳性真阳性a假阳性ba+b阴性合计假阴性ca+c真阴性db+dc+dn第三节诊断性试验的评价指标及其临床应用一、敏感度与特异度〔一〕敏感度Sn：在金标准诊断的全部有病病例中，诊断性试验的结果为阳性的病例所占的比例，也称真阳性率，即实际患病的患者被正确诊断的可能性。a/〔a+c〕〔二〕漏诊率：在金标准诊断的全部有病病例中，诊断性试验的结果为阴性的病例所占的比例，也称假阴性率。真阳性率=1－假阴性率。〔三〕特异度Sp：在金标准诊断的全部无病病例中，诊断性试验的结果为阴性的病例所占的比例，也称真阴性率，即“无病”患者正确推断为非患者的可能性。d/〔b+d〕〔四〕误诊率：在金标准诊断的全部无病病例中，诊断性试验的结果为阳性的病例所占的比例，也称假阳性率。真阴性率=1－假阳性率。二、准确度Ac：是指该项诊断性试验的全部真阳性者和真阴性者占受试对象的比例。〔a+d〕/n三、推测值与患病率〔一〕推测值PV：阳性推测值+PV：诊断试验阳性的受试者中，标准诊断证明有病的病例。a/〔a+b〕阴性推测值—PV：诊断试验阴性的受试者中，标准诊断证明无病的病例。d/〔c+d〕〔二〕患病率P：被标准诊断的患者占全部受试者总和的比例〔a+c〕/N四、似然比LR阳性似然比：LR+，说明诊断性试验阳性时患病时机与不患病时机的比值，越大则患病概率越大。即真阳性率与假阳性率的比值。Sn/〔1－Sp〕阴性似然比：LR率越大。即假阴性率与真阴性率的比值〔1－Sn〕/Sp第四节受试者工作特性曲线〔ROC曲线〕用途：打算诊断性试验的最正确临界点，比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，帮助临床医生选择最正确的诊断试验。第六节多项试验的联合诊断一、平行试验：为了较快的作出诊断，需要同时作多个诊断试验，只要任一试验的构造漏诊，增加误诊。二、序列试验：序贯使用两个或以上的诊断试验，并均取得阳性结果后才推断为患病。增加了特异度的阳性推测值，降低了敏感度和阴性推测值。削减误诊，增加漏诊。几种设计方案的比较随机比照试验穿插试验队列争论病例比照争论横断面争论特前瞻，干预，每个对象都前瞻性争论回忆性争论分析性争论点随机，比照。要承受两种的根底措施的处理，必定得出两种方案