益气养阴活血方对糖尿病肾病气阴两虚夹瘀证的疗效观察,中医内科学论文

益气养阴活血方对糖尿病肾病气阴两虚夹瘀证的疗效观察,中医内科学论文糖尿病肾病〔DiabeticNephropathy,DN〕是糖尿病常见的慢性并发症之一，是由糖代谢异常引起的微血管病变而导致的肾小球硬化，发生率逐年增高，已成为终末期肾脏疾病的主要病因[1].调查显示我们国家糖尿病患者中DN的发生率为47.66%,己成为我们国家血液透析患者第二大原因，占糖尿病患者死亡人数的60%[2].近年来，随着中医药防治DN的临床及实验研究工作的广泛开展，显示了祖国医学在防治糖尿病肾病方面具有一定的优势。笔者运用益气养阴活血方治疗糖尿病肾病气阴两虚夹瘀证，获得了较好的疗效，结果报道如下。1资料与方式方法1.1临床资料1.1.1诊断标准糖尿病西医诊断标准：所有病例均参照2018年中国2型糖尿病防治指南制定的糖尿病的诊断及分型标准[3],明确诊断为糖尿病：糖尿病异常感觉和状态〔高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现〕加上随机血糖检测〔静脉血浆葡萄糖水平〕11.1mmol/L或空腹血糖7.0mmol/L或葡萄糖负荷后2h血糖11.1mmol/L.无糖尿病异常感觉和状态者，需改日重复检查。DN的诊断标准：以患者病史、尿蛋白排泄率和/或24h尿蛋白定量为主要根据：①有确切的糖尿病病史；②尿白蛋白排泄率〔UAER〕3个月内连续尿检查3次UAER介于20~200g/min或30~300mg/24h,且可排除其他引起UAER增加的原因者，可诊断为早期的糖尿病肾病；③持续性蛋白尿，尿蛋白0.5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床糖尿病肾病。分期标准：采用卫生部疾病控制司和中华医学会糖尿病学分会制定的(中国糖尿病防治临床指南〕〔北京医科大学出版社〕标准：III期DN:尿白蛋白尿排泄率在20~200g/min或30~300mg/24h;IV期DN:蛋白尿0.15~3.5g/d,GFR减低，可伴血压升高。糖尿病中医诊断与辨证标准：采用中药新药治疗消渴病〔糖尿病〕的临床指导原则〔见(中药新药临床研究指导原则〕第1辑，中国卫生部1993年：215〕的标准。中医诊断标准：凡具有口渴多饮，消谷易饥，尿多而甜，形体渐消瘦等证候者即可确诊。中医辨证标准：①气阴两虚证：倦怠乏力，自汗盗汗，气短懒言，口渴喜饮，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘，舌红少津，舌体胖大，苔薄或花剥，脉弦细或细数。②血瘀证：面色晦暗，消瘦乏力，胸中闷痛，肢体麻木或刺痛，夜间加重，唇紫，舌黯或有瘀斑，舌下青筋紫黯怒张，苔薄白或少苔，脉弦或沉涩。具备气阴两虚证4项，瘀血证2项即可诊断气阴两虚夹瘀证。1.1.2一般资料选择就诊于徐州市中心医院、徐州市中医院内分泌科住院或门诊的2型糖尿病肾病III、IV期气阴两虚夹瘀证患者60例。运用随机、平行对照的方式方法，设计益气养阴活血方治疗组30例，西药厄贝沙坦对照组30例。治疗组30例，华而不实男20例，女10例，年龄最小33岁，最大75岁，平均年龄〔58.1011.106〕岁，病程3~264个月，平均〔138.6333.259〕个月；对照组30例，华而不实男16例，女14例，年龄最小34岁，最大72岁，平均年龄〔54.7310.024〕岁，病程2~264个月，平均〔117.1338.976〕个月。两组病例在年龄、性别及病程上，差异无统计学意义〔P0.05〕；治疗前各异常感觉和状态比拟，差异无统计学意义〔P0.05〕，具有可比性。1.2治疗方式方法治疗组：在常规治疗的基础上，采用益气养阴活血方治疗，每日1剂，煎2次，每次煎取150mL,两煎混合，于早、晚餐后30min分2次服用〔处方：黄芪30g,山药30g,枸杞15g,生地黄15g,麦冬15g,葛根15g,当归15g,丹参15g,三七10g,地龙10g,桂枝6g〕。随证加减：肝阳上亢者，加钩藤15g,天麻10g;浮肿者，加泽兰15g,大腹皮15g;盗汗者，加浮小麦25g,麻黄根15g;便秘者，加郁李仁15g,麻子仁15g;阴虚内热较重者，加用知母15g,黄柏15g.对照组：在常规基础治疗的基础上，加用厄贝沙坦0.15g,日1次口服〔江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H2000051〕。疗程：8周为1个疗程，两组均服药治疗1个疗程。1.3观察指标〔1〕治疗前后异常感觉和状态总积分比拟。〔2〕治疗后两组总体临床疗效比拟。〔3〕治疗前后空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、血脂比拟。1.4疗效评定标准1.4.1治疗前后异常感觉和状态总积分评定标准观察两组治疗前后异常感觉和状态改善情况，主症、次症均分为无、轻、中、重四级。主症〔腰膝酸软、倦怠乏力、手足心热、咽干口燥、气短懒言〕分别计0、2、4、6分；次症〔面色无华、易患感冒、心烦、肢体麻木、浮肿、夜尿频、便秘〕分别计0、1、2、3分。溲赤、舌象及脉象分为正常、异常，分别计0、1分。记录患者治疗前后积分变化情况，比拟两组治疗前后异常感觉和状态总积分，进行统计学处理，作出综合评定。1.4.2两组总体临床疗效评定标准参照卫生部2002年制定发布的中药新药临床研究指导原则中疗效断定标准[4].采用尼莫地平方式方法：[〔治疗前积分-治疗后积分〕/治疗前积分]100%.基本痊愈：临床异常感觉和状态基本缓解，证候积分减少90%;显效：临床异常感觉和状态明显改善，90%证候积分减少70%,但未到达临床基本痊愈标准；有效：临床异常感觉和状态好转，70%证候积分减少30%,但未到达显效标准；无效：临床异常感觉和状态无明显改善或加重，证候积分改善率30%.1.5统计学处理方式方法统计分析采用SPSS17.0软件包进行处理。定性资料采用卡方检验或秩和检验。定量指标符合正态分布用t检验，不符合正态分布用秩和检验。假设检验统一使用双侧检验，给出其相对应的P值。以P0.05作为检验的差异有统计学意义。2结果2.1两组治疗前后异常感觉和状态总积分比拟。见表1.2.3两组治疗前后空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白比拟见表3.2.4两组治疗前后胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白比拟见表4.3讨论糖尿病肾病的病因、发病机制特别复杂，主要牵涉到遗传、代谢、细胞因子等多种因素。当前治疗主要是通过控制血糖、血脂、血压和改善胰岛素抵抗等因从来延缓其发生和发展，以对症治疗为主。糖尿病肾病属于中医消渴水肿尿浊等范畴。吕仁和[5]参照当代医学认识，以为其相当于中医消渴肾病。临床研究显示气阴两虚夹瘀证是其最常见证型。本病病位在肝、脾、肾，重点在脾、肾，尤以肾脏受累为主，病机以脾肾气阴两虚为发病关键，瘀血阻滞贯穿始终。病机特点是本虚标实，虚实夹杂。故治疗当以益气养阴活血为基本治则。本研究采用益气养阴活血方治疗糖尿病肾病气阴两虚夹瘀证，得到较好的疗效。研究结果显示：益气养阴活血方总体临床疗效及对血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、血脂等相关实验室指标控制的疗效明显优于对照组。本方以黄芪、山药为君药。黄芪甘温，归肺脾经，具有补气升阳、益气固表、生津止渴、托毒生肌、利水消肿成效，有降糖、调脂、调节蛋白代谢作用。当代药理实验证明黄芪能够通过缓解DN患者肾小球高滤过及肾小球内高压、调节肾脏一氧化氮和血管内皮素的动态平衡、抗氧化应激、改善微循环等多种机制发挥对肾脏的保卫作用[6].宋恩峰等[7]研究证明黄芪可能通过抑制血管内皮生长因子表示出而减少DN患者肾脏损害。山药甘平，归脾肺肾经，具有益气养阴、补脾益肺、补肾涩精之效。药理研究表示清楚山药多糖能降低糖尿病鼠血糖，升高血清胰岛素水平，提高糖尿病大鼠肾组织中InsR、IRS-1表示出水平，保卫肾脏[8].除此之外，本方以葛根、枸杞、麦冬、丹参、当归、三七为臣药。葛根具有解肌退热、生津止渴之成效。研究表示清楚葛根黄酮通过降低小鼠血糖及糖化血清蛋白水平，加强SOD活性，增加NO含量[9],进而保卫肾脏。枸杞归肝肾经，具有清热养阴、益肾平肝成效，枸杞多糖能降低糖尿病大鼠血糖值，对糖尿病视网膜病变患者的氧化损伤有保卫作用[10],枸杞总黄酮类化合物可阻断过氧化脂质的产生而保卫肾脏。麦冬具有养阴生津、润肺清心之成效。研究显示麦冬多糖能改善糖尿病小鼠糖耐量水平，降低胰岛素抵抗指数，降低高血糖大鼠血糖及糖化血红蛋白水平，降低血糖峰浓度[11].丹参具有活血祛瘀、通经止痛、清心除烦、凉血祛瘀之成效。丹参酮能改善2型糖尿病患者血管内皮功能；丹参水提物能加强糖尿病大鼠血清SOD、CAT等的活性，降低尿素氮、胆固醇、尿白蛋白排泄率，调节肾组织血管内皮生长因子的表示出等。当归具有补血活血、调经止痛、润肠通便之成效。当归多糖能降糖尿病大鼠血糖，增加血清胰岛素含量，升高胰岛素敏感指数，改善血脂；能保卫糖尿病血管内皮细胞，降低糖尿病肾病的尿蛋白[12].三七具有散瘀止血、活血定痛之成效。三七皂苷能降低糖尿病大鼠血糖、尿素氮、肌酐、总胆固醇、三酰甘油及尿蛋白含量，降低TGF、PAI-1mRNA在肾脏中的表示出[13],改善肾脏病理变化，减轻肾小球损伤。本方以生地黄、地龙、桂枝为佐药。生地黄养阴生津，凉血养血，主治阴虚内热之消渴，养阴而不滋腻，清热而不伤正，药理学研究显示其具有降低血糖、保肝、降压、抗肿瘤、抗衰老等作用。地龙具有清热熄风通络、平喘利尿降压的成效，当代药理研究表示清楚地龙能明显改善2型糖尿病肾病患者血液流变学指标，减轻蛋白尿的产生[14].桂枝辛温，具有通阳化气、温通经脉之效。综观全方，方中黄芪伍以山药，黄芪甘温，补中益气、升津止渴，偏补脾阳；山药甘平，益脾阴、固肾精，偏补脾肾之阴，二药相伍，气阴兼顾，健脾益气生津，补肾固精止漏，脾气健旺，运化得行，且肾精得固，则尿中蛋白可消。黄芪伍以葛根、枸杞、生地、麦冬，补气中养阴生血，一气一血，一阴一阳，相使为用，则气阴双补、气血互用。黄芪伍以丹参、当归、三七、地龙，补气中活血化瘀通络，气旺则血行，活血而不伤正；而丹参、当归兼有养血之功，且一味丹参，功同四物，专入血分，内达脏腑，祛瘀生新而不伤正。加之枸杞、生地具有滋养阴血之效，故能防活血化瘀伤及阴血之弊。桂枝能通阳化气和营，正如(本经疏证〕曰：其用之道有六：曰通阳、和营、利水、下气、行水、补中。本方在益气养阴活血方药大军中佐使以少量桂枝，取少火生气之理，旨在补其少火，通阳以化气、生气、养阴、活血，气旺则能养阴布阴，气旺则能通阳化瘀、助血运行，气旺则能防养阴滋腻，气旺则能防活血伤气，巧用一味轻量桂枝却能事半功倍，使疗效倍增，加之方有滋养阴血之品庇护，故无伤阴动血