医院质控计划

护理质量安全管理工作计划根据护理部xx年工作计划，落实国家卫健委《医疗质量管理办法》（2016年11月1日实施）及医院质量管理的相关规定，全面结合《四川省医院护理质量管理评价标准》，深入推进护理质量标准化、精细化管理，结合我院护理工作实际，在医院质量安全管理委员会框架下，由护理质量安全管理委员会全面落实护理质量安全管理，具体工作计划如下：全面落实三级护理质量管理护理部层面质控1、根据护理质量管理组织结构框架（详见附表1），进行护理部分工（详见附表2）、专项质控小组分工（详见附表3）、专项小组分工（详见附表4）及护理三级质控项目、频次、时间安排（详见附件5、附件6），并组织实施，督促落实。2、护理部质控小组每月进行护理质控，护理质控重点为重点环节、重点部门、重点科室、重点时段及节假日护理安全的督查。每周二至周四参加科室晨会交班和检查核心制度落实情况，并抽查等级医院评审标准中护士应知应会内容。有计划参加科室护理质控会议。3、严格落实重点科室护理质量考核评价标准，对部分标准进行细化，使护理质量考核更符合临床护理工作实际，达到精细化管理目标。4、每月组织召开一次全院质控会议(会同护士长会)，每季度召开一次护理质量与安全管理委员会会议，对质量检查中存在问题进行讨论制定整改措施，协调各部门进行解决。5、制定培训计划，对全院进行护理质量管理工具使用培训，持续改进护理质量管理办法，创新护理质量管理模式。（二）大科护士长层面质控1、负责落实护理部护理质控计划，全面掌握管辖片区各科室的情况，根据护理部制定的三级质控大科质控项目、频次及教学检查要求对所管片进行检查，对检查中存在的护理质量安全问题按要求进行定期评价分析，提出整改意见，并督促落实，持续追踪。2、每周二至周四参加科室晨会及交接班，督导护士长病区质量管理，尤其是危重患者的安全管理及护理措施的落实情况。3、每月参加护理部质控例会，每季度参加全院护理质控例会，每月有计划参加管辖片区科室的护理质控会议，全年覆盖率达100%。4、对管辖片区各科室的人力资源在全面掌握信息的基础之上及时调配，消除安全隐患，确保安全。对科室护理质量改善项目进行指导；对片区发生的不良事件进行追踪，督查整改措施的落实。(三)各护理单元层面质控1、根据护理部及大科护理质控计划，制定本科室护理质控计划并落实，科室全体质控员参与,护士长为科室护理质量管理的第一责任人。2、落实科室护理质量管理：根据护理部下发的《第一人民医院护理质量评价标准》，结合科室选择监测的1-2项专科质量指标落实情况进行检查。按照护士长及护理质控成员质控记录相关要求做好痕迹管理,及时记录。3、护士长通过每日“五查”及跟班等深入跟进核心制度的落实情况，详细做好“五查”记录。护士长及各护理质控员质控重点为各项护理质量标准、制度、常规及规范的落实，从专业层面及日常工作进行质控。4、每月召开一次护理质控会议，形成会议纪要，对本科室发生的不良事件及检查中存在问题进行讨论,查找科室现存主要问题进行PDCA循环,分析原因,进行持续改进,完成本科室护理质量改进项目,不断改进护理质量。二、护理部各护理专业质控小组质控1、继续完善护理专业质控组织，包括行政管理组、护理标准建设组、危重基础护理组、护理服务质量组、护理安全组、护理教学质量组、特殊护理单元组、护理信息及文书质量8个小组。各专业质控组负责人严格把关，督促分管小组项目检查落实。组长负责组织检查和资料整理上交。2、各护理专项小组根据本专业发展及临床科室需要制定年度工作计划。根据本专业组最新进展，组织对全院进行相关培训及专项改进。三、应用质量管理工具，深入开展护理质量改善项目管理1、组织护理质量管理方法、标准及管理工具的培训，包括精细化管理“ORTCC”模型、“品管圈（QCC)”等，运用先进的管理手段实施护理质量管理。2、持续推进护理质量项目管理，各科室年初（2月份）报护理质量改善项目，护理部、科护士长持续指导、跟踪，使护理质量改善成果固化为护理人员的工作习惯。3、xx年3月、7月、9月、10月分别组织2018年度PDCA案例比赛、品管圈比赛、xx年“临床护理质量改善成果评比活动”和循证读书报告比赛。推优参加全国、省（市）级品管圈大赛、质量改善成果评比和循证案例比赛。4、深入落实“7S”管理，逐步规范科室各类物品管理，建立“标杆科室”，全院推广。实现全院各病区的同质化管理，提高护理人员的工作素养。四、护理部医院层面的项目管理1、提升住院患者预约检查率2、门诊采血护士机动岗项目的构想与实施3、优化出入院流程4、CICARE沟通模式在急诊双中心健康教育中的应用5、改良早期预警评分在潜在危重症筛查中的应用6、优化门诊预约就诊流程7、试点科室开展7S项目五、基于护理不良事件的护理风险质控1、继续落实护理不良事件的三级质控，即科室分析并报告—科护士长督导—护理部督导。严格落实报告制度，对漏报瞒报科室按相关规定处理。2、护理部每月、每季度、每半年、每年对全院护理不良事件进行汇总分析，大科、临床科室均每季度、每半年、每年对所负责片区/科室护理不良事件进行汇总分析，对特殊护理不良事件（涉及用药、特殊药物外渗、3级及以上静脉炎、身份识别、输血、手术、标本等），及时进行根本原因分析，提出改进措施并追踪落实整改情况，同时上报大科和护理部，根据护理部意见决定是否在全院分享。通过专项质量追踪，持续改进护理质量。3、完成3项案例追踪、2项时点调查及2项应急演练。（1）成立压力性损伤、特殊药物外渗（含三级及以上静脉炎）、跌倒/坠床追踪小组，对xx年发生的每例院内压力性损伤、特殊药物外渗（含三级及以上静脉炎）、跌倒/坠床（3级及以上）均要进行追踪。（2）4月份和6月份分别进行院内压力性损伤时点调查、静脉留置针输液相关并发症时点调查。（3）组织输血不良事件应急演练和用药错误应急演练，提高护理人员安全意识以及不良事件发生后应急处理能力。4、信息化助力护理管理。争取护理不良事件报告系统上线，并针对存在的问题，与计算机中心共同进行维护及改进。六、持续进行护理敏感指标、专科质量指标监测1、继续开展常规护理敏感指标监测，及时完成国家卫计委护理敏感指标数据上报。2、开展专科质量指标监测：各护理单元制定适合本专科的1-2项专科质量监测指标并实施监测，根据监测结果持续改进质量。3、院级质控通过循证完善“三管”感染的预防控制措施落实情况查检表，加强PICU、ICU、EICU“三管”感染的预防控制工作。七、全年护理质量安全管理目标1、护理服务指标（详见附表7)（1）患者对护理服务的满意度≥95%。（2）医生对护理工作满意度≥90%。（3）护士工作满意度≥90%。2、护理质量安全管理指标（详见附表8)（1）医疗器械、无菌物品消毒灭菌的合格率100%；（2）急救仪器、急救物品、急救药品的完好率100%；（3）手术安全核查执行率100%；（4）手术正确标记执行率100%；（5）患者身份识别制度执行率100%；（6）护理人员手卫生执行率≥95%；（7）基础护理合格率≥90%；（8）分级护理合格率≥90%；（9）护理文件书写合格率（环节质量≥90%；终末质量≥95%）；（10）住院患者非难免压力性损伤的发生率0；（11）高危患者入院时压力性损伤的风险评估率100%；（12）高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率100%；（13）护理人员对患者跌倒/坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%；（14）护理人员对不良事件报告制度的知晓率、上报率100%；（15）高危药品管理合格率100%；（16）患者健康教育的覆盖率100%，知晓率≥80%；（17）Ⅰ级护理不良事件发生率为0。3.全院护理敏感指标监测目标值（以2018年全国、全省、全院监测结果为依据详见附表9）（1）胃管非计划拔管率≤1.42‰；（2）导尿管非计划拔管率≤0.48‰；（3）中心静脉导管非计划拔管率≤0.08‰；（4）气管导管非计划拔管率≤0.80‰；（5）化疗药物外渗率≤0.12%；（6）中心血管导管相关血流感染发生率≤0.17‰；（7）导尿管相关尿路感染发生率≤0.82‰；（8）呼吸机相关性肺炎发生率≤4.09‰；（9）住院高危患者跌倒/坠床发生率≤0.19‰；（10）住院患者跌倒/坠床伤害率≤71%；（11）住院高风险患者压力性损伤发生率≤5.06%；（12）住院患者院内压力性损伤发生率≤0.046%；（13）住院患者压力性损伤好转、愈合率≥70%。附表3：xx年专项质控小组组长及组员名单序号项目组长小组组长组员内容1护理管理1、护士长行政管理2、护理人力资源质量评价3、病房环境管理+7S2危重基础1、危重患者、基础护理、级别护理2、抢救车管理3、仪器设备4、围手术期质量评价标准（手术室和病房）3护理安全1、身份识别与沟通管理2、安全用药管理3、静脉输液细节质量4、压力性损伤管理5、输血管理6、跌倒/坠床管理7、导道护理8、约束管理9、不良事件管理+护理投诉4特殊单元1、产房、新生儿ICU、EICU、PICU、血透室、急诊科、手术室、消毒供应室、介入室、内镜室、纤支镜室、麻醉复苏室等5护理服务1、护理服务质量评价2、护理人员行为规范管理3、责任制整体护理4、优质护理服务5、医生满意度调查、护士满意度调查、患者满意度调查（其中医生对护士5份/科、护士满意度的调查10份/科）。大科、科室只做护士满意度的调查10份/科)6、负责康复期、工休会、出院随访、医患手牵手、专病专访6标准建设1、刘曦牵头收集登记修订的制度、职责、流程、预案、常规、质量评价标准2、刘曦收集登记专科质量指标3、刘曦收集科室PDCA持续质量改进案例4、严乾淑牵头修订护理质控手册修订5、梁玉芬牵头修订护士长手册（12月底）7护理教学负责实习生带教、岗位培训、见习、课余实践、进修（廖利兰），带教手册负责规培人员培训教学质控（护理部6月1次、大科3月1次、科室每月1次）护理人员岗位培训8护理信息护理信息化建设护理文件书写附表4：xx年护理专项小组分工分管负责人小组长（牵头人）项目内容负责伤口/造口小组培训、质控及时点调查负责静脉治疗小组培训、时点调查及药物事件专项分析负责职业暴露小组：专项分析及整改负责导管护理小组：专项分析负责护士礼仪队：人员培训及比赛+5.12节目负责护士技术操作队：规培培训及护士操作比赛负责血糖管理小组负责营养护理小组负责跌倒管理小组负责护理科研负责循证护理负责品管圈负责护理信息负责病区7S管理负责心理护理小组负责巴林特小组负责吞咽障碍小组备注：1、心理护理小组与巴林特小组一起开展活动；2、科研、QCC、循证一起组织培训。附表5：xx年护理三级质控监测项目、频次安排表质控内容监测频次（次/年）护理部大科片区科室护理部检查月份安排身份识别与沟通21124月、11月安全用药管理21123月、9月压力性损伤管理1146月跌倒/坠床管理1145月抢救车管理11127月输血管理1147月导管护理1145月约束管理1129月级别护理（特级、一级、二级、三级）120121-12月责任制整体护理1124月优质护理服务2025月、11月护理文件书写11126月围手术期护理_病房1166月围手术期护理_手术室12仪器设备管理1148月护理服务及满意度调查11127月护理不良事件与投诉10111月护理人力资源管理10112月护理人员岗位培训1017月护士长行政管理1117月环境细节质量7s2126月、12月特殊护理单元管理40122.5.8.11月静脉输液细节质量2123月、11月护理人员行为规范1029月手卫生管理0012院感科检查教学质控24125月、11月合计4216150平均每月查1-2项平均每月查10-13项备注：一.各大科根据要求制订大科质控安排表，上报护理部备案。二.科室根据要求制订科室质控安排表，报大科备案。三.科室检查频次说明：1.科室根据2018年全院不良事件前5位（跌倒、管路、安全用药、职业暴露、压力性损伤）排名前五位科室涉及的项目每月查一次；2.科室根据本科室2018年不良事件前三位涉及的项目每月查一次；3.凡科室涉及的项目必查（包括特殊护理单元），不涉及的项目可不查；4.特殊护理单元（手术室、麻苏室、血透室、胃镜室、消供室、急诊科、EICU、ICU、新生儿、PICU、产房、支气管镜室、儿科门诊）仪器设备监测项目科室每月必查一次。附表6：xx年护理部质控监测项目时间安排表监测项目1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月身份识别与沟通√√安全用药管理√√压力性损伤管理√跌倒/坠床管理√抢救车管理√输血管理√导管护理√约束管理√级别护理（特级、一级、二级、三级）√√√√√√√√√√√√责任制整体护理√优质护理服务√√护理文件书写√围手术期护理_病房√围手术期护理_手术室仪器设备管理√护理服务及满意度调查√护理不良事件与投诉√护理人力资源管理√护理人员岗位培训√护士长行政管理√√√环境细节质量7s特殊护理单元管理√√√√静脉输液细节质量√√护理人员行为规范√教学质控√√附表7:第一人民医院护理服务指标监测序号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集部门/频次xx年我院目标阈值1患者对护理服务的满意度患者对护理服务的满意情况；四川省患者满意度调查表住院患者；科室每月抽查住院患者人数10%-15%1.回答问卷最后一个条目“护理总体满意度”的平均分（满分100分）2.其他每个条目满意度以“满意、一般、不满意”人数占比问卷星、调查表护理部1次/半年

临床科室1次/月≥95%2医生对护理工作满意度医生对护理工作满意情况；采用医生对护理工作满意度调查表全院医生人数的50%1.医生总体满意度=有效问卷实际总得分÷（有效问卷份数×5）×100%2.单个条目医生满意度=单个条目实际总得分÷（有效问卷份数×5）3.以likert五级评分法评分问卷星护理部1次/年≥90%3护士工作满意度护士对护理工作满意情况；采用四川省护士满意度调查表全院护士1.护士总体满意度=有效问卷实际总得分÷（有效问卷份数×5）×100%2.单个条目护士满意度=单个条目实际总得分÷（有效问卷份数×5）3.以likert五级评分法评分问卷星护理部1次/年≥90%附表8:第一人民医院护理质量安全管理指标监测序号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集部门（数据提供）/频次xx年我院目标阈值1医疗器械、无菌物品消毒灭菌的合格率按照医院感染管理相关行业技术标准，器械、物品消毒灭菌合格率应达100%消毒供应中心合格率=(检查医疗器械、无菌物品消毒灭菌合格件数÷检查总数)×100%检查100%2急救药品、急救器材的完好率根据四川省护理质量评价标准中抢救车管理质量评价标准科室急救药品、急救器材1.急救药品完好率=急救药品完好数量/急救药品总数×100%；2.急救器材完好率=急救器材完好数量/急救器材总数×100%；检查100%3手术安全核查率根据《手术安全核查表》落实手术安全核查率100%手术病人手术安全核查率=核查落实合格人数/检查总人数×100%；特殊部门检查专项检查100%4手术正确标记执行率根据手术室护理质量管理评价标准落实手术正确标记执行率100%手术病人手术正确标记执行率=正确标记手术部位数÷应标记手术部位总数×100%；特殊部门检查专项检查100%5患者身份识别制度执行率四川省患者身份识别与沟通管理质量评价标准住院患者患者身份识别制度执行率=患者身份识别执行数÷抽查应落实患者身份识别数检查100%6护理人员手卫生执行率四川省手卫生管理质量评价标准护士护理人员手卫生执行率=落实项目数÷项目总数×100%检查院感科检查提供数据≥95%7基础护理合格率根据四川省级别护理质量评价标准：基础护理得分比≥90%为合格住院患者基础护理合格率=合格人数/检查总人数×100%。检查≥90%8分级护理合格率四川省级别护理质量评价标准：特级、一级护理得分比≥80%为合格住院患者级别护理合格率=合格人数/检查总人数×100%检查特级、一级护理≥90%9护理文件书写合格率四川省护理文件书写质量评价标准,三级医院≥95%患者在院病历、出院病历护理文件书写合格率=护理文件书写合格份数/检查总份数×100%检查环节质量≥90%；终末质量≥95%）10住院患者非难免压力性损伤的发生率根据医院管理制度中压力性损伤相关要求住院患者同期住院患者非难免压力性损伤的发生例数÷统计周期住院患者总数×100%检查011高危患者入院时压力性损伤的风险评估率四川省压力性损伤管理质量评价标准压力性损伤高危患者高危患者入院压力性损伤风险评估率=完成压力性损伤风险评估患者人数/检查总人数×100%。检查100%12高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率四川省跌倒/坠床管理质量评价标准跌倒高危患者跌倒高危患者入院风险评估率=完成风险评估患者人数/检查总人数×100%。检查100%13护理人员对患者跌倒/坠床等意外事件报告、处置流程知晓率根据医院相关管理制度要求临床护士知晓率=问题回答正确数÷问题总数×100%检查≥95%14护理人员对不良事件报告制度的知晓率、上报率根据医院相关管理制度要求临床护士知晓率=问题回答正确数÷问题总数×100%检查100%15高危药品管理合格率根据医院管理制度（药品）相关要求科室高危药品合格率=高危药品规范管理数÷高危药品总数×100%检查100%16患者健康教育的覆盖率，知晓率根据四川省护理质量评价标准相关要求住院患者覆盖率=接受健康教育患者人数÷检查患者总人数×100%；知晓率=健康教育知晓人数÷检查患者总人数×100%检查覆盖率100%，知晓率≥8017｜级护理不良事件发生率医院管理制度中对不良事件的定义住院患者发生率=｜级不良事件例数÷住院患者人数×100%根据上报不良事件0附表9：第一人民医院护理敏感指标监测序号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集部门（数据提供）/频次参考2018年第三季度国家平台数据xx年我院全国阈值四川省阈值我院阈值目标阈值1胃管非计划拔管率非计划拔管(UEX)是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出。所有留置胃管的患者胃管UEX率（‰）=同期胃管UEX例次数÷统计周期胃管留置总日数×1000‰1.根据不良事件上报筛查非计划拔管例次2.计算统计周期全院/病区患者胃管留置总日数1.021‰0.56‰2.479‰≤1.42‰2导尿管非计划拔管率非计划拔管(UEX)是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出。所有留置尿管的患者导尿管UEX率（‰）=同期导尿管UEX例次数÷统计周期导尿管留置总日数×1000‰1.根据不良事件上报筛查非计划拔管例次2.计算统计周期全院/病区患者导尿管留置总日数0.472‰0.182‰0.825‰≤0.48‰3中心静脉导管非计划拔管率；非计划拔管(UEX)是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出。所有留置中心静脉导管的患者CVCUEX率（‰）=同期CVCUEX例次数÷统计周期CVC留置总日数×1000‰1.根据不良事件上报筛查非计划拔管例次2.计算统计周期全院/病区患者CVC留置总日数0.2‰0.092‰0.138‰≤0.08‰4气管导管非计划拔管率非计划拔管(UEX)是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出。所有留置气管导管的患者气管导管UEX率（‰）=同期气管导管UEX例次数÷统计周期气管导管留置总日数×1000‰1.根据不良事件上报筛查非计划拔管例次2.计算统计周期全院/病区患者气管导管留置总日数0.849‰0.222‰0.723‰≤0.80‰5化疗药物外渗率化疗药物外渗：静脉使用化疗药物期间，药液从血管漏出进入血管周围组织。住院化疗患者化疗药物外渗例次÷化疗总日数1.根据不良事件上报筛查化疗药物外渗例次2.计算统计周期全院/病区患者化疗总日数///≤0.12%6中心血管导管相关血流感染生率中心血管导管相关血流感染（CLABSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。所有使用CVC与PICC的患者中心血管导管相关血流感染发生率（‰）=同期中心血管导管相关血流感染发生例次数÷统计周期内中心血管导管留置总日数×1000‰1.根据不良事件上报或病历记录筛查使用中心血管导管患者血流感染发生人数2.计算同期全院/病区患者留置中心血管导管的总日数0.262‰0.196‰0.414‰≤0.17‰7导尿管相关尿路感染生率患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染；1.有尿路感染症状、体征尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ml2.无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ml。（等级评审要求）

所有使用导尿管的住院患者导尿管相关尿路感染发生率（‰）=同期留置导尿管患者中尿路感染发生例次数÷统计周期内患者导尿管留置总日数×1000‰1.根据不良事件上报或病历记录筛查使用导尿管中泌尿系感染发生数2.计算同期全院/病区患者使用导尿管的总床日数0.823‰0.618‰2.311‰≤0.82‰8呼吸机相关肺炎发生率指患者建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48小时内曾经使用人工气道进行机械通气者所有经人工气道机械通气患者呼吸机相关肺炎发生率（‰）=同期发生呼吸机相关肺炎发生例次数÷统计周期内有创机械通气总日数×1000‰1.根据不良事件上报或病历记录筛查使用呼吸机患者肺炎发生人数2.计算同期全院/病区患者中有创机械