热入血室证、少阳病篇小结

53同学们好，我们上课。在我们讲义的少阳病篇的最终，附了热入血室证。热入血室，血室是指的什么？历代医家都有不同的生疏，有人说就是指的子宫、胞宫。有人说是指的肝，有人说是指的少阳，等等。我们今日一般的认为，血室就是指的胞宫。关于热入血室证，从《伤寒论》的原文来看，我们把它的精神先作一个或许的介绍。热入血室证的成因是在患外感病期间，或者是太阳病，或者是阳明病，这个时候经水适来，就是正好来月经，在患外感病的时候，正好来月经。或者是经水适断，就是月经刚刚干净，得了外感病。经水刚来也好，月经刚断也好，血室比较空虚，这个时候就简洁使外邪，趁虚内入，化热和血相结，这样就形成了热入血室证。这是我们讲它的成因。外邪，从《伤寒论》原文来看，可以是太阳的表邪，可以是阳明的邪气。这个证候，应当是女性特有的一个病证。形成热入血室证以后，它的临床表现是什么？从《伤寒论》原文来看，并没有特别的描述出，胞宫的病症。比方说月经突然中止，少腹苦痛，并没有描述出这样的症状，它所表现的，却是涉及到肝经的、涉及到少阳胆经的一些临床特征。所以从证候分类和治法的角度来看，一种状况是涉及到肝经的气滞血结，一种状况是涉及到少阳枢机的不利。为什么热入血室，会影响肝胆功能的失调呢？这是因为血室这个特别的器官，它的正常生理功能，和肝胆疏泄功能的正常有亲热的关系。所以不少妇科病，象月经的失调，象不孕证等等。有很大一局部，和肝胆疏泄失调有关，也就是说和心理因素有关。由于肝胆疏泄可以调畅情志，心理情志失调之后，简洁导致月经的失调，甚至影响到不孕。03.2530多岁，后36大夫，我这个年龄不至于绝经吧？她说，我已经有三个月没来月经了，我一摸她脉，脉格外滑，一摸中冲脉，中冲脉格外盛。我说，你不是绝经，你是怀孕了，她一拍桌22怀过孕，说后来不得已，就要了个小女孩。我说那是怎么回事呀，她说：我这个丈夫呀，是八代单传，到他这里之后，他跟我搞对象的时候就说，你确定要跟我生一个儿子，你要跟我结婚，你要不能给我生孩子的话，我们家就断子绝孙了。所以她心理压力格外大，再加上这个女的自己本身，是一个心里比较脆弱的一个人，简洁焦虑，简洁紧急。所以当她有这个压力，她又特别宠爱她丈夫，她丈夫又特别宠爱她，两人还是结婚了。只要她们两人在一起同房的时候，她丈夫就说，你确定要给我生个儿子，她就紧急，焦虑。所以根本她就不能体会，这是她后来跟我说的，不能够体会男女之间这种状况是怎么回事，她这一紧急，这么一焦虑，她说不能够排卵。所以她说这么多年她就不曾怀过孕，固然这个道理她不知道，所以她说吃了好多好多药也不能怀孕。最终怎么办，不能让人家“断子绝孙”呀，就同意抱了一个小女孩。现在这个女孩已经5了，31岁要的，她现在36岁了。她说我怎么能够怀孕呢，我不行能怀孕，而且人家怀孕了都有恶心、呕吐，我什么感觉都没有，我照常上班。我说不信的话给你开个单子，你上妇科去检查。检查完了，回来一看，妊娠试验阳性，她马上给她老公打电话，你开车来接我吧，由于她来的时候是骑自行车来的。这个打完了之后，我那个诊室旁边有个水池，她就在那个水池那里“啊、啊”在吐。05.35，所以，我才感觉到那个妇科病和心情、和心理因素，关系格外亲热。当这个妇女要了小孩之后，她就把这个心理压力给淡忘了，渐渐通过肝气的疏调，胞宫功能正常了，她自觉不自觉就怀孕了。作为一个男生，你们将来要交朋友要搞对象，你要想让你的妻子生男孩，或者你要想让你的妻子生孩子的话，你千万不要给她压力，你让她放松就是了。所以很多月经功能的失调，甚至包括一局部不孕证，它和肝胆的疏泄功能有关。06.25，那么反过来，现在血热结于胞宫，它又反响性的影响了肝的疏泄，影响了胆的疏泄。那么，首先血热互结，阻遏肝经气机，导致了肝经气滞血结。气滞血结以后消灭了什么病症呢，消灭了胸胁下满痛，如结胸状。结胸病我们已经学过了，它以胸胁苦痛为主要临床特征，而肝经是循行于胸胁部的，当血热结于胞宫的时候，热入血室，血热互结，它就反响性的，影响了肝经的气机的失调，那么导致瘀热阻遏肝经气机，导致肝经气滞血结，于是乎消灭了一个病症，叫做胸胁下满痛，如结胸状。07.50，结胸这个证候我们在太阳病篇谈到过，象大结胸，那是热邪和水邪结于胸胁的证候，它经胸胁脘腹的猛烈苦痛，苦痛拒按为主要临床特征。这里的胸胁下满，如结胸状，那确定是胸胁下满痛，象结胸证那个胸胁苦痛那么厉害。所以后世有医家，象《医宗金鉴》就把这个证候叫做“血结胸”。就是在肝结循行部位上，表现的气滞血结的一个病症。另外肝是主藏魂的，当血热、血室的瘀热上扰，就出现了肝不藏魂的临床病症。08.50，肝不藏魂它的表现是什么呢？暮则谵语，如见鬼状，说胡话。在什么时间？不是日晡前后，假设日晡前后有谵语的话，那是阳明腑实证。她现在是暮则谵语，到了夜里说胡话，你眼睁睁的看着〔她〕瞪着眼睛说胡话。就似乎仲景说的如见鬼状，到了深更半夜的，这么一个人坐在那儿，瞪着眼睛说胡话，似乎跟一个我们看不见的东西，在讲话一样，那这一家子人是很紧急，很可怕的，尤其是在偏僻的农村，再有一点不懂科学学问的话，遇到这种病人都格外紧急。这是热入血室证，第一个证候，血热互结，影响到了肝经和肝脏的机能。09.50，这个证候怎么治疗，在《伤寒论》中提出了，“刺期门，随其实而取之”，期门穴是肝经的募穴，怎么刺《在伤寒论》里没有说，后世医家也没有谈到。这个穴位在什么地方，在锁骨中线，第六肋间，锁骨中线和第六肋间的相交处。大家想一想作为肝经的募穴，这个部位，假设你拿毫针直接扎进去两寸，三寸的话，这边可能是肝脏或者是肺脏，这边可能是脾脏或者是肺脏，假设心脏扩大的话，那就是心脏，你再行一行针，随着膈肌的上下移动，那内脏都给你划成小口子，能这么刺吗？不能这么刺，到底刺期门怎么刺？我始终是不大明白的。10.50，有一年，是巡回医疗，我到了一个格外格外偏僻的农村，然后农村的赤脚医生就跟我说，说郝大夫，我们这儿有一个怪病，这个人过一段时间就犯，过一段时间就犯，犯了病之后呢，就是晚上说胡话，好象对着一个我们看不见的人，在说话一样，说的话还有条理，我说那们们怎么给她治的？我们让她到城里作检查，城里也没有给她诊断为什么精神分裂证，也没有诊断，白天还好好的，能够正常下地干活，她们家里人找我们看，我们就给她点冷静药，用点安定，也不管用，过几天她又自己好，过几天她自己犯，说这个病人已经反反复复有半年的病史了。他说，您能不能给看看，赤脚医生就带着我去了，我到病人家，那个农村嘛都是盘的土炕，我就先坐在炕的一个边上，我往那一坐，农村那个炕上都是放着一个席子，我觉得席子底下好象有个东西硬硬的，我一下子就站起来了，我说这是什么东西呀，掀开席子一看，底下放着把切菜刀。我说们你们怎么把切菜刀放在这儿了，然后她的丈夫跟我说，他说这是有一个人给我们出的方法，由于我媳妇晚上说胡话，好象有东西在和她对话，所以我们就在炕的四个角放了四把切菜刀。我说管用了吗？他说没管用，我说没管用怎么还放着呀，他说可是我我们觉得拿走了这四把切菜刀，我们心里更不踏实，或许把刀放这儿，可能我们心里更踏实一些。我就问他媳妇，我说你这病怎么得的呀，她说，半年前我刚来月经，其次天就感冒发高烧，然后，晚上就说胡话，从那以后，月经过了，烧也退了，我的病也好了。没想到下次来月经的时候，到了晚上，我老是迷昏，迷昏是当地的一个土话，我想就是一种糊涂吧，所以到了晚上，我说的什么话我都不知道，这不就是暮谵语嘛。这样半年来，一到月经期就有这种现象，一到月经期就有这么一种现象，由于她正是经期得了外感病，随后出现的这种病症，我觉得这可能就是个热入血室。我说你除了说胡话，还有什么表现？她说：“我两肋疼、胀疼胀疼的”，这一胀疼，我晚上就迷昏，迷昏就开始说胡话。我说你现在有没有这个病症，她说，现在没有，由于不到月经期，我到了月经期呢，我这两边疼，然后晚上就会说胡话，我说你下次月经什么时候有，她说快了，也就是十几天。我正好可以在那个地方呆三个月，我可以观看好她。13.40，有一天晚上她丈夫来叫我了，我不是给他说嘛，下次患病的时候叫上我，不患病的时候我不知道怎么回事呀，下次患病叫我去了。这个女的，捶着两肋，而且说胡话，观看我了之后，她好象就不生疏我，把我叫另外一个人的名字，这使我也毛骨悚然，据说叫的那个人的名字，他们村里的人谁都不生疏，谁都不知道。她捶这个地方，我自然就把她衣服掀起来看一看，刺期门，期门穴四周有什么反响呢？我一看，两侧的期门穴〔区域〕毛细血管皮下的静脉血管，寻常是看不见的，那天她这儿看得见，静脉血管处于一个怒张状态。我灵机一动，由于我看我父亲给别人放血的时候，放血疗法，常常找瘀滞的这种静脉血管，局部消毒以后，然后放血，我一想，刺期门会不会是放血的方法呢？然后我只选择了一侧，右侧，局部碘酒消毒，酒精消毒，我拿三棱针轻轻的一点。这个放血疗法要刺破静脉，要让它血流成行，不是说滴出一滴就可以的，我预先预备了卫生纸在那儿接着，然后血流成行，流了好多血。当时她这边就不疼了，而且她也就糊涂了。放完血之后，这儿再扣一个小火罐，轻轻的的一拔，把皮下的瘀血拔出来，她这边就轻松多了，她就糊涂了。“哎哟！您是郝医生，从北京来的”，说：“您再给我放放这边吧”，我由于没有阅历，我不敢再放了。其次天晚上她病就好了，我在那边呆三个月，其次个月经周期她也不再说胡话了，这边间或还有点胀痛，但是也不至于疼得不能忍受，也不必要再捶它了。再后来她不患病的时候，我上去她家去，我看她还有没有瘀滞的静脉团，没有了。15.45，所以刺期门，我只有一个病例来说明，就是在它发作的时候用放血的方法，来泄血分的瘀热，这是因势利导的一种方法。不过由于我只是见到这么一个病例，我不敢报道。因为一个人的生疏到底是有限的，我在这里把它讲出来供大家参考，假设大家今后在临床上也遇到类似的状况，你也遇到她在发作的时候，看到了胸胁下静脉瘀滞，能够放血的话，那你告知我，这们我们就可以总结更多的病例。16.25，其次种状况，是血热互结，阻遏少阳气机，正邪分争，就消灭了寒热交作，如疟状。这是其次种状况，瘀热互结，阻遏少阳气机，正邪分争，消灭了寒热交作，如疟状的临床表现。那么这个恶寒，不是寒邪伤人的阳气，而是瘀血阻遏少阳的阳气，使阳气不能温煦长养，所以才有一种冷的感觉。少阳阳气不是有温煦长养的作用吗，现在少阳阳气不能向四周布达，由于受到了瘀血的阻滞，所以，就见到恶寒。少阳阳气起而抗邪。由于抗邪，少阳的阳气就消灭了一种病理性的亢奋，于是乎就消灭了发热。这种状况，后世医家也把它叫做瘀血发热，瘀血发热的特点，就是寒热交作。18.00，有很多产后的妇女，当恶露排泄不畅的时候，她身上一阵冷一阵热，这实际上就是瘀在胞宫，进而阻遏了少阳的阳气，阳气不能够温煦长养就冷。随后发热呢是阳气抗邪，阳气占了优势，就消灭了热。所以这种寒热交作如疟状，是瘀血发热的特征之一。它不是外来的寒邪入少阳经，正邪分争的结果。这种证候正由于它有，寒热交作如疟状的这种临床特征。所以我们可以用《小柴胡汤》来治疗。但是只用《小柴胡汤》和枢机、解郁结是不行的，必需加凉血活血药，或者说，凉血化瘀药，比方说加赤芍、丹皮、茜草等等。19.10，这就是《伤寒论》中所涉及到的，热入血室证的全部的临床表现，和病机以及它的治法。应当说这是两种治法，一个是影响了肝的，用刺期门的方法，一个是影响到了少阳胆经的，用《小柴用汤》，这两种方法不要混淆。格外圆满的是后世医家，把这两种类型混淆起来，认为那个暮则谵语、胸下硬满如结胸状的，也可用《小柴胡汤》，那么这个生疏是不大对头的。19.45，好，现在我们看看讲义，看一看我们刚刚的这种归纳总结，能够不能够，把讲义中原文所涉及到的热入血室证都概括在内。翻开讲义，第150页，看原文的143条，“妇人中风”，你看这是个太阳病，“发热恶寒”，这是太阳中风的临床表现，“经水适来”是月经刚刚来，就得了太阳中风证，“得之七八日，热除而脉迟”，热除是表邪没有了，表证的发热消退了；“脉迟，身凉”，身凉不就是表证的发热消退了吗？脉由原来的浮而数现在变迟了，这说明在表的邪气入里了，发热退了，脉也就变慢了。发热退，在表邪气入里。“胸胁下满，如结胸状”，我在黑板上加了个“痛”，加了个“痛”的依据是什么？就是依据如结胸状，那就不是光“满”的问题，而是必需有痛，胸胁下满痛如结胸状，这是热入血室，血热互结以后阻遏了肝经的气血，使肝经气滞血结，所以消灭了胸胁下胀满疼痛，象结胸这样刚刚我们说过了，后世医家把这种证候叫做血结胸。“谵语者”，这个谵语，是血热上扰，肝不藏魂的表现，它的临床特征是暮则谵语，如见鬼状。后面有一条会具体的讲，此为热入血室，当刺期门，随其实而取之。仲景在这里用一个“实”字，为什么用一个“实”呀？由于这里头，是邪热和有形的瘀血相结，瘀血是有形的病理产物，仲景要用“实”字了。143影响到肝经的气滞血结。144经水适断者，此为热入血室。”这个中风病在什么时候得呢？是月经刚断，月经刚干净，这个时候，血室还是空虚的。这个时候得了中风证，过了七八天，它的热型发生了变化，寒热交作，一会儿发作，一会儿不发作，这叫发作有时，就是时作时不作。这是热入血室，瘀热相结，影响了少阳经经气的畅达，瘀热阻遏了少阳经气，使少阳阳气不能够温煦长养，就消灭恶寒，少阳阳气奋起抗邪，就出现了发热，因此就消灭了寒热交作的状况。“其血必结，故使如疟状”，这是血结以后导致的寒热如疟；“发作有时，《小柴胡汤》主之”，这就是我们讲的其次种状况。23.30，刚刚我们说过了，这种状况光用《小柴胡汤》调和气分，是不行的要加血分药，丹皮、赤芍、茜草，这是常用的。下面看145条，“妇人伤寒，发热，经水适来”，得了外感病。什么时候得的外感病呢？正好是月经刚来的时候得的外感病。这就趁血室之空虚，外邪入里，形成了热入血室证。24.10，它的临床表现“昼日明白，暮则谵语，如见鬼状”，这就补充了血热互结，影响肝经气滞血结，并且血热上扰，肝不藏魂，而消灭了这样的病症，“此为热入血室”，这也叫热入血室证。怎么治疗？前面已经说过了，刺期门。底下他说了一句话，“无犯胃气及上二焦，必自愈”。为什么要提出来无犯胃气？由于阳明腑实证有谵语，这个谵语，不是日晡所发潮热的时候谵语，而是暮则谵语。所以你不要把它当成阳明腑实证的谵语，你不要用苦寒泻下药，从阳明胃来治。为什么叫无犯上焦呢？上焦的什么证候可以消灭谵语呢？当热陷心包的时候，也就是我们第6的时候，提到的“鼻息必鼾，语言难出，多眠睡”，那个时候，他可能会在高热的状态下，由于热陷心包，热盛神昏而说胡话。你不要以为这里的暮则谵语，是心包热盛，而用清心开窍的方法来治疗。所以这叫无犯上焦。胃是中焦，心包是上焦，因此合起来就是二焦，也就是无犯胃中焦，和心包上焦这两焦，你不要把它当成心包上焦的证候，中焦的胃燥的证候。“必自愈”，固然有的可以自己好，月经一过它就自己好了呀，不能自己好的，在发作的时候，用刺期门穴的方法来治疗。26.20127216条，“阳明病，下血，谵语者，此类热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”这里所说的热入血室，它邪气的来路，和我们刚刚讲的那三条不同。刚刚讲的那三条邪气都来自于太阳，而现在讲的是热入血室证，邪气来自于阳明，是阳明之热，趁血室空虚的时候，内入血室，和血相结。那么和血相结以后，血热上扰，肝不藏魂，消灭了暮则谵语。在这里他没有具体的说，那么这个下血，应当是指的热迫胞宫之血妄行，月经量增多。热迫血行，经量增多。固然又有人说是便血，但是我觉得便血没有依据，由于病已经离开了阳明，是热邪内陷入胞宫，它不应当再见便血。“但头汗出”，我们又一次遇到了但头汗出，这是血热互结，热不得越。28.05，怎么治疗？刺期门。由于这是影响了肝经气滞血结的问题，固然也还应当有，胸胁下硬满苦痛如结胸状这样的临床表现，用刺期门穴的方法，随其实而泻之，它是个实证，所以我们就用放血的方法来泻实。放血以后还可以消灭，濈然汗出则愈。那个热呢还可以从表而散，汗出了以后，热邪还可以从表而散。所以我们归纳热入血室证的这四条，看起来我们在这里所描述的，热入血室证根本能够概括《伤寒论》原文中所说的热入血室的临床表现和治法。在这里提示大家的是，热入血室证应当说，邪气的来路或者是阳明或者是太阳，邪气的来路没有少阳。之所以附在了少阳病篇来争论热入血室证，是由于血热互结于胞宫以后，它反过来影响了少阳，或者厥阴肝的气机的疏泄，更何况治疗热入血室证，用到了《小柴胡汤》，所以把它附在少阳病篇，严格来说它不是少阳病。29.40，这样的话，少阳病篇的内容，我们就全部讲完了，我们现在给少阳病篇作一个总结。29.50，少阳病的病位涉及到足少阳胆经，足少阳胆腑和手少阳三焦腑。它是少阳经腑受邪，枢机不利的证候。我们这所以说少阳主枢，又说少阳主半表半里，是由于少阳胆腑疏泄功能正常，阳明之气可降，太阴之气可升，对里气的调和有重要作用。手少阳三焦腑气调畅，那么太阳阳气的布达就正常，对太阳的主表，有着很重要的作用。所以少阳经脉虽然在人体的一侧，脏腑虽然在人体的一侧，但是少阳阳气的作用部位，却是在内影响了阳明、太阴，在外影响了太阳。表里内外都相关，所以我们就把这种特别的脏腑特别的经络，特别的功能叫做半表半里。半表半里不是一半表一半里，而是既和表有关，也和里有关，因此我们不如直接把它叫做“少阳主枢”。另外我们也谈到了少阳经别过心脏，和心脏相联系，因此少阳病枢机不利，除了会影响阳明胃、太阴脾、太阳表之外，还会影响心，常常消灭心胆不宁的证候。少阳受邪以后，它的临床特点主要有四个：一个是经腑同病。这是和太阳病、阳明病不同的地方，经脉受邪和胆腑郁热同时存在；一个是简洁气郁，简洁化火，这和少阳主疏泄、少阳内寄相火有关；一个是简洁化痰、化水、生饮，这是和三焦气机失调以后水道失调简洁生痰生饮、生水有关。而痰饮水湿内生以后，反过来又会影响少阳气机的疏泄；第四个特点，简洁伴发阳明、太阴、太阳之气的不和，也简洁伴发心胆之气的不宁，你看看影响是全身的。32.35，治疗少阳病用和解的方法，所谓和解，就是和枢机、解郁结。所以在一般状况下，我们用《小柴胡汤》这一个方子，解经邪、清腑热、畅气机、化痰浊又兼有补正气。《小柴胡汤》我们已经谈得很多了，攻补兼施，寒热同调，是一个极其好用的方子，所以在和解的根底上，如果兼有轻度的太阳表气不和，轻度的阳明里气不和，象心烦、喜呕、那就是胃气不和呀。轻度的脾络不和，象腹中痛、那就是脾络不和呀。轻度的心胆不宁，消灭了心烦，我们都用《小柴胡汤》这一个方子来统一治疗就可以了。所以《小柴胡汤》可以治疗少阳经腑受邪，枢机不利的证候，可以治疗三阳同病，以少阳病为主的证候，可以治疗少阳病兼有轻度的太阳表证，可以治疗少阳兼有轻度的阳明郁热，或者阳明的不大便，但是一旦阳明燥热盛，太阴脾虚寒，心胆不宁，精神担忧的时候，我们单独用《小柴胡汤》就不行了，或者兼有太阳表邪，邪气比较重的时候，单用《小柴胡汤》也就不行了。因此，少阳病兼有太阳、阳明、太阴和心胆不宁的时候，张仲景又给我们供给了很多，供给了不少在临床上很好用的方子，这些方都属于合方，《柴胡桂枝汤》是治疗少阳不和，兼有太阳表证，又兼有太阴四肢末梢被风寒邪气所伤的四肢烦疼证。光用《小柴胡汤》，这个时候不行，要和《桂枝汤》合用，和枢机、解郁结，解肌祛风，调和营卫，疏通经脉，缓急止痛。这是柴胡剂的第一个加减方，《柴胡汤》和《桂枝汤》同用。当它兼有阳明里实的时候，那么光用《小柴胡汤》也就不行了，所以要和枳实、大黄，再加芍药合用，这就是《大柴胡汤》，固然《大柴胡汤》还要把《小柴胡汤》中的甘草和人参去掉，它有和解少阳，清泄阳明的作用，治疗少阳和阳明同病。但就《大柴胡汤》这张方子来说，在《伤寒论》中除了治疗少阳不和兼有阳明里实之外，它还治疗一个临床格外常见，又格外重要的病证，那就是少阳胆腑的热实证。所谓少阳胆腑的热实证，过去的医家很少有人提到，它的临床表现就是呕不止，心下急，郁郁微烦，我之所以不说它是阳明腑实证，由于病位不在腹部，阳阳腑实证是腹满痛，绕脐痛，腹大满不通，腹满，腹胀满，病位不在心下。现在心下拘急苦痛，就是上腹部拘急苦痛，正相当于我们今日所看的胆绞痛，胰腺炎的上腹痛，甚至包括某些胃病的胃痉挛的苦痛，同样也可以用《大柴胡汤》。所以它的病位不在阳明，而照旧在少阳，是少阳病的心下支结的病症的加重。而呕不止这也不是阳明病的临床表现。由于阳明病的本证没有呕吐，不仅仅没有呕吐，在阳明病篇，关于阳明的禁下证中还提到，阳明病其人呕多不行下。所以呕不止确定不是阳明腑实的表现，那应当是少阳枢机不利，胆热犯胃那个喜呕、多呕、善呕这个病情加重。所以，我们说少阳腑实证，应当是指胆热伤津，津伤化燥，因燥成实，胆热和胆中的精汁相结，而形成的胆腑的热实证。这个时候用《大柴胡汤》，清泄胆腑的实热邪