中医诊断学上篇笔记

欢迎共阅中医诊断学》上篇四诊部分笔记第一节中医诊断学发展简史1、公元前五世纪扁鹊“切脉、望色、听声、写形”2、公元前三世纪《黄帝内经》从理论上奠定了中医诊断学的基础3、西汉淳如意创“诊籍”4、东汉张仲景《伤寒论》创六经辨证，概念清楚，层次分明5、东汉华佗《中藏经》论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当中医诊断学发展简史6、西晋王叔和《脉经》为我国最早的脉学专着7、隋巢元方《诸病源候论》，是我国第一部病源诊断的专着8、元朝敖氏《点点金》《金镜录》为论舌的第一部专着9、明朝张景岳《景岳全书》10、明朝李时珍《濒湖脉学》11、清朝林之翰《四诊抉微》四诊并重，色脉并重第二节中医诊断学的范围与原则一、审察内外必须从整体上进行多方面的考察，而不能只看到局部的表现。1、人体是一个有机的整体；2、人与自然是一个有机的整体；二、辨证求因病证结合，以证为主三、中医诊断疾病的基本法则“证”和“症”和概念“证”指的是一组症状群，这类症状具有相同的性质，或由某一共同的病机所引起。辨证就是对疾病的本质作出决定如：痰热壅肺证肾阴虚证卫分证三、四诊合参四诊并重，不可偏废第三节中医诊断学的主要内容（一）四诊：是中医诊察收集病情的基本方法望—诊察病人的神、色、形、态闻—听声音、嗅气味问—询问有关疾病的情况切—诊脉和按诊欢迎共阅第二章四诊第一节望诊望诊注意事项：（1）光线（2）动作熟练、敏捷“一望而得”（3）有步骤、有重点先全身-分部；上T下，头T足第一节全身望诊一、望神二、望色三、望形态四、望姿态一、望神（一）望神的含意：神是人体生命活动的总称广义一指整个人体生命活动的外在表现：生命狭义一人体的精神活动：精神（二）望神的原理和意义■先天之精一神J滋养后天之精神、精、气三者同盛同衰■精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺望神可以了解脏腑精气的盛衰“得神者昌，失神者亡”（三）望神的要点■目光（重点）神情、气色■体态、言谈举止、应答反应得神的临床表现及临床意义•得神：有神、精充气足神旺面色：面色润泽两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常精神：精神充沛、神清、对外界反应合理饮食：正常或稍减临床：正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好得神失神的临床表现及临床意义•失神：无神、精损气亏神衰欢迎共阅面色：晦暗暴露两目：活动迟钝、目无精采言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反应失常临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）失神假神的临床表现及临床意义假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，临终前预兆（回光反照，残灯复明）面色：突然颧红如妆两目：目光突然转亮、浮光外露言语呼吸：突然言语不休、声音转亮精神：突然精神转佳、意识似清饮食：突然思食、索食临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决阴不敛阳，虚阳外越假神1、神气不足：轻度失神虚证患者2、神志异常癫…抑郁型（湿痰蒙闭）狂--兴奋型（痰火扰心）痫■■发作型（肝风挟痰上扰）望神的注意事项1、重视诊察病人时的第一印象2、做到神形合参3、抓住重要症状和体征4、注意假神与重病好转的区别二、望面色•望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法•一般以望面部色泽为主（一）面部色诊原理面部色诊原理：面部血脉分部丰富“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍”（1）色泽是脏腑气血之外荣（2）面色与脏腑有内在联系（二）面部色诊的意义1、判断气血的盛衰：欢迎共阅2、识别病邪的性质：3、确定疾病的部位：气色正常：脏腑未伤，正气未挫，预后较好，其病易治气色不正常：脏腑已伤，正气已虚，预后不佳，其病难治色与泽的关系色与泽，又称“气色”色属阴，主血，反映血液的盈亏泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰《内经》记载望色的方法按照五色与五脏对应的关系青■■肝赤--心黄■■脾白--肺黑…肾按照颜面的脏腑分部位诊图(1)按照颜面的脏腑分部位诊图(2)望色十法常色与病色1、常色：健康人面部的色泽红黄隐隐，明润含蓄一有胃气，有神气(1)主色一面色、肤色一生不变的色泽(2)客色一因季节、气候不同而发生正常变化的面色常色2、病色⑴五色善恶顺逆善色■五色光明润泽虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至，”预后良好•恶色－枯槁、晦暗、暴露气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至，”预后较差《素问五脏生成篇》青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、白如豕膏、黑如乌羽青如草兹、赤如血、黄如枳实、白如枯骨、黑如炲五色主病1、青色主寒证、痛证、瘀血和惊风欢迎共阅面色淡青或青黑－阴寒内盛面色青灰，口唇青紫－心阳虚衰面色青灰，突发剧烈心痛－心阳暴脱眉间、唇周青灰－小儿惊风五色主病2、赤色主热证，亦可主戴阳证实热：满脸通红、目赤虚热：午后颧红戴阳证：面红如妆五色主病3、黄色主虚证、湿证虚证：脾虚一黄胖（黄而虚浮）血虚一萎黄（淡黄枯槁无光）黄疸：阳黄一黄而鲜明如橘子阴黄一黄而晦暗如烟熏五色主病4、白色主虚证、寒证、脱血、夺气淡白无华一气血不足恍白一阳虚水泛苍白一阳气暴脱或阴寒凝滞大失血证五色主病5、黑色主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血肾虚：阳虚一面黑暗淡阴虚一黑而干焦水饮：眼眶黑瘀血：黧黑，肌肤甲错（五）色、脉、证合参注意病色与常色的比较注意整体色诊与分部色诊相结合•注意面部色泽的动态变化•注意非疾病因素对面色的影响小结1、神的含义、得神、失神、假神2、常色：主色、客色3、病色：五色善恶4、五色主病三、望形态扁平胸一肺肾阴虚或气阴两虚桶状胸一肺肾虚损、伏饮积痰欢迎共阅鸡胸一先天不足、后天失养呼吸节律不整一多为重病腹部膨隆一肝气郁滞、水肿病、积聚腹壁青筋暴露一多属肝郁血瘀脐部突起一水肿、臌胀腹部凹陷一腹皮甲错，深凹着脊（舟状腹）：精气耗竭，多属病重四肢肿胀一多见于水肿病膝部肿大一热痹：风湿郁久化热鹤膝风：寒湿久留气血亏虚龟背一先天不足、或后天调理失宜背曲肩随一心肺精气衰败脊疳一极度消瘦，脊骨突出“膝内翻”（“0”型腿）“膝外翻”（“X”型腿）二者均属先天不足，或后天失养小腿青筋暴露一多属血瘀手指变形一梭状指：风湿久蕴，筋脉拘挛杵状指：心肺气虚，血瘀湿阻四、望姿态•喜动仰卧常揭衣被者阳证•喜静俯卧喜加衣被者阴证•角弓反张肝风内动•循衣摸床，撮空理线邪热扰心四、望头颈五官九窍（一）望头面颈项与头发（一）望头面1、头形过小一囟门早闭过大一先天性脑积水均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）2、囟门高突：囟填”一多属实证、热证下陷：囟陷”一多属虚证迟闭、不闭：解颅”一肾气不足3、头摇4、面肿一水肿：阳水、阴水火肿：红肿焮热一火毒邪热上攻5、腮肿：耳下肿痛一感受时邪热毒欢迎共阅6、口眼歪斜：中风三、望躯体2、望颈项瘿瘤一颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，逐渐长大，可随吞咽移动。肝郁气结痰凝，或与地方水土有关瘰疬一侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，历历可数。肺肾阴虚、感受风火时毒项强一温病火毒上攻，或太阳经证项软一肾气亏虚、或病危颈脉搏动一安静明显：肝阳上亢（高血压）水肿病卧位怒张：哮喘、征忡（心肾阳虚，水气凌心）4、特殊面容：“惊恐貌”一小儿惊风、狂犬病“苦笑貌”一新生儿脐风、破伤风“狮面”一麻风病3、头发•发黑浓密润泽——肾气盛，精血充足•发黄稀疏干枯——精血不足•片状脱发——血虚受风•白发——肾虚禀赋•小儿发结如一疳积（二）望目五轮学说：心一内外眦的血—血轮肝一黑睛一风轮肺一白睛—气轮脾一眼胞一肉轮肾一瞳人一水轮目部色诊目赤肿痛一热证眦赤：心火白睛赤：肺火全目赤肿：肝火、肝经风热上攻眼胞红肿湿烂：脾火白睛黄一黄疸（湿热、寒湿）脂肪沉着目眦淡白一血虚、失血目胞色黑晦暗一肾虚欢迎共阅目形主病目胞浮肿一水肿老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束目窠凹陷一伤津耗液，气血不足眼球突出一瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧）目形主病针眼、眼丹一风热邪毒或脾胃蕴热上攻眼生翳膜（白内障）、胬肉攀睛昏睡露晴一脾虚、疳积目态主病瞳孔缩小一肝胆火炽、中毒（川乌、有机磷农药）瞳孔扩大一肾精耗竭、中风、绿风内障目翻上视、瞪目直视、戴眼反折一危重眼睑下垂一脾肾双亏、外伤（三）望耳正常人一耳廓红润，厚薄适中（肾精充足）1、色泽变化：润枯——润：肾气充足枯：先天肾阴不足淡白一气血亏虚，白而薄肾败（垂危）青黑一痛、寒干枯焦黑一肾精亏耗红肿胀大一肝胆湿热、热毒上攻耳背络红、耳根发凉一小儿麻疹先兆2、形态变化：肉厚润泽一先天之肾精充足耳薄干枯一肾精不足耳廓甲错一久病瘀血、肠痈3、耳道分泌物脓耳一耳内流脓：肝胆湿热，肾阴不足、虚火上炎（四）望鼻1、五色变化鼻头色青——腹中冷痛鼻头色黄——里有湿热鼻头色白——亡血鼻头色赤——脾肺二经有热鼻头色微黑——有水气鼻头色明润——无病或病将愈（四）望鼻2、形态变化与意义：欢迎共阅鼻红肿生疮一胃热、血热鼻端色红生粉刺一酒齄鼻：肺胃蕴热鼻柱塌陷，眉毛脱落一麻风恶候鼻煽一肺热、哮喘、肺气将绝（久病）鼻流清涕一外感风寒或阳气虚弱鼻流浊涕一外感风热鼻流腥臭脓涕（鼻渊）一肝胆湿热鼻衄一肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络（五）望口与唇1、色泽唇色红润：胃气充足，气血调和淡白一血虚、气血两虚（血不上荣）深红一实热深红而干一热盛伤津赤肿而干一热极紫暗或暗黑一瘀血2、形态变化与意义（1）口唇干裂一热盛伤津，阴虚火旺（2）口角流诞一小儿脾虚湿盛或成人中风（3）口唇靡烂一色红：脾胃积热淡红：虚火鹅口疮：心脾积热（4）口唇生疮一疔、疮：火毒郁结（5）口腔粘膜斑点一麻疹粘膜斑口撮一上下口唇紧聚：小儿脐风、破伤风口僻一口角向左或右歪斜：中风口角掣动一动风之象（六）望齿与龈1、望齿牙齿洁白润泽一津液内充，肾气充足干燥如枯骨一阴液已伤（胃阴或肾精）牙齿松动一肾虚咬牙啮齿一动风、小儿虫积、胃有积滞2、望龈正常一色淡红而明润：胃气充足，气血调勻淡白一血虚、失血牙龈肿痛一胃火上炎齿衄一兼红肿：胃火上炎红肿不甚：脾虚失摄（七）望咽喉1、红肿痛：红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾）—实热（肺胃热毒壅盛）欢迎共阅红色娇嫩，肿痛不甚—虚热（肾水亏少，虚火上炎）2、伪膜松厚、易剥、不出血：肺胃热盛坚韧、着实、刮不去、出血：白喉3、辨脓液咽喉局部红肿高大，有波动感——脓已成压之坚硬——脓未成（八）望下窍1、望前阴阴囊肿一水疝：阴囊水肿狐疝：疝气阴挺一子宫下垂：脾虚下陷阴部湿疹一肝胆湿热下注（二）后阴肛痈一湿热下注或外感热毒肛裂一燥热痔疮一风燥湿热肛瘘一同肛痈、痔疮脱肛一中气下陷五、望皮肤（―）色泽发赤一丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹）发黄一黄疸：阳黄、阴黄发黑一肾阳虚衰白斑一白殿风：风湿侵袭，气血不荣（二）润枯皮肤润燥一干涩：津液已伤如鱼鳞片：肌肤甲错（三）肿胀肿胀一近按之如泥：水肿（阳水、阴水）按之随手而起：气胀（气机不畅）（四）痘疮1、天花2、水痘（五）斑疹斑一色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。阳斑、阴斑疹一形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色麻疹、风疹、瘾疹（六）白与水疱白碚—湿温等患者皮肤上出现的白色小颗欢迎共阅粒，多由湿郁，汗出不畅所致痱子一湿郁湿出不彻（暑湿、湿温）热气疮一外感风热或肺胃蕴热缠腰火丹——多为肝火所致湿疹一湿热蕴结，复感风邪（七）痈疽疔疖痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证）疽：漫肿无边，皮色不变（阴证）疔：形小根深，麻木痒痛疖：形小而圆，红肿热痛不甚六、望络脉正常络脉：色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。其形态多为斜形、单支，粗细适中。形色主病浅浮一主表（邪浅、病轻）沉滞一主里（邪深、病重）（二）色泽辨寒热紫热红伤寒，青惊白是疳三关测轻重风关一邪浅病轻气关一邪深病重命关一危重透关射甲一凶（二）望鱼际络脉（三）望指甲形色七、望排出物与分泌物（一）望痰诞涕唾1、痰与涕痰黄粘稠成块一热痰痰白清稀，灰黑点一寒痰痰清稀而多泡沫——风痰痰少而粘难咯一燥痰痰白滑量多易咯出一湿痰痰中带血、鲜红一热伤肺络脓血腥臭痰一肺痈咳吐涎沫，口张气短——肺痿鼻流浊涕——外感风热鼻流清涕——外感风寒久流浊涕——鼻渊2、涎与唾口流清诞量多一脾胃虚寒（脾冷）欢迎共阅口中时吐粘诞一脾胃湿热（脾热）不自主流诞一中风后遗症“滞颐”（小儿口角流诞）一脾虚、胃热虫积（二）望呕吐物小结：名词解释：1、解颅囟填囟陷2、瘿瘤瘰疬3、斑疹痈疽疔疖简答：1、何谓“五轮学说”2、试述痰的性状与病机3、试述小儿指纹色泽的临床意义八、望舌•概念：是通过观察舌质、舌苔的变化以诊察疾病的方法•目的要求：・1、掌握舌色、苔色的主病及其机理・2、掌握舌态、苔质的主病及其机理・3、了解相兼舌的分析方法•重点：舌色苔色主病•难点：舌态、苔质变化与主病舌诊历史简介・1、《黄帝内经》舌诊历史简介・2、张仲景《伤寒杂病论》舌诊历史简介・3、宋代有了我国第一部舌诊专着・《敖氏伤寒金镜录》舌诊历史简介・4、叶天士《温病条辨》注重“温病察舌”一、舌诊基础・（一）舌的结构与舌象的物质基础舌的结构舌的结构・舌正面图舌的显微结构（二）脏腑经络与舌象1、舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本（二）脏腑经络与舌象形成的关系2、舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本，散舌下（二）舌与脏腑的关系3、肾藏精，足少阴肾经挟舌本欢迎共阅精气神与舌象•舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关•唾为肾液；涎为脾液（金津、玉液）舌诊脏腑部位分布图（三）舌诊的方法和注意事项（一）望舌的体位和伸舌姿势1、坐位或卧位2、自然伸出（二）望舌的方法1、先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌根部2、刮舌：以鉴别舌苔真伪诊舌的注意事项1、光线影响：变色2、饮食或药品影响：染苔3、口腔对舌象的影响：齿痕、干燥等正常舌象及生理差异（一）正常舌象：淡红舌、薄白苔舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均勻干湿适中--为气血充足，阳气旺盛（二）舌象的生理差异1、年龄因素：儿童多淡嫩；老人多紫暗2、体质因素：有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，但无任何临床表现3、性别因素：无明显差异4、气候因素：