护理学病例分析

下载文档可编辑下载文档可编辑内科一、呼吸系统疾病护理慢性支气管炎【病例】病人，女，55岁，咳嗽、咳痰 10余年，每年秋冬季节明显，且持续4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：次/分2次/分，BP130/75mmg双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高 与慢支并发感染有关。【症状】 慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。【体征】 慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。【分型】 单纯型、喘息型【分期】 急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期【实验室检查】 早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。 感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。【诊断要点】 咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或上；排除其他心、肺疾患之后。【治疗要点】急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似临床缓解期治疗——同本节“日常护理”【护理诊断/问题】清理呼吸道无效或低效 与无效咳嗽、痰液粘稠有关。体温过高 与慢支并发感染有关。【护理措施】保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）体位引流、机械吸痰、环境舒适。环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。阻塞性肺气肿【病例】病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰 30年，每年发作持续超过3个月。近5年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温 38.6℃，脉搏102次分，呼吸26次/分，血压g病人神志清楚，消瘦，口唇9发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，9×10/L。X线胸片：两肺透亮度增加。初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期阻塞性肺气肿（急性加重期）。护理诊断/问题：①气体交换受损 与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效 与呼吸道炎症、阻塞痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。③营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前导或缺少信息来源有关。【症状】 劳力性气促，在原有咳、痰、喘等慢支症状的基础出现逐渐加重的呼吸困难。【体征】 早期体征不明显。随着病情的发展，视诊可见桶状胸，长，心音遥远。出现上述典型体征者一般已经发展至D【分期】急性加重期、稳定期。【实验室检查】XP波肺功能检查——指残气量增加，第一秒用力呼气容积减少动脉血气分析——早期可无变化。随着病情发展至 后，见Pa2降低，PaC2升高【诊断要点】 慢支病史，逐渐加重的呼吸困难、肺气肿体征特征性的呼吸功能变化及 X线改变【治疗要点】1早期无明显症状者 治疗重点在于避免致病因素， 如戒烟等加强锻炼，增强体质。2、有慢支症状者 同慢支治疗。3、发展至者（1）糖皮质激素、促进排痰、补充水、电解质、高热量高蛋白高维生素饮食，积极治疗并发症等。（稳定期治疗：避免诱因、应用支气管舒张药及止咳、祛痰药、长期家庭氧疗（、长期吸入糖皮质激素、康复治疗、免疫调节治疗。【护理诊断/问题】气体交换受损 与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量加引起通气和换气功能障碍有关。清理呼吸道无效或低效 与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多痰液粘稠、无力咳嗽有关。营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起食下降、摄人不足、消耗量增加有关。知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与乏院前指导或缺少信息来源有关。【护理措施】1、早期无明显症状者护理 见“稳定期护理措施”。2、有慢支症状者护理 见“慢支护理措施”。3、急性加重期护理▲保持呼吸道通畅▲适当体位▲氧疗护理——避免吸氧浓度过高、 持续低流量吸氧、注意观氧疗效果、不可擅自变动氧流量▲用药护理▲病情观察——观察症状、体征、了解血液检查结果、注意有无并发症发生4、稳定期护理呼吸功能锻炼——腹式呼吸、缩唇呼吸、缩唇腹式呼吸、呼吸操、全身运动５．日常护理 营养支持、环境舒适、生活护理、心理护理。【健康指导】 避免寒冷和刺激性气体、戒烟合理休息与活动加强营养、坚持长期家庭氧疗、坚持呼吸功能锻炼、学会自我监测病情变化。慢性肺源性心脏病【病例】9病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史 20余年，气短5年体格检查：T3℃，P96次/分，0次/分，BP130/85mmg桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左9侧第5 肋间锁骨中线外 1.0cm。辅助检查：白细胞 11.0×10／L，。X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。初步诊断为：慢性肺心病（代偿期）。护理诊断/问题:①气体交换受损 与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。②活动无耐力 与心肺功能减退有关。③潜在并发症：肺性脑病 . ④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。（一）肺、心功能代偿期 主要表现为表现为肺气肿和肺、 胸础疾病的症状和体征。（二）肺、心功能失代偿期 除表现为肺气肿和肺、胸基础疾病的症状和体征外，还可见肺动脉高压和右心室扩大的体征，如 三尖瓣区出现收缩期杂音，剑突下心脏搏动增强。【症状】1、呼吸衰竭症状 呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠、神志恍惚、谵妄等各种精神神经障碍症状，即肺性脑病的表现。2、右心功能衰竭症状 主要有心悸、腹胀、纳差、恶心等右衰竭的表现。【体征】1、呼吸衰竭体征 紫绀、心悸、胸闷，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现。 二氧化碳潴留可出现呼吸慢、球结膜充血、水肿，面色及皮肤潮红、温暖、多汗等。2、右心功能衰竭体征 颈静脉怒张、心率增快。肝大且有压痛，肝颈静脉返流征阳性，身体下垂部位及下肢水肿，重者有腹腔积液。【实验室检查】X线检查——肺动脉高压和右心室肥大的征象血象检查——红细胞和血红蛋白可升高。 急性感染时白细胞总增加或有核左移血气分析——呼吸衰竭时有低氧血症和 /或高碳酸血心电图检查——心室肥大、肺型 P波等超声心动图检查——右室流出道内径增大， 右心室内径增大，心室前壁厚度增大【诊断要点】 有慢支、肺气肿病史，或其他胸肺疾病病史。肺动脉高压、右心室增大和／或右心衰竭。 X线、EK、超声心动图右心肥厚／大征象。【治疗要点】1、呼吸衰竭治疗 通畅气道、持续低流量吸氧、增加通气量纠正酸碱失衡和电解质紊乱、积极控制感染、并发症的防治。2．控制右心衰竭 首先抗感染、吸氧，使用利尿剂、强心剂血管扩张药等。【护理诊断/问题】气体交换受损 与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力高有关。清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰液过多、粘稠有关。活动无耐力 与心、肺功能减退有关。知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与乏院前指导或缺少信息来源有关。潜在并发症：肺性脑病。【护理措施】呼吸衰竭护理 氧疗护理、保持气道通畅、观察病情变化（问、观测、配合药物治疗、皮肤、口腔护理、心理护理。右心衰竭护理 休息、适当体位、饮食护理、观察病情。肺性脑病护理 休息、注意安全、观察病情、持续低流量氧、用药护理。【健康指导】 指导病人如何饮食、进行呼吸功能锻炼、提高体质、避免呼吸道感染等诱因、进行家庭氧疗等。提醒病人发现病情加重立即就诊。肺炎球菌肺炎【病例】病人，男，22岁，2天前淋雨后寒战，高热达 伴咳嗽、胸痛咳铁锈色痰。担心本病预后不好。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红呼吸急促T39.7℃P102次/分2次/分BP100/70右下肺部闻及管状呼吸音； X线示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。 护理诊断/问题：①体温升高 与感染有关。②气体交换受损 与肺部感染引起呼吸面积减少有关。 ③疼痛 与胸膜反应有关。④焦虑 与病情重，病人对疾病不了解有关。⑤潜在的并发症 感染性休克。0【症状】 突然起病，寒颤、高热（达 ～0，稽留热，咳铁锈色痰（红色肝变期）、胸痛为临床典型特征。【体征】 病人呈急性病容，呼吸困难、面色紫绀、鼻翼扇动口周可有单纯疱疹，皮肤干燥，心率快；早期肺部体征无明显异常体征，实变时视诊呼吸运动减弱，触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊有支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。累及胸膜时可闻及胸膜摩擦音。【实验室检查】9 9血常规——白细胞计数多数在 10/L～10/L，中性粒细以上，并有核左移或中毒颗粒出现痰液检查——痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性、 带夹的双球菌或链球菌。痰培养 24～48h可以确定病原体胸部X线检查——早期肺纹理增多或受累肺段、 肺叶稍模糊。变期可见大片状均匀致密的阴影【诊断要点】 典型症状和肺实变体征；胸部X线大片状均匀密阴影；痰检测到肺炎球菌。【治疗要点】 抗菌药物治疗、对症治疗。【护理诊断/问题】体温升高 与感染有关。气体交换受损 与肺部感染引起呼吸面积减少有关。疼痛 与胸膜反应有关。潜在的并发症 感染性休克。焦虑与病情重，病人对疾病不了解有关。情观察、心理护理。【健康教育】帮助病人了解肺炎的病因和诱因，注意劳逸结合，适量参加体育锻炼，增强体质，预防肺炎的发生。支气管扩张【病例】病人，男，23岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血 8年。近2天因T39.5P102次/2次/BP100/70mmg消瘦，表情紧张9不安，呼吸急促，WB：×0/L ，：；X线检查：左下肺野纹理紊乱呈蜂窝状改变，可见小的液平面。初步诊断：支气管扩张伴感染。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效 与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。②有窒息的危险 与痰液粘稠有关。③体温升与感染有关。④营养失调：低于机体的需要量 与慢性感染导致机体消耗增多有关。⑤焦虑、恐惧 与长期感染、病程迁延有关。【症状】 慢性咳嗽伴大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染、慢性感染中毒症状。【体征】早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征。病变重或继发感染时可在下胸部、背部闻及固定而持久的局限性湿啰音（支扩的典型体征）。【实验室检查】痰细菌学检查——痰涂片或培养可发现致病菌影像学检查——典型表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂状透亮阴影。胸部 、支气管造影检查均有助于诊断【诊断要点】 慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染闻及固定而局限的湿啰音；影像学提示有蜂窝状透亮阴影。【治疗要点】 控制感染、加强痰液引流、咯血的处理。【护理诊断/问题】清理呼吸道无效 与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效关。有窒息的危险 与痰液粘稠、大咯血有关。营养失调：低于机体的需要量 与慢性感染导致机体消耗多、咯血有关。焦虑、恐惧 与长期感染、病程迁延、大咯血情绪紧张有关。【护理措施】体位引流的护理 向病人解释、摆好引流体位、掌握引流间、密切观察、协助排痰、做好引流后护理。保持呼吸道通畅。大咯血护理绝对卧床休息、保持呼吸道通畅、配合应用脑垂体后叶素（血管加压素）尽快协助配血、输血。0剂、镇咳剂、保持呼吸道通畅。0窒息抢救有大咯血窒息征兆时立即取头低足高45托起头部向背屈，轻拍背部，嘱病人尽量将气管内存留的积血咯出。必要时用粗管道吸引血块，也可以直接刺激咽喉，咳出血块，或用手指裹上纱布清除口、咽、喉、鼻部血块，或行气管插管或在气管镜直视下吸取血块。告诉病人不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，加重窒息。日常护理环境适宜、休息护理、饮食护理、心理护理。【健康指导】防治感染、促进康复、病情监测和自我护理。肺结核【病例】病人，男，27岁，因气急、咳嗽、咳痰 1年半、痰中带血 1周时有胸闷，晚间盗汗。查体： T37.4℃，P80次/分，次/分，血压g消瘦。门诊查胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。农民工，对疾病认识不够。初步诊断：浸润性肺结核。护理诊断/问题：①活动无耐力 与活动性肺结核有关。②知识缺乏：缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识 与缺乏指导或缺少信息来源有关③营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。有传染的危险 与结核菌随痰液排出有关。【症状】1、全身症状 表现为表现为咳嗽、午后低热、盗汗、乏力、欲减退、消瘦等全身毒性症状。2、呼吸系统症状 咳嗽（多为干咳或有少量粘液痰）；咯血；胸痛；呼吸困难。【体征】病灶小或位置深者，多无异常体征。病变范围较大者可有患侧肺实变体征。肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音，有一定的诊断价值。【临床分型】 原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发型肺核（浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核、结核性胸膜炎、菌阴肺结核。【实验室检查】痰液结核菌检查 痰直接涂片找结核杆菌（可以阳性）、痰养、PC（聚合酶链反应法）检查。结核菌素（简称结素）试验 常用结核菌纯蛋白衍生物（PP，在前壁屈侧中部皮内注射 l（U，～h后测量皮肤硬结直径（不是红晕直径），小于为阴性，为弱阳性，19mm为阳性，以上或局部有水泡、坏死为强阳性。若呈强阳性，常提示活动性结核病。结素试验阴性说明机体未感染结核菌，还见于：①结核感染后 4～8周以内处于变态反应前期。②免疫力下降和变反应暂时受抑制等。影像学检查 可见肺部阴影。其他检查 血沉增快、贫血等。【诊断要点】 有肺结核的接触史；有结核病全身或呼吸系统状；X线检查典型征象；痰中找到结核菌，是确诊的主要依据。【治疗要点】 化疗原则（早期、规律、全程、适量、联合用药治疗、标准化治疗方案（对于新病例其化疗方案分两个阶段，即 2个月强化期和4～6个月的巩固期。常采用顿服、间歇化学治疗） 。常用抗结核药物及主要不良反应药 名药 名作用性质主要不良反应异烟肼（全杀菌剂肝损害、周围神经炎利福平（全杀菌剂肝损害、过敏反应肾功能损害、听力障碍、过敏、链霉素(S，SM) 半杀菌剂眩晕吡嗪酰胺(ZPZA)半杀菌剂肝损害、高尿酸血症乙胺丁醇(EEMB)对氨水杨酸钠(PPAS)抑菌剂视神经炎抑菌剂肝损害、胃肠道反应、过敏反应【护理诊断/问题】活动无耐力 与活动性肺结核有关。知识缺乏：缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识 与缺指导或缺少信息来源有关。营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。有传染的危险 与结核菌随痰液排出有关。有窒息的危险 与大咯血有关。【护理措施】用药护理——全程督导短程化疗、 治疗知识介绍、观察药物不良反应病情观察——观察生命体征变化情况、观察有无咯血先兆咯血护理——见“支扩护理措施”日常护理——饮食护理、休息、活动、心理护理、消毒隔离护理等【健康教育】 尽早控制传染源。告知消毒隔离、预防传染常识指导用药。定期复查。支气管哮喘【病例】182h前游园时突然张口喘息、大汗淋漓，入院后T36.5℃，P130次/2次/Bp110/70mmg明显延长，双肺野闻及广泛哮鸣音，有奇脉。病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难，其母患有支气管哮喘。初步诊断：支气管哮喘（重度发作护理诊断/问题①低效性呼吸型态 与支气管狭窄、气道阻塞有关。②气体交换受损 与支气管炎症和气道高反应性有关。 ③体液不足的危险 与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。④恐惧 与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。⑤知识缺乏 缺乏使用气雾剂的知识和技能。【症状】 哮喘发作前常有先兆症状如干咳、打喷嚏、流眼泪流鼻涕、胸闷等。典型的症状为呼气性呼吸困难、喘鸣，有时伴有咳嗽，症状可自行缓解或经治疗后缓解，缓解期可无任何症状及体征。【体征】临床特点轻度中度重度危重气短步行时稍动休息时休息时体位可平卧喜坐位前弓位前弓位讲话方式成句单词单字不能讲话精神状态较安静稍烦躁焦虑嗜睡、意识模糊出汗颈静脉怒张无无有有大汗淋漓有有发绀无有有有呼吸频率↑↑↑>30次/分>30次/分辅助肌活动无有常有胸腹矛盾运动哮鸣音呼气末较响亮响亮减低或无叩诊过清音过清音过清音过清音脉率（次/分）<100100～120>120脉搏节律改变奇脉无有常有无严重的哮喘发作持续 24 小时以上，经一般支气管舒张剂治疗能缓解者，称为重症哮喘或称为哮喘持续状态。【实验室检查】 部分病人可以有血常规、胸部X线血气分析肺功能、过敏原检测等方面改变。【诊断要点】 反复发作的喘息、呼气性呼吸困难；双肺可闻及哮鸣音；上述症状可经治疗缓解或自行缓解； 除外其他疾病所引起的上述症状；临床表现不典型者应通过实验室检查证实。 符合前4条后2条者可以诊断为支气管哮喘。【治疗要点】▲教育▲肺功能测定▲环境控制▲常用平喘药物——β 2受体激动剂、茶碱类、抗胆碱能药物糖皮质激素、白三稀调节剂、色甘酸钠、抗组胺药、酮替酚等▲哮喘急性发作的治疗——祛除诱因、吸氧、合理用药▲哮喘持续状态的抢救——除上述哮喘急性发作的治疗措施外，还应进行补液、纠正电解质紊乱及酸中毒、应用抗生素▲随访【护理诊断/问题】低效性呼吸型态 与支气管狭窄、气道阻塞有关。气体交换受损 与支气管炎症和气道高反应性有关。有体液不足的危险 与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多不能进食有关。恐惧 与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。知识缺乏 缺乏使用气雾剂的知识和技能。【护理措施】▲调整体位▲观察病情变化▲给氧▲协助排痰▲配合药物治疗▲重症哮喘的护理——病情监护、氧疗护理、生活护理、用药护理、心理护理▲日常护理——环境适宜、避免接触过敏原、饮食护理▲气雾剂使用护理【健康指导】 指导自我监测病情、教会病人使用峰流速仪、 导病人写的“哮喘日记”、加强疾病常识教育。8、原发性支气管肺癌【病例】病人，男，65岁，吸烟35年。近数月来人较消瘦，且有刺激性呛咳，剧咳时感胸痛，咯白色泡沫痰，有时带少量血丝，经抗感染治疗无明显效果。病人表情紧张，彻夜不眠。查： T36.7℃，P92次/分，2次/分，BP100/70mmg听诊右肺中部有局限性哮鸣音。 X线检查见右肺肺门附近有单侧不规则肿块阴影， 无邻近转移现象。初步诊断为：中央型支气管肺癌 (右侧)。护理诊断/问题：①疼痛 与肿瘤压迫肋间神经有关。②恐惧 与肺癌的确诊、对治疗无信心及病痛的折磨和预感到死亡威胁等有关。③营养失调：低于机体的需要量 癌肿致机体过度消耗，摄入不足，感染、疼痛和化疗反应所致呕吐、食欲下降有关。【分类】按解剖学分类 分为中央型肺癌和周围型肺癌。按组织学分类 鳞状上皮细胞癌、小细胞未分化癌、大细未分化癌、腺癌。根据治疗分类 小细胞肺癌（SCL非小细胞肺癌（。【临床表现】（一）原发肿瘤引起的症状和体征咳嗽、血痰或咯血、喘鸣、气急、发热、厌食、乏力、消瘦，甚至恶液质等。（二）肿瘤局部扩散引起的症状和体征胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征 、臂丛神经压迫征等。（三）肿瘤远处转移引起的症状和体征脑、中枢神经系统转移、肝转移、骨转移、胸膜转移、淋巴结转移。（四）肺外症状 又称为副癌综合征或伴癌综合征。常见有杵指、肥大性骨关节病及内分泌紊乱表现。【实验室及特殊检查】胸部影象学检查 是发现支气管肺癌的最基本的方法。细胞学检查 痰脱落细胞检查是最简单有效的早期诊断方之一。．纤维支气管镜检查 是早期诊断肺癌的方法之一。．活组织病理学检查 取锁骨上或腋下淋巴结作病理学检查可判断是否肿瘤转移及其组织细胞学类型。【诊断要点】顽固性干咳、痰中带血或咯血、消瘦；胸部听诊有局限、持续存X肺癌细胞。【治疗要点】综合治疗是肿瘤治疗的发展趋势。 肺癌综合治疗的方案为：小细胞肺癌多首选化疗后加放疗、手术非小细胞肺癌则先手术，后放疗化疗；对症治疗。【护理措施】化疗的护理（参见第六章白血病护理措施）理、放射性食管炎护理、放射性肺炎护理。疼痛护理。如评估疼痛，减轻病人心理压力，分散病人的注止痛等。4 ．心理护理饮食护理 增强病人的抗病能力。临终护理 对癌症病人要充满爱心与希望， 尽一切可能减他们在临终期的身心痛苦，提高生命质量。【健康指导】 减少或避免吸入含有致癌物质污染的空气和粉尘戒烟，对高危人群进行重点普查。9、慢性呼吸衰竭【病例】病人，女性，68岁，咳嗽、咳痰伴气喘 15年，近两天来因受寒，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体12检：T3P116次/分，2次/BP150/85mmg问话回答有时不切题，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，呼吸浅而快，肺部叩诊呈过清音，两肺散在哮鸣音，肺12

/LWBC14.×/L，动脉血

PaCg初步诊断：

慢性呼吸衰竭（Ⅱ型、呼吸道感染、肺性脑病。护理诊断 /问题：①气体交换受损与通气不足、肺内分流增加、通气 /血流失调和弥散障碍有关。②清理呼吸道无效 与分泌物增加、意识障碍有关。③营养失调 ：低机体需要量 与食欲缺乏、呼吸困难、机体消耗增加有关。④有受伤的危险 与意识障碍有关。（Pa）g二氧化碳分压（PaC）II即高碳酸血症型，PaC2g同时有Pa2下降。【临床表现】1．呼吸困难 是最早最突出的症状。．紫绀 紫绀是缺氧的典型表现。．精神、神经症状 由于2潴留，慢性II 呼吸衰竭病人可以有肺性脑病（二氧化碳麻醉）的表现，早期表情淡漠、注意力不集中、反应迟钝及定向障碍，晚期头痛、多汗、烦躁、白天嗜睡、夜间失眠严重者可因脑水肿、脑疝而死亡。．心血管系统症状【实验室及特殊检查】血气分析 动脉血气分析可作为诊断的依据。电解质、痰液检查、 肺功能、肝功能、肾功能也可以有相变化。【诊断要点】病程呈缓慢经过，并结合病史、诱因、临床表现判断；海平面平静呼吸时PaO﹤g（或）.PaCO﹥【治疗要点】1 ．通畅气道 气道通畅是纠正缺 2和2潴留的先决条件2．氧疗 氧疗是改善低氧血症的主要手段。增加通气 呼吸中枢兴奋剂、机械通气。纠正酸碱失衡和电解质紊乱积极控制感染并发症的防治 如休克、上消化道出血、 DIC等并发症需行相应处理。【护理诊断/问题】气体交换受损 与通气不足、肺内分流增加、通气 /血流失和弥散障碍有关。清理呼吸道无效 与分泌物增加、意识障碍、人工气道、呼吸肌及其支配神经功能障碍有关。营养失调 ：低于机体需要量 与食欲缺乏、呼吸困难、人气道及机体消耗增加有关。【护理措施】氧疗护理 Ⅰ型呼吸衰竭可短时间内间歇高浓度（﹥ ）高流量（4～6L/min）吸氧。Ⅱ型呼吸衰竭采取持续低流量、低浓度给氧，氧流量1～n，浓度在～。观察用氧效果，防止发生氧中毒和二氧化碳麻醉。保持气道通畅机械通气的护理 见《急救护理学》有关内容。观察病情变化 监测生命体征、意识状态等。配合药物治疗 慎用抑制呼吸类药物。肺性脑病护理 注意休息和安全，密切观察病情变化，持低流量、低浓度给氧，注意用药护理。休息与活动、饮食、皮肤、口腔、心理护理。【健康指导】 慢性呼吸衰竭病人渡过危重期后， 关键是预防及时处理呼吸道感染等诱因。指导病人如何饮食、锻炼、家庭氧疗。【比较】呼吸道感寒冷吸烟

慢支 肺气肿 慢性肺心病急性发作期 急性加重期 肺、心功能失代偿期急性发作二、循环系统疾病护理慢性心力衰竭【病例】病人，女，39 岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不0全6年，反复活动后心悸、气促 3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少一周现安静状态下亦有心悸、呼吸困难病人情绪低落。体检P110次／分，4次／分，BP11／g颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝0。初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全，全心衰竭，心功能 IV级。护理诊断/问题：①气体交换受损 与肺血有关。②体液过多 与水钠潴留、体循环瘀血有关。③活动无耐力与心排血量降低有关。④焦虑 与病程漫长及担心预后有关。 ⑤潜并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。【症状】1、左心衰竭 肺循环瘀血为主要表现：呼吸困难、咳嗽、咳痰咯血、低心排血量症状。2、右心衰竭体循环瘀血为主要表现（见“肺心病症状”。3、全心衰竭【体征】左心衰竭和右心衰竭的症状同时存在。1、左心衰竭 肺部湿啰音、心脏增大，心率增快，心尖部闻舒张期奔马律、发绀、哮鸣音、交替脉、脉压减小等。2、右心衰竭 见“肺心病体征”。3、全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的体征同时存在。【心功能分级】【实验室检查】1、影像学检查X线——心影扩大超声心动图——显示心腔增大放射性核素、磁共振显像——心影扩大、心腔增大2、创伤性血流动力学监测 可以有心排血量（）减少，肺细血管楔嵌压（PC、肺动脉压、左室压、右室压、左房压、右房压增加等情况。3、心电图 可见左心室、右心室肥厚的心电图图形。【诊断要点】呼吸困难、咳嗽、咳痰、有时咯血，低心排血量症状。呼吸困难、咳嗽、咳痰、有时咯血，低心排血量症状。肺循环淤血 心率快、左心大，双肺底可闻及湿啰音，且随体位改变。左心衰竭消化道症状体循环淤血颈静脉怒张、肝颈返流征阳性、肝大、右心大、下垂处水肿右心衰竭【治疗要点】1 、一般治疗 治疗原发病、诱因、改变生活方式等。2、药物治疗▲增加心肌收缩力——洋地黄类药物、非洋地黄类正性肌力药▲减轻心脏负荷——利尿剂、血管紧张素转换酶抑制降低交感神经的兴奋性和提高心肌细胞β -受体密度▲改善心室重构▲改善心肌能量代谢/问题】气体交换受损 与肺瘀血有关。体液过多 与水钠潴留、体循环瘀血有关。活动无耐力 与心排血量降低有关。焦虑 与病程漫长及担心预后有关。潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。【护理措施】 按心功能分级护理。1、减轻心脏负荷 适当休息、调整饮食、保持大便通畅、减焦虑。2、病情观察。3、缓解呼吸困难 适宜体位、吸氧。4、水肿的护理 休息、低盐饮食、控制液体入量、病情观察皮肤护理。5、洋地黄类药应用的护理（异常、心律失常。（静脉注射。（洋地黄类药物中毒诱因：老年人；心肌缺血、缺氧；水、电解质和酸碱平衡紊乱；肝、肾功能不全；正在使用胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药。（血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂；纠正心律失常。6、其他药物护理【健康教育】 疾病知识指导、活动与休息指导、饮食指导、会自我监护、用药指导、定期门诊随访、告诉病人本病预后及如何预防感染、心律失常、治疗不当、循环血容量增加或锐减、身心过劳、妊娠、分娩等诱因。急性左心衰竭【病例】护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、紧张恐惧、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率 136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及张期奔马律，可触及交替脉。初步诊断为：急性左心衰竭。护理诊断/问题：①气体交换受损 与急性肺水肿影响气体交换有关。②清理呼吸道无效 与呼吸道出现大量泡沫痰有关。③心排血量减少 与肌收缩力减低，心脏负荷过重有关。④恐惧 与极度呼吸困难，严重的窒息感或病人过度关注抢救有关。⑤潜在并发症：心源性休克。【症状】 病人突发极度呼吸困难，常被迫采取端坐位，呼吸频30～40次/min烦躁不安，可有濒死感觉；同时频繁的咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰。【体征】 两肺布满湿啰音、哮鸣音，可闻及舒张期奔马律。【实验室检查】X大片绒毛状阴影动脉血液气体分析——异常血液动力学监护——异常【诊断要点】 突发极度呼吸困难，咳大量白色或粉红色泡沫痰；端坐位，两肺布满湿啰音、哮鸣音。【治疗要点】▲减少静脉回流▲吸氧▲给药——镇静、扩张血管、强心、利尿、解除支气管痉挛、糖皮质激素【护理诊断/问题】气体交换受损 与急性肺水肿影响气体交换有关。清理呼吸道无效 与呼吸道出现大量泡沫痰有关。心排血量减少 与心肌收缩力减低，心脏负荷过重有关。恐惧 与极度呼吸困难，严重的窒息感或病人过度关注抢有关。潜在并发症：心源性休克。【护理措施】1、体位 坐位或半坐位，两腿下垂。2、配合抢救 立即吸氧、迅速建立静脉通路、进行监护、必时止血带结扎四肢和静脉放血。3、用药护理 用吗啡或哌替啶、利尿剂、强心药、血管扩张药氨茶碱的护理。4、病情观察。5、心理护理。【健康指导】 教育如何避免急性心脏后负荷增加、 急性容量荷过重等诱因。心绞痛【病例】病人，女，55岁。发作性胸痛半年，每当急走或骑自行车上坡时感觉左胸压榨样疼痛，停止几分钟后缓解，作冠状动脉造影示冠状动脉有狭窄，初步诊断为心绞痛。病人平时喜高盐、高脂饮食，睡眠时间较少，且很担心自己会发生心肌梗死。护理诊断 /问题:①疼与心肌缺血、缺氧有关。②活动无耐力 与心肌氧的供需失衡有关。③焦虑 与担心预后有关。④知识缺乏 缺乏预防发作及预防性用药的知识。⑤潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死。【症状】1 、疼痛部位 为突然发生的胸骨体上段或中段之后的疼痛，放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。2、疼痛性质 典型的表现为压榨样、发闷、窒息感或紧缩感。3、疼痛诱因 体力活动、情绪激动、饱餐、便秘、寒冷、吸烟心动过速或过缓、血压过高或过低、休克等。4、疼痛持续时间 一般持续3～5分钟，很少超过 15分钟。5疼痛缓解方式 一般经休息或舌下含化硝酸甘油后 3～5分可缓解。【体征】 平时无异常体征，发作时常心率增快、血压升高、皮肤湿冷。【分型】▲劳累性心绞痛——包括稳定型心绞痛、 初发型心绞痛、恶化心绞痛▲自发性心绞痛——包括卧位型心绞痛、 变异型心绞痛、中间合征、梗死后心绞痛▲混合性心绞痛【实验室检查】心电图检查——非发作时无特殊改变冠状动脉造影、放射性核素检查、超声检查——均提示冠状动脉异常【诊断要点】 有冠心病的易患因素，典型的心绞痛发作史； 必要时结合心电图检查、放射性核素检查和冠状动脉造影结果。【治疗要点】▲一般治疗▲药物治疗——硝酸酯类、β -受体阻滞剂、钙拮抗剂、抑制小板聚集药物、中药治疗、低分子右旋糖酐▲冠状动脉介入治疗/问题】疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。活动无耐力 与心肌氧的供需失衡有关。焦虑 与心绞痛发作时濒死感，心绞痛反复发作，影响工作、生活，担心预后等有关。知识缺乏 缺乏预防发作及预防性用药的知识。潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死。【护理措施】一般护理 休息和活动、饮食护理、心理护理。病情观察。用药护理 遵医嘱用药、观察药物的不良反应。其他治疗的护理 对需要介入治疗的病人，应积极作好准并配合治疗。【健康指导】 指导病人正确认识疾病，防治冠心病的易患因素，避免体力活动、情绪激动、饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速、过应急处理方法。急性心肌梗死【病例】57岁，既往有长期吸烟、饮酒、高脂饮食史。有心绞痛史3年，近2周来发作频繁，每次发作疼痛程度较前加重。晚 8点饱餐后看足球比赛，突感左胸剧烈压榨样疼痛，并向左肩、左上肢内侧放射，舌下含服硝酸甘油 3片，疼痛无缓解，并持续约 1小时急诊入院。心电图检查示：1～5导联可见病理性 Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。初步诊断该病人为急性广泛前壁心肌梗死。护理诊断/问题：①疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。②生活自理能力下降 与需要卧床休息有关。③活动无耐力 与氧的供需失衡有关。④有便秘的危险 与进食少、活动少、排便方式改变等有关。⑤恐惧与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。 ⑥焦虑 与心再次梗死，对自身疾病不了解有关。⑦潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。【症状】▲疼痛——为突然发作的胸骨后难忍的压榨样、窒息样或烧灼样持续时间更久，可长达数小时甚至数天。服用硝酸甘油无效▲发热▲消化道症状▲心律失常▲低血压或休克▲心力衰竭【体征】 心脏体征无特异性。【实验室检查】1、心电图（TST的病理性Q波。早期急性期近期陈旧期（早期急性期近期陈旧期（病灶定位心肌梗死部位心电图出现Q波导联心肌梗死部位心电图出现 Q波导联前间壁前侧壁～高侧壁下壁Ⅰ、aVLⅡ、Ⅲ、aVF广泛前壁正后壁2、血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定（血肌钙蛋白测定 发病3h后增高，至少持续 。（血清心肌酶升高：肌酸磷酸激酶开始升高时间最早（病后～，消失最早；乳酸脱氢酶（ ）开始升高时间最迟，消失最迟（起病后1～；天门冬氨酸氨基转移酶 (AST)升高、消失时间居中。【诊断要点】 典型的临床表现；特征性心电图改变； 血肌钙蛋白、血清酶测定。【治疗要点】1、监护和一般治疗 见本病护理措施。2、对症处理 镇静、止痛、消除心律失常、控制休克、治疗力衰竭。3 、再灌注心肌 PTCA、溶栓治疗。4、其他治疗 抗凝疗法、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、极化液。5、恢复期处理 长期口服阿司匹林、潘生丁等。【护理诊断/问题】疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。2 ．生活自理能力下降 与需要卧床休息有关。3．活动无耐力 与氧的供需失衡有关。．有便秘的危险 与进食少、活动少、排便方式改变等有关。恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。．焦虑 与担心再次梗死，对自身疾病不了解有关。7．潜在并发症：猝死。【护理措施】1、监护和一般护理（休息：绝对卧床休息1～33人在床上作肢体活动，防止下肢血栓形成，1离床，室内缓慢走动。（吸氧：一般为2～4L/min持续吸入。（心电、呼吸、血压的监测5天。（饮食、排便护理：与心绞痛病人饮食相似；严禁用力排便，的泻药。（心理护理。2、解除疼痛护理 遵医嘱给予吗啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸异山梨酯等解除疼痛的药物， 注意观察药物的不良反应，了解止痛果。3、溶栓护理（）溶栓前：询问近期有无溶栓禁忌症、做 8导联EK、查常规、血小板、出凝血时间和血型、建立静脉通道。（溶栓中：注意观察。（）h0分钟复查1EK敏情况，了解疼痛缓解情况，酶学改变情况。4、病情观察。【健康教育】 积极治疗原发病，避免紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等各种诱因，合理调整饮食，注意劳逸结合，按医嘱服药指导病人及家属自救方法等。原发性高血压【病例】病人，男，60岁。发现“血压升高”6年，时服时停降压药，血压波动较大。主诉视力模糊、起床时头晕。检查： P102次/分，2次/分，BP180/118mmg半卧位，神志清楚，焦虑不安，两肺底闻及湿啰音，心尖搏动位于左侧第六肋间锁骨中线外 心律齐。其余检查未见异常。初步诊断为原发性高血压 3级（很高危左心衰竭。护理诊断/问题:①活动无耐力 与长期血压升高致心功能减退有关。②有受伤的危险 与血压高头晕和视力模糊有关。 ③焦虑与血压升高带来身体不适有关。④知识缺乏 与缺乏原发性高血压病有关药物、饮食等治疗方面的知识有关。【临床表现】1、一般表现 早期多无明显症状。2、高血压急症 短时间内血压急剧升高（ B≥，伴有重要脏器进行性损害。分为：恶性高血压——以脏器功能迅速衰竭为特点高血压危象——以交感神经兴奋为特点高血压脑病——以颅内压增高症状为特点【并发症】 脑、心、肾、眼病变。【高血压诊断标准和危险度分层】1、高血压分级（9WHO/IS）正常高值120～13980～89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90类 别收缩压（mmg舒张压（mm类 别收缩压（mmg舒张压（mmg正常血压<120<802、影响高血压预后的心血管危险因素 收缩压和舒张压水平（1～3级男性年龄>55岁、女性>65岁、吸烟、高脂血症、腹肥胖、一级亲属 50岁前心血管病史、C反应蛋白≥1mg/dl。3、靶器官损害 心、脑、肾、眼病变。4、并存临床状况 心、脑、肾、眼疾病，糖尿病、外周血管病等。5、高血压危险度的分层危险因素和病史1级血压水平2级3级无其他危险因素低危中危高危2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存临床状况很高危很高危很高危【实验室检查】1腹甘油三酯、血尿酸、血肌酐、血钾、血红蛋白、尿液分析等异常，可以反映高血压对靶器官的损害情况。2．其他检查心电图、X线、超声心动图、眼底、动态血压监测等检查对本病诊断及反映靶器官损害情况有一定帮助。【诊断要点】1、测量方法 静息和非药物状态下 2次或2次以上非同日血测定所得平均值或通过动态血压监测值。2、诊断标准 在未服抗高血压药物情况下收缩压≥ 和（或）g血压值正常；排除各种继发性高血压。【治疗要点】1、按危险度分层治疗低危病人——以改善生活方式为主，监测血压及其他危险因素12个月，若无效，考虑药物治疗中危病人——以改善生活方式为主，监测血压及其他危险因素6个月，若无效，考虑药物治疗高危及很高危病人——无论经济条件如何，立即开始药物治疗。2、一般高血压治疗（精神压力、戒烟。（常用5类降压药物：利尿剂、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE、血管紧张素II 受阻滞体剂、钙拮抗剂。3、高血压急症的治疗减轻脑水肿和降低颅内压——用甘露醇、呋塞米等有烦躁、抽搐者则给予镇静——用地西泮等【护理诊断/问题】活动无耐力 与长期血压高致心功能减退有关。有受伤的危险 与血压高致头晕和视力模糊有关。睡眠型态紊乱 与高血压致心、脑供血减少有关。焦虑 与血压升高带来身体不适有关。知识缺乏 与缺乏原发性高血压病有关药物、饮食等治疗面的知识有关。【护理措施】用药护理 严格遵医嘱服药、观察药物不良反应、密切观用药效果、坚持终身服药。日常护理 宣传教育、建立科学的膳食习惯（低盐、低脂低胆固醇饮食等）、养成良好的生活方式、维持乐观而稳定的情绪。高血压急症的护理 绝对卧床休息，抬高床头 ～；立即建立静脉通道，遵医嘱尽早准确给硝普钠等药；给予氧气吸入；观察病情；注意休息和安全。直立性低血压的防护处理：一旦发生直立性低血压，应平卧，取头低足高位。【健康指导】 指导病情监测、配合用药、规律生活、告知高压急症应急常识、提醒定期复诊。三、消化系统疾病护理消化性溃疡【病例】病人，男，45 岁，反复中上腹疼痛三年余。疼痛呈烧灼感，常有午夜痛，进食后疼痛能缓解，并伴有反酸、嗳气、食欲减退等。近日来症状有所加重。检查：生命体征无异常。纤维胃镜见十二指肠球部粘膜潮红水肿，球腔变形变小，前壁近大弯处有一椭圆形溃疡，边缘光滑，表面覆盖厚白苔，周围粘膜明显水肿。初步诊断为十二指肠溃疡。护理诊断/问题：①：腹痛 与胃酸剌激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。②知识缺乏 缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识③潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。【症状】1、腹痛部位：多位于上腹中部， 可偏右，可偏左。2、腹痛性质：可为钝痛、灼痛、胀痛甚至剧痛，或呈饥饿样不适感。3、慢性过程：数月、数年反复发作。4、周期性发作：发作与缓解交替出现，多在秋冬和冬春之交发作。5、节律性疼痛项目项目GUDU疼痛时间常在餐后 1小时内发生。经 2h 常发生在两餐之间，即餐后4h内发后渐缓解，至下次餐前自行消失。生。持续至下餐后缓解， 故又称空腹痛、饥饿痛。疼痛规律进餐-疼痛-缓解【体征】 上腹中部压痛，偏右，偏左。【并发症】 上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。【实验室检查】 胃镜和胃粘膜活组织检查、 X线钡餐检查对疡诊断有确诊价值。幽门螺杆菌检测、粪便隐血试验有助于间接诊断【诊断要点】 慢性、周期性、节律性上腹痛症状；胃镜和 X钡餐检查结果证实。【治疗要点】根除Hp治疗 三联疗法（质子泵抑制剂或胶体铋剂为基础加上两种抗生素。如奥美拉唑或枸椽酸铋钾（ ）加上阿莫西林甲硝唑。降低胃酸的药物治疗（抗酸药：氢氧化铝凝胶、铝碳酸镁及其复方制剂等。（抑制胃酸分泌药： H2受体拮抗剂（西米替丁、雷尼替丁法莫替丁）和质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑） 。保护胃粘膜治疗 硫糖铝、生胃酮、胶体次枸椽酸铋（ 、米索前列醇等。【护理诊断/问题】疼痛：腹痛 与胃酸剌激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。营养失调：低于机体需要量 与疼痛致摄入量减少及消化收障碍有关。知识缺乏 缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识。潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。【护理措施】观察病情、指导缓解疼痛（DU若有空腹痛或午夜痛，则指导病人随身带碱性食物在疼痛前或疼痛时进食）、休息、饮食护理、用药护理、心理护理、并发症护理【健康指导】宣传疾病常识、避免病因（服用避免紧张劳累、避免暴饮暴食和进食刺激性饮食等。定期复诊。肝硬化病例】病人，女，57岁。乙型肝炎病史 20年，肝功能反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（ ，左颈部可见3枚蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（ ，双下肢轻度水肿。病人精神紧张，担心癌变。初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期。护理诊断/问题:①营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、纳差、消化吸收障碍有关。 ②体液过多 与门静脉高压和肝功能减退引起的钠水潴留有关。③焦虑、恐惧 与病情反复、治疗期长、担心疾病预后不佳有关。④潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。【肝功能减退的临床表现】1、全身症状 营养状况较差，精神不振，消瘦乏力，肝病面容（面色灰暗或面色黝黑），可有不规则低热、皮肤干枯粗糙、浮肿等。2、消化道症状 食欲减退，餐后上腹饱胀不适，有时伴恶心呕吐，稍进食油腻饮食易引起腹泻。3、出血倾向和贫血 常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，女性常有月经过多。4、内分泌功能紊乱 雌激素、抗利尿激素增多，肾上腺皮质能减退。【门静脉高压症的临床表现】1、脾肿大。2、侧支循环的建立和开放 食管下段和胃底静脉曲张、腹壁脐周静脉曲张、痔静脉曲张。3、腹水。【肝脏情况】 肝缩小、质地坚硬、结节状。【并发症】 上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱。【实验室检查】 失代偿期血常规、肝功能检查可以异常。腹一般为漏出液。影像学检查、内镜检查有助于侧支循环的建立和开放的诊断。【诊断要点】 肝炎、长期酗酒、血吸虫病、营养失调、长期药等病史；肝功能减退、门静脉高压的临床表现；肝穿刺活组织检查证实。【治疗要点】▲抗纤维化药物▲保护肝细胞药▲腹水的一般治疗——避免感染、钠盐摄入过多、肝病加重等诱因；应用利尿剂；提高血浆胶体渗透压▲顽固性腹水的治疗▲食管胃底静脉曲张破裂出血的处理▲脾功能亢进处理/问题】营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、纳差、消化收障碍有关。体液过多 与门静脉高压和肝功能减退引起的钠水潴留有关。焦虑、恐惧 与病情反复、治疗期长、担心疾病预后不佳有关。潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。【护理措施】1、一般护理 休息与活动、饮食护理、心理护理。2、腹水护理（体位：轻度腹水取平卧位，大量腹水取半卧位。（饮食：无盐或低盐饮食，钠维持在 氯化钠～d，限制进水量，一般在 d左右。（使用利尿剂护理：使用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围（早餐前在同一部位、同一体位测量腹围） 、体重，观察水消长情况，注意监测血钾、钠、氯等电解质的变化。3、皮肤护理4、协助放腹水或腹水浓缩回输【健康教育】 介绍知识、指导规律生活、饮食护理、合理用药及时复查、就诊。肝性脑病【病例】病人，男性，56 岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血 2年。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。昨天食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。体检： P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmg嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（腹壁可见静脉曲张，脾肋下 ，腹部移动性浊音（，双下肢可见淤斑。初步诊断为：肝硬化、肝性脑病。护理诊断/问题:①意识障碍：嗜睡 与肝功能衰竭引起大脑功能紊乱有关。 ②营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭，限制蛋白质摄入有关。③活动无耐力 与肝功能减退、营养摄入不足有关。【分期】分期表现扑翼样震颤脑电图I期（前驱期）轻度性格改变，行为异常（±）（-）II 期（昏迷前期）明显意识改变，行为异常（（III 期（昏睡期）昏睡、精神错乱（（IV期（昏迷期）昏迷（-）（【实验室检查】 血氨增高、脑电图异常、简易智力测验提示力减退。【诊断要点】 严重肝病史；可能有肝性脑病诱因；精神紊乱症状肝功能损害、血氨高、扑翼样震颤、脑电图改变有重要参考价值【治疗要点】消除诱因 避免高蛋白质饮食，避免使用麻醉、止痛、安眠镇静等药物，及时控制感染和上消化道出血，注意休息，预防低钾性碱中毒，禁止肥皂液灌肠。减少肠内毒物的生成和吸收 低蛋白饮食、灌肠、导泻、制肠道细菌生长。3、降低血氨 应用鸟氨酸-门冬氨酸、谷氨酸钾、谷氨酸钠、氨酸、苯甲酸钠、苯乙酸等药物。4GABBz复合受体拮抗剂5．对症治疗【护理诊断/问题】1、意识障碍：昏迷 与肝功能衰竭引起大脑功能紊乱有关。2、营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭，限制蛋白质入有关。3、活动无耐力 与肝功能减退、营养摄入不足有关。【护理措施】、消除诱因，减少有毒物质的产生和吸收 同治疗。2、饮食护理 足够热量、控制蛋白质的摄入、注意水、电解的平衡。3、观察病情。4、并发症护理 注意休息、安全，防止皮肤、粘膜并发症，合保护脑细胞，防止出血。5、用药护理 配合生理盐水或弱酸性溶液灌肠， 硫酸镁泻，谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸降氨治疗，新霉素、支链氨基酸应用等。【健康教育】 告知本病常识、饮食指导、配合用药、劳逸结合定期随访复诊。急性胰腺炎【病例】病人，男，36岁，大量饮酒后左中上腹部持续性钝痛 6小时，伴恶心、呕吐，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛不减轻。无腹泻。检查T3P80次/分，8次/分，Bp100/70mmg左中上腹压痛。血清900U/L（Somogyi单位。初步诊断：急性胰腺炎。护理诊断/问题:①疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。②有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压、液体渗出、血有关。③潜在并发症：肾衰、心衰、 ARD、C等。【症状】1、腹痛 多为突然发作，常于饱餐和饮酒后 2h发病，疼为持续性，有阵发性加剧，呈纯痛、刀割样痛或绞痛，常位于上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背部呈带状放射，仰卧位时加剧，坐位或前屈位时减轻。2、发热。3、恶心、呕吐与腹胀。4、黄疸 较少见。5、休克 见于重症胰腺炎。【体征】1轻症胰腺炎病人 腹胀及上腹部压痛，无腹肌紧张及反跳痛。2、重症胰腺炎病人 上腹压痛显著，甚至腹膜炎体征。严重者可有血性或紫褐色腹水、胸水肋腹皮肤呈灰紫斑（Grey-Turner 征脐周皮肤青紫（Cullen 征、手足抽搐。【实验室检查】血、尿淀粉酶 血淀粉酶一般在发病后 12h开始升高，超过Somogyi单位）3～5天内恢复正常。尿淀粉酶在发病 后开始升高，一般超过 Somogyi单位连续增高时间可达2周。血脂肪酶升高、血钙下降、白细胞增多、影像学证实。【诊断要点】 有酗酒、饱餐等情况，有急性腹痛、发热、恶心呕吐等表现；血清或尿淀粉酶显著升高；影像学证实，并排除其他疾病；若病情急剧恶化，腹痛剧烈，发热不退，有休克、腹水、低血钙者，可诊断为重症胰腺炎。【治疗要点】1、轻症胰腺炎治疗 抑制胰腺分泌；降低胰管内压；减少胰液外渗（禁食、胃肠减压、应用抑制胰腺分泌的药物） ；抑制胰酶活性减少胰酶合成（常用加贝酯、抑肽酶等药）；镇痛（常用杜冷丁等药，但不用吗啡抗生素应用。2、重症胰腺炎治疗 绝对禁食7～10天；应用抗生素、生长抑素镇痛剂；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱及营养支持； 对症处理【护理诊断/问题】疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压、液体渗出、出血有关。体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关。潜在并发症：肾衰、心衰、 ARD、C等。【护理措施】饮食护理、腹痛护理、预防体液不足的护理。重症胰腺炎抢救 除上述护理外，还要立即建两条静脉通道备好抢救物品，严密观察生命体征、神志、尿量、临床表现、脱水情况，呕吐和胃肠减压量、性质，化验结果。【健康指导】 介绍本病常识，注意低脂低蛋白食物，忌饱餐少饮酒，避免暴饮暴食，积极治疗胆道疾病。上消化道大量出血【病例】病人，男，36岁，上腹节律性疼痛反复发作 6年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨进食三块生山芋后连续呕血 3次总量约 呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，同时有稀黑便、头晕、心慌。查体：T3℃，P110次/分，2次/分，神志清楚，口唇苍白，中上腹剑突下偏右压痛，腹水征（ -。初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。护理诊断 /问题:①体液不足 与上消化道大量出血有关。②活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。③恐惧 与消化道大出血对生命威胁有关。 ④有伤的危险：误吸、窒息 与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。【症状】1、呕血与黑便 出血部位在幽门以上者常呕咖啡色胃内容物幽门以下出血多为柏油样黑便。2、循环衰竭症状。【体征】 循环衰竭体征、发热、贫血。【实验室检查】 大出血3～4h后红细胞计数、血红蛋白定量、血细胞比容下降，白细胞计数、血肌酐、尿素氮浓度升高；粪便隐血试验强阳性；肝硬化时肝功能试验异常；出血后24～48h内进行紧胃镜检查可以明确出血的病因并止血；影像学检查有助于病因诊断。【诊断要点】 呕血、黑便甚至周围循环衰竭；血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降；粪便隐血试验呈强阳性。 （诊断中注意排除消化道外出血干扰、排除药物干扰、呕血与咯血鉴别、与其他原因引起的休克、出血鉴别）。【治疗要点】1、积极补充血容量。2、非食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施0胃内降温——通过胃管以 l0～14C水反复灌洗胃口服止血剂——去甲肾上腺素、凝血酶0抑制胃酸分泌——常用 2受体拮抗剂、质子泵抑制剂内镜直视下止血——可用局部喷洒止血药、高频电灼血管止血、激光治疗、热探头、微波、止血夹等方法3食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗 三腔二囊管压迫止血、脑垂体后叶素、生长抑素、内镜下硬化剂注射和套扎术【护理诊断/问题】体液不足 与上消化道大量出血有关。活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。有受伤的危险：误吸、窒息、创伤 与血液反流入气管或腔气囊管阻塞气道有关。【护理措施】适当体位、保持呼吸道通畅、输血、补液、配合用止血药。三腔二囊管应用护理 插管前检测、消毒管子，插管期间切观察、口腔护理，拔管前注意放气顺序，避免窒息。病情观察 观察生命体征、神志、尿量、呕血、黑便的性状量和次数、伴随症状、并发症等。（活动性出血或再出血证据：反复呕血，呕出物由咖啡色转为鲜红色；排便次数增多，由成形便转为稀便，由黑色转为红色；补足血容量后休克仍不能纠正， 尿量正常但血尿素氮仍高；网织红细持续升高等。出血停止证据：大便次数减少，每日 2次成形便。补不多，生命体征仍平稳。饮食护理 凡是大出血都需禁食。食道胃底静脉曲张少量出血也要禁食，且血止后仍禁食 2天。其他上消化道少量出血可温凉流质。心理护理、皮肤、口腔、肛周护理。【健康指导】 解释上消化道大出血的病因、诱因以及防护知识告知早期出血征象及应急措施。四、泌尿系统疾病护理慢性肾小球肾炎【病例】病人，男，48岁，发现蛋白尿、乏力、颜面浮肿 2年。3天前因上呼吸道感染使症状加重，伴头昏、剧烈头痛、视物模糊。病人担心预后不佳。查体：T36.7℃，P82次/分，0次/分，BP12红细胞3.0×10 /L血红蛋白90g/L初步诊断为：慢性肾小球肾炎。护理诊断/问题体液过多 与肾小球滤过下降导致水钠潴留有关。②营养失调：低于机体需要量 与摄入量减少、肠道吸收障碍有关。③有感染的危险 与大量蛋白丢失，抵抗力下降有关。④焦虑 担疾病的复发和预后。⑤知识缺乏 缺乏有关肾炎防治的知识。【症状】 血尿、蛋白尿、高血压和水肿为基本症状。尿蛋白慢性肾炎必有的表现。【体征】 晨起多为眼睑、颜面水肿，下午双下肢水肿明显，般为轻度或持续的中度以上的高血压，常以舒张压增高为主。【实验室检查】尿蛋白定量常在3g/d，多为镜下血尿，晚理学检查有助于确定病理类型和预后。【诊断要点】 蛋白尿、血尿、水肿、高血压持续一年以上；除继发性肾炎和慢性肾盂肾炎。【治疗要点】▲一般治疗▲利尿——双氢克尿塞、速尿等▲降血压——低盐饮食、卡托普利、贝那普利、氯沙坦等▲抗血小板药物——双嘧达莫、阿司匹林等【护理诊断/问题】体液过多 与肾小球滤过下降导致水钠潴留有关。营养失调：低于机体需要量 与摄入量减少、肠道吸收障有关。有感染的危险 与大量蛋白丢失，抵抗力下降有关。焦虑 担心疾病的复发和预后。知识缺乏 缺乏有关肾炎防治的知识。【护理