流行病学与循证医学

讲稿吴云凤21“证据在哪里？”这就是我们今日要给大家讲的。首先，我们看一下本章的学习目的和要求：把握循证医学的定义；生疏循证医学实践的步骤和循证医学时代流行病学的地位和作用；了解循证宏观医疗卫生决策。20从流行病学到循证医学的进展经受了以下几个阶段：古典流行病学的进展临床流行病学的崛起现代流行病学的形成循证医学的诞生在古典流行病学的进展时期，大家都知道一个很著名的流行病学家：JohnSnow“标点地图法”医学实践学问的主要范围包括：谁第一次把这些学问放到教科书里的？依据什么标准选择记载了这些学问？这些记载到书本里的学问将来还有可能会转变吗？假设转变了，怎么才能快速地承受到学问？哈佛大学医学院院长SydneyBurwell教授曾对学生说过这样一段话：知道哪一半是错的。后来人们还觉察，在日常的医疗防治学问方面存在着谬误，举例如下：放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥Beta维他命E用于预防肺癌Awisemanoncesaid：“Medicineisascience, acquiringapracticeanart.”一位西哲曾说(BradfordA.Hill,1897-1991)：国著名医学统计学家流行病学家世界第一个随机比照临床试验的设计者。临床流行病学开头崛起了。现代流行病学 应用性争论的方法论成为一种争论各种临床问题的科学方法论临床实践中的问题主要集中在以下四个领域：评估医学干预措施的效果争论疾病病因和治疗的副作用评估诊断方法和诠释诊断结果比照临床试验的进展和应用：1948年 世界上第一个RCT诞生1950年月 方法学上进一步完善1960年月 开头应用于临床各个学科1970年月 已完成大量随机临床试验循证医学的诞生(ArchieCochrane,1909-1988)：英国著名流行病学家他看到了这些争论证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，锐利地指出临床争论证据的重视。1989年一项震惊整个医学界的争论：伊恩.查默斯(IainChalmers)觉察22620%有益的，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的争论证据无效干预措施典型实例：50律失常的首选药。8745甚至可能是有害的。延误有效干预措施使用的典型实例：链激酶治疗急性心肌堵塞:延迟使用20~30这些争论的重要启发：实践阅历和理性推理是不完全牢靠的医学干预，不管旧，都应承受严格的临床评估防止的无效措施引入医学实践全部医学实践的决策都应基于严格的争论证据之上Bernard：“Scienceincreasesourpowerinproportionasitlowersourpride.”当科学刺痛我们自尊的时候，也赐予了我们更大的力气。人们把生物医学争论分为根底争论、转化性争论和应用性争论三类。根底争论与医学实践乳腺癌基因的觉察及其医学实践中的应用维他命E预防癌症机制和临床试验结果医学应用性争论的特征探究临床和医疗卫生实践直接相关的一般性问题以人为根本〔或最小〕争论单位〔或争论对象〕针对不同问题，使用特别的流行病学争论设计和方法以重要的、相关的、病人关心的结局为争论变量证据以区分益害比不同的医学干预争论充分证明害大于好处(有害)争论充分证明益害相当(无用)益害比不明(不明)没有任何严谨的科学争论证据现有证据质量不高或数量缺乏争论充分证明益大于害(有益)物有所值的本钱效益划算的干预措施本钱效益不划算的干预措施1992McMaster一篇题名为“循证医学:医学实践教学模式”(Evidence-BasedMedicineANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。(Source:JAMA1992;268:420-5)循证医学的最终目标：使用无效的防治措施既误害病人又铺张资源。循证医学将通过促进物有所值的措施的利用防止无效措施引入医学实践淘汰现行使用的无效措施限制使用昂贵低效的措施效利用贵重的医疗卫生资源1998.7.4英国财经时报(FinancialTimes)认为循证医学是医学领域的又一宏大设想NewYorkTimes)循证医学中选为当年八十个震荡世界的宏大思想之一,是一场发生在病房里的革命2023.8.4美国华盛顿邮报(WashingtonPost)将循证医学称为医学史上又一最精彩成就了他们对早期循证医学方向的把握，其用意在于呼吁提高对临床医生检索、阅读、理解和应用临床〔流行病学〕争论文献的意识和力气。人们对循证医学的争论和批判声不断：莫非过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？临床阅历不是证据吗？循证医学中临床阅历的作用是什么？如何将临床争论的平均结果用于个体病人的诊治？证据是打算病人诊治原则的唯一因素吗？人们对循证医学开头有了定义：循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的争论证据制定关于个体病人的诊治方案。时间„„我们还要弄明白和理解以下几个概念：循证医学：依据现有最好的证据进展医学实践的学问循证临床实践：针对个体的实践循证医疗卫生决策：针对群体的决策大家简洁了解一下可实施循证医学的领域：医疗卫生立法医疗卫生技术准入

标准化的临床效劳病人的选择医疗法律诉讼我们通过下面的图来提示循证医学外延和内涵的演化：遵循现有最好证宏观医疗卫生决策。循证医学需要的大环境促进决策需要的证据的产生收集、整理和传播证据遵循证据实施医学实践的文化推行和监视循证明践的机制什么是证据呢？下面是干预争论效果的分级明确区分和对待不同来源的证据明确区分和对待不同来源的证据证据的相关性证据的质量〔qualityofevidence〕证据不等于决策！：现有最好的证据、现有可用的资源、资源安排的价值取向。对于循证决策我们可以提出以下疑问：什么构成了证据？谁的资源？谁的价值取向？谁的决策？例如：一个原发高血压病人是否应当赐予抗高血压药物治疗？[对降血脂药可以问同样的问题]答案取决于病人自己对以下问题答复：不治疗的危急有多大？治疗的好处和害处有多大？病人现有资源有多少？病人如何对待治疗的总体价值？我国高血压和高血脂药物把握的决策500均年收入的七分之一；降脂药更加昂贵！假设治疗一个高血压病人每天只需一元钱，治疗一个高血脂病人只分之一。区的经济状况和卫生资源的多少！证据的收集、评估和总结：收集和利用原始争论的困难系统综述：统一收集、整理和总结原始争论证据概要：帮助医学实践者评估文献综合证据：围绕实践问题供给综合证据证据系统：最完善的证据供给系统综合证据：围绕实践问题供给综合证据综合证据资源二：临床指南证据的产生、总结、加工、整合和利用，如以以下图：证据演进的5S模式与证据金字塔猎取证据的策略猎取证据的策略按挨次检索的策略跨文献库的检索证据提示系统我们还可以通过以以下图更清楚的看到猎取证据的策略：20232023年世界卫生组织关于《WHOWORLDREPORTONKNOWLEDGEFORBETTERHEALTH》的报道提到：疫苗和治疗措施；的实际作用，任何根底生物医学争论都不行能在改善人民安康上产生效果；解决自己特有的卫生问题上。实施循证明践的步骤：MetaMeta分析或系统综述是一种科学的、系统的、客观的、定量的整合与总结证据的争论方法。Meta定性结论、定量结论、在什么病人或条件下疗效更大。世界考科蓝协作1992考科蓝中心根底上进展起来的一个meta-分析。著名医学杂志Lancet曾把考科蓝协作比作医学实践的人类基因组打算。伊恩·查默斯爵士(IainChalmers)：世界考科蓝