医疗质量管理与持续改进方案

医疗质量治理与持续改进方案及质量考核标准输血科一、质量治理相关目标及相关评价指标〔一〕质量治理相关目标落实《献血法》和《医疗机构临床用血治理方法〔试行设立输血科，具备为临床供给24小时配血、供血效劳的力量，满足临床需要，无非法自采供血。建立输血质量全程监控，严格把握输血适应症，科学、合理用血。制定、实施掌握输血感染的方案，严格执行输血技术操作标准。和调查处理制度。〔二〕相关评价指标：开展成分输血比例≥90％。输血适应症合格率≥90％。〔三〕输血科质量考核标准项 目 质量考核内容及标准 评分方法临床输血治理委员会每年至少召开两次输血治理工作会议；至1.查会议记录，缺一次扣5分；组织治理 少一次临床输血学问培训；输血科独立设置。定期对临床用血2.培训缺1次扣10分；状况进展考核并准时反响或通报； 3.查看资料，未开展考核或未向临床反响或无书面通报扣10分；建立并落实相关制度；制定并严格执行输血技术操作标准；实1.查看文件资料，每缺一项制度或1项标准或1项职责扣5分；制度治理 行24小时供血效劳； 2.检查相关工作记录本和现场观摩操作，觉察有操作不标准现象扣5分；3.查值班、交接班记录本，输血科24小时内存在脱岗现象扣20分；建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血知情同意〔输血治1.抽查输血病历，看输血申请、审核〔合理用血

疗同意率达100%〕制度；全血和成份输注适应症-≥90%、成份科是否审核〕，未标准填写输血申请或未履行审核手续每次扣10分；〔周用血量.无输血指征每次扣0分；每次输血未签订输血治疗同意书扣0分，开展自身贮血、自体输血，有质量和安全保障条件和措施；输填写不标准每次扣5分；输血记录不标准每次扣5分；输血完毕未将血血科发血和输注时执行双核对、双签字； 袋条形码贴穿插单或不需穿插配血申请单上，每次扣5分；输血袋在24小时内未准时交回输血科每次扣5分。从抽查的病历中，计算输血适应症和成份输血率，每下降1%扣责任科10现场查看库存量，库存量达不到要求扣10分；现场查看临床输血：输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分，科20现场检查，觉察自身贮血、输血有不标准现象扣1分；建立质量治理小组并开展监控活动；开展常规工程的室内质控1.现场查阅，无质控小组扣5分；未正常开展质评活动扣10分；无室内20质量掌握 对记录、有储血冰箱温度监控；血液交接过程中，严格履行交2.查看出入库记录储血冰箱温度监控等相关资料和记录并现场查看出接手续。 入库、储存保管、报废是否标准，缺一项记录扣10分；1项记录不标准5制定并实施预防输血感染方案；标准开展输血前检验工程：血1.查看资料未制订预防方案扣5分；型〔包括RH〔D〕、穿插配血、输血感染性疾病免疫标志物，2.现场查看有无开展输血前检验工程的力量；预防感染 必要时检查不规章抗体；开展输血不良反响检测、登记、报告3.抽查输血病历，觉察1例患者无故未进展输血前检验扣20分；和调查处理。 4.输血不良反响未准时报告到输血科扣10分，输血科未开展输血不良反响检测扣5分；觉察1例未调查处理扣20分；1.每季度至少开展一次科室医疗效劳安全教育医疗效劳安全意识。全和指令性2.准时报告、妥当处理医疗过失行为和医患纠纷。 未准时报告和处理扣分；任务科室质量治理小组职责

3.认真完成政府指令性及卫生支农任务会公益性活动。科室所发生的质控扣分，质控小组成员担当50%。简单的技术系统。科主任的技术水平、治理力量在很大程度上年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%打算着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有力量直接掌握质量形成的全过程。环节质量掌握、终末质量掌握、评价是科主任及科室质量治理小组的职责及常常性工作。科室质量治理小组负责组织本科室各级人员落实质量治理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量治理有关的规章制度执行状况，觉察问题，准时订正。科室质量治理小组负责收集汇总本科质量治理的有关资料分析争论和总结，并定期向医疗质量治理委员会和质控科汇报质量治理工作。对有关预防和掌握医院感染治理规章制度的落实状况进展检科室所发生的院感扣分，院感小组成员担当50%。科室医院感染治理小组职责

查和指导；题提出掌握措施并指导实施；

年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%委员会或者医疗机构负责人报告；理相关指标 患者、医师与护理人员对输血科效劳满足度≥90％。1%扣5分二、临床用血质量考核内容及标准质量考核内容及标准评分方法1.严格把握输血指征；无输血指征者，每次扣20分；2.签订输血治疗同意书100%；每次输血未签订知情同意书，每次扣20分，填写不标准扣5分。〔主无故未行输血前检查者，每次扣20分；未标准填写输血申请单，未履行审治以上医师审核，大量用血医务科是否审核〕手续。批手续，每缺一项扣10分。4.严格遵守取血制度；输血前严格进展双人核对；输血完毕后将输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分；输血前未进展双人核对，每4.严格遵守取血制度；输血前严格进展双人核对；输血完毕后将输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分；输血前未进展双人核对，每血袋条形码贴穿插单或不需穿插配血申请单上。违规一次扣20分；输血完毕后将血袋条形码贴穿插单或不需穿插配血申请单上，每违规一次扣5分。5.输血记录准确准时。输血记录不标准每次扣5分；6.严格执行输血袋回收制度。输血袋在24小时内未准时交回输血科每次扣5分。7.成份输血率≥90%。每下降1%扣10分；8.标准开展输血注不良反响检测、登记、报告和调查处理。输血不良反响未准时报告到输血科扣10分，觉察1例未调查处理扣20分；三、医院感染治理质量考核内容及标准质量考核内容及标准评分方法510制定并落实医院感染治理的各项规章制度；2.是否依据《医院感染治理方法》要求和医院功能任务，建立完善的1.科室未建立感染治理小组扣5分；医院感染治理组织体系； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分院感小组成员担当50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%医院感染治理部门是否实行目标治理责任制，职责明确；医院的建筑布局、设施是否合理；工作流程是否符合医院感染掌握要求。

未建立目标治理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分；5工作流程不符合要求每项扣5分；是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学未建立制度扣5分；监测和医院感染报告制度；是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分是否指定相关制度加强对医院感染掌握重点部门的治理，包括感染未制定制度扣5分；性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供给室等是否存在违反标准的状况。 违反标准每次扣5分2分〔总计0分；炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10%5分；职业暴露防护制度。是否存在违反手卫生标准的状况。

1项制度未落实扣10分；违反手卫生标准，每次扣5分；20分；20分；者灭菌；并进展效果监测。监测效果是否达标。是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。是否按检查结果选用抗菌药物；是否按规定进展耐药菌株监测是否建立员工职业安全制度；

监测效果不达标，每次扣10分；未按规定进展病原学检查和药敏试验，每例次扣5分；未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10按规定进展耐药菌株监测，每少一次扣5分；未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分；20.发生职业暴露是否准时报告20.发生职业暴露是否准时报告发生职业暴露未报告扣10分；21.相关评价指标①医院感染现患率≤10％，特别科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％ 每超过1%扣5分；②医院感染现患调查实查率≥96％。每下降1%扣2分；③医疗器械消毒灭菌合格率100％。每下降1%扣10分；四、患者安全目标治理质量考核内容及标准质量考核内容及标准评分方法目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科 每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分；室〔各部门〕患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗如姓名、床号等〔制止仅以房间或床号作为识别的唯一依据〕实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者〔或家属〕沟通，执行不到位每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分；作为最终确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作完善关键流程〔急诊、病房、手术室ICU、产房之间流程〕的患者识别查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30措施 分；建立使用“腕带”作为识别标示的制度作为操作前、用药前、输血前等诊 ICU、急诊抢救室手术室生儿科/室患者未建立腕带每觉察一次扣10疗活动时辨识病人的一种有效的手段〔ICU、急诊抢救室、手术室、生 分，由此导致的过失扣每次扣30分；儿科/室〕职能部门〔医务处、护理部、门诊部〕落实督导职能，有记录 每个部门落实不到位扣10分；目标二、提高用药安全诊疗区药柜内的药品治理，有误用风险的药品治理制度/标准 药柜无专人治理扣10分误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣10分；由此导致的过失扣每次扣30分；全部处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证 未认真核对每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分；明在开据与执行注射剂的医嘱〔或处方〕时要留意药物配伍禁忌 觉察一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的过失扣每次扣30分；输液操作标准与安全治理制度、有预防输液反响措施、医院能集中配制、输液配制和输注违法标准每次扣20分；由此导致的过失扣每次扣30分；或病区有配制专用设施病区应建立药物使用后不良反响的观看制度和程序，医师、护士知晓并 考核各科医护人员对常用的药品的不良反响不了解扣每次5分，临床使用能执行这些观看制度和程序，且有文字证明 药品时未加强巡察和观看扣11分；临床药师应为医护人员、患者供给合理用药的方法、药品信息及用药不 临床药师未履行职责每觉察1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不良反响的询问效劳指导 良反响临床药师未供给询问效劳扣5分。合理使用抗菌药物 每一例不合理使用抗菌药物扣20分；目标三、严格执行在特别状况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使 除紧急抢救外执行口头或医嘱每次扣10分，由此导致的过失扣每次用口头或通知的医嘱 扣30分；只有在对危重症患者紧急抢救急的特别状况下，对医师下达的口头临时 紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分；医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查 由此导致的过失扣30分；接获口头或通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时接获者必 接检验科危急值报告者未标准、完整记录和进展复述，并供给应医师使用须标准、完整的记录检验结果和报告者的姓名与，进展复述确认无误每次扣10分；由此导致的过失扣每次扣30分；前方可供给医师使用目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误择期手术在手术医嘱下达之时，说明该手术前的各项预备工作已经全部 觉察未完善术前预备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致的过失扣完成 每次扣30分；建立手术部位识别标志制度多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程目标五、严格执行手卫生，落实医院感染掌握的根本要求

手术部位未标志每次扣10分；55分；配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生供给必需的保障与有效的监管措施操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作标准，确 未遵循无菌操作标准每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；保临床操作的安全性器材。使用合格的无菌医疗器械环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染掌握的根本要求手术后的废弃物。应当遵循的医院感染掌握的根本要求目标六、建立临床试验室“危急值”报告制度制定出适合本单位的“危急值”报告制度“危急值”报告应有牢靠途径且检验人员能为临床供给询问效劳。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者

使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；10手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分；未制定或不合实际扣5分；每一环节不合要求扣5分；包含工程不符合实际状况扣5分；血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化局部凝血活酶时间等5分；施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实目标七、防范与削减患者跌倒大事发生对体检、手术和承受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、 对上述特别患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分；行动不便和残疾患者，用语言提示、挽扶、请人帮助或警示标识等方法防止患者跌倒大事的发生建立跌倒报告与伤情认定制度和程序认真实施有效的跌倒防范制度与措施

未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分；未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分；护理效劳有适宜的人力资源保障，与效劳对象的配置合理〔开放床位与 护理人员配备缺乏扣5分；出勤护士比为1：0.4〕目标八、防范与削减患者压疮发生建立压疮风险评估与报告制度和程序认真实施有效的压疮防范制度与措施

未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分；未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分；有压疮诊疗与护理标准实施措施 无压疮诊疗与护理标准扣5分；目标九、主动报告医疗安全〔不良〕大事建立乐观提倡医护人员主动报告医疗安全〔不良〕大事的制度〔非惩罚 觉察1例医疗安全不良大事未主动报告扣10分；性〕与措施鼓舞医务人员乐观参与卫生部医政司主办《医疗安全〔不良〕大事报告系统》网上报告活动进展“医院安全文化”建设活动 未进展“医院安全文化”建设活动扣5分；将安全信息与医院实际状况相结合，从医院治理体系、运行机制与规章 未进展针对性的医疗质量持续改进扣10分；制度上进展有针对性的持续改进目标十、鼓舞患者参与医疗安全针对患者的疾病诊疗信息，为患者〔家属〕供给相关的安康学问的教育，未对患者〔家属〕供给相关安康学问教育每次扣5分；帮助患方对诊疗方案的理解与选择2.主动邀请患者参与医疗安全治理，尤其是患者在承受手术〔或有创性操 在手术前〔或有创性操作〕前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣2.主动邀请患者参与医疗安全治理，尤其是患者在承受手术〔或有创性操 在手术前〔或有创性操作〕前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣作〕前和药物治疗时10分；3.教育患者在就诊时应供给真实病情和真实信息，并告知其对诊疗效劳质 未告知每次扣5分；量与安全的重要4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径未公开扣5分；五、临床用血治理委员会职责制定各种临床输血治疗用血的原则。评估输血科的统计资料。定期检查临床输血病历，以输血适应症、输血知情同意书、输血前七项检查，以审核院内不正常用血状况。分析全血和成分用血的使用状况。估算输血科储藏血或输血的比例。评估输血反响及输血后感染症。对院内有关输血的医、护、技人员进展教育培训，每年至少一次。协调沟通输血科与各科室间有关输血工作的事宜。注：输血科作为临床用血治理委员会下设科室，每项职责履行不到位扣10分。一、规章制度：1、《中华人民共和国献血法》2、《医疗机构临床用血治理方法〔试行》3、《临床输血技术标准》〔参加：医院规定的临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。5、输血不良反响处理标准。6、应急用血院与预案。7、用血申请流程。8、用血流程。9、输血治理流程。10、采集血标本流程。11、血液库存量的治理要求。12、有急救用血的应急协调机制。13、医院对输血适应症治理规定。14、医务人员把握输血适应症相关规定。15、用血申报登记制度。16、血液入出库治理制度。、血液核对制度。、血液储存制度。19、血液相容性监测制度。20、输血前的检查核对制度。2、紧急用血预案〔具体保障措施〔A：有紧急用血的应对预案文件；B：27、报废血液处理的制度与流程。28、开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度。与流程。30、输血不良反响及其处理预案。31、有确定识别输血不良反响的标准和应急措施。32、一旦消灭可能为速发型输血反响病症时，临床准时处理患者的标准。33、输血相容性检测的治理制度与程序。34、相容性检测试验质量治理制度与程序。35、建立和实施与检测工程相适应的室内质量掌握流程。36、医院对特别状况下的紧急输血有相关规定与批准流程。二、科内需要预备记录本：1、血液出入库的核对领发的登记本2、储血冰箱有不连续的温度监测记录本。3、储血冰箱定期消毒记录本。4、储血冰箱定期细菌监测记录本。5、血袋保存、销毁记录本。三、1、设立临床输血治理组织〔人员组成、职责、活动记录〕2、设立临床输血职能治理部门〔有监管记录〕〔培训资料、照片、试卷、成绩〕4、输血不良反响处理标准、应急用血院与预案、用血申请流程、用血流程、输〔培训资料、照片、试卷、成绩〕5、科室开展输血质量治理工作，对存在的问题有改进措施并得到落实。6、定期〔至少每半年一次〕〔有资料〕〔培训资料、照片、试卷、成绩〕8〔有资料〕〔培训资料、照片、试卷、成绩〕照片、试卷、成绩〕6、设置输血科〔血库〔独立设置A〕工作人员：具备输血、检验、医疗、护理等专业学问，并承受理论和实〔C5的输血相关临床专业学问及治理力量〔B。房屋：远离污染源，靠近手术室和病区，采光光明，空气流通。浆解冻箱〔溶浆机〕及信息治理系统。血液保存环境符合规定。6〔检验科刘占平处〕7248、有应急保障〔通信、人员、交通〕9、无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。10、输血信息治理系统。11、医院对输血适应症治理规定的定期评价与分析用血趋势。血液相容性监测制度。100%。：供、受血者血型复查率100%。：血液有效期内使用率为100%。：用血的申请单、发血单、输血记录格式标准、书写标准、信息记录完整。10u，由科主任签名后报医务处批准〔急诊用血除外〕13、使用监测技术为核准可适用的检测技术。、科室对用血申报登记制度、血液入出库治理制度、血液核对制度、血液储存题准时整改。2℃~6℃7行双人、双核对、签字制度。16〔输血前的检验和核对制度〕临床输血记录合格率和保存完整率为100%〔C级。100%〔C〕18、有血液储存质量监测标准与信息反响的制度。有计算机治理设施用于血液治理〔资料完整，有电子版文档有安全备份〕19、使用血液存放的环境符合规定，有监测记录：不同血型的全血、成分血型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。储血冰箱有不连续的温度监测与记录。血液保存温度和保存期符合要求。储血冰箱定期消毒，记录保存完整。储血冰箱定期进展细菌监测记录保存完整。221、血袋按规定保存销毁，有记录。、一次性输血耗材进展无害化处理，有记录。、医院有输血前和输血期间的血液治理制度：后的监测中的安全。〔2〕输血前需准确核实受血者和所用血液，而且必需于输血前在在患者的床假设使用血液复温系统在温度超出允许范围内，要用报警来提示使用者。明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据说明加到血液0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。征兆，记录在病例中。的证据、以及任何输血不良反响都要记录在病历中。24、掌握输血感染的方案：有落实掌握输血感染方案的执行记录报废血液处理的制度与流程，并记录。开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录标准、完整。100%。对输血感染病例进展调查与处理，记录符合规定。与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。25、输血不良反响及其处理预案，记录准时标准。监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反响病症。有确定识别输血不良反响的标准和应急措施。管医师报告C:能，该标本应和受血者输血前的标本进展比较。试验室应制定加做其他试验的要求，以及做相关试验的标准。输血科主任负责解